盛京医院小儿泌尿外科科普号

孩子尿血了，家长都会非常担心。血尿分为镜下血尿和肉眼血尿二种。下面做一个简单的介绍。 1.发病率 多中心研究表明，被评估儿童中血尿的发生率为0.5%到3%，其中仅有1/4的儿童有持续性的血尿，2/3有持续性血尿超过6个月的儿童为单纯性性血尿，其中70%可以最终缓解。这组患者中20%诊断为高钙尿或结石疾病，10%在发现蛋白尿之后，通过活检诊断为慢性肾小球肾炎。 镜下血尿常常为相对良性的过程。 2.评估 肉眼血尿通常需要仔细评估。在没有明确的病史，体格检查是阴性，没有蛋白尿的情况下，如果是镜下血尿可以观察几个月。 肉眼血尿的情况包括:暂时性，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，运动，先天性泌尿系畸形，肾母细胞瘤或膀胱肿瘤，肾静脉血栓，肾乳头坏死，胡桃钳综合症，血液疾病，良性尿道出血。 镜下血尿的情况包括:暂时性血尿，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，肾盂肾炎，运动，先天性泌尿系畸形，基底膜疾病，药物，间质性肾炎，廉状细胞疾病。 最常用的诊断方法是新鲜尿液分析，红细胞和结晶会在非新鲜的尿液降解。镜下诊断标准要为每高倍视野5个以上的红细胞，并且要注意是否存在结晶，如果存在，再次评估没有血尿，考虑为暂时性血尿，不需要进一步的评估。 可以测量尿，肌酐和钙的比值，如果钙和肌酐的比值大于0.2（大于5岁的儿童），2~5岁之间大于0.4确定为高钙尿。 常规做泌尿系超声检查。 合并蛋白尿高血压，以及系统疾病的患者，通常有各种形式的肾小球肾炎，要肾内科的医生进一步评估。 如果为镜下血尿，并且超声是正常的，不建议行膀胱镜检查。。 有肉眼血尿和镜下血尿，都要评估是否存在高钙尿，高钙尿为尿钙和肌酐的比值大于0.2，对于大于4岁的儿童，如果是婴儿可以达到0.5。

权威医学杂志柳叶刀发表研究表明全身麻醉不影响幼儿大脑发育 中华医学信息导报 一项纳入7个国家722例幼儿的试验发现，在幼儿时期进行1 h（超过大部分小手术所需要的时间）的全麻不会导致幼儿5岁前的神经发育和行为问题。（Lancet 2019年2月在线版） 这是首个研究婴幼儿期（≤60周龄）暴露于全麻后，发育至5岁时是否对大脑产生负面影响的随机试验，提供了迄今最有力的证据。 该研究在2016年发布的中期结果显示，全麻组和局麻组儿童在2岁时神经发育结果差异无统计学意义。此次更新的研究中，这些儿童在5岁时接受了一系列测试，用于评估智商、记忆力、注意力、执行能力以及行为表现。最终分析纳入了242例全麻儿童和205例局麻儿童。全麻组的平均麻醉持续时间为54 min。 结果显示，在校正混杂因素后，全麻组和局麻组儿童的平均智商得分差异无统计学意义，分别为98.87分和99.08分；其他一系列神经认知功能测试结果差异无统计学意义。 研究者表示，该结果意味着幼儿不必再因为担心潜在药物和发育风险而延迟手术，麻醉师也不必为了避免全麻而选择不太成熟的麻醉技术。

本文为牛之彬医生原创，如转发请注明作者，欢迎转发及引用（本文中部分图片选自《Campbell Urology》及《IllustrationPediatric Urology》及互联网，特此说明）小男孩的“小鸡鸡（阴茎）”往往从出生时就被父母及家人们所关注，看着可爱的孩子一天天长大，却发现他排尿时小鸡鸡“鼓包”，有时还要哭闹一番，父母和爷爷奶奶不禁会有疑问：宝宝是不是包茎？是不是赶紧需要手术？手术方法那么多，应该选择哪种？现在，我们就根据国内外权威的教科书，医学文献和我们小儿泌尿外科积累的经验给您讲讲小儿包皮那些事儿。图1其实出生时大部分孩子是存在生理性包茎的（图1），这是由于龟头与包皮内板之间的自然粘连和(或)存在包皮狭窄环，造成包皮部分或完全不能回缩。但有两个自然因素可以促进包皮与龟头的分离： (1) 包皮垢，为从出生到3至4岁时，堆积在包皮下的上皮碎片（就是许多家长发现孩子包皮下白色的块状东西），它是一种白色的乳酪状物质，是一种正常的生理现象，并不表示感染。(2)间歇性阴茎勃起也促进了生理性包茎的改善。因此，生理性包茎通常在儿童时期可自行缓解，只要包皮能够顺利下翻露出龟头，包皮外口宽松就不必急于手术治疗啦。但对于持续性存在的包茎，包皮外口极其狭窄影响排尿，或经常发生包皮炎，龟头炎的儿童，就建议需要到医院找医生指导一下了，此时往往可以通过一段时间的手法上翻包皮配合使用皮质类固醇乳膏来解决问题，一定不要自行暴力性上推孩子的包皮，也不推荐某些医疗机构进行的所谓包皮扩张术。因此，对于新生儿和婴儿，如果没有特殊的指征（如胎儿期怀疑存在输尿管反流，包茎的可能会诱发反复的泌尿系感染），我们是不推荐常规进行包皮环切术的，这一点与美国儿科协会（AAP）的意见是一致的：尽管包皮环切对于健康存在益处（显著降低尿路感染及异性之间感染人类免疫缺陷病毒和其他性传播疾病的风险）但不足以推荐所有男性新生儿常规进行包皮环切术。图2但包皮过长毕竟是有许多隐患的，主要是包皮与龟头之间的腔隙很容易藏污纳垢，需要经常清洗，难以保持清洁卫生。往往会引起包皮龟头炎和和婚后妻子的炎症、感染，有研究认为在包皮内板上存在大量病毒可以入侵的通道（图2），包皮环切术可以减少性传播疾病（如艾滋病，乳头瘤病毒HPV、单纯疱疹病毒2型HSV-2)感染的风险，另外，长期的炎症或病毒的刺激还有可能引起癌变，致癌型HPV(16、18、31和33基因型)是绝大多数子宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌和阴茎癌的重要致病因素，目前已经确定包茎是男性阴茎癌发生的一个重要的危险因素，所以目前医学上还是建议，男性如果存在包茎或包皮过长还是应该进行包皮环切。在以色列、韩国等国家，男性几乎都是要做包皮环切手术的，这些国家阴茎癌、子宫颈癌发病率明显低于其他包皮环切不普遍的国家。那么小孩几岁做包皮手术合适呢？这个其实并没有标准答案。下面是我们小儿泌尿外科在临床上的一些体会和建议：对于青春期前的孩子，包皮外口如果持续性狭窄可以先进行手法上翻配合皮质类固醇乳膏外用来扩大包皮外口，只要包茎或包皮长没有不适症状，不影响排尿均可以等一等再手术，因为孩子太小不会配合手术，需要全身麻醉，住院时间长而且手术麻醉费用较高，而且孩子的抗拒会使手术后的阴茎护理很困难，另外，青春期以前儿童的鸡鸡还没有发育成熟，可能在做手术时不能完全准确把握阴茎包皮的外形的美观性，手术后随着阴茎发育，以后包皮的外形情况可能不满意。因此，我们建议在孩子10岁以后，11-13岁时进行手术，此时，孩子往往心智已经成熟，可以良好的配合局部麻醉和手术，也能配合术后的护理，另外这个年龄段的孩子还没有完全进入青春期，阴部没有大量的皮脂腺和毛囊，切口愈合更快更平稳，而且阴茎的敏感性不是很高，术后疼痛不适感较轻。图3另外，尿道下裂、阴茎下弯畸形、背侧包皮帽状堆积、蹼状阴茎、隐匿阴茎或者小阴茎不应该施行包皮环切术的（图3）。图4但以下的情况是不需要考虑年龄的，应该尽早进行包皮环切：反复发生包皮龟头感染、包皮瘢痕引起的束缚阴茎、炎性包茎（怀疑存在闭塞性干燥性龟头炎BXO）（图4），如果有的小孩子喜欢摆弄小鸡鸡（手淫），包皮环切也可以辅助治疗。图5包皮环切术可能是世界上最古老的手术之一，可以追溯到6000多年前，埃及的第六王朝(公元前2345-2181年)墓室艺术品上有相关的图案，欧洲中世纪壁画已有明确的为儿童进行包皮环切的内容（图5）。看起来这种手术似乎简单无风险，但由于手术操作人员水平良莠不齐（甚至有大量的未经专业训练的术者），手术指征模糊，实际上其各种并发症并不少见，包括出血、伤口感染、阴茎粘连、包皮切除过多或过少，继发包茎、阴茎损伤、以及尿道口狭窄等等（图6），因此，决定给孩子做包皮环切术时首先要选择一个正规专业的医疗机构。图6目前，各种包皮环切术的介绍和广告五花八门，但总结起来也就是两种：完全手工的手术（传统的包皮环切术）和使用专门环切器械的手术。传统的包皮环切术，即不使用任何专门的环切器械，采用传统的刀剪针线钳来完成手术；一直被认为是泌尿外科医生的基础手术，但是其实是相当考验医生技术的，不同外科医生做出的包皮环切术效果区别很大，术前如何进行局麻保证术中麻醉效果，包皮留多少、用什么样的缝线、缝合间距多少、针边距多少、术后如何包扎护理，都影响着最终的手术效果；而且，术者可以根据术中具体情况调整手术策略，对于存在一定阴茎扭转或包皮分布不对称及炎性包茎的患儿均需要进行这种手术方式，其手术费用相对较低，易于开展，但其也存在以下缺点：对局麻有较高的要求，细致的缝合需要的手术时间较长；外观可能不够美观（取决于术者技术），容易出现包皮不对称，包皮保留不合适，且缝合口针脚瘢痕明显等问题；另外术中出血相对略多。图7采用专门器械的包皮环切术，主要是使用包皮环的包皮环套术和使用包皮吻合器的包皮环扎术（图7）。这种手术操作相对简单，手术后吻合口外形美观；手术出血少；需要的麻醉和手术时间短；但这种方法需要选择适合的患儿，并不适于年龄较小的孩子和病理性包茎的孩子。而且需要用的耗材费用略高，手术需要选择合适的环和吻合器，操作也需要一定经验，我们曾见过外院手术环切环嵌顿于龟头和吻合器造成龟头部分缺损的病例，另外包皮环在拆的时候可能会比较疼，吻合器钛钉间可能有遗漏的血管出血。对于年龄较大的包皮过长的孩子，我们推荐这种手术方式。好了，没想到一个小鸡鸡有这么多的学问，让我们总结一下吧：1.切还是不切？--不切：新生儿和婴儿期的包茎往往可以自行缓解，不建议常规进行包皮环切，但特殊情况除外（这时应该听从医生的建议），如果包皮外口极窄，可以在医生的指导下手法配合用药扩大包皮外口2.取还是不取？--不取：包皮垢是生理产生的，不代表感染，不需要剥离包皮取出3.切还是不切？--切：对于包茎和包皮过长还是建议进行包皮环切以利于清洁和减少罹患性传播疾病和恶变的风险，但建议在接近青春期前进行4.切还是不切？--尽快切：病理性包茎无年龄限制，需要尽快手术治疗5.到哪去切？--不要随便：需要选择正规专业的医院和医生进行包皮环切手术，以掌握适应症和手术方式如果您还有疑问，可以到中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科门诊就诊，我们会给您一个专业的指导！

1、出院前需要复查彩超，之后到病房找医生切口处换药，出院后切口处无需换药，5天后可摘除切口处敷料，或更换创可贴（主要目的是防止孩子搔抓创口）。切口处覆盖有一层生物胶水，不需处理，可自行脱落。注意问清孩子所做术式，是否需要分期手术。2、术后3周后可淋浴，1个月后可盆浴。如发现切口处红肿，可以每日外涂医用酒精或碘伏2-3次，如有渗出或分泌物需要到医院就诊。3、术后3个月内避免剧烈的跑、跳、吹气球、严重咳嗽及便秘等明显增加腹腔压力的活动。一般的正常跑跳，上下楼是不受影响的，由于小孩不知道自我保护，需要家长多留意。由于孩子术后往往活动较多会有阴囊皮肤发紫淤血的表现，注意控制孩子的活动量，可以自行吸收，如阴囊肿胀明显需要于医院就诊。4、术后2-3个月左右来我院门诊（A座2楼小儿泌尿外科门诊）复查，最好提前预约挂号（预约网址：www.96615.org）。一般3-5月内手术侧睾丸较硬，是正常现象，会逐步软化正常，不必担心。复查需行超声检查，我院超声需预约2-3日，最好提前预约超声检查（预约超声方法：①我科门诊挂号；②请门诊医生开复查的超声检查；③收费处交费；④B座4楼预约超声，告知接待人员，将超声检查日期预约到复查当日）5、小儿泌尿外科电话：02496615 分机号：57411。请尽量在周一至周五，早8点30分前拨打电话。也可通过医生个人网站与医生联系。祝孩子早日康复！出院办理流程出院 ：①超声检查后将检查结果交给医生，找医生换药、签字；②通知合账护士（办公室进门后右手边第一台电脑处）后回病房等待，合账护士核对后会通知您签字，到1楼结账；③责任护士处询问有无剩余药物。结账 ：在2号楼1楼大厅收费处，医生在下出院医嘱后所有账目均截止至出院当日，故结账可在出院当日或之后任意日期办理，但居民医保患者（医保卡压在收费处的患者）需在出院后3个工作日之后办理。结账时需要带所有住院期间的收费收据，结账后会更换为住院收费发票。住院收费明细：结账时到2号楼1楼收费处打印（只能打印一次）。病志 ：病志在出院后21天后到八号楼2楼复印。也可在出院前到八号楼2楼办理邮寄手续（周六下午及周日全天不办理邮寄）。诊断书：①自行复印病志：带复印好病志到2号楼10楼找任意医生开具。②办理邮寄：在出院当日找任意医生开具（最好找自己的主管医生，并说明已办理好病志邮寄）。保险没有要求者（如：居民医保）无需开具诊断书。诊断书开具后需在一楼大厅收费处加盖医院公章后才生效。诊断书只能开具一份，如有多份保险可自行复印。

（本文为原创，欢迎转载，请注明出处）部分图片来源于网络及坎贝尔泌尿外科学（COMPELL UROLOGY), 特此说明一直活蹦乱跳的孩子在腹股沟区（男孩可能也在阴囊里）出现了一个包，这个包还时大时小，有时候还突然没有了，当带孩子到医院去看时，医生说孩子得了腹股沟疝（或者鞘膜积液），而且说需要手术，一听手术我就头大，医生说的那些术语我也听不明白啊，究竟孩子的这个病是怎么回事，手术是怎么做的呢？其实儿童的腹股沟疝（或者鞘膜积液）的病因与一个叫“鞘状突”的结构有关，以男孩为例，孩子在胎儿期发育过程中，下腹部腹膜向腹股沟方向形成一突起，并沿腹股沟管延伸至阴囊底部，这就是鞘状突。在鞘状突形成时，睾丸也紧贴鞘状突背侧，经腹股沟管进入阴囊，鞘状突就像是滑梯，睾丸就顺着它滑进了阴囊。鞘状突的背侧覆盖精索及睾丸的大部分。正常情况下，鞘状突管在胎儿出生前先从腹股沟内环处闭塞，然后，近睾丸端的鞘状突管也开始闭塞。闭塞过程由两端向中间延续，使精索部鞘状突管完全闭塞，形成纤维索，仅睾丸部留有间隙，成为睾丸固有鞘膜腔。正常情况下睾丸鞘膜腔与腹腔之间是互不相通的。如果鞘状突管的闭塞过程出现异常，使睾丸鞘膜腔与腹腔之间在某个水平上有沟通，而有腹腔液体积聚，即为鞘膜积液，如鞘状突管较粗，可容纳肠管啦、大网膜啦，女孩的卵巢啦进入鞘状突管，即称腹股沟斜疝。（还是很让人糊涂吧，但医学的东西基本上都是这种让人迷糊的货色）仔细看一下面的图2，也许您会对这个病的原因有个大致的了解。图1 鞘突管结构与其周围毗邻关系（引自《COMPELL UROLOGY》图片加以处理）图2 正常孩子和鞘突未闭孩子的腹腔镜所见（引自《COMPELL UROLOGY》图片加以处理）因此得了鞘膜积液是没有生命危险的，毕竟这个鞘突管里只是液体，但请看一下图1，鞘突管的邻居有精索血管、输精管和睾丸这些重要角色，如果积液比较大，张力大，且不说下面坠个“水球”舒不舒服，这个水球还会影响到周围邻居们的“小日子”，尤其可能压迫精索血管儿影响睾丸的血运，对重要的“蛋蛋”造成损害。难道腹股沟疝会有生命危险吗，您说对了。肚子里什么最多？（什么，肥油，那是有将军肚的你好吗）当然是肠管，因此肠管是最容易进入鞘突管的（这时鞘突管就有了个马甲叫“疝囊”），如果肠管在腹腔和疝囊里来去自由当然还好，可是有时肠管们在腹内压的鼓动下都要到疝囊内观观光，一下超过了“观光限额”，疝囊的大门被热情的肠子紧紧挤住，疝囊内的游客肠子们根本回不了腹腔，时间一长，它们被挤得面红面红耳赤，紫了嚎青，血运不畅（这就叫嵌顿疝了)，进一步就会坏死而穿孔危及生命。女孩腹股沟疝发生率低于男孩，但女孩盆腔有卵巢或输卵管，属于“大脑袋小细脖”的结构，更容易发生嵌顿，因此对于女孩疝，更应该积极治疗。（本图片来源于网络）下面就向您介绍一下腹股沟疝（鞘膜积液）的微创治疗吧，以下图片为我科术中拍摄，多年来我们小儿泌尿外科积累了丰富的治疗经验，保证了术中重要结构的确切保护及零损伤，手术效果确切，术后疤痕微小美观。

鞘膜积液 出院指导1、 出院前需要复查彩超，之后到病房找医生切口处换药，出院后切口处无需换药，5天后可摘除切口处敷料，或更换创可贴（主要目的是防止孩子搔抓创口）。切口处覆盖有一层生物胶水，不需处理，可自行脱落。2、 术后3周后可淋浴，1个月后可盆浴。如发现切口处红肿，可以每日外涂医用酒精或碘伏2-3次，如有渗出或分泌物需要到医院就诊。3、 术后3个月内避免剧烈的跑、跳、吹气球、严重咳嗽及便秘等明显增加腹腔压力的活动。一般的正常跑跳，上下楼是不受影响的，由于小孩不知道自我保护，需要家长多留意。严重的巨大鞘膜积液可能有局部水肿和渗出残留，因此需要注意术后休养及复诊，大部分可吸收，但个别渗出液较多可进行局部穿刺抽液治疗。4、 术后2-3个月左右来我院门诊（A座2楼小儿泌尿外科门诊）复查，最好提前预约挂号（预约网址：www.96615.org）。复查需行超声检查，我院超声需预约2-3日，最好提前预约超声检查（预约超声方法：①我科门诊挂号；②请门诊医生开复查的超声检查；③收费处交费；④B座4楼预约超声，告知接待人员，将超声检查日期预约到复查当日）5、 小儿泌尿外科电话：02496615 分机号：57411。请尽量在周一至周五，早8点30分前拨打电话。也可通过医生个人网站与医生联系。祝孩子早日康复！出院办理流程出院 ：①超声检查后将检查结果交给医生，找医生换药、签字；②通知合账护士（办公室进门后右手边第一台电脑处）后回病房等待，合账护士核对后会通知您签字，到1楼结账；③责任护士处询问有无剩余药物。结账 ：在2号楼1楼大厅收费处，医生在下出院医嘱后所有账目均截止至出院当日，故结账可在出院当日或之后任意日期办理，但居民医保患者（医保卡压在收费处的患者）需在出院后3个工作日之后办理。结账时需要带所有住院期间的收费收据，结账后会更换为住院收费发票。住院收费明细：结账时到2号楼1楼收费处打印（只能打印一次）。病志 ：病志在出院后21天后到八号楼2楼复印。也可在出院前到八号楼2楼办理邮寄手续（周六下午及周日全天不办理邮寄）。诊断书：①自行复印病志：带复印好病志到2号楼10楼找任意医生开具。②办理邮寄：在出院当日找任意医生开具（最好找自己的主管医生，并说明已办理好病志邮寄）。保险没有要求者（如：居民医保）无需开具诊断书。诊断书开具后需在一楼大厅收费处加盖医院公章后才生效。诊断书只能开具一份，如有多份保险可自行复印。

1、为什么小儿手术一般都需要全麻？麻醉影响智力吗？ 大人对于手术能够理解，虽难免紧张，但能控制住自己，也能最大限度给予配合。可是孩子不同，尤其是小宝宝对手术往往有强烈的恐惧感。3岁以下的小宝宝更难以配合手术和麻醉，这反而会带来更多风险，影响到手术效果和美观。相反，全身麻醉可以让小儿在手术中没有痛觉，而且对这段手术过程没有记忆。不仅可以让手术顺利进行，对孩子的身心也是一种保护。 目前，全世界还没有机构以及资料表明在正规麻醉操作下孩子会变笨。 麻醉医生在手术开始时，通过药物调节，使孩子迅速进入一种”无痛的深睡状态”,但同时又要保证孩子在手术过程中没有痛觉，呼吸平稳，血压稳定，肌肉放松。手术过程中麻醉医生会全程观察孩子的呼吸，心跳，血压。手术结束时，又慢慢将孩子从“深睡状态”中唤醒。由于孩子的各个器官发育还不完善，身体代偿功能较成人差一些，所以小儿麻醉确实要比成人麻醉的风险性要高。但专业的小儿麻醉医生会认真选择好适应症和掌握好药物剂量，手术中会仔细观察患儿的生命体征。有专业小儿麻醉医生的“保驾护航”，小儿全身麻醉还是很安全的，更不会影响到智力或者其他远期预后。 2、小儿麻醉术前应该注意什么？ a、禁食禁饮时间：许多家长心疼孩子，会偷偷给孩子喝点水，吃点东西。但其实这是很危险的。麻醉状态下如果孩子胃里面有食物，会从胃里返流到口腔里，再呛到气管里，导致呼吸道堵塞，引起缺氧。其实，每个孩子术前都会挂葡萄糖，葡萄糖就是能量，虽然胃里会有饥饿感，但孩子并不会因为禁食禁饮导致身体虚弱。所以，为了孩子的安全，请您遵守禁食禁饮时间。一般来说，儿童手术术前需要禁食水6-8小时。家长要严格按照医生告知的时间给孩子禁食水。 b、防止感冒：如果孩子在手术前有感冒，发烧（体温>38度），流涕，或胸片显示有肺炎，一定要告诉您的麻醉医生，可能要延期手术。因为这些情况会增加气道反应性，大大增加麻醉风险，术中容易出现呼吸困难。 c、麻醉术前访视：请重视麻醉医生的手术前访视，全面告诉麻醉医生您孩子的既往病史，包括有无过敏史，哮喘史，家族史，外伤史，肝炎史，用药史等等。麻醉医生只有在清楚了解孩子既往病史、身体状况，再结合体格检查等才能做出麻醉安全性评估，并计划好最适合您孩子的个性化麻醉方法和麻醉药物，减少意外发生的机会。 d、麻醉前应注重的细节： （1）入手术室前，请给孩子换好手术服。如果没有合适的，请自备干净的纯棉衣裤，上衣最好是开衫，方便给孩子穿脱。 （2）请去掉宝宝身上携带的一切附属物品，比如手镯，玉佩等等。如有整牙的牙箍，金属牙，请和您管床医生联系，妥善解决。 （3）女孩长发请扎成两个小辫在两边。中间一个马尾辫术中孩子平躺会不舒服。头发上不要带发卡。女孩不要涂指甲油，会影响生命体征监测。 （4）如果孩子正处于换牙期或牙齿松动，请提早告知麻醉医生，松动太厉害术中会帮孩子取下来，以免术中落入食道或者气管。 （5）孩子手腕或脚腕的“腕带标识”请保持跟孩子名字一致，不要弄丢。 3、小儿麻醉术后注意什么？ a.术后体位：术后宝宝尽量平卧，不要垫枕头。头稍后仰，这样可以保持呼吸道最通畅。 b.术后呼吸：注意宝宝的唇色，如果红润，请不要担心，宝宝呼吸很好。如果突然出现唇色青紫，请立刻呼叫医护人员。有可能是痰或其他堵塞了呼吸道，小儿生命体征变化很快，请注意观察。 c.术后进食时间：宝宝可在术后2~4小时后适量饮水，不吐不呛后再吃别的东西。术后6小时进食。术后6小时内尽量吃流质，防止呕吐。 d.术后呕吐：宝宝术后如果有呕吐，立刻把宝宝头偏向一侧，让他吐出来，并帮他把嘴里的呕吐物清理干净，防止误呛到气管里。 e.术后烦躁： 有的宝宝术后会有些烦躁，请注意不要让他去抓伤口，并防止坠床。 烦躁是一种正常的术后反应，会在24小时内恢复正常，请不要担心。

膀胱输尿管反流的处理——神经源性膀胱诊断治疗指南解读 2015-11-26 小儿泌外 膀胱输尿管反流(VUR) 分为原发性和继发性，本指南仅阐述神经源性膀胱继发VUR 的处理。治疗目的和神经源性膀胱一样，首先保护患者的肾功能。在纠正继发性VUR 之前，必须首先纠正DSD 、低顺应性膀胱、膀胱内病理性高压、泌尿系感染等导致VUR 的诱发因素。部分继发性VUR 随着DSD 的纠正、膀胱顺应性的改善可以减轻甚至消失。纠正了诱发因素后仍然存在的VUR ，可以考虑微创或开放手术治疗。 1. 诊断 影像学检查是VUR 诊断和治疗的依据，常用方法包括泌尿系彩超、膀胱尿道造影、肾脏核素扫描等。病史采集和记录排尿日记、尿流率、残余尿量测定等对了解下尿路是否存在功能障碍有重要意义。泌尿系感染是VUR 的诱因之一，当神经源性膀胱患者存在泌尿系感染时必须进一步处理。高度推荐常规行影像尿动力学检查，既可确诊有无反流、判断反流程度，又可了解膀胱功能障碍类型与反流时的膀胱压力。 国际反流协会对VUR 程度进行了分级，为反流的治疗和疗效评估提供了标准，本指南也推荐此分级方法: 1 级:反流未至肾盂，伴有不同程度的输尿管扩张; 2 级:反流至肾盂，无集合系统扩张，正常的肾穹窿; 3 级:轻度或中度的输尿管扩张，伴有或不伴有输尿管迂曲，伴有轻度的集合系统扩张; 4 级:适度扩张的输尿管伴有或不伴有迂曲，肾脏穹窿变钝，但是图像上依然可见肾乳头状突起; 5 级:输尿管扩张迂曲明显可见，集合系统明显扩张，肾乳头的图像消失，肾实质显影。 放射性核素检查时反流患儿受到的辐射量比膀胱尿道造影少，但是图像较差。近期研究排尿超声图和磁共振尿路检查取得了较好的诊断效果，但是考虑到膀胱尿道形态和反流分级标准，X线膀胱尿道造影仍然是评估VUR的"金标准"。 泌尿系超声检查一般在出生一周才可进行。观察膀胱充盈和空虚状态下集合系统扩张的程度，可证实VUR是否存在。膀胱壁的增厚和形态可间接反映有无下尿路症状和反流存在。出生后显示无肾积水可以排除严重尿路梗阻，但不能除外VUR。膀胱尿道造影发现反流，可进一步行DMSA 核素显像评估肾脏的损害程度。 2. 治疗 当泌尿系感染、充盈期和排尿期膀胱高压成功控制后VUR仍不消失时，需要进行抗反流手术治疗。 (1)保守治疗 对于轻度反流没有肾脏损害者，可以采用保守治疗，包括观察随访、间断或连续的抗生素预防应用、排尿训练等。国外学者建议儿童包皮环切术作为保守治疗的一部分，从而降低部分儿童泌尿系感染的发生率。一旦出现发热等症状性泌尿系感染，则应考虑终止保守治疗，进一步采取其他治疗措施。 (2)手术治疗 手术治疗包括内镜下输尿管口填充剂注射抗反流术和输尿管膀胱再植抗反流术。 ①填充剂注射抗反流术:填充剂注射抗反流术是指利用膀胱镜在输尿管口旁或输尿管进入膀胱的人口部分布黏膜下注射一定体积的填充剂，通过延长输尿管膀胱壁内段或抬高输尿管口、使管腔变窄来达到治疗VUR 的目的，注射后输尿管口形成火山口样外观。注射的填充剂包括聚四氟乙烯(PTFE，或Teflon) 、胶原蛋白、自体脂肪、聚二甲硅氧烷、硅树脂、软骨细胞、聚糖酐/透明质酸液体(Deflux)。PTEE 在成人抗反流应用中效果不错，但是尚未允许在儿童中应用。胶原蛋白和软骨细胞治疗效果较差，目前Deflux 在国外应用较广，国内应用不多。 本方法优点在于损伤较开放手术小，注射后近期成功率达65%～75% ，因此推荐使用。注射后复查超声和排尿期膀胱尿道造影，若反流依然存在，可以在第一次注射6 个月后重复注射。重复注射无效可考虑开放手术，既往接受填充剂注射抗反流术并不增加开放手术难度。 ②输尿管膀胱抗反流再植术:输尿管膀胱抗反流再植术的基本原则为从膀胱黏膜下层潜行植入输尿管，以延长膀胱内壁输尿管的长度。手术成功率高达92%～98%。 输尿管膀胱抗反流再植术的术式可分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。目前常用的术式有Cohen术、Politano-Leadbetter术、Paquin 术、Glenn-Anderson 术等，输尿管粗大者应做裁剪或折叠，以缩小输尿管的口径。最常用和可靠的术式为Cohen式膀胱输尿管再植术。近年来，腹腔镜微创手术进行输尿管再植取得了和开放手术一样的效果;但腹腔镜子术的缺点是耗时长，和开放手术相比，其优势仍有争议，目前尚不作为推荐的手术方式。 术后最常见的并发症是VUR 未能消除;其次是术后输尿管膀胱连接部梗阻，这可能由于输尿管血液供应破坏导致疤痕、或输尿管穿入膀胱壁段扭曲所致;也有术后反流和梗阻并存的情况。术后4～8 周可应用B超复查以排除术后梗阻，术后2～4 个月可行排尿期膀胱尿道造影了解手术是否成功，之后可参照神经源性膀胱的随访原则定期复查。 低顺应性膀胱的患者常需要接受膀胱扩大术，当伴有膀胱输尿管反流时是否同期进行输尿管膀胱再植仍然存在争议。有文献分别对IV～V级、Ⅲ～V 级这样高等级的VUR 在膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术获得了满意的远期效果，并认为对此种程度严重的反流，应在行膀胱扩大术同时行输尿管再植术，否则容易残存反流及逆行感染。但也有文献认为单纯进行膀胱扩大使膀胱压力降低后，多数输尿管反流(尤其是低于IV 级的反流或高压反流)可自行减轻或消失，反流治愈的比例与反流的严重程度无关。因此本指南推荐对于程度严重的VUR(高等级和(或)低压反流)应与膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术，不推荐在未行膀胱扩大术的情况下单独行输尿管抗反流再植术。 3. 预防和随访 定期影像学随访包括肾脏超声、膀胱尿道造影、核素扫描和DMSA 扫描等，应视为保守治疗的一部分，可以定期检测患者VUR 的进展、自愈情况以及患者肾脏功能状态。随访频率因人而异，每年至少应进行两次B超检查、一次影像尿动力学检查，发现疾病进展者应行进一步检查(如膀胱镜和DMSA扫描检查等)。

一、概述睾丸未沿正常下降通道移动而是移行于阴囊外的异常位置称为隐睾。胚胎期，睾丸在中肾旁形成，沿腹股沟管下降到阴囊内，如果这个过程出现错误，睾丸可在正常下降途径的任何部位停滞（未降睾丸）、偏离正常下降途径（异位睾丸）、坏死或未发育（睾丸消失）。单纯的隐睾是男性外生殖器最常见的先天异常，足月新生儿1岁时的发生率大约为1%。二、病因及风险因素：1、内分泌因素：下丘脑-垂体-性腺轴的正常对于睾丸的下降是必须的。雄激素、雌激素、INSL3、AMH、CGRP、EGF异常均可影响睾丸的正常下降；2、睾丸或附睾发育不良；3、机械因素：精索短，腹股沟管狭小；4、遗传因素：隐睾有家族聚集倾向。遗传易感性是多基因和多因素的；5、环境风险因素：产前暴露于环境内分泌破坏因子，如合成雌激素、杀虫剂、工业表面活化剂、塑料添加剂等。三、病理： 睾丸下降对于正常生精是必须的，因为正常生精需要比体内温度低2-3度的阴囊环境。大体病理：睾丸发育不全（体积小/扁平/质地软）组织病理：1-2岁隐睾患儿的组织病理学有间质细胞减少、支持细胞变性、生殖母细胞消退延迟、精原细胞成熟延迟、初级静脉细胞形成障碍和生殖细胞总数减少。目前研究表明对侧正常下降的睾丸也有类似但严重程度较轻的组织病理学改变。因间质细胞受累较轻，可分泌足量的睾酮维持正常男性特征和性生活能力。四、诊断和分类1. 分类可触及型，占80%，60-70%为单侧，右侧多见不可触及型：占20%，其中25-50%为位于内环口的窥视睾丸，15-40%为睾丸完全萎缩（睾丸消失），10-30%为睾丸位于腹腔外，由于各种原因（肥胖、体位、睾丸太小、患者不合作等）未触及到2. 诊断体格检查是唯一区分可触及和不可触及型隐睾的方法。超声、CT、MRI或血管造影对于诊断的益处不大。单侧未触及睾丸并且有对侧睾丸增大通常提示睾丸消失或萎缩，但是并不特异，仍然需要腹腔镜手术探查。诊断性腹腔镜手术目前是唯一可以诊断或排除腹腔型隐睾，腹股沟型隐睾以及睾丸消失的方法。四、治疗1. 手术治疗：治疗隐睾的金标准(1) 手术年龄：由于超过6个月睾丸很难自行下降，并且早在12-18个月睾丸即发生病理改变。建议隐睾手术于生后6个月后，1岁前完成，最晚不超过18个月。(2)手术方式：开放手术：多用于可触及的腹股沟型隐睾腔镜手术：多用于腹腔型隐睾。对于睾丸距离内环较近，患儿小于6岁者，可行游离精索睾丸固定术；如果睾丸距离内环较远，患儿年龄较大，估计游离精索不能将睾丸降入阴囊内，可行Fowler-Stephen一期或分期手术。(3) 手术后并发症：睾丸萎缩、睾丸回缩2. 隐睾需要手术治疗的原因：(1) 不育：隐睾可导致不育，与患者治疗年龄、隐睾类型及睾丸附睾发育程度有关。90%单侧睾丸未降男性有亲子关系（即可生育下一代），仅33-65%的双侧睾丸未降者成了父亲。(2) 癌变：隐睾发生恶变的风险比正常人群增加3.7-7.5倍。10%的睾丸肿瘤发生于有睾丸未降病史的患者，尽管如此，有隐睾病史患者发生睾丸肿瘤的几率仍然小于1/2000。睾丸肿瘤的发生多在青春期及之后，但也有10岁内发生肿瘤的报道。未降睾丸位置越高，发生恶变的风险越大。早期行睾丸固定术可以降低睾丸恶性变发生的风险。对于合并梅干腹综合征、模糊外生殖器或年龄大于12岁隐睾患者建议手术时行睾丸活检。(3) 腹股沟疝：90%隐睾患者合并腹股沟疝。(4) 睾丸扭转风险：腹腔型未降睾丸发生扭转的风险大于睾丸正常位置者，并且手术挽救几率低（10%），腹股沟型隐睾发生扭转并不常见。(5) 睾丸外伤风险：腹股沟型隐睾易于发生钝性外伤(6) 对心理的影响3. 激素治疗：(1) 应用hCG或GnRH治疗隐睾的最大成功率为20%，并且这些患者仍然存在停药后再次上升的可能。睾丸位置越高，激素治疗的成功率越低。手术治疗前后激素治疗可能对提高生育指数有益处，但仍需长期随访，因为也有研究表明激素治疗可发生精细胞的凋亡，影响今后的精子发生。目前激素治疗仍然不是隐睾的标准治疗方法，需要根据患者情况个体化。(2) 不适于激素治疗者：新生儿、手术后未降睾丸或异位睾丸、存在解剖学异常的患者（梅干腹综合征）、青春其后内分泌功能正常的患者(3) 激素治疗的副作用：阴茎长大，勃起频繁，阴囊色素沉着，食欲增加，体重增加以及攻击性行为，停止用药后通常好转。激素应用过量有可能导致骨骺早闭。五、预后单侧隐睾可以生育，双侧隐睾生育力低。未降睾丸发生睾丸肿瘤风险增加，因此在青春期及其后应对这些患者进行筛查。

☆为什么很多小儿肾积水是在孕期彩超时发现的？胎儿期超声下可见到肾盂积水的几个生理因素：由于肾小球再吸收率低导致胎儿产生尿液过多，从孕20-40周，胎儿尿量增加10-12倍， 20 - 25周增加3倍，30 -40周增加2-3倍；母亲水化状态以及胎儿膀胱的充盈程度也对胎儿肾盂扩张产生一定作用，导致超声检查可见到肾盂扩张，胎儿将膀胱排空之后，肾盂大小也明显下降；孕激素对尿道平滑肌具有松弛作用是导致孕妇肾积水的一个原因，孕激素也同样影响胎儿泌尿道，导致平滑肌松弛，表现为肾盂扩张；胎儿肾盂扩张男女比为2:1， 这是因为男性胎儿膀胱排尿压力的增高可以导致膀胱输尿管交接处扭曲, 从而导致胎儿膀胱输尿管反流（VUR）发生率增高，超声表现为肾盂扩张。超过80%的胎儿期诊断的VUR为男性。上述这些因素导致的胎儿肾积水出生后多可自行消退。胎儿期发现的肾积水病因复杂：包括生理性暂时性肾积水（可逐渐缓解和消退，占50-70%）、输尿管肾盂连接处梗阻（占10-30%）、膀胱输尿管反流（占10-40%）、输尿管膀胱交接处梗阻（占5-15%）、多囊发育不良肾（占2-5%）、后尿道瓣膜（占1-5%）、重复肾伴或不伴有输尿管囊肿（占1-3%），少见原因包括：异位输尿管、尿道闭锁、梅干腹综合征、多囊肾、肾囊肿。☆胎儿时就发现有肾积水了，要不要终止妊娠？胎儿期发现有肾积水一般不需要终止妊娠，胎儿期需要干预的疾病主要为后尿道瓣膜，如果有羊水减少，并且染色体核型正常，单胎，超声及尿液检查肾脏功能可以挽救者，可以干预治疗；如果为婴儿型多囊肾或双侧发育不良肾，通常需要终止妊娠。☆胎儿肾积水，在孕期及生后是否需要复查，复查频率如何？主要查什么？ 总体上, 如果肾积水在孕中期检测到 (肾盂前后径>4 mm), 在孕晚期需要复查超声评价肾积水是否进展。在孕早期发现的中重度肾积水 (肾盂前后径>1 cm), 需要多次复查超声；在孕晚期检测肾盂前后径大于7 mm, 建议出生后进一步检查；任何孕期肾盂前后径达到10mm，或出现肾盏扩张，都应持谨慎态度，生后应进一步检查。孕期发现的肾积水出生后多无临床症状，因此，不能因为观察到患儿排尿喂养正常就不再就诊！所有胎儿肾积水出生后都需要首选泌尿系超声检查，评估肾积水程度，根据肾积水程度决定下一步的随访计划。产前超声发现胎儿双侧重度肾积水、膀胱扩张，怀疑有后尿道瓣膜的男婴，以及生后出现临床症状如发热性感染、血肌酐升高、排尿无力、排尿困难者，出生后需要立即行超声检查严重的双侧肾积水、有功能孤立肾积水，应该在母婴出院前完成新生儿泌尿系超声检查；其余肾积水应该在生后7-30天完成泌尿系超声检查☆若出现积水增加，增加到什么程度，需要医学干预？随访过程中积水逐渐加重；肾盂肾盏扩张、肾实质变薄者，随访观察无好转；出现临床症状（如泌尿系感染、腰腹痛）；分肾功能<40%或下降大于5%；双侧重度肾积水、孤立肾重度肾积水，考虑手术干预治疗☆出现哪些症状，作为就诊的依据？产前发现胎儿肾积水出生后需要进一步检查、产前没有发现肾积水，出生后出现泌尿系感染、腰腹痛、血尿、排尿费力等症状，需要就诊☆如果排尿后肾积水消失，是怎么回事？多为生理性肾积水或膀胱输尿管反流☆肾积水手术治疗方式肾盂输尿管交界处梗阻导致肾积水目前手术治疗方法通常为肾盂输尿管成形术，即切除狭窄的肾盂输尿管交界处，行肾盂输尿管吻合。可以采用开放手术和腹腔镜辅助手术二种方式。我们目前对于年龄大于3个月小儿肾积水的治疗多采用微创手术，手术成功率成功率达98%以上。本文系杨屹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。