杨屹医生的科普号

孩子尿血了，家长都会非常担心。血尿分为镜下血尿和肉眼血尿二种。下面做一个简单的介绍。 1.发病率 多中心研究表明，被评估儿童中血尿的发生率为0.5%到3%，其中仅有1/4的儿童有持续性的血尿，2/3有持续性血尿超过6个月的儿童为单纯性性血尿，其中70%可以最终缓解。这组患者中20%诊断为高钙尿或结石疾病，10%在发现蛋白尿之后，通过活检诊断为慢性肾小球肾炎。 镜下血尿常常为相对良性的过程。 2.评估 肉眼血尿通常需要仔细评估。在没有明确的病史，体格检查是阴性，没有蛋白尿的情况下，如果是镜下血尿可以观察几个月。 肉眼血尿的情况包括:暂时性，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，运动，先天性泌尿系畸形，肾母细胞瘤或膀胱肿瘤，肾静脉血栓，肾乳头坏死，胡桃钳综合症，血液疾病，良性尿道出血。 镜下血尿的情况包括:暂时性血尿，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，肾盂肾炎，运动，先天性泌尿系畸形，基底膜疾病，药物，间质性肾炎，廉状细胞疾病。 最常用的诊断方法是新鲜尿液分析，红细胞和结晶会在非新鲜的尿液降解。镜下诊断标准要为每高倍视野5个以上的红细胞，并且要注意是否存在结晶，如果存在，再次评估没有血尿，考虑为暂时性血尿，不需要进一步的评估。 可以测量尿，肌酐和钙的比值，如果钙和肌酐的比值大于0.2（大于5岁的儿童），2~5岁之间大于0.4确定为高钙尿。 常规做泌尿系超声检查。 合并蛋白尿高血压，以及系统疾病的患者，通常有各种形式的肾小球肾炎，要肾内科的医生进一步评估。 如果为镜下血尿，并且超声是正常的，不建议行膀胱镜检查。。 有肉眼血尿和镜下血尿，都要评估是否存在高钙尿，高钙尿为尿钙和肌酐的比值大于0.2，对于大于4岁的儿童，如果是婴儿可以达到0.5。

1、为什么小儿手术一般都需要全麻？麻醉影响智力吗？ 大人对于手术能够理解，虽难免紧张，但能控制住自己，也能最大限度给予配合。可是孩子不同，尤其是小宝宝对手术往往有强烈的恐惧感。3岁以下的小宝宝更难以配合手术和麻醉，这反而会带来更多风险，影响到手术效果和美观。相反，全身麻醉可以让小儿在手术中没有痛觉，而且对这段手术过程没有记忆。不仅可以让手术顺利进行，对孩子的身心也是一种保护。 目前，全世界还没有机构以及资料表明在正规麻醉操作下孩子会变笨。 麻醉医生在手术开始时，通过药物调节，使孩子迅速进入一种”无痛的深睡状态”,但同时又要保证孩子在手术过程中没有痛觉，呼吸平稳，血压稳定，肌肉放松。手术过程中麻醉医生会全程观察孩子的呼吸，心跳，血压。手术结束时，又慢慢将孩子从“深睡状态”中唤醒。由于孩子的各个器官发育还不完善，身体代偿功能较成人差一些，所以小儿麻醉确实要比成人麻醉的风险性要高。但专业的小儿麻醉医生会认真选择好适应症和掌握好药物剂量，手术中会仔细观察患儿的生命体征。有专业小儿麻醉医生的“保驾护航”，小儿全身麻醉还是很安全的，更不会影响到智力或者其他远期预后。 2、小儿麻醉术前应该注意什么？ a、禁食禁饮时间：许多家长心疼孩子，会偷偷给孩子喝点水，吃点东西。但其实这是很危险的。麻醉状态下如果孩子胃里面有食物，会从胃里返流到口腔里，再呛到气管里，导致呼吸道堵塞，引起缺氧。其实，每个孩子术前都会挂葡萄糖，葡萄糖就是能量，虽然胃里会有饥饿感，但孩子并不会因为禁食禁饮导致身体虚弱。所以，为了孩子的安全，请您遵守禁食禁饮时间。一般来说，儿童手术术前需要禁食水6-8小时。家长要严格按照医生告知的时间给孩子禁食水。 b、防止感冒：如果孩子在手术前有感冒，发烧（体温>38度），流涕，或胸片显示有肺炎，一定要告诉您的麻醉医生，可能要延期手术。因为这些情况会增加气道反应性，大大增加麻醉风险，术中容易出现呼吸困难。 c、麻醉术前访视：请重视麻醉医生的手术前访视，全面告诉麻醉医生您孩子的既往病史，包括有无过敏史，哮喘史，家族史，外伤史，肝炎史，用药史等等。麻醉医生只有在清楚了解孩子既往病史、身体状况，再结合体格检查等才能做出麻醉安全性评估，并计划好最适合您孩子的个性化麻醉方法和麻醉药物，减少意外发生的机会。 d、麻醉前应注重的细节： （1）入手术室前，请给孩子换好手术服。如果没有合适的，请自备干净的纯棉衣裤，上衣最好是开衫，方便给孩子穿脱。 （2）请去掉宝宝身上携带的一切附属物品，比如手镯，玉佩等等。如有整牙的牙箍，金属牙，请和您管床医生联系，妥善解决。 （3）女孩长发请扎成两个小辫在两边。中间一个马尾辫术中孩子平躺会不舒服。头发上不要带发卡。女孩不要涂指甲油，会影响生命体征监测。 （4）如果孩子正处于换牙期或牙齿松动，请提早告知麻醉医生，松动太厉害术中会帮孩子取下来，以免术中落入食道或者气管。 （5）孩子手腕或脚腕的“腕带标识”请保持跟孩子名字一致，不要弄丢。 3、小儿麻醉术后注意什么？ a.术后体位：术后宝宝尽量平卧，不要垫枕头。头稍后仰，这样可以保持呼吸道最通畅。 b.术后呼吸：注意宝宝的唇色，如果红润，请不要担心，宝宝呼吸很好。如果突然出现唇色青紫，请立刻呼叫医护人员。有可能是痰或其他堵塞了呼吸道，小儿生命体征变化很快，请注意观察。 c.术后进食时间：宝宝可在术后2~4小时后适量饮水，不吐不呛后再吃别的东西。术后6小时进食。术后6小时内尽量吃流质，防止呕吐。 d.术后呕吐：宝宝术后如果有呕吐，立刻把宝宝头偏向一侧，让他吐出来，并帮他把嘴里的呕吐物清理干净，防止误呛到气管里。 e.术后烦躁： 有的宝宝术后会有些烦躁，请注意不要让他去抓伤口，并防止坠床。 烦躁是一种正常的术后反应，会在24小时内恢复正常，请不要担心。

膀胱输尿管反流的处理——神经源性膀胱诊断治疗指南解读 2015-11-26 小儿泌外 膀胱输尿管反流(VUR) 分为原发性和继发性，本指南仅阐述神经源性膀胱继发VUR 的处理。治疗目的和神经源性膀胱一样，首先保护患者的肾功能。在纠正继发性VUR 之前，必须首先纠正DSD 、低顺应性膀胱、膀胱内病理性高压、泌尿系感染等导致VUR 的诱发因素。部分继发性VUR 随着DSD 的纠正、膀胱顺应性的改善可以减轻甚至消失。纠正了诱发因素后仍然存在的VUR ，可以考虑微创或开放手术治疗。 1. 诊断 影像学检查是VUR 诊断和治疗的依据，常用方法包括泌尿系彩超、膀胱尿道造影、肾脏核素扫描等。病史采集和记录排尿日记、尿流率、残余尿量测定等对了解下尿路是否存在功能障碍有重要意义。泌尿系感染是VUR 的诱因之一，当神经源性膀胱患者存在泌尿系感染时必须进一步处理。高度推荐常规行影像尿动力学检查，既可确诊有无反流、判断反流程度，又可了解膀胱功能障碍类型与反流时的膀胱压力。 国际反流协会对VUR 程度进行了分级，为反流的治疗和疗效评估提供了标准，本指南也推荐此分级方法: 1 级:反流未至肾盂，伴有不同程度的输尿管扩张; 2 级:反流至肾盂，无集合系统扩张，正常的肾穹窿; 3 级:轻度或中度的输尿管扩张，伴有或不伴有输尿管迂曲，伴有轻度的集合系统扩张; 4 级:适度扩张的输尿管伴有或不伴有迂曲，肾脏穹窿变钝，但是图像上依然可见肾乳头状突起; 5 级:输尿管扩张迂曲明显可见，集合系统明显扩张，肾乳头的图像消失，肾实质显影。 放射性核素检查时反流患儿受到的辐射量比膀胱尿道造影少，但是图像较差。近期研究排尿超声图和磁共振尿路检查取得了较好的诊断效果，但是考虑到膀胱尿道形态和反流分级标准，X线膀胱尿道造影仍然是评估VUR的"金标准"。 泌尿系超声检查一般在出生一周才可进行。观察膀胱充盈和空虚状态下集合系统扩张的程度，可证实VUR是否存在。膀胱壁的增厚和形态可间接反映有无下尿路症状和反流存在。出生后显示无肾积水可以排除严重尿路梗阻，但不能除外VUR。膀胱尿道造影发现反流，可进一步行DMSA 核素显像评估肾脏的损害程度。 2. 治疗 当泌尿系感染、充盈期和排尿期膀胱高压成功控制后VUR仍不消失时，需要进行抗反流手术治疗。 (1)保守治疗 对于轻度反流没有肾脏损害者，可以采用保守治疗，包括观察随访、间断或连续的抗生素预防应用、排尿训练等。国外学者建议儿童包皮环切术作为保守治疗的一部分，从而降低部分儿童泌尿系感染的发生率。一旦出现发热等症状性泌尿系感染，则应考虑终止保守治疗，进一步采取其他治疗措施。 (2)手术治疗 手术治疗包括内镜下输尿管口填充剂注射抗反流术和输尿管膀胱再植抗反流术。 ①填充剂注射抗反流术:填充剂注射抗反流术是指利用膀胱镜在输尿管口旁或输尿管进入膀胱的人口部分布黏膜下注射一定体积的填充剂，通过延长输尿管膀胱壁内段或抬高输尿管口、使管腔变窄来达到治疗VUR 的目的，注射后输尿管口形成火山口样外观。注射的填充剂包括聚四氟乙烯(PTFE，或Teflon) 、胶原蛋白、自体脂肪、聚二甲硅氧烷、硅树脂、软骨细胞、聚糖酐/透明质酸液体(Deflux)。PTEE 在成人抗反流应用中效果不错，但是尚未允许在儿童中应用。胶原蛋白和软骨细胞治疗效果较差，目前Deflux 在国外应用较广，国内应用不多。 本方法优点在于损伤较开放手术小，注射后近期成功率达65%～75% ，因此推荐使用。注射后复查超声和排尿期膀胱尿道造影，若反流依然存在，可以在第一次注射6 个月后重复注射。重复注射无效可考虑开放手术，既往接受填充剂注射抗反流术并不增加开放手术难度。 ②输尿管膀胱抗反流再植术:输尿管膀胱抗反流再植术的基本原则为从膀胱黏膜下层潜行植入输尿管，以延长膀胱内壁输尿管的长度。手术成功率高达92%～98%。 输尿管膀胱抗反流再植术的术式可分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。目前常用的术式有Cohen术、Politano-Leadbetter术、Paquin 术、Glenn-Anderson 术等，输尿管粗大者应做裁剪或折叠，以缩小输尿管的口径。最常用和可靠的术式为Cohen式膀胱输尿管再植术。近年来，腹腔镜微创手术进行输尿管再植取得了和开放手术一样的效果;但腹腔镜子术的缺点是耗时长，和开放手术相比，其优势仍有争议，目前尚不作为推荐的手术方式。 术后最常见的并发症是VUR 未能消除;其次是术后输尿管膀胱连接部梗阻，这可能由于输尿管血液供应破坏导致疤痕、或输尿管穿入膀胱壁段扭曲所致;也有术后反流和梗阻并存的情况。术后4～8 周可应用B超复查以排除术后梗阻，术后2～4 个月可行排尿期膀胱尿道造影了解手术是否成功，之后可参照神经源性膀胱的随访原则定期复查。 低顺应性膀胱的患者常需要接受膀胱扩大术，当伴有膀胱输尿管反流时是否同期进行输尿管膀胱再植仍然存在争议。有文献分别对IV～V级、Ⅲ～V 级这样高等级的VUR 在膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术获得了满意的远期效果，并认为对此种程度严重的反流，应在行膀胱扩大术同时行输尿管再植术，否则容易残存反流及逆行感染。但也有文献认为单纯进行膀胱扩大使膀胱压力降低后，多数输尿管反流(尤其是低于IV 级的反流或高压反流)可自行减轻或消失，反流治愈的比例与反流的严重程度无关。因此本指南推荐对于程度严重的VUR(高等级和(或)低压反流)应与膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术，不推荐在未行膀胱扩大术的情况下单独行输尿管抗反流再植术。 3. 预防和随访 定期影像学随访包括肾脏超声、膀胱尿道造影、核素扫描和DMSA 扫描等，应视为保守治疗的一部分，可以定期检测患者VUR 的进展、自愈情况以及患者肾脏功能状态。随访频率因人而异，每年至少应进行两次B超检查、一次影像尿动力学检查，发现疾病进展者应行进一步检查(如膀胱镜和DMSA扫描检查等)。

一、概述睾丸未沿正常下降通道移动而是移行于阴囊外的异常位置称为隐睾。胚胎期，睾丸在中肾旁形成，沿腹股沟管下降到阴囊内，如果这个过程出现错误，睾丸可在正常下降途径的任何部位停滞（未降睾丸）、偏离正常下降途径（异位睾丸）、坏死或未发育（睾丸消失）。单纯的隐睾是男性外生殖器最常见的先天异常，足月新生儿1岁时的发生率大约为1%。二、病因及风险因素：1、内分泌因素：下丘脑-垂体-性腺轴的正常对于睾丸的下降是必须的。雄激素、雌激素、INSL3、AMH、CGRP、EGF异常均可影响睾丸的正常下降；2、睾丸或附睾发育不良；3、机械因素：精索短，腹股沟管狭小；4、遗传因素：隐睾有家族聚集倾向。遗传易感性是多基因和多因素的；5、环境风险因素：产前暴露于环境内分泌破坏因子，如合成雌激素、杀虫剂、工业表面活化剂、塑料添加剂等。三、病理： 睾丸下降对于正常生精是必须的，因为正常生精需要比体内温度低2-3度的阴囊环境。大体病理：睾丸发育不全（体积小/扁平/质地软）组织病理：1-2岁隐睾患儿的组织病理学有间质细胞减少、支持细胞变性、生殖母细胞消退延迟、精原细胞成熟延迟、初级静脉细胞形成障碍和生殖细胞总数减少。目前研究表明对侧正常下降的睾丸也有类似但严重程度较轻的组织病理学改变。因间质细胞受累较轻，可分泌足量的睾酮维持正常男性特征和性生活能力。四、诊断和分类1. 分类可触及型，占80%，60-70%为单侧，右侧多见不可触及型：占20%，其中25-50%为位于内环口的窥视睾丸，15-40%为睾丸完全萎缩（睾丸消失），10-30%为睾丸位于腹腔外，由于各种原因（肥胖、体位、睾丸太小、患者不合作等）未触及到2. 诊断体格检查是唯一区分可触及和不可触及型隐睾的方法。超声、CT、MRI或血管造影对于诊断的益处不大。单侧未触及睾丸并且有对侧睾丸增大通常提示睾丸消失或萎缩，但是并不特异，仍然需要腹腔镜手术探查。诊断性腹腔镜手术目前是唯一可以诊断或排除腹腔型隐睾，腹股沟型隐睾以及睾丸消失的方法。四、治疗1. 手术治疗：治疗隐睾的金标准(1) 手术年龄：由于超过6个月睾丸很难自行下降，并且早在12-18个月睾丸即发生病理改变。建议隐睾手术于生后6个月后，1岁前完成，最晚不超过18个月。(2)手术方式：开放手术：多用于可触及的腹股沟型隐睾腔镜手术：多用于腹腔型隐睾。对于睾丸距离内环较近，患儿小于6岁者，可行游离精索睾丸固定术；如果睾丸距离内环较远，患儿年龄较大，估计游离精索不能将睾丸降入阴囊内，可行Fowler-Stephen一期或分期手术。(3) 手术后并发症：睾丸萎缩、睾丸回缩2. 隐睾需要手术治疗的原因：(1) 不育：隐睾可导致不育，与患者治疗年龄、隐睾类型及睾丸附睾发育程度有关。90%单侧睾丸未降男性有亲子关系（即可生育下一代），仅33-65%的双侧睾丸未降者成了父亲。(2) 癌变：隐睾发生恶变的风险比正常人群增加3.7-7.5倍。10%的睾丸肿瘤发生于有睾丸未降病史的患者，尽管如此，有隐睾病史患者发生睾丸肿瘤的几率仍然小于1/2000。睾丸肿瘤的发生多在青春期及之后，但也有10岁内发生肿瘤的报道。未降睾丸位置越高，发生恶变的风险越大。早期行睾丸固定术可以降低睾丸恶性变发生的风险。对于合并梅干腹综合征、模糊外生殖器或年龄大于12岁隐睾患者建议手术时行睾丸活检。(3) 腹股沟疝：90%隐睾患者合并腹股沟疝。(4) 睾丸扭转风险：腹腔型未降睾丸发生扭转的风险大于睾丸正常位置者，并且手术挽救几率低（10%），腹股沟型隐睾发生扭转并不常见。(5) 睾丸外伤风险：腹股沟型隐睾易于发生钝性外伤(6) 对心理的影响3. 激素治疗：(1) 应用hCG或GnRH治疗隐睾的最大成功率为20%，并且这些患者仍然存在停药后再次上升的可能。睾丸位置越高，激素治疗的成功率越低。手术治疗前后激素治疗可能对提高生育指数有益处，但仍需长期随访，因为也有研究表明激素治疗可发生精细胞的凋亡，影响今后的精子发生。目前激素治疗仍然不是隐睾的标准治疗方法，需要根据患者情况个体化。(2) 不适于激素治疗者：新生儿、手术后未降睾丸或异位睾丸、存在解剖学异常的患者（梅干腹综合征）、青春其后内分泌功能正常的患者(3) 激素治疗的副作用：阴茎长大，勃起频繁，阴囊色素沉着，食欲增加，体重增加以及攻击性行为，停止用药后通常好转。激素应用过量有可能导致骨骺早闭。五、预后单侧隐睾可以生育，双侧隐睾生育力低。未降睾丸发生睾丸肿瘤风险增加，因此在青春期及其后应对这些患者进行筛查。

☆为什么很多小儿肾积水是在孕期彩超时发现的？胎儿期超声下可见到肾盂积水的几个生理因素：由于肾小球再吸收率低导致胎儿产生尿液过多，从孕20-40周，胎儿尿量增加10-12倍， 20 - 25周增加3倍，30 -40周增加2-3倍；母亲水化状态以及胎儿膀胱的充盈程度也对胎儿肾盂扩张产生一定作用，导致超声检查可见到肾盂扩张，胎儿将膀胱排空之后，肾盂大小也明显下降；孕激素对尿道平滑肌具有松弛作用是导致孕妇肾积水的一个原因，孕激素也同样影响胎儿泌尿道，导致平滑肌松弛，表现为肾盂扩张；胎儿肾盂扩张男女比为2:1， 这是因为男性胎儿膀胱排尿压力的增高可以导致膀胱输尿管交接处扭曲, 从而导致胎儿膀胱输尿管反流（VUR）发生率增高，超声表现为肾盂扩张。超过80%的胎儿期诊断的VUR为男性。上述这些因素导致的胎儿肾积水出生后多可自行消退。胎儿期发现的肾积水病因复杂：包括生理性暂时性肾积水（可逐渐缓解和消退，占50-70%）、输尿管肾盂连接处梗阻（占10-30%）、膀胱输尿管反流（占10-40%）、输尿管膀胱交接处梗阻（占5-15%）、多囊发育不良肾（占2-5%）、后尿道瓣膜（占1-5%）、重复肾伴或不伴有输尿管囊肿（占1-3%），少见原因包括：异位输尿管、尿道闭锁、梅干腹综合征、多囊肾、肾囊肿。☆胎儿时就发现有肾积水了，要不要终止妊娠？胎儿期发现有肾积水一般不需要终止妊娠，胎儿期需要干预的疾病主要为后尿道瓣膜，如果有羊水减少，并且染色体核型正常，单胎，超声及尿液检查肾脏功能可以挽救者，可以干预治疗；如果为婴儿型多囊肾或双侧发育不良肾，通常需要终止妊娠。☆胎儿肾积水，在孕期及生后是否需要复查，复查频率如何？主要查什么？ 总体上, 如果肾积水在孕中期检测到 (肾盂前后径>4 mm), 在孕晚期需要复查超声评价肾积水是否进展。在孕早期发现的中重度肾积水 (肾盂前后径>1 cm), 需要多次复查超声；在孕晚期检测肾盂前后径大于7 mm, 建议出生后进一步检查；任何孕期肾盂前后径达到10mm，或出现肾盏扩张，都应持谨慎态度，生后应进一步检查。孕期发现的肾积水出生后多无临床症状，因此，不能因为观察到患儿排尿喂养正常就不再就诊！所有胎儿肾积水出生后都需要首选泌尿系超声检查，评估肾积水程度，根据肾积水程度决定下一步的随访计划。产前超声发现胎儿双侧重度肾积水、膀胱扩张，怀疑有后尿道瓣膜的男婴，以及生后出现临床症状如发热性感染、血肌酐升高、排尿无力、排尿困难者，出生后需要立即行超声检查严重的双侧肾积水、有功能孤立肾积水，应该在母婴出院前完成新生儿泌尿系超声检查；其余肾积水应该在生后7-30天完成泌尿系超声检查☆若出现积水增加，增加到什么程度，需要医学干预？随访过程中积水逐渐加重；肾盂肾盏扩张、肾实质变薄者，随访观察无好转；出现临床症状（如泌尿系感染、腰腹痛）；分肾功能<40%或下降大于5%；双侧重度肾积水、孤立肾重度肾积水，考虑手术干预治疗☆出现哪些症状，作为就诊的依据？产前发现胎儿肾积水出生后需要进一步检查、产前没有发现肾积水，出生后出现泌尿系感染、腰腹痛、血尿、排尿费力等症状，需要就诊☆如果排尿后肾积水消失，是怎么回事？多为生理性肾积水或膀胱输尿管反流☆肾积水手术治疗方式肾盂输尿管交界处梗阻导致肾积水目前手术治疗方法通常为肾盂输尿管成形术，即切除狭窄的肾盂输尿管交界处，行肾盂输尿管吻合。可以采用开放手术和腹腔镜辅助手术二种方式。我们目前对于年龄大于3个月小儿肾积水的治疗多采用微创手术，手术成功率成功率达98%以上。本文系杨屹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在儿童膀胱输尿管反流（VUR）的管理中，预防性口服抗生素（CAP，continuousantibioticprophylaxis）是一种常见的治疗方法，用于预防尿路感染（UTI）及其引发的并发症。然而，何时停止CAP是一个需要根据儿童具体病情、反流严重程度以及治疗效果等因素来决定的问题，以下情况可以考虑停止口服预防抗生素。1.VUR自发消退：低级别VUR（I-II级）的儿童通常有较高的自发消退率。在定期随访期间，通过影像学检查（如排尿膀胱尿道造影，VCUG）确认反流已经消退或大幅改善后，可以考虑停止CAP。对于自发消退的病例，通常建议在随访检查确认反流完全消失后停止CAP。如果反流只是部分改善，医生可能会权衡继续使用CAP的必要性。2.手术治疗后：如果儿童接受了手术治疗（如输尿管再植术或内镜注射治疗）来纠正VUR，术后通常会在一段时间内继续使用CAP，以防止术后感染。手术后停药时机：在手术后，待随访检查（如超声或VCUG）确认手术成功，反流已经解决，并且没有出现新的尿路感染后，可以考虑停止CAP。3.反复尿路感染已得到控制：如果儿童在使用CAP期间反复尿路感染已明显减少或完全消失，且经过一段时间的观察确认不再发生新的感染，医生可能会考虑停止抗生素预防治疗。停药后，通常需要定期随访，监测儿童是否会再次出现尿路感染。如果停药后没有复发，则不再需要恢复CAP。4.患儿年龄增长：随着患儿年龄增长，VUR的自发消退率增加，尤其是低级别的VUR。在某些情况下，随着儿童年龄的增长，医生会建议停止CAP，并观察是否出现新的感染。此外，随着儿童尿路系统的发育成熟，反流的风险可能降低，因此可以尝试停止CAP，并通过定期检查来评估反流是否已经改善。5.低级别VUR且无尿路感染：对于患有低级别VUR（I-II级）的儿童，且没有发生尿路感染或仅有少量非发热性尿路感染的患者，医生可能会考虑停止CAP。如果在CAP治疗期间没有发生新的感染，医生可能会在随访期间逐步减少药物使用，直到完全停药。6.家长和医生共同决策：停止CAP的决定通常需要家长与医生共同讨论，考虑到儿童的具体情况，包括反流的严重程度、过去的感染历史、手术治疗结果以及家长对治疗的依从性。在做出停药决定前，医生会详细评估孩子的临床情况，确保其适合停止CAP，并在停药后定期进行随访以监测尿路感染的复发情况。7.膀胱和肠道功能障碍（BBD）已得到控制：如果患儿伴有膀胱和肠道功能障碍（BBD），并且该障碍已通过行为或药物干预得到控制，医生可能会评估停止CAP的时机。BBD的管理对于减少尿路感染的风险至关重要，因此在BBD得到有效控制后，医生可能会考虑逐步停止抗生素预防。总结停止CAP的时机主要取决于VUR的自发消退、手术治疗的成功、尿路感染的控制情况、儿童年龄增长、以及伴随膀胱和肠道功能障碍（BBD）的管理情况。医生通常会在随访过程中通过影像学检查和感染监测评估是否适合停止CAP。停药后，定期随访仍然非常重要，以确保儿童没有新的感染或反流复发的迹象。

在儿童膀胱输尿管反流（VUR）和其他泌尿系统问题的管理中，包皮环切术（circumcision）有时被建议作为一种辅助治疗方法，特别是在某些高风险情况下。以下情况可能建议进行包皮环切：1.反复发热性尿路感染（UTI）的男孩：对于患有反复发热性尿路感染的未行包皮环切的男孩，特别是那些合并VUR或其他泌尿系统异常的儿童，包皮环切术可能是降低感染风险的有效手段。研究表明，包皮环切可以减少细菌在包皮下的滋生，从而减少尿路感染的发生率。这种建议尤其适用于那些已经通过抗生素预防治疗但仍出现反复感染的儿童。包皮环切在这种情况下被视为预防感染的补充措施。2.严重VUR伴随尿路感染的男孩：对于患有严重VUR（III级及以上）并伴随反复尿路感染的男孩，包皮环切术可以减少感染源，降低尿路感染对肾脏的损伤风险。特别是在有肾功能受损或肾疤痕的儿童中，包皮环切被认为是保护肾脏的一种辅助措施。3.抗生素预防治疗效果不佳的男孩：如果抗生素预防治疗对防止尿路感染的效果不佳，医生可能会建议包皮环切术，以减少包皮下细菌积聚的风险。这种情况通常发生在持续出现感染的儿童身上，尽管他们已经接受了其他治疗。4.尿道瓣膜儿童：对于有尿道瓣膜的男孩，做瓣膜切开的同时建议包皮环切。5.局部卫生问题导致的感染：对于由于局部卫生问题导致包皮下细菌滋生的儿童，包皮环切术可以帮助改善局部卫生，减少感染风险。包茎或包皮过长可能导致清洁困难，从而增加感染的风险，这在VUR患儿中尤为重要，因为他们更易受尿路感染的影响。总结包皮环切术通常建议用于那些患有反复发热性尿路感染、严重VUR、抗生素预防治疗无效、尿道畸形或存在局部卫生问题的男孩。对于这些患者，包皮环切可以作为一种辅助手段，帮助降低尿路感染的风险，减少肾脏损伤。然而，对于没有反复感染或其他泌尿系统问题的儿童，通常不建议常规进行包皮环切。医生会根据儿童的具体病情和感染风险，个性化地决定是否进行手术。

儿童膀胱输尿管反流（VUR）患者在某些情况下可能建议使用预防性口服抗生素（又称抗生素预防治疗，CAP），以降低尿路感染（UTI）及其引发的并发症风险。以下是建议使用预防性口服抗生素的常见情况：1.高风险患者：中度至重度VUR（三级及以上）：对中度或重度VUR的儿童（三级及以上），特别是那些合并其他危险因素（如肾疤痕、反复感染）的患者，建议使用预防性抗生素。这类患者由于反流的严重程度，容易发生尿路感染，并有发展为肾盂肾炎甚至肾功能损伤的风险。2.反复发热性尿路感染：如果儿童有反复发热性尿路感染的病史，预防性抗生素可以减少新的感染发生率，防止感染进一步引发肾损伤。这种治疗方法可以有效降低再次感染的风险，尤其是在VUR尚未纠正或处于保守管理阶段时。3.VUR合并膀胱和肠道功能障碍（BBD）：伴有BBD的VUR患者（即膀胱和肠道功能障碍）是抗生素预防治疗的重要适应人群。BBD会加剧VUR的影响，增加尿路感染的风险，预防性抗生素可以帮助控制感染风险，直到BBD得到适当管理。4.等待手术或手术后恢复期的患者：在等待手术或手术恢复期的VUR患者中，特别是那些有中度至重度反流的儿童，预防性抗生素可以用于防止术前或术后的尿路感染。这是为了在手术进行或术后康复期间维持感染控制。5.有肾疤痕的患者：对于已经出现肾疤痕的儿童，预防性抗生素可以防止进一步的肾脏损伤。这类患者通常需要长期管理，以防止新的感染和疤痕的形成，因为每一次感染都可能对肾脏造成不可逆的损害。6.膀胱功能差的儿童：某些儿童由于神经源性膀胱功能障碍或排尿困难等问题，可能更容易发生尿液滞留和感染。对于这类儿童，预防性抗生素有助于降低尿液滞留引起的感染风险。7.新生儿和婴儿：对于新生儿和婴儿，尤其是在产前发现双侧或重度肾积水并确诊为VUR时，医生可能会建议早期使用预防性抗生素以减少发生尿路感染的风险。这类患者由于年龄较小，免疫系统尚未发育完全，感染风险较高。什么时候不建议预防性抗生素？对于低级别VUR（I级或II级）的儿童，尤其是没有反复尿路感染病史的患者，通常不建议常规使用预防性抗生素。研究表明，低级别VUR患者在没有严重感染或肾功能受损的情况下，感染风险较低，长期使用抗生素的益处有限，反而可能增加抗生素耐药性的发展风险。总结建议使用预防性口服抗生素的情况主要包括：中度至重度VUR患者、反复发热性尿路感染、伴有膀胱和肠道功能障碍的患者、手术前后的管理、已有肾疤痕或肾功能损伤的儿童，以及新生儿和婴儿等高风险群体。这些患者使用预防性抗生素可以有效减少尿路感染的发生，避免进一步的肾损伤。

什么叫膀胱输尿管反流?孩子有过发热性泌尿系感染会有这种病的几率有多高？膀胱输尿管反流为尿液从膀胱反流到输尿管和肾脏，是儿童泌尿系最常见的先天畸形，总体发生率为0.5%~3%。如果有泌尿系感染，其发生率可以达到30~40%，如果有家族史，发生率达到26~46%。 新生儿阶段诊断的VUR更多见于男孩儿，并且反流度数更高，主要是和男孩排尿压高以及排尿后有残余尿有关系。婴儿期高排尿压的患儿更容易发生反流，并且不容易消退。 得了膀胱输尿管反流，有什么不好的后果？尿液反流到肾脏可以使细菌很容易上行，导致肾盂肾炎，由于感染导致的免疫和炎症反应，可以导致肾损害和肾脏疤痕的形成。如果没有得到很好的治疗，可以导致很高的并发症，导致肾损伤，严重的情况可以导致高血压和慢性肾衰，反流性肾病占终末期肾病的25%。 一般出现什么情况有可能是得了膀胱输尿管反流?膀胱输尿管反流常见的就诊原因: 主要为泌尿系感染和产前的肾积水。15~21%的产前肾积水为膀胱输尿管反流，大龄儿童通常是因发热性泌尿系感染而诊断。 如何区分膀胱输尿管反流的轻重？膀胱输尿管反流的分度:根据肾盂肾盏输尿管扩张的程度分为1~5度，如下图所示。 分度对于指导治疗方式很重要，低度反流有很高的自消率，建议保守治疗。 什么情况下需要做检查确定是不是得了膀胱输尿管反流?都需要做什么检查？1.做尿常规检查，尿培养。对于发热没有明确原因的时候必须做，必须做检查确定是不是有泌尿系感染。双侧膀胱输尿管高度发流或存在双侧的肾瘢痕，需要做血肌酐检测。 2.超声对于评估是否存在膀胱输尿管反流并不是很准确。超声可以用于监测肾脏的发育，评估是否存在肾积水，以及是否有肾积水恶化，是否有残余尿，至少每6个月做一次。 3.排尿性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断和评估膀胱输尿管反流的金标准，可以评估膀胱和尿道的解剖，需要X线监视下做，并且至少要有一个膀胱的充盈循环，但是不超过三次。要在泌尿系感染治疗后，尽早做该项检查，做检查时需要尿液无菌，并且要有抗生素覆盖。排尿性膀胱尿道造影需要留置尿管，为有创性检查。 VCUG检查指征:反复发热性泌尿系感染(UTI)和/或超声提示泌尿系异常。婴儿（一岁以内）首次发热性泌尿系感染之后，应该做VCUG检查,不论超声是否有问题。大龄儿童反复非发热性泌尿系感染多由于下尿路功能障碍导致，不常规做vcug，但是如果有发热性UTI，超声有问题也要做VCUG。对于产前肾积水的新生儿，出生之后有双侧SFU2-4度肾积水，或者单侧3-4度的肾积水，有重复肾肾积水，输尿管膨出，输尿管扩张，膀胱改变，建议做VCUG检查。对于有兄弟姐妹有膀胱输尿管反流病史者，如果家长同意做评估，可先做超声检查，如果超声有明确的异常或有UTI发生，再做VCUG检查。 4.超声监测下膀胱尿道造影:通过下尿管之后，将专用的超声造影剂打入膀胱，观察反流情况，对于诊断膀胱输尿管反流也很准确。目前国内并没有广泛应用。优点是没有射线暴露。 5.肾静态显像（DMSA）检查用于评估膀胱输尿管反流对肾脏的影响，评估肾脏的功能以及是否存在肾瘢痕。在泌尿系感染的急性期，可以除外是否有肾盂肾炎，急性感染后6个月检查可以评估是否有肾疤痕形成。 对于发热性泌尿系目前推荐有二种检查策略: A.从上到下的检查策略:有的家长不愿意给孩子下尿管做排尿造影检查，可以选择这种检查策略。感染的急性期行DMSA肾静态扫描，如果肾静态显像有异常，进一步做排尿造影检查，敏感性可以达到95%。这种从上到下的方法，还需要在泌尿系感染后6个月再次行肾核素DMSA扫描来评估是不是有肾脏疤痕形成。 B.从下到上的检查方法:在发热性泌尿系感染后6个月做肾静态核素扫描，评估是否存在肾瘢痕。肾核素扫描仅用于发热性泌尿系感染以及高度反流4~5度的患者，或者是超声提示肾脏有病变的患者。当出现新的发热性泌尿系感染的时候，需要再次做肾静态显像。 在一岁内小婴儿出现发热性泌尿系感染没有明确是否有膀胱输尿管反流之前建议预防口服抗生素！！！ 得了膀胱输尿管反流能不能自己自愈?影响反流自消的主要因素: 1.反流程度:4-5级自消率5-20%，1-2级超过80%； 2.就诊年龄:出生后，或一岁以前就诊者消退早； 3.性别:男孩比女孩先消退； 4.侧别:双侧高度反流（3-5级）比单侧反流消退可能性低； 5.DMSA:有肾瘢痕或功能异常时自消几率降低； 6.做排尿造影出现VUR时灌注液体量:膀胱充盈早期出现反流反流自消率低，仅在排尿期出现反流自消率高； 7.泌尿系感染（UTI）:UTI发作次数是反流缓解的阴性预测因子; 8.肠道和膀胱功能障碍(LUTD):LUTD和/或便秘是反流缓解的阴性预测因子。 9.远端输尿管直径:远端输尿管直径是反流缓解的独立预测因子，直径越小，缓解几率越大。 10.合并畸形:肾盂输尿管重复畸形或输尿管旁憩室是缓解率下降有关的解剖因素。 得了膀胱输尿管反流怎么治疗呢？需要马上手术吗？诊断膀胱输尿管反流之后根据反流的程度以及是否合并便秘或是否存在膀胱功能障碍，是否已经有肾瘢痕形成，以及孩子确诊时的年龄决定下一步治疗计划。 目前治疗方案包括:预防性口服抗生素和手术治疗(包括内镜治疗以及膀胱输尿管移植)。对于二者的作用也都存在争议，没有一个明确的指征，哪种治疗方法更好，特别是对于中低度的反流。 1.口服预防抗生素（CAP) 由于膀胱输尿管返流有很高的自消率，因此建议出生后头4-5年口服低剂量抗生素预防泌尿系感染（3级80%，3-4级30-50%）。最近的meta分析表明，所有程度反流的婴儿预防口服抗生素都是有益的。 a.预防口服抗生素的时长（CAP） 仍然存在争议。一种选择是，阶段性作VCUG，间隔不要少于一年，如果反流消除就停止口服抗生素；另一个选择是已经做完排尿训练的儿童如果没有下尿路功能障碍，可以停止口服预防抗生素。如果口服抗生素又出现新的泌尿系感染的发作，可以选择手术治疗。 b.药物的类型 为治疗剂量的25-50%，并且需要根据体重周期性调整。六个月以内尽量用阿莫西林和头孢氨苄，头孢菌素。复方新诺明和呋喃妥因需要年龄大于2个月。大于六个月可以用头孢氨苄，阿莫西林，头孢菌素，复方新诺明，呋喃妥因。但是目前国内耐药比较严重，最好根据尿培养药敏选择敏感抗生素。并且抗生素建议定期更换，以防耐药的发生。 2.手术 A.治疗VUR的目的:是降低肾盂肾炎的风险，预防肾瘢痕形成，最终预防肾衰的发生。目前对于治疗VUR最好的方法仍然存在争议，治疗方案包括单纯，观察，CAP，内镜治疗或输尿管移植。如果选择手术，最佳手术时间也存在争议。 B.绝对手术指征:尽管CAP仍然反复发生UTI;VUR缓解几率很低;父母要求选择手术。 C.相对手术指征:无症状但是持续3-5级VUR，存在肾瘢痕，3-5级反流并且有肾瘢痕，患儿随访困难，女孩超过五岁仍然有反流。 D.包皮环切:可以降低尿培养阳性的频率。 E.新生儿高度VUR:59%可以改善或缓解，应该先CAP治疗。有终末期肾病或肾盂肾炎者可能需要早期干预治疗，包括膀胱造口，肾盂造瘘，输尿管造口。 F.内镜治疗VUR:和保守观察比较，内镜治疗可以降低UTI发生率，但是短期随访和CAP效果类似，和单独观察相比治愈率高。比开放手术成功率低，特别是高度反流。 3.术后随访:在术后1~3个月做超声检查，可以选择性做排尿造影，用于发热性泌尿系感染复发的病例。 建议除了5级反流，先行内镜注射治疗膀胱输尿管反流。如果两次内镜注射都没成功，那么建议做开放手术。但是目前国内没有deflux，尚不能常规开展注射deflux手术。 如果合并便秘或排便排尿功能障碍，需要先解决排便排尿障碍！如果为神经源性膀胱或后尿道瓣膜导致膀胱输尿管反流，需要解决原发病，可参考我的另一篇文章，神经源性膀胱继发膀胱输尿管反流的治疗。

1.超声检查发现睾丸不在阴囊内，可以诊断隐睾吗？隐睾通常需要专科医生查体来诊断，有个别睾丸回缩的患儿行超声检查时睾丸发生提高反射，上提到阴囊上口或腹股沟，不在阴囊内，并不能诊断为隐睾。提睾反射存在于所有大于2岁儿童，是保护睾丸免受外界伤害的一种反应，但是也可以将正常睾丸上提，误诊为未降睾丸。回缩睾丸可以手法推入阴囊底，松手后可停留在阴囊内一段时间。2. 睾丸回缩是否需要定期复查？是否需要治疗？睾丸回缩需要每年检查，因为这部分患儿中32%有可能变成上升睾丸。睾丸回缩不需要药物或手术治疗。3. 生后没有隐睾，长大后是否还会出现睾丸上升？原因是什么？有可能出现这种情况。单侧睾丸回缩中32-50%有可能发生睾丸上升。上升睾丸多为单侧（77%），多发生于儿童中期，多位于腹股沟管远端（77%）。睾丸上升的原因常常是由于儿童生长过快，而精索相对短或延长不足，或未闭鞘突限制了精索的延长。小于7岁精索紧的儿童有获得性隐睾的风险高，需要每年复查直至青春期。4. 隐睾手术的最佳年龄是多大？6个月-1岁，不超过18个月5. 隐睾的治疗方法是什么？手术治疗是目前治疗隐睾的金标准6. 隐睾影响结婚生育吗？单纯隐睾通常不影响阴茎勃起及性功能，单侧隐睾通常可生育，双侧隐睾生育功能会受影响。隐睾对生育功能的影响受睾丸位置、睾丸附睾发育情况等多种因素影响。本文系杨屹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载