代华平医生的科普号

提到“间质性肺疾病”，许多患者甚至医务人员对这组疾病还相当陌生。那么，什么是间质性肺疾病呢？间质性肺疾病是以逐渐加重的呼吸困难为主要临床表现，以肺泡壁、肺泡及血管、淋巴管周围疏松结缔组织的炎症和纤维化为特征性病理改变的一组弥漫性肺脏疾病的总称。也就是说，肺脏的基本呼吸单位出现了广泛的炎症和纤维化。间质性肺疾病包括200多种不同的疾病，病因多样、种类繁多、发病机制复杂。因此，间质性肺疾病常常被广大患者称为“疑难杂症”，是呼吸系统疾病中诊断和治疗最富挑战性的疾病之一。近年来，随着胸部高分辨率CT、支气管肺泡灌洗液细胞分析等诊断技术的广泛应用，对这类疾病的认识已经有了很大的提高。 间质性肺疾病的发生常常与职业和环境因素有关，由于职业因素吸入无机尘会导致煤工尘肺、石棉肺、矽肺等，而吸入有机尘可能引起肺脏的免疫反应导致过敏性肺炎，如饲养鸽子、鹦鹉会患上“饲鸟者肺”，种植蘑菇引起“蘑菇工人肺”，吸入发霉谷物中的嗜热放线菌、微小多孢子菌、热吸水链霉素菌会引起“农民肺”，长期在空调被污染的室内会患上“空调肺”等。因此，关注职业和环境因素，加强职业保护措施，避免环境中的危险因素，可以预防部分间质性肺疾病的发生。 一些药物和治疗措施也可以导致间质性肺疾病，例如免疫抑制剂、化疗药物和生物制剂等。胸部放疗可以引起放射性肺炎。医生会根据病情权衡利弊为患者制订治疗方案。当患者发现肺间质损害时，应该对长期服用的药物逐个排查。自身免疫性疾病往往累及多个系统、器官，其肺脏受累通常表现为间质性肺疾病。有些患者在诊断间质性肺疾病的同时，经过检查还发现了类风湿关节炎、多发性肌炎或系统性硬化症等结缔组织病。因此，自身免疫性疾病，尤其是结缔组织病患者应关注肺间质的损害。 间质性肺疾病中有一些疾病找不到病因，被称为“特发性”。例如，特发性肺纤维化是一种慢性纤维化性肺部疾病，在中老年人发病，特别是75岁以上的老年人易患。特发性肺纤维化患者预后差，中位生存时间不足3年，目前的治疗手段尚不能遏制这种致死性疾病的进展。许多基础和临床研究正在开展，希望研发出治疗肺纤维化的新药。 此外，还有许多其他种类的间质性肺疾病，如结节病、肺血管炎、淀粉样变性、嗜酸粒细胞肉芽肿等。其中有一些是罕见病，如发生于育龄妇女的淋巴管平滑肌瘤病，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子受体缺乏所致的获得性肺泡蛋白沉积症等。富有经验的专科医生往往能够为患者做出准确的诊断，制订恰当的治疗方案。 1999年北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所组建了间质性肺疾病专业组，诊断、治疗和随访了大量来自全国各地的间质性肺疾病患者，年平均门诊就诊间质性肺疾病患者达1000例次以上，年住院肺间质病患者也逐年增加到近300例次。间质性肺疾病专业组目前正承担着多项临床与基础研究课题，在间质性肺疾病的诊断、治疗以及肺纤维化发生机制及干预治疗的研究方面在国内处于领先地位。间质性肺疾病专业组医生出诊时间：代华平 主任医师，博士生导师 专家门诊 周二下午，特需门诊 周五上午叶 俏 副主任医师 专家门诊 周一上午，专业门诊 周三下午朱 敏 主治医师 专业门诊 周五下午提醒各位前来就诊的间质性肺疾病患者和呼吸系统疑难病患者：请携带病历、辅助检查结果和影像资料。间质性肺疾病多数是慢性病，请记录自己的病情变化和诊治经过，便于长期随访。

肺移植是一种姑息治疗法，移植的目的是为了延长患者的生命，改善生活质量。因此，肺移植主要适用于慢性肺疾病终末期的治疗。慢性肺疾病患者，经最大努力和合理的治疗，肺功能仍进行性降低，无进一步的内科或外科治疗可能，预期存活时间短（短于2年），即应考虑肺移植。肺移植的主要适应证包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）或a１抗胰蛋白酶缺乏/肺气肿、特发性肺纤维化（IPF），囊性纤维化（CF）， 特发性肺动脉高压（IPAH）等。纵观肺移植病谱的年度变化，发现自1995年后，IPF的比例呈增加趋势，而CF、IPAH、和a１抗胰蛋白酶缺乏的比例呈轻度减少趋势。肺移植活动中，单肺移植数目与双肺移植基本相同。对于COPD和IPF而言，单肺移植是双肺移植的2倍多；a1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿，单肺移植与双肺移植被采用的频率相似；肺血管病如特发性肺动脉高压、先天性心脏病/Eisenmenger综合征以双肺移植为主，囊性肺纤维化及其相关的支气管扩张几乎都是双肺移植。

1983年 Dr Joel Cooper与其同事在Toronto大学进行的具有里程碑意义的第1例单肺移植（single lung transplant, SLT）， 标志着近代肺移植成功治疗终末期肺疾病的开始。20多年来，肺移植技术不断发展并获得了巨大的成功，成了各种终末期肺疾病的主要治疗手段。目前国际心肺移植协会（ISHLT）注册登记报告的肺移植病例已经超过20，000例，自2000年以来，每年进行的肺移植病例也都在1500例以上。肺移植后1年的平均存活率为83%， 5年为49.3%，10年为24.2%。肺移植是一个涉及内、外科等多个学科的复杂治疗方法，需要综合评价患者的疾病严重程度、合并症、治疗效果、供体等待时间、移植前后的生存期与生活质量、社会、心理等相关因素，选择合适的移植受体，在适当的时机进行肺移植，从而取得延长患者生命，改善患者生活质量的治疗效果，同时还不浪费有限的供体肺脏资源。

1) 间质性肺疾病（简称ILD），又称作弥漫性实质性肺疾病（简称DPLD），肺(间质)纤维化或间质性肺炎。所谓肺纤维化就是正常肺组织被疤痕组织取代，有如皮肤破损后结疤一样。2) 疤痕形成使肺间质增厚，氧气就很难从肺泡转运到血液中。血液低氧导致有肺纤维化的患者感到气短和活动耐力下降。3) 肺纤维化是一组疾病的总称；目前发现它包括200多种不同的疾病，这些疾病都有一个共同的特征—即导致肺脏疤痕形成。

常见的原因有以下几个方面：1)长期吸入无机粉尘，如在煤矿工作；接触石棉；吸入有害气体；2)吸入有机粉尘，如养殖蘑菇，饲养宠物（如鸽子、鹦鹉等），接触发霉的谷物、干草等；空调或湿化器遭到污染；3)长期服用以下药物：如胺碘酮、甲氨蝶呤、化疗药等；4)急慢性肺感染：如血行播散性肺结核、肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎等；5)慢性心脏疾患导致的肺间质水肿；6)与类风湿性关节炎、干燥综合征、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫疾病和血管炎相关的间质性肺炎；7)肿瘤相关，如肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤等；8)大多数肺纤维化患者的病因不明。在原因不明的肺纤维化中，最常见的是特发性间质性肺炎，包括特发性肺纤维化（简称IPF），隐源性机化性肺炎(COP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病(RB-ILD)，淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)和急性间质性肺炎(AIP)，其中最常见的是特发性肺纤维化。“特发”的意思是“病因不明”。本文系代华平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1） 以科学的态度，积极的心态面对疾病。2) 规律运动，保持体型：肺疾病和气短使患者活动力下降，易疲劳，缺氧使患者产生了恐惧和心里压力，因此有慢性肺疾病的患者，有时为了避免气短而限制活动，特别是家属也劝病人少活动，否则有害（身体）。然而，缺乏运动会你的肌肉不能像以前那样有力和有效率，甚至发展到即使轻微的日常活动也变得困难；相反通过规律运动如简单的散步等，你的肌肉会变得更有力，更能对抗疲劳。总之，通过规律训练你能学会使用更有效的方法去完成工作，结果完成同样的工作需氧就会减少，气短也减轻了。3) 保持良好的营养和适当的体重：良好的营养对保持理想体重很有帮助，慢性肺疾病的患者，因为怕吃饭时气短，所以进食减少，导致营养不良，低营养使呼吸肌乏力，从而气短加重。另外，体重超重增加心肺供氧到全身的负担，也导致气短，超重也增加膈肌的压力而使呼吸不足。4) 避免感染：感染后会加重症状和您的病情，但您往往因为习惯了呼吸不好，容易忽视呼吸上的微小变化及加重的咳嗽，或者认为不重要。您应该及时向医生汇报您新发的症状或症状的新变化，以尽快采取治疗。每年注射流感疫苗，能降低因流感引发的并发症的发生率及住院次数。另外，肺炎疫苗也可以用于预防特定细菌引起的肺炎，咨询医生是否这些疫苗适合您。5) 戒烟；停止刺激是阻止肺进一步损害的好方法，如果您仍吸烟，最重要的就是戒烟。戒烟困难者应该向医生寻求帮助。被动吸烟与您自己吸烟一样有害，劝告家人和朋友戒烟，至少不要在您周围吸烟。6) 学习和练习放松：焦虑和悲观情绪常见于慢性肺疾病患者，病逝病情加重；气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧；身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。“无论在什么情况下，我都决定使自己快乐，因为经验使我懂得大部分的快乐与痛苦决定于我们的心境，而不是我们（所处的）环境”。——华盛顿7) 态度：你是选择悲伤、高兴或发疯？你是选择积极还是消极？虽然你的选择可能不会解决你的所有问题，但你的选择对如何处理您的肺纤维化，由此带来的结果肯定会有不同，因此，积极参加疾病治疗的全过程才是明智的选择。“积极的心态比任何灵丹妙药都能创造更多奇迹”。――Partricia Neal。8) 氧疗：许多人担心氧疗后会离不开氧，而自行停止，这是完全错误的。如果氧不充足，肺脏血管会收缩变窄，导致肺动脉高压和肺心病。补充氧能减少血管和右心的张力，减轻气短感受，改善睡眠，等。如果医生建议您吸氧您就应该遵从。9) 新药试验：有越来越多的治疗肺纤维化的新药的临床试验，虽然治疗效果还不确定，但是也不防一试。10) 定期随诊：可以使医生了解治疗效果，及时发现病情变化和药物的不良反应，调整治疗方案。您最好准备一个病情记录本，把身体的不适和服药情况记录下来；别忘了门诊携带您所有的医疗记录和医疗资料，包括化验、影像资料等。

纤维支气管镜（简称纤支镜）是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，其适应证非常广泛，如弥漫性肺疾病（间质性肺疾病）、肺部恶性肿瘤、感染、气道疾病等。近年来的一些新的诊断技术，包括超声支气管镜、近距放疗、冷冻疗法、气道支架置入、球囊扩张、电烧灼等均以支气管镜为基本的仪器。在我国，目前大多数医院在纤支镜检查时采用传统的麻醉方法，即在咽部作局部表面麻醉。患者在清醒的状态下接受检查 ,当纤支镜进入声门及声门以下气管时 ,患者容易出现咳嗽、憋气、恶心等不适感 ,咽部慢性炎症的患者，粘膜表面麻醉的效果常不满意 , 尤其是一些存在心脑血管疾病或肺部基础疾病的老年患者，更是普遍存在情绪紧张或恐惧心理 , 致使不愿接受检查或在检查中不能很好配合 ,有时甚至不得不中断操作，有些患者因此而失去宝贵的治疗时机，给自己及家人带来了巨大痛苦。不过，现在需要进行纤支镜检查的患者不必再担心了!目前临床上已经开展了一种更加有效、安全且痛苦少的气管镜检查方法，这就是——无痛气管镜，即患者轻轻松松无任何痛苦就能完成气管镜检查！无痛气管镜检查其实就是在静脉麻醉下进行气管镜检查，由呼吸科医师和麻醉师配合共同完成的。麻醉师根据检查要求及病人情况选择麻醉方式和静脉麻醉药，并监测手术的安全性。纤支镜检查时应用的静脉麻醉药起效迅速、作用时间短，具有良好的镇静、镇痛作用及记忆缺失的作用 ,停药后患者可很快清醒。无痛气管镜适用各年龄段的患者，对于幼儿尤为安全，除经支气管肺活检以外（需患者清醒配合），基本所有需气管镜的检查都可适用。无痛气管镜检查有以下几个优点：患者在安静、舒适的状态下进行检查，清醒后无不良记忆，对再次接受操作无恐惧感，尤其对于某些需反复进行纤支镜进行诊疗的患者尤为适宜。检查过程安全、用药方便、术后恢复迅速。因有麻醉师的保驾护航，且患者检查过程中无明显不良反应，医生可以更加仔细、清楚地观察病灶，从而快捷准确地完成所需操作检查。无痛纤支镜检查前，应准备好近期胸片或肺部 CT 片、心电图、血气分析、凝血功能、血常规化验等结果。患者应于检查前一餐禁食, 检查前3小时禁水。先给与利多卡因雾化吸入,使麻醉剂充分麻醉患者的呼吸道, 雾化时间 10-15分钟。患者摘下义齿、眼镜、去枕平卧，开放静脉通道，常规连接心电监测仪, 监测观察患者的血压、脉搏、呼吸及经皮血氧饱和度，然后进行静脉麻醉，就可以进行气管镜检查了。无痛气管镜检查后，停用静脉麻醉药一般几分钟患者就能清醒，再观察半小时左右，无明显不良反应即可离开气管镜室。术后的注意事项与传统的麻醉方法相同，有以下几个方面：术后 2 小时 以内严禁进食水, 原因是为了防止术后咽部因麻药的作用未能完全消除而引起食物等误入气管。若术中行灌洗的患者,术后会有短暂的低热现象和轻微的出血 ，一般会自行缓解。手术中取活检的患者, 术后咳嗽时可能会出现少量痰中带血，一般无须特殊处理。如果咯血量较多，应严密观察, 以便及时采取相应的措施。此外，还应注意有无麻醉药过敏、鼻黏膜损伤、气胸、支气管痉挛、心血管并发症等。无痛气管镜开展以来，受到患者的普遍好评，对于需要做气管镜检查的患者，您可以放心地选择，无痛苦接受气管镜不是梦！本文系代华平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

例3患者35岁，女性，无症状下体检照胸部CT，因肺底部可见小叶间隔模糊增厚，报告“间质性肺炎”，由外院建议转入我院行胸腔镜肺活检确诊。我们在经过仔细病史了解和查体后，考虑到患者的肺部CT异常表现不除外体位性坠积，建议患者进行了俯卧位CT对比，结果排除了间质性肺炎的诊断。患者在仰卧位的CT异常是假象，是因为体位性坠积所致。例4患者男性，36岁，因为咳嗽3月伴喘憋治疗效果不好，照胸部CT显示斑片性磨玻璃影伴肺泡过度通气的低密度影，因此CT报告“间质性肺炎”。我们在仔细询问病史、查体和阅读胸部 CT后，考虑不除外哮喘，建议患者进行肺功能和支气管反应性测定，呼气像CT 检查，结果证实是哮喘，最后按哮喘给予舒利迭吸入治疗，3个月后复查CT恢复正常。患者在哮喘没有控制时的CT 异常主要是因为哮喘的小气道病变造成的气体陷闭所形成的马赛克征象。

首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 张洪玉 支气管哮喘（简称哮喘）是世界范围内最常见的呼吸系统疾病之一，全球约有1亿以上的人患哮喘。目前哮喘的患病率逐年上升，尤其一些发达国家，如美国、英国、新西兰等，其患病率达10%以上。儿童患病率可达30%。近年来我国几个大城市抽样调查，哮喘的患病率约为0.5%-4%，哮喘患者至少2500万人以上。由于大气污染、吸烟和饲养宠物的人群增加，近年哮喘患者也逐年增加，所以防治哮喘是很重要的。 对哮喘的研究证实哮喘是一种气道慢性炎症，这种炎症不是平时人们多以为的细菌性炎症，而是一种非特异性炎症。这种炎症是由医学上常说的叫做肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞因子参与的慢性炎症，由于这种炎症的长期存在，就造成了哮喘患者的反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其夜间和清晨最重。这种症状因病情不同可表现轻重不同，常需要医疗干预才能迅速缓解症状。 在哮喘的防治工作上，我国医务工作者作了大量的工作。在1997年中华医学会呼吸系病会哮喘学组修订了《支气管哮喘防治指南》、《支气管哮喘诊断治疗、疗效判断标准及教育和管理方案》。这些都是对于哮喘患者规范诊治的指导性文件。得了哮喘并不可怕，也不要自卑。如果你得到医生的正确指导与帮助，经常合理使用缓解症状的药物和预防治疗药物，哮喘症状就不会发作，更不会致死。哮喘是完全可以控制的。哮喘患者处在缓解期完全可以象正常人一样生活、学习、工作和娱乐。但是如果对自己的病情不了解，不规范化治疗，甚至回避治疗，那就相当危险，可使病情发展行很重。重型哮喘急性发作是可以致命的，医学上称为“哮喘猝死”。每年各大医院均要收治数例重症哮喘患者，到医院时处于生命垂危状态，患者神志不清，紫绀，呼吸困难，医生需要经气道插管、使用呼吸机辅助通气等多项抢救措施，才能挽救其生命。在抢救存活的患者中，追问其治疗情况时，无一例按照医生指导用药去治疗哮喘，可见哮喘长期治疗需要患者和医生的共同努力。目前治疗哮喘的药物有预防药物，主要就是激素类药物。目前多主张使用吸入性的激素类药物治疗哮喘，因为吸入性激素比全身用药使用剂量小，疗效肯定，副作用少。激素类药物是最有效的抗气道慢性炎症的药物，我们称它为“治本”的药物。还有一种是迅速缓解症状的药物，称它为b2-受体激动剂。这种药物有口服制剂和吸入型，使用它能迅速缓解喘憋症状，扩张支气管，我们称它为“治标”药物。单纯地长期使用b2-受体激动剂治疗哮喘是错误的。当然，还有其它治疗哮喘的药物，但均需在医生的指导下进行。 为了使哮喘患者得到合理规范化治疗，我们成立了“哮喘之家”。哮喘之家成立三年多来，我们与葛兰素威康公司及阿斯利康公司合作，定期向患者讲解有关哮喘的防治知识，使患者了解自己的病情并学会通过峰流速仪测定结果知道应该如何处理；病情加重时，应该加用哪些药物，使病情得到及时控制。从而使患者的生活质量明显提高。这是对患者对社会十分有益的事情，也是哮喘管理的重要部分。我们希望更多的哮喘患者加入到“哮喘之家”来。

1)间质性肺疾病是一个复杂的疾病群体，有经验的医生制定的具体治疗措施建立在病因、疾病类型、严重程度，还有患者的年龄、所有健康及医疗史、其他合并存在的健康问题等多因素考虑的基础上，而且这种治疗措施也因治疗反应、药物的耐受性和病情变化而调整。因此，针对每个患者的治疗措施都不可能完全一样。2)对于一些有明确原因的间质性肺疾病，首要治疗措施是针对病因的治疗，如脱离粉尘的环境，放弃宠物嗜养，停用可疑药物等，在去除病因后，必要时联合激素等治疗，病情往往可以得到有效控制；如是左心衰等引起的间质性肺水肿则以抗心衰治疗为主；如与结缔组织疾病、血管炎等有关的间质性肺炎应以治疗原发病为主，随着原发病的控制，肺间质纤维化也可得到改善。3) 对于病因未明的间质性肺疾病，不同的疾病类型治疗方法和治疗反应也不完全一样。如需要治疗的结节病，非特异性间质性肺炎，隐源性机化性肺炎等，激素是目前最常用和首选的有效治疗。对于呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病和脱屑性间质性肺炎除了激素外，戒烟是非常重要的治疗措施。对于特发性肺纤维化，激素仍然是目前最常用的药物，替代或合并用药有环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但是治疗效果都不尽如人意。因此，目前国内外都在进行积极的研究，寻找更有效的治疗方法。研究显示富露施、吡非尼酮等都能在一定程度上减慢肺纤维化患者肺功能的下降或减少急性加重，其结果还是令人鼓舞的。另外，一些新型的药物也在不断地被开发和试验，相信在不久的将来会有更多可以选择的药物治疗“肺纤维化”这个顽疾。4)值得一提的是适宜患者可以选择肺移植治疗，目前肺移植治疗已经成为终末期肺疾病患者最有效的治疗措施。虽然国内的肺移植开展比较晚，肺移植还没有像肾移植、肝移植等为大家所了解和接受，但是肺移植技术应该是比较成熟的，我们前期的几例肺移植结果也是非常令人鼓舞的。目前这几例患者都生活很好，没有出现任何严重的并发症。5)另外，氧疗，肺康复治疗（包括运动训练、呼吸训练），再教育和心理治疗以减轻患者的焦虑和紧张情绪，鼓励患者树立生活的信心，以及对症支持治疗等对于改善患者的生活质量都是非常重要的措施。