陈洁医生的科普号

母亲或其他家庭成员可以通过补液和食物补充，对患儿进行家庭治疗。世界卫生组织（WHO）和儿童健康基金会（UNICEF）推出的“腹泻管理新指南”对腹泻家庭治疗提出“四项原则”，这四项原则简要说，就是补液、补锌、持续喂养患儿和及时将病情未好转的患儿送至医疗机构治疗。原则一：给予患儿比平时更多的液体 给予什么液体？如在家可以，家长应该给患儿口服补液盐，因为它不仅可以治疗脱水，还可以防止腹泻患儿脱水的发生。如不可得，则家长应将所推荐的家庭或食物基础的液体给患儿补充，如稀粥、汤汁或米汤水。如患儿是母乳喂养的，应继续母乳喂养，而且还要增加喂养的频次及延长单次喂养的时间。混合喂养的婴儿或儿童，应在母乳喂养基础上给予口服补液盐或其他清洁饮用水的补充。非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择如下一项或一项以上的补充：口服补液盐；食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品，或清洁饮用水。建议家长不要给予腹泻病儿饮用以下的液体：软饮料、加糖的茶水、加糖的果汁、咖啡、部分当地的药用茶水或灌注液。给予多少液体？两岁以下患儿，在每次稀便后给予约50至100毫升（大杯的四分之一）的液体；年龄大的患儿，给予一大杯或二分之一的量；年长的患儿或成人应该饮用他们希望饮用的量。 何时停止？口服补液盐和所推荐的其他家庭治疗补充液体应该持续补充直到腹泻停止，大概需要持续较多时日。原则二：锌的补充补锌有利于缩短腹泻病程，降低腹泻严重程度，加强患儿的免疫系统并帮助儿童抵御治愈后两至三个月内新的病情反复，改善患儿胃口，有利患儿的成长。目前腹泻一开始就补充锌，六个月以下患儿应每天给予补元素锌10mg，六个月及以上患儿应每天给予补元素锌20mg，持续十至十四天。原则三：持续喂养 如果腹泻患儿持续饥饿，将导致营养不良或使病情恶化。家长应坚持持续喂养患儿，并相信这有利于腹泻病情的减轻，强壮的孩子有更好的抵御疾病的能力。在腹泻发生和停止后注意经常给患儿补充有营养的食物，因为根据研究，尽管腹泻时，机体对营养的吸收能力降低，但大多数的营养物质还是可以被吸收的。要注意，补液并不能代替食物的持续补充。母乳喂养的患儿，增加喂养的频度并延长每次喂养的时间。六个月以上的患儿，喂养相对较高营养成分和能量的食物，根据患儿的年龄，可以混合麦片和当地可得的豆类食用，又或者混合麦片和肉类或鱼类。增加食用油以使食物富含能量。奶制品和蛋类也适合作为营养补充食物。新鲜果汁和香蕉叶很有利，因为它们都富含钾。不建议食用：①富含纤维和较大体积的食物：如粗糙的蔬菜水果，蔬菜水果果皮以及全麦食物，它们都不易消化；②淡汤：它们是推荐的液体补充，但不是富含营养的食物，因其可能使患儿感觉饱胀但却并不能提供充足的营养；③含糖量高的食物：这些会使腹泻病情恶化。在准备食物时，应煮熟、充分研磨捣碎，这些都能使食物容易消化并给予新鲜食物以减少食物受到污染。如果是预先准备的，则应该再加热到煮沸后才能食用。 鼓励患儿尽可能多吃。让患儿三到四小时进食一次（约一日六次）或者对年幼患儿可增加进食频次。少量多次饮食最佳，因为既易消化又比较容易为患儿接受。 当腹泻停止，给患儿每天加餐一次，持续一周。这种增加饮食有利于患儿恢复疾病中所损失的体重。有些孩子甚至需要更长时间的加餐，以恢复病前体重或相对高度的正常体重。原则四：何时去医院就诊如果患儿排泄量（包括腹泻和呕吐）极大，呈现出严重口渴，眼睛凹陷等脱水征象或有发热、精神差等全身中毒症状以及病情没有呈现好转迹象，表明患儿需要更多的治疗，而这些治疗是家长在家庭治疗护理中无法给予的，此时就应该到医疗机构治疗。因此，如果孩子出现下列情况，则家长应该将患儿立即带到或带回到医生那里治疗①排泄粪便量极大；②口渴异常；③眼睛凹陷；④三天内没有好转迹象；⑤发热；⑥饮食不正常；⑦精神萎靡浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有

中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组、中华儿科杂志通讯作者：陈洁 浙江大学医学院儿童医院（杭州 310003）一．概述腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。我国自解放后，尤其自80年代以来，经济和卫生条件有了明显的改善，但由于原有基础薄弱，仍属发展中国家，根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。世界卫生组织于1978年制订全球性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出第一版《腹泻病诊断治疗指南》，这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。在我国，1992年卫生部委托全国有关专家制订《中国腹泻病诊断治疗方案》，该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用，但腹泻病仍为常见病，而且是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。近年来，对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果：①将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；②补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的死亡数，实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性，推荐使用 新ORS（“低渗”ORS）配方取代以前的 ORS配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS的配方和组成见表1.表1. 新ORS配方和组成配方g/L组成mmol/L氯化钠无水葡萄糖氯化钾柠檬酸钠2.613.51.52.9钠氯葡萄糖钾柠檬酸7565752010渗透压245 mOsm/L考虑到各国和各地区的具体情况，“低渗”ORS的组成有一个允许范围：总溶质浓度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、钠60-90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾15－25 mmol/L、柠檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，反映国际上腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案经过反复酝酿讨论，强调尽早口服补液，强调继续喂养，强调脱水征的识别，强调补锌治疗，提倡母乳喂养，推荐应用新ORS配方（在下文的治疗原则中出现的ORS均指的是WHO推荐的新的“低渗”ORS），供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。二．诊断原则1.根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2.根据病程分类急性腹泻病:病程在2 周以内；迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病： 病程在2 周以上。3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱：⑴脱水程度评估：分轻、中、重三度；具体参照表2.表2.脱水程度丢失体液精神状态皮肤弹性唇舌粘膜前囟、眼窝尿量四肢脉搏血压轻度脱水占体重5％稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脱水占体重5%－10％ 萎靡 或不安 差干燥凹陷明显减少快正常或下降重度脱水占体重10％以上极度萎靡 重症面容消失（捏起皮肤回复≧2秒）干燥明显凹陷极少甚至无尿 快而弱休克⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。三、治疗原则1. 预防脱水、治疗脱水 ⑴预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。⑵轻—中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) =体重(kg) ×(50～75) ， 4小时内服完；密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。⑶重度脱水：① 静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行；首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h； 在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。②鼻饲管补液重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg ·h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。2.继续喂养⑴调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。⑵营养治疗①糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。④静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。3.补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。4. 合理使用抗菌药物腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测；急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。5.其他治疗方法 有助于改善腹泻病情、缩短病程。⑴肠粘膜保护剂：如蒙脱石散⑵微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；⑶补充维生素A；⑷抗分泌药物：用于分泌性腹泻。⑸中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。6.腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则，即：⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水；⑵锌的补充；⑶持续喂养患儿；⑷及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大，②不能正常饮食，③频繁呕吐、无法口服给药者，④发热（<3月婴儿体温>38℃，3-36月幼儿体温>39℃），⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥粪便带血。⑦年龄<6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。 四、腹泻病的预防1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯：2.提倡母奶喂养：3.积极防治营养不良：4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。参考文献1、方鹤松、段恕诚、董宗祈，等，中国腹泻病诊断治疗方案，1993年10月 北京 修订，中华人民共和国卫生部卫防急发(93) 第37 号文公布.2.胡亚美、江载芳.诸福堂实用儿科学（第7版）人民卫生出版社，北京 2008：1286-13002. The MOST. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers ，20053、Keating JP. Chronic Diarrhea .Pediatrics in Review.2005 ，26：5-144、EAS Nelson, WK Ko, E Kwan, et al. Guidelines for the Management of Acute Diarrhoea in Young Children HK J Paediatr (new series) 2003，8：203-2365．WHO. The treatment of diarrhoea - A manual for physicians and othersenior health workers. 4th revision, 2005 ISBN 92 4 159318 6．WHO/CAH Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. UNICEF, MOST, USAID, 2005.7．WHO/CHD. Technical updates of the guidelines on the IMCI. Evidence andrecommendations for further adaptations 348_2.htm> (Accessed 21/02/2006).(方案修订专家：陈洁、叶礼燕、董永绥、朱启镕 、方 峰 、龚四堂 、黄志华 、万朝敏 、朱朝敏 、孙 梅 、王宝西 、董 梅 、武庆斌 、黄永坤 、蒋丽蓉 、方鹤松、陈绍潞 、冉 陆 、李贵存 、付晓霞 ）

患者：宝宝现在11个月6天了，最近一段时间宝宝出现了便秘现象。这样的情况大约有1个来月，基本上宝宝每天都要拉一次大便，但个别时候拉大便特别费力，哭闹。大便性状为前半截很干，羊屎状，后半截稍好点。大便还很粗壮。大便掉到尿盆里会摔出很大的响声。 根据同事和网上收集的资料，我们调整了宝宝的饮食，并增加了香蕉和苹果。具体食谱如下： 1、早上8点 先喝大约30ml白开水，一个蒸鸡蛋黄，半碗白米稀饭（里面有少量花生、核桃和黑米粉） 2、早上10点 喝大约20ml白开水，然后吃一根用热水泡了一下的香蕉。 3、中午12点 吃面条半碗（里面有鸡肉和鸡汤、蔬菜） 4、下午4点 喝大约20ml白开水，然后半个苹果（用热水烫下） 5、下午6点半 吃米粉或者玉米糊（里面有肉汤、蔬菜） 6、晚上9点半 多美滋 金盾奶粉150---180ml（最近有时加上一包 亨氏 润儿清） 说明：1、听人说 黑的熟芝麻粉 能治疗便秘，有时我们也在宝宝的饭里放点芝麻粉。 2、 经常吃 红薯、萝卜 3、因为宝宝拉大便困难并且哭闹，用过2次“开塞露”。 本来以前是三顿奶粉的，早上8点、和下午4点的奶粉都换了或取消了，就因为宝宝便秘。虽然增加了蔬菜和水果，以及白开水的量，但效果都不明显。 请求陈代夫能帮帮宝宝，给出一个有效的治疗便秘的方法，谢谢了！ 无浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：请前往当地医院就诊，只有面对面诊治才能给予具体治疗方案，请理解。患者：虽然您没有给我具体得建议，不过，您能回答我的问题就非常得感谢您了！谢谢！！！ 我咨询过本地的大夫，她们都是先建议：多喝水，多吃蔬菜，多运动，顺时针揉肚子。如果实在是 不行就 吃药…… “多喝水，多吃蔬菜，多运动、顺时针揉肚子” 这些建议我都实施了，可效果不好；不过我还没有给宝宝吃药。今天去药店买了点培菲康，准备一天吃一粒，然后准备给她换 美素 奶粉。 请问我得这些做法对吗？真得很希望能得到您得指点，感谢了！浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：!.多喝水，多吃蔬菜，多运动是对的，顺时针揉肚子就不必了。 2.给予适当的软便药物，如乳果糖（药名杜密克），药物剂量根据药盒里的说明书，请在医生指导下使用； 3.适当的益生菌制剂，如培菲康、金双歧等； 4.您给孩子的食谱很好，但芝麻、红薯之类的少吃会更好； 5.宝宝小的时候，解大便有时腹肌和肛门肌肉的运动不是非常协调的，给宝宝有机会学会用力解便便，他会越来越好，越来越协调的； 6.您的孩子基本属于健康，请您不要太过紧张。最后，祝宝宝健康成长！

患者：补锌、补铁，就会拉肚子，最近一个多了，胃口也不好，就是不想吃饭，脸也没有以前白了，开始有点发黄的，眼圈也有点暗淡了，钙没有缺，反而有一点点高。这个情况有一个多月。曾经在儿保消化科住过院的，也是发烧拉肚子，不能吃奶粉，一吃奶粉就会拉肚子。 我想知道要补什么锌和铁，小儿才不会拉肚子，还有就是胃口不开，有没有办法尽量给他多吃普食。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：铁和锌偏低，需要补充的。另外,我看不清楚血色素报告。您说曾在儿保消化科住院，把孩子的住院号告诉我，我先查一下住院当时的情况和一些化验单，做出判断后再给您建议。患者：陈大夫你好！非常感谢你的回复，我儿的住院号是00543009，入院的时间是：4月23日，出院是5月2日，在住院前面，已经有在你医院门诊不间断的看过几次，还有就是你所说的血色素是不是做血常规就可以的，还是要单独做的，我可以到附近正规的医院化验一下，如果还是不好确认的话，我会再去一趟杭州，希望到时你能帮我小儿确诊一下，在此我先谢谢啦！患者：陈主任很希望能看到你的再次回复，谢谢！浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：已经周末了，我要在下周一才能到病案室查到，我先看一下再给你回复。估计问题不大，天气炎热，路途遥远，先不急于前来杭州。患者：好的，谢谢你，陈主任患者：陈主任：你好！昨天我老婆给孩子吃了，原来在你医院门诊那里开来的，复方铁锌口服溶液（开口乐），昨天到今天是没有拉肚子了，这个情况给你知道一下。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：1.继续开口乐, 2.可以选用一些助消化的药物:消化合剂、醒脾养儿冲剂等。 3.予以培菲康散剂 半包一次,一天二次. 4.饮食注意点: 三餐调匀,上下午各加一次点心.食物选择新鲜,烹调要充分\煮透,使其容易消化。具体参见网页中科普文章“腹泻的病人吃什么?” 此外，5月2日出院医嘱要你复查血常规，主要是要知道血小板的数值变化 ，如果正常了，阿斯匹林要停用。 请回复告之血小板数值。患者：陈主任：你好！根据你的建议我给小儿继续使用开口乐，到目前是不拉肚子，但是开口乐没有了，要跟医院怎么购买，让我的朋友直接去你医院能买到吗？请告知一下，还有就是助消化的药物：（醒脾养儿冲剂）我们有给用过的，这个不能吃，一吃也会影响肚子，（消化合剂）没有用过，但不知在那里可以买到这个药，其他饮食根据你的建议，现在效果还是很好的，血小板的数值好像是：465，因为那天在温州儿童医院，提包给小偷拿走了，我当时是有看了这个数子的，有高点的，请问还要不要再到杭州复查一下，还是在当地正规医院检查就可以，希望尽快得到你的回复，谢谢！浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：血小板在当地医院复查就可以了。药物在当地配不到的话，就让你的朋友来我们医院挂个方便门诊直接配药。

患者：宝宝三个月，一直母乳喂养，每天大便4到5次。三天前宝宝有点拉水状大便，去医院做了大便常规白细胞为0-1,第二天又去检查白细胞正常，但又查出轮状病毒呈阳性（+），回家后宝宝大便又好转，一天四次为黄色糊状，身体其它情况尚可。想请问大便常规正常为何还会感染轮状病毒？是否还可以继续母乳喂养？如还不好转是否需要用药，用哪些药合适？母亲没有腹泻，但母乳未停，是否也应做个粪便常规检查。今晚去检查，又检出红细胞0-1,白细胞1-3,请问能用阿莫西林吗？还应如何用药？浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：轮状病毒肠炎粪常规正常或偶见白细胞。继续母乳喂养，少量多次，暂停辅食，母亲不必化验，不要用阿莫西林。具体如何管理腹泻病儿参照我的网页中科普文章“如何在家中管理腹泻的患儿”。患者：非常感谢医生，我们现在吃的是双歧杆菌活菌片、醒脾养儿颗粒剂、必奇，能否同时吃，还是间隔一段时间分开吃，两个小时前体温38度，现在体温37度，是否需要去医院挂水，谢谢刚刚拜读了您的文章很受益，再次感谢！患者：今天观察宝宝已有所好转，谢谢！宝宝现在三个月，是否可以继续接种疫苗了?浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：病情稳定后可以继续接种疫苗。

0～6月龄婴儿的食物过敏患病率最高，这一时期最常见的是牛奶蛋白过敏（cow’s milk protein allergy, CMPA）。由于引起牛奶蛋白是婴儿尤其是人工喂养婴儿生长发育所必需，如果不能及时准确地诊断牛奶蛋白过敏，为患儿选择适当的代用食品并提供营养指导，可引起继发性营养不良，漏诊或误诊均会使儿童的生长发育受到影响，甚至造成严重后果。降低食物过敏患病率及其对健康危害的关键是早期明确诊断、及早将过敏食物从病人食谱中彻底排除和及时给予喂养指导。以下的二个诊疗规范为欧洲儿童胃肠病肝病营养学会（ESPGHAN）所定的牛奶蛋白过敏处理指南，供同道参考。配方奶喂养儿中CMPA的诊疗规范单纯母乳喂养儿中CMPA的诊疗规范参考：Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902-8.浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有

患者：喝奶粉和吃母乳都有可能漾奶,吃完奶过一阵可能会吐奶几次,并不是每次吃完奶都吐,吐奶之前总会身体乱扭,感觉他很不舒服,身体发育还可以,现在整三个月15斤重,由于母乳很少,一天平均吃一次,所以主要吃奶粉以前吃优博一段奶粉后来换了几天味全优+,吐奶严重后又换了雀巢力多精,症状轻一点,但还是吐奶化验、未化验过咨询过当地医院大夫,说不是每次都漾奶,而且身体发育挺好就没关系,小家伙确实长得白白胖胖的,可是一天漾奶加吐奶十几次也不太正常吧?请问大夫这种漾奶是否是正常范围内的?过几个月会不会慢慢变好?会不会是消化系统有问题?浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：当地医院大夫的意见是对的，大多数婴幼儿溢奶是生理性的，与这个年龄阶段的消化生理特点有关，与配方奶是哪个品牌的没有关系，不要频繁换品牌，以免胃肠功能紊乱。像你孩子这样的情况，喂奶时注意不要让他吞入空气，喂奶后不要逗他玩，而是竖着抱一会并轻轻拍背，大约15分钟。可以在奶中加些米糊以增加稠厚度，当然现在市场上也有抗反流配方奶（原理也就是在配方奶中添加了增稠剂）可以帮助改善症状。

患者：早上起床不胀,饭后1小时后腹胀,8月4-15日在你院住院,在10病区22床,化验\\检查一切正常,排除器质性病,怀疑功能性腹胀 住院是王医生治的,出院后和未住院前一样,没有好转 希望得到陈主任的指导和帮助浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：我记得这个病人的。但因为你出院时我正好出差，出院治疗方案我不知详情。待周一我查一下病历记录。现在，建议你的孩子 1.少吃胀气的食物，如蕃薯，马铃薯，过甜的食品，2.培菲康散剂 1.0 /次，每天三次， 3.爱普米森 1 包/次，午饭后，晚饭后各一次。药物在当地医院应该都有的。当然你也可以来复诊一下，我门诊的时间首页上有。患者：陈主任,您好,非常感谢您在百忙之中给我回复。我女儿出院带药有培菲康、吗丁啉、奥美拉唑、西甲硅油，现都吃完了，还是上腹部很胀气，我这边医院没有爱普米森，西甲硅油可以吗，已吃完一瓶了，没有培菲康散剂，合生元可以代替吗？现在女儿都不肯去幼儿园，因一到中饭过后就腹部胀气难受，我和丈夫工作又很忙，小孩跟着保姆，真的非常非常想要您的帮助。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：谢谢信任。西甲硅油和爱普米生是同一个药物，培菲康没有可以用金双歧代替，都没有的话合生元也可以的。具体治疗方案如下： 1.低糖、低脂肪、少食物纤维的饮食。具体的牛奶、奶酪、鸡蛋、鱼、瘦肉、鸡鸭（去皮）、米、面、少量新鲜蔬菜。要注意的是，食物的搭配不要拘泥，要根据小孩平时的习惯饮食调整，以免厌食。 2.药物：（药物的应用请务必找当地给您小孩诊治的儿科医生，在其帮助和指导下应用。） 甲硝唑 0.1/次，每天二次，饭后； 黄连素 0.05/次， 每天三次，饭后； 莫沙比利 1.5mg/次， 每天三次，饭前半小时； 西甲硅油乳剂 1ml（相当于25滴）/次，每顿饭前半小时以及睡前； 金双歧或合生元 1片1次，每天三次，饭前饭后均可。 3.务请保持乐观平和的心境，您焦虑的情绪会影响孩子，其实孩子是很敏感的。：） 4.观察一周，无论有效还是无效，均请来复诊。我出门诊时间见首页，如果挂不上号，直接到诊室找我。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：我下周一不在杭州，你下周四（9月11日）来复诊，而后我又要出去。希望你还是要来，因为在住院期间的化验不是完全正常，下消化道动力，肠道分泌物以及胃肠造影均显示有异常，所以我要评估治疗效果并修正下一步诊治方案。切切。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：您好，孩子的病情是否有所好转，请回复患者：陈主任您好,谢谢您的关心,您是个即有医德又非常关心病人的好医生,我为认识您这样的医生感到非常庆幸．我女儿吃了您开的药后，又吃了些中药，现在晨起不胀气了，到晚饭后还是有一点胀气，比以前好多了，如果是饭后再喝上一杯牛奶或是豆浆就会显得比较帐气．不知道还要不要继续吃药．请指教，谢谢患者：陈主任您好,我女儿现在的常用药是您开的西甲硅油、培菲康，加上中医院儿科俞景茂医生的中药，比以前好多了，我想这样组合继续用药一断时间，不知可否？另B超显示盆腔有少量积液是否需要处理？请指教，谢谢浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：可以继续用药。定期查一下血气和电解质（当地医院可以进行的）。腹腔积液的问题，请带孩子去复查一下B超，然后上传结果，如果积液仍有或者逐渐增多，那是要必须处理的。

黄疸是胆红素代谢异常所致的一种临床症状，体内胆红素潴留，血清胆红素增多而使巩膜、皮肤、黏膜和其他组织染成黄色。正常小儿血清总胆红素为3.4—17umol/L(0.2 —1.0mg/dl),超过34umol/L(2.0mg/dl)可出现显性黄疸，17—32umol/L(1—1.9mg/dl)时，存在高胆红素血症，但无黄疸表现，称隐性黄疸。未结合胆红素（间接胆红素）占80%左右，而结合胆红素（直接胆红素）约为20%。黄疸必须与食用过多的含胡萝卜素食物引起的黄染相区别，后者巩膜无黄染。新生儿可有生理性黄疸：1）出现时间多为生后2—5天；2）消退时间在足月儿为生后7—10天，早产儿可迟至3—4周；3）血清胆红素足月儿一般不超过205.2umol/L(12mg/dl),早产儿不超过256.5umol/L(15mg/dl),并以未结合胆红素为主；4）不伴其他症状，肝功能正常。病理性黄疸积极寻找病因，常见的病因为：1.胆红素产生过多 各种先天性或后天（获得）性溶血疾病,等。2.肝脏摄取、运载胆红素功能障碍引起的黄疸 如Gilbert综合症，该病可能与肝细胞BGT的部分缺乏和Y 、Z蛋白的先天缺乏有关。3.胆汁淤积：1）各种原因引起的肝实质性炎症，变性和坏死，使胆红素的摄取、结合、排泄均发生障碍，且往往以排泄障碍更为明显，故往往表现未结合胆素和结合胆红素双相增高，而以结合胆红素增高为主。尿中可检出胆红素，粪胆原可正常或减少，尿中尿胆原正常或增加。 肝炎是引起小儿肝细胞性黄疸最常见的原因之一，包括甲型、乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓型体、EB病毒、柯萨奇病毒以及细菌等感染。 2）先天性非溶血性黄疸 包括I型Dubin_—Johnson综合症和II型Rotor综合症，为两种家族性遗传性疾病，肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍，表现为结合胆红素增高； 3）肝内胆汁淤积性黄疸 见于婴儿肝炎综合症、淤胆性肝炎、胆汁性肝硬化、某些先天性代谢病如肝糖原累积病、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏、肝豆状核变性等，及药物中毒等。胆汁淤积型肝炎以肝内淤胆为主要表现，临床以“三分离”为特征：①黄疸与消化道症状分离；②胆酶分离：黄疸重，而ALT上升不多，或随黄疸加重ALT反而下降；③黄疸与凝血酶原活动度分离。4.肝外梗阻有：先天性胆道闭锁、Allage综合征、胆结石、胆管狭窄、胆总管囊肿、肿瘤压迫及阻塞、手术后胆管狭窄等。浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有

1.详细询问病史病史中着重了解呕吐发生时间长短、缓急；呕吐方式、量、性质、气味；与饮食的关系；呕吐前是否伴恶心，持续时间，严重程度；有无其他腹部症状如腹痛、腹胀、便血、呕血等；是否伴头痛、头晕、眩晕、视力听力改变、耳鸣；有无肝炎、肾炎、糖尿病病史、腹部手术史、用药史。2.仔细体格检查 尤其注意腹部有无膨隆、腹肌紧张、压痛、反跳痛，胃型、肠型，胃肠蠕动波，有无包块、振水音、移动性浊音，肠鸣音是否正常。还须注意患者精神神经状态，有无脱水征，有无黄疸，进行神经系统检查，必要是进行眼底检查。3.针对性地进行各项检查 一般作血、尿、粪常规，尿酮体，血钾、钠、氯和血气分析；根据患儿具体情况查肝功能、肾功能、心电图、胸片；怀疑腹部脏器病变者，腹部透视和腹部平片，胃肠钡餐造影，钡灌肠造影，消化内镜检查、24小时食道pH监测、腹部B超，必要时甚至行腹部CT、MRI检查；考虑为颅内感染者，尽快做脑脊液检查，对反复呕吐者，须行头颅CT、脑电图检查以排除颅内占位性病变等神经系统疾病；4.诊断再发性呕吐必须排除消化系统、神经系统疾病和全身疾病。