浙江大学医学院附属儿童医院消化内科科普号

小儿急性腹泻是儿科常见病，仅次于呼吸道感染。如何正确看待小儿急性腹泻以及合理治疗是每一个儿科大夫以及家长所关心的问题。本文就本人在小儿消化专科门诊中遇到的腹泻患儿的治疗误区总结如下，供各位家长参考。1.滥用抗生素：腹泻的病因很多，分为感染性和非感染性。感染性的腹泻也不一定完全是细菌引起的。小儿腹泻多数系病毒感染和消化不良所致（占80%以上），细菌感染而致腹泻只占少数，但不少儿科医生常不问青红皂白，一概用抗生素。这种做法不仅浪费药材，更严重的是使不少患儿毫无必要地遭受抗生素毒副作用的侵害，甚至出现耳聋、肾损害、严重过敏反应等。举例说明，小孩子常见的秋季腹泻，就是由轮状病毒引起，此时如果用抗菌素，不但治不好腹泻，还会加重肠道菌群的紊乱，延长病程。对于一些因为天气忽然变化或喂养不当引起的非感染性腹泻，也根本不用抗菌素，用些肠黏膜保护剂等，一般来说就可以了。只要患儿大便是水样便，一般都不需服用抗生素。2.不重视补液：由于频繁的腹泻，患儿容易脱水。家长只顾忙乱喂药，忘了给孩子补充液体，不知补液是最重要的治疗，没有足够的耐心。其实早期可喂口服补液盐水，应该耐心，少量多次地喂，每2-3分钟喂一次，每次用匙喂10-20毫升；这样积少成多，约4-6小时即能纠正脱水。如果孩子腹泻较重，脱水明显，就应带孩子去医院看儿科医生，用静脉输液的方法补液。3.腹泻应该禁食：以往患儿腹泻，为了让胃肠道得以休息，比较强调限制饮食，或干脆禁食。近年来，专家们认为禁食有害无益。特别是在腹泻大量丢失水分的情况下，会加重脱水和酸中毒;同时进食太少，孩子处于饥饿状态，会增加肠壁消化液的分泌，加重腹泻。所以，孩子腹泻时，不必禁食，应该多补充水分，特别是营养丰富的流质或半流质饮食，如米粥、面条等。只要孩子能吃，精神好，给予适当的饮食，孩子即使腹泻次数多一些，也会逐渐好起来的。4.腹泻就要马上止泄：许多家长治病心切，要求马上要给孩子止泄，否则就认为你水平差。其实腹泻就象发烧一样的道理，也是机体的一个防御的反应，身体里有了“脏东西”，它就要设法排出去，例如得了痢疾的孩子，如果用厉害的止泄药，肠道内的“脓”排不完全，反而会加重病情。又例如秋季腹泻，是自限性疾病，一般腹泻要一周左右，不可能马上好，住院主要是补液治疗，防止脱水引起并发症。有些家长不理解，意见很大，他们认为在医院没有治疗效果。另外，临床上偶尔也用复方苯乙哌啶止泻。苯乙哌啶是一种抗肠蠕动药物，具有较好的止泻作用。 但是，苯乙哌啶的“致命弱点”一直未引起人们的重视，这就是它有严重的神经毒性。用苯乙哌淀止泻，对于中枢神经尚未发育健全的小儿来说，可影响大脑功能发育。目前，世界卫生组织已发出呼吁，要求各国卫生管理部门采取措施，停止该药的临床应用。5.腹泻就要打吊针：世界卫生组织推荐的口服补液盐，简称ORS液（药店有买，很便宜），是治疗小儿急性腹泻脱水行之有效的一种首选疗法，对于轻度中度脱水都有很好的效果。只要喂养得当，孩子完全免去皮肉之苦。但是小婴儿要慎用，要稀释后用，最好在医生指导下使用。按照病情，一般腹泻症状只需口服补充水分，而输液只针对出现脱水症状的患儿，目的不是止泻，而是补充水分。6.腹泻是小毛病，自己吃完药就行。这种行为如治疗不当，将导致慢性腹泻、营养不良。7.大便次数多就是腹泻：6个月以下的婴儿，尤其是一些吃母乳的婴儿，虽然每日大便可达6～7次，甚至上十次，呈黄绿色，较稀，含白色颗粒或小奶瓣，甚至粘液，但无脓血，镜检下仅见脂肪球无红细胞、白细胞，婴儿精神和食欲良好，无发烧、呕吐等腹泻常有的伴随症状，体重增长正常。此时不必担心，也不必用药，更无需为改变大便性状而改吃牛奶。一般在添加辅食后生理性腹泻自然痊愈。8.活菌制剂与抗生素同用：培菲康、妈咪爱、金双岐等都是活菌制剂，进入肠道后，直接补充正常生理活菌，调整肠道菌群，对因抗生素或其他原因化学导致的菌群失调症有显著疗效。但不少小儿家长，甚至有些医生，常在应用这写药的同时使用抗生素，以为“双管齐下”效果更佳。其实，抗生素在杀灭肠道致病菌的同时，也杀灭了这些有用的活菌。二者同时用不仅不能加强疗效，反而会降低疗效，贻误患儿治疗，所以一定要隔开开时间吃。9.思密达冲水喝：临床中发现该药治疗一些腹泻效果比较好。本品的主要成分为双八面体蒙脱石。口服本品后，药物可均匀地覆盖在整个肠腔表面，并维持6小时之久。思密达可吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面，而后随肠蠕动排出体外，从而避免肠细胞被病原体损伤。 主要用于急、慢性腹泻，尤以对儿童急性腹泻疗效为佳。但是一定要按照说明配药，而且一定要空腹喝，效果好。一般来说是50毫升水冲一包。一些家长不看说明，冲大量水给孩子喂，甚至和奶一起用，都是没有效果的。10.小孩子可用氟哌酸：动物实验证明该药对小孩的软骨发育有影响，所以临床上轻易不给18岁以下孩子用。丁氨卡那也废除用了，因为有耳毒性。临床上如果考虑侵袭性细菌感染，一般用第三代头孢菌素，具体请根据专科大夫的建议选用。

患者：我儿子今年5周岁,从小开始,早晨一吃稀饭,就易呕吐,中午\晚上很少,无其它不适,不知是何因? 无 请问专家是何因,该如何治疗? 无浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈飞波：你好！你小孩早晨呕吐，可能和胃食道返流有关。建议：1、先调整饮食生活习惯，临睡前不要进食，睡时头位略高，尽量避免酸辣刺激食物、碳酸饮料、油炸食物、巧克力、浓茶等；2、如症状反复，可考虑行胃肠吞钡造影检查助诊，在医生指导下用药。

一、慢性便秘的定义小儿慢性便秘是由多种因素引起的临床症状，表现为大便次数减少、便质干硬，且排便困难或不畅。可由许多因素引起，如平滑肌源性、神经源性，代谢性或内分泌疾患等，称继发性便秘；当排除了这些因素后的便秘称为功能性便秘。国外资料表明小儿便秘发生率3%-8%，其中90%-95%为功能性便秘。国内流行病学调查显示，2-14岁小儿功能性便秘的发病率为3.8%，城区高于农村，女童高于男童。功能性便秘是影响小儿生活质量及身心发育的胃肠动力障碍性疾病，经常困扰患儿及其家长。二、慢性便秘的常见原因：1. 膳食结构不合理：蛋白质食物摄入偏多，如肉类、蛋、奶；含碳水化合物食物（主食）摄入少且过于精细（粗粮少）；含膳食纤维食物摄入不足，如蔬菜、豆类、水果。此外，饮水少亦为重要原因。2. 肠道菌群失调：肠道内有益菌减少，如双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌等，而有害菌增多，如革兰氏阴性杆菌、梭状芽孢杆菌及其它腐败菌，而产生大量肠毒素和有害物质，使肠蠕动减慢，肠功能紊乱。3. 环境、生活习惯改变：入幼儿园后，由于环境陌生，生活方式变化大，部分儿童因为害怕，尽量避免在幼儿园解大便；学龄期儿童由于上课等因素，经常试图抑制排便。粪便往往储留于直肠，久而久之，盆底肌疲劳而致收缩无力，肛门括约肌松弛。液态粪汁自粪块周围渗漏，而使粪便污染内裤或大便失禁。有时伴有腹痛、食欲下降等。4. 活动量少：现今社会生活内容及节奏变化，儿童每天活动量亦受影响，特别是7岁以上儿童，白天大部分时间上课学习，回家后做作业、看电视、操作电脑等，使活动量大为下降。5. 缺乏正规排便习惯训练：排便习惯训练是指在餐后半小时内胃结肠反射最活跃期间，有目的地使小儿入厕（或坐便盆等），逐渐养成良好的排便习惯，使其由反射性排便过渡到规律性排便以适应社会秩序，防止功能性便秘发生的良好生活训练方式。以18个月左右开始为宜。6. 精神因素 20%的患儿有精神因素，有学者称之为精神性便秘。在发生便秘前遇到突发事件，如家庭不合、父母离异，搬迁新居、转学、面临考试或升学等，患儿情绪差、焦虑或抑郁，影响正常排便。三、功能性便秘分型：以结肠和直肠肛门动力学特点，把功能性便秘分为3型1. 慢通过型：系指由于结肠动力障碍，使内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的便秘。病人症状多为排便次数少、粪便质地坚硬、无便意。2. 出口梗阻型：可能由于感觉或直肠、肛门的功能异常所致，具有正常的结肠传输功能。临床表现为排便困难、肛门直肠阻塞感，排便时需要用手协助。3. 混合型：同时具备上述两型的特点，或两者均不典型。 四、慢性便秘的诊断1.为了排除继发性便秘，对患儿进行全面系统的评价非常必要。主要是观察有无器质性的损伤、有无代谢和系统性疾病，有必要时还要了解结肠和盆底肌的运动功能情况。首先应该从病史和一般检查开始寻找继发的原因。如未发现明显的病因，可以有针对地选择特殊的检查方法来诊断功能性便秘。2. 症状和体征：排便次数减少，粪便坚硬，可有排便困难和肛门疼痛。自觉腹胀及下腹部隐痛、肠鸣及排气多。长期便秘可继发痔疮或直肠脱垂。粪便在直肠停留过久可因局部炎症而有下坠感和排便不尽感。可有精神食欲不振、乏力、头晕、头痛等全身症状。长期摄食不足，可发生营养不良，进一步加重便秘。严重便秘者可在干粪的周围不自觉地流出肠分泌液或未成形的粪便弄脏内裤，酷似大便失禁，称之为“失禁溢出”，而小儿可能因大便次数多甚至“腹泻”来就诊。常规体格检查一般无阳性体征发现。可有腹部胀气，左下腹可触到存留在乙状结肠的粪块，经洗肠后粪块自然消失。肛门指诊，在出口梗阻者可触到粗而坚硬的粪块，若直肠空虚则为结肠无力型便秘。有时指检后随着肛门扩张而排出大量粪便及气体，症状也随之消失，器质性肠梗阻即可排除。较大患儿可要求做排便的动作，可以感觉外括约肌的松弛和会阴的下降，如没有则提示盆底肌群协调障碍。注意有无痔疮、肛裂，肛门周围有无尿布疹、皮肤感染等。3. 实验室检查血电解质、肾功能、甲状腺功能、血糖和尿糖，钡剂灌肠造影、直肠活检、下消化道动力、肛管直肠感觉等检查帮助明确便秘的病因，排除器质性疾病。1.一般治疗：（1）保持良好的精神及心理状态，解除父母急躁、过分关注等情绪，对儿童的教育包括消除排便训练挫败心理，排除突发事件引起的精神影响。（2）注意调整饮食结构，多食富含纤维的食物，足量饮水，母乳喂养的婴儿便秘时，可加菜汤、枣汁、橘子汁，清晨可喂适量的蜂蜜水；人工喂养儿可在牛奶中加8%的糖；应及时添加辅食，由细到粗、由少到多；年长儿应鼓励进食纤维素含量高的蔬菜、水果和杂粮，避免偏食挑食。（3）加强科学的生活管理，养成按时排便的习惯，应从8-12个月开始训练排便习惯，一是定时排便，每天晨起或饭后15分钟为宜；二是限时排便，一般10-15分钟，长期蹲坐可引起脱肛反而加重便秘；三是教育年长儿学会正确的排便用力方法，在排便过程中松弛盆底肌及屏住呼吸，以增加腹压。（4）参加适当的体育锻练。2.药物治疗：（1）对结肠无力患儿，选用选择性作用于结肠平滑肌的促动力药，如5-HT4受体激动剂。（2） 严重便秘和有大便失禁者，首先需清除嵌塞的大便。可选用生理盐水或高渗性电解质溶液灌肠。（3） 常用泻剂：容量性泻剂（硫酸镁、硫酸钠等），刺激性泻剂（番泻叶等），粪便软化剂（液体石蜡、乳果糖等），直肠内给药（开塞露等）。应避免长期滥用泻剂导致泻剂性肠病。3.生物反馈疗法：是一种纠正不协调排便行为的训练法，有报道其疗效可达96%，具有无药物副作用、成本低、非创伤性等优点。4.微生态疗法：便秘患儿的肠道微生态平衡受到破坏，微生态制剂可以分解食物中的乳糖为低分子酸，使大便酸化，大便的渗透压提高，软化大便，还可以加快肠道的蠕动，促进排便。5.中医辨证治疗：燥热便秘用大承气汤或小承气汤；食滞便秘用枳实导滞丸加减；气虚津亏便秘用麻仁丸与黄芪汤加减。也可用杭菊花、金银花、蒲公英各10g，每日一剂，开水冲泡。6. 继发性便秘积极治疗原发病。7. 手术治疗：对严重慢性便秘经上述治疗无效，严重影响生活质量甚至营养障碍者，可采取手术治疗。必须严格掌握适应症。

乳糖不耐受症是指肠道对食物中的乳糖不消化而引起腹泻或使原有腹泻症状加重。继发于腹泻的乳糖不耐受症在婴儿较常见，可使腹泻迁延。一般认为腹泻持续7天或7天以上的患儿要考虑到乳糖不耐受症。对急性腹泻后乳糖不耐受症患儿采取什么样的治疗才是恰当的，这个问题目前尚不清楚。研究表明不含乳糖的配方奶或饮食比含乳糖的配方奶或饮食可缩短腹泻病程、减轻症状。对继发于急性腹泻后的乳糖不耐受症患儿,较合理的饮食治疗措施为：①母乳喂养者应继续母乳喂养，有尿布疹或体重增长不良时改用去乳糖配方；②配方奶喂养者应使用不含乳糖的配方奶喂养3-4周后再过渡到普通配方奶，可起到有效的治疗作用，并能防止腹泻症状反复。

功能性便秘指不是由器质性因素引起的便秘。根据罗马Ⅲ分类，年龄不同诊断标准有所差异。1. 小于4岁儿童功能性便秘的诊断标准：至少符合下列2项条件，并持续1个月。①每周排便2次或不到2次;②能够自行排便后每周至少有1次大便失禁; ③有大量粪滞留史; ④排便疼痛或排便困难史; ⑤直肠内有巨大的粪块; ⑥排出的粪便粗大以至于堵塞厕所下水道。2. 大于4岁儿童功能性便秘的诊断标准：符合下列2项或以上，症状每周至少1次，持续2个月以上，但排除肠易激综合征。①每周排便2次或不到2次;②每周至少有1次大便失禁; ③有大量粪滞留史或有与粪滞留有关的姿势; ④-⑥同4岁以下的诊断条件。 治疗上以饮食调整（如大量饮水、高纤维素食物、水果等），辅以药物治疗（如溶积性泻药、渗透性泻药、助消化药、益生菌制剂、中成药等）。如直肠肛门动力功能检查提示肛门括约肌功能协调障碍可进行生物反馈治疗（适于大于4岁的儿童）。

胃食管反流(GER)是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，以呕吐为主要临床表现，可引起一系列食管内、外症状和(或)并发症，需作评估和治疗。儿童胃食管反流的临床表现多种多样，大体可分为三类：典型症状、非典型症状和消化道外症状。1 典型症状：呕吐为主，婴幼儿：溢乳、反刍；年长儿：反酸、反胃、嗳气、胸骨后或剑突下烧灼感，严重者呕血、黑便。2 非典型症状：拒食／吞咽困难、上腹痛、胸痛、体重丢失或不增、生长发育不良、贫血、易激惹、夜惊。3消化道外症状：难治性支气管哮喘、反复肺炎、呼吸暂停或婴儿猝死综合征、喘呜、声音嘶哑、慢性咳嗽；慢性咽喉炎、中耳炎、鼻窦炎、口腔溃疡等。 如以非典型症状或消化道外症状来就诊的患儿，要引起临床大夫重视。

患者：宝宝现在11个月6天了，最近一段时间宝宝出现了便秘现象。这样的情况大约有1个来月，基本上宝宝每天都要拉一次大便，但个别时候拉大便特别费力，哭闹。大便性状为前半截很干，羊屎状，后半截稍好点。大便还很粗壮。大便掉到尿盆里会摔出很大的响声。 根据同事和网上收集的资料，我们调整了宝宝的饮食，并增加了香蕉和苹果。具体食谱如下： 1、早上8点 先喝大约30ml白开水，一个蒸鸡蛋黄，半碗白米稀饭（里面有少量花生、核桃和黑米粉） 2、早上10点 喝大约20ml白开水，然后吃一根用热水泡了一下的香蕉。 3、中午12点 吃面条半碗（里面有鸡肉和鸡汤、蔬菜） 4、下午4点 喝大约20ml白开水，然后半个苹果（用热水烫下） 5、下午6点半 吃米粉或者玉米糊（里面有肉汤、蔬菜） 6、晚上9点半 多美滋 金盾奶粉150---180ml（最近有时加上一包 亨氏 润儿清） 说明：1、听人说 黑的熟芝麻粉 能治疗便秘，有时我们也在宝宝的饭里放点芝麻粉。 2、 经常吃 红薯、萝卜 3、因为宝宝拉大便困难并且哭闹，用过2次“开塞露”。 本来以前是三顿奶粉的，早上8点、和下午4点的奶粉都换了或取消了，就因为宝宝便秘。虽然增加了蔬菜和水果，以及白开水的量，但效果都不明显。 请求陈代夫能帮帮宝宝，给出一个有效的治疗便秘的方法，谢谢了！ 无浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：请前往当地医院就诊，只有面对面诊治才能给予具体治疗方案，请理解。患者：虽然您没有给我具体得建议，不过，您能回答我的问题就非常得感谢您了！谢谢！！！ 我咨询过本地的大夫，她们都是先建议：多喝水，多吃蔬菜，多运动，顺时针揉肚子。如果实在是 不行就 吃药…… “多喝水，多吃蔬菜，多运动、顺时针揉肚子” 这些建议我都实施了，可效果不好；不过我还没有给宝宝吃药。今天去药店买了点培菲康，准备一天吃一粒，然后准备给她换 美素 奶粉。 请问我得这些做法对吗？真得很希望能得到您得指点，感谢了！浙江大学医学院附属儿童医院消化内科陈洁：!.多喝水，多吃蔬菜，多运动是对的，顺时针揉肚子就不必了。 2.给予适当的软便药物，如乳果糖（药名杜密克），药物剂量根据药盒里的说明书，请在医生指导下使用； 3.适当的益生菌制剂，如培菲康、金双歧等； 4.您给孩子的食谱很好，但芝麻、红薯之类的少吃会更好； 5.宝宝小的时候，解大便有时腹肌和肛门肌肉的运动不是非常协调的，给宝宝有机会学会用力解便便，他会越来越好，越来越协调的； 6.您的孩子基本属于健康，请您不要太过紧张。最后，祝宝宝健康成长！

0～6月龄婴儿的食物过敏患病率最高，这一时期最常见的是牛奶蛋白过敏（cow’s milk protein allergy, CMPA）。由于引起牛奶蛋白是婴儿尤其是人工喂养婴儿生长发育所必需，如果不能及时准确地诊断牛奶蛋白过敏，为患儿选择适当的代用食品并提供营养指导，可引起继发性营养不良，漏诊或误诊均会使儿童的生长发育受到影响，甚至造成严重后果。降低食物过敏患病率及其对健康危害的关键是早期明确诊断、及早将过敏食物从病人食谱中彻底排除和及时给予喂养指导。以下的二个诊疗规范为欧洲儿童胃肠病肝病营养学会（ESPGHAN）所定的牛奶蛋白过敏处理指南，供同道参考。配方奶喂养儿中CMPA的诊疗规范单纯母乳喂养儿中CMPA的诊疗规范参考：Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902-8.浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有

中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组、中华儿科杂志通讯作者：陈洁 浙江大学医学院儿童医院（杭州 310003）一．概述腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。我国自解放后，尤其自80年代以来，经济和卫生条件有了明显的改善，但由于原有基础薄弱，仍属发展中国家，根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。世界卫生组织于1978年制订全球性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出第一版《腹泻病诊断治疗指南》，这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。在我国，1992年卫生部委托全国有关专家制订《中国腹泻病诊断治疗方案》，该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用，但腹泻病仍为常见病，而且是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。近年来，对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果：①将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；②补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的死亡数，实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性，推荐使用 新ORS（“低渗”ORS）配方取代以前的 ORS配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS的配方和组成见表1.表1. 新ORS配方和组成配方g/L组成mmol/L氯化钠无水葡萄糖氯化钾柠檬酸钠2.613.51.52.9钠氯葡萄糖钾柠檬酸7565752010渗透压245 mOsm/L考虑到各国和各地区的具体情况，“低渗”ORS的组成有一个允许范围：总溶质浓度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、钠60-90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾15－25 mmol/L、柠檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，反映国际上腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案经过反复酝酿讨论，强调尽早口服补液，强调继续喂养，强调脱水征的识别，强调补锌治疗，提倡母乳喂养，推荐应用新ORS配方（在下文的治疗原则中出现的ORS均指的是WHO推荐的新的“低渗”ORS），供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。二．诊断原则1.根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2.根据病程分类急性腹泻病:病程在2 周以内；迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病： 病程在2 周以上。3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱：⑴脱水程度评估：分轻、中、重三度；具体参照表2.表2.脱水程度丢失体液精神状态皮肤弹性唇舌粘膜前囟、眼窝尿量四肢脉搏血压轻度脱水占体重5％稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脱水占体重5%－10％ 萎靡 或不安 差干燥凹陷明显减少快正常或下降重度脱水占体重10％以上极度萎靡 重症面容消失（捏起皮肤回复≧2秒）干燥明显凹陷极少甚至无尿 快而弱休克⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。三、治疗原则1. 预防脱水、治疗脱水 ⑴预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。⑵轻—中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) =体重(kg) ×(50～75) ， 4小时内服完；密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。⑶重度脱水：① 静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行；首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h； 在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。②鼻饲管补液重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg ·h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。2.继续喂养⑴调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。⑵营养治疗①糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。④静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。3.补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。4. 合理使用抗菌药物腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测；急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。5.其他治疗方法 有助于改善腹泻病情、缩短病程。⑴肠粘膜保护剂：如蒙脱石散⑵微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；⑶补充维生素A；⑷抗分泌药物：用于分泌性腹泻。⑸中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。6.腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则，即：⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水；⑵锌的补充；⑶持续喂养患儿；⑷及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大，②不能正常饮食，③频繁呕吐、无法口服给药者，④发热（<3月婴儿体温>38℃，3-36月幼儿体温>39℃），⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥粪便带血。⑦年龄<6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。 四、腹泻病的预防1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯：2.提倡母奶喂养：3.积极防治营养不良：4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。参考文献1、方鹤松、段恕诚、董宗祈，等，中国腹泻病诊断治疗方案，1993年10月 北京 修订，中华人民共和国卫生部卫防急发(93) 第37 号文公布.2.胡亚美、江载芳.诸福堂实用儿科学（第7版）人民卫生出版社，北京 2008：1286-13002. The MOST. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers ，20053、Keating JP. Chronic Diarrhea .Pediatrics in Review.2005 ，26：5-144、EAS Nelson, WK Ko, E Kwan, et al. Guidelines for the Management of Acute Diarrhoea in Young Children HK J Paediatr (new series) 2003，8：203-2365．WHO. The treatment of diarrhoea - A manual for physicians and othersenior health workers. 4th revision, 2005 ISBN 92 4 159318 6．WHO/CAH Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. UNICEF, MOST, USAID, 2005.7．WHO/CHD. Technical updates of the guidelines on the IMCI. Evidence andrecommendations for further adaptations 348_2.htm> (Accessed 21/02/2006).(方案修订专家：陈洁、叶礼燕、董永绥、朱启镕 、方 峰 、龚四堂 、黄志华 、万朝敏 、朱朝敏 、孙 梅 、王宝西 、董 梅 、武庆斌 、黄永坤 、蒋丽蓉 、方鹤松、陈绍潞 、冉 陆 、李贵存 、付晓霞 ）

腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，是世界性公共卫生问题。腹泻为第三世界国家小儿第一位常见多发病和死因。在我国，腹泻仅次于呼吸道感染，居第二位。近年来，由于国民经济的发展，人民生活水平的提高，婴幼儿腹泻的发病率有明显下降，然而研究显示，腹泻是我国儿童死亡的主要原因之一。尤其是将近3%~20%小儿急性腹泻患儿转成迁延性、慢性腹泻，造成营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。本文对近两年本院消化科住院的121例迁延性腹泻及慢性腹泻患儿进行调查分析，探讨本院婴幼儿迁延性腹泻、慢性腹泻的病因及临床特征，现报告如下：对象和方法1．研究对象：参照我国小儿腹泻病诊断和治疗方案所确定的标准，2004年8月～2006年3月在我院消化科住院的迁延性腹泻、慢性腹泻患儿共121例，其中男74例，女47例，年龄为1月～26月。2．调查内容：记录患儿临床表现，包括起病情况、病程、粪便性状及次数等；记录所有患儿检查结果，包括常规检查（血常规、血CRP、粪便常规、生化全套、血气电解质等）及腹泻病因方面的检查（粪便PH+还原糖、粪便沙门菌志贺氏菌培养、粪便致病性大肠杆菌培养、粪便轮状病毒检测、粪便空肠弯曲菌、粪便腺病毒检测，部分患儿进行粪便真菌培养、血培养检查及电子结肠镜检查）；记录患儿诊断、治疗情况及转归。结 果1．一般结果：近两年我科住院迁延性腹泻、慢性腹泻患儿共121例，占同期住院患儿3.5％左右，占所有腹泻的20％，1岁以下占86%（104/121）。其中迁延性腹泻103例，慢性腹泻18例。迁延性腹泻、慢性腹泻患儿的年龄、性别比例无统计学差异，慢性腹泻患儿的住院时间（16.6±12.5天）明显大于迁延性腹泻的住院时间（8.7±5.3天），两者在统计学上有显著差异（P2(1.9%)幼儿急疹1(5.6%)1(0.97%)CMV感染2(11.1%)3(2.9%)EB肝炎1(0.97%)湿疹并感染1(0.97%)腹股沟疝2(1.9%)GER 1(5.6%)1(0.97%)* 慢性腹泻与迁延性腹泻营养不良发生率相比X2=22.04,P、食物过敏、过敏性肠炎的发病率有增高趋势，因此在临床上对于反复腹泻婴幼儿，应考虑过敏性肠炎的可能，及时行结肠镜检查以确诊。 根据文献报道，慢性腹泻、迁延性腹泻主要与长期腹泻造成肠道菌群失调、小肠吸收功能障碍有关，同时腹泻可以造成营养不良、贫血，加重病情、病程延长，两者之间形成恶性循环，导致腹泻迁延不愈。本组资料中，将近60％患儿病因不明，实际上可能主要是肠道菌群失调、小肠吸收功能障碍所致。在本组资料中30％左右的患儿仅使用微生态制剂、营养支持及其他对症处理就获得良好的治疗效果，客观上支持上述假设。但目前临床上厌氧培养技术不够普及、缺乏相应小肠吸收功能检查，导致此类患儿不能得到确诊。 慢性腹泻、迁延性腹泻的治疗目前主要采用微生态制剂及粘膜保护治疗，饮食营养及支持治疗，根据病原学检查合理应用抗生素。其中饮食营养治疗很重要，尤其是合并营养不良的患儿。营养治疗主张部分肠道外营养，不足部分通过静脉补充。本组合并营养不良患儿全部采用部分肠道外营养，结合要素饮食及其他疗法，腹泻得以好转，营养不良得到一定改善。参考文献：略