张华勇医生的科普号

来源：中华医学会风湿病学分会【概述】斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onsetstill’s disease AOSD）。本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。【临床表现】1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热（remittentfever），通常於傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹 是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。（3）关节及肌肉几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。（4）咽痛多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。（5）其他临床表现可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验室检查（1）血常规在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶轻度增高。（3）血液细菌培养阴性。（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。 （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。3、放射学表现在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。【诊断及鉴别诊断】1、诊断要点 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。 （4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。 （6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。（1）Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续两周以上典型皮疹白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。3、鉴别诊断 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。 （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（Crohn氏病）等。【治疗原则及方案】本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。 常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。1非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。 2糖皮质激素对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。 3改善病情抗风湿药物（DMARDs） 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见下表使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。4植物制剂部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用（详见类风湿关节炎用药）。【预后】患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。

来源：中华医学会风湿病学会 【概述】 强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为5：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1．诊断线索对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2．体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3．影像学检查X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于骶髂关节解剖学的上部为韧带，因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽，给判断带来困难。另外，类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，不应该视为异常。磁共振成像技术（MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。4．实验室检查活动期患者可见血沉增快，C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。5．诊断标准 近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0~Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。（3）欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别：1 类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是：(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。 (3) AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。2椎间盘突出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3 结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。5 髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。6其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。1. 非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。（2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。（3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 （4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。（5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；罗非昔布25mg每日1次；塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年~3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（Thalidomide，反应停）后，临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3~5mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通常使用3~6次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNFα结合，竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，扩胸度，血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4. 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之，这是一种慢性进展性疾病，应在专科医师指导下长期随诊。

患者：膝盖疼痛，额头红痒 患者原先四肢乏力2月，面颈部皮疹1月余，2008年8月19日-9月1日得到您的住院治疗，病情好转，患者四肢无力明显减轻，皮疹明显消退。 患者出院1年多，病情稳定，定期到医院复诊，均无大碍，用药量如下：纷乐（硫酸羟氯喹片）1粒/天（0.1g)，甲泼尼龙片1.5粒/天，钙尔奇：1粒/天。 化验、检查结果：2009年10月3日检查出现：单核细胞百分率11.1，参考范围：3-8%；红细胞计数：3.62，参考范围：3.68-5.13；红细胞平均体积：96.2，参考范围：82-95；平均红蛋白含量：34，参考范围：27-31； 最后一次就诊的医院：南京市鼓楼医院患者：咨询南京市鼓楼医院风湿免疫科张华勇张大夫：不好意思，还有一些问题就是：皮肌炎患者在日常生活中吃饭要注意哪些情况，什么是不能吃的？外出活动除注意日照以外，还要注意什么？如果吃一些补品，像安利的一些什么蛋白质之类的能吃吗？钙片可以多吃吗？除了钙尔奇口服钙片，还可以在平时吃一点咀嚼钙片吗？实在不好意思，给您添麻烦了！在此先表示感谢!南京市鼓楼医院风湿免疫科张华勇：1、皮肌炎病情变化主要观察肌酶谱的变化和皮疹的变化。根据你现在的检查和症状，可以说控制的还不错。激素1片半吃了多长时间了？如果时间比较长可以试着减到一片，其它药物暂不改变。2、皮肌炎患者尽可能不进食海产品（鱼,虾,蟹）等易引起过敏的食物，忌食辛辣刺激食物（葱,姜,蒜等），少食油腻性食物，禁吸烟饮酒，不用化妆品,染发剂，避免接触农药及某些装饰材料。安利的蛋白质可以吃的，钙片正常吃就可以了，可以吃些帮助钙吸收的活性维生素D，如阿法D三。

欧洲方案：low dose may be better?由于对CYC长期毒副作用的担忧，国外学者相继提出一系列的美国NIH改良方案，如减少CYC的用药时间和剂量，并以相对安全的细胞毒药物（如硫唑嘌呤、霉酚酸脂等）取代CYC进行长期维持治疗，其中最著名的是欧洲比利时Houssiau教授组织的欧洲－狼疮肾炎试验（Euro－Lupus Nephritis Trial，ELNT；简称欧洲方案）。欧洲方案是一项欧洲地区的多国多中心、前瞻性、随机对照临床试验，旨在比较高剂量CYC联合AZA和低剂量CYC联合AZA治疗LN的疗效和安全性。1996年9月至2000年9月，试验共入组增殖型LN患者90例，患者随机分为两组，一组接受静脉用高剂量CYC治疗（起始剂量为0.5g/m～1.0g/m，前六个月每月冲击一次，之后六个月每三个月冲击一次，共八次。若CYC静脉冲击2周后外周血白细胞未见明显降低，下次冲击剂量可增加250mg，否则维持原剂量，最高剂量不超过1500mg/次），另一组接受静脉用低剂量CYC治疗（剂量为500mg/次，每两周一次，共六次）。两组患者在末次CYC冲击之后二周，继以AZA治疗（2mg/kg/d），至少应用2年。所有患者在治疗前三天每天接受一次甲强龙冲击治疗（750mg/d），以后改为口服糖皮质激素，起始剂量相当于泼尼松0.5mg/kg/d，4周后，每2周减少2.5mg，最低维持剂量为5mg/d～7.5mg/d，治疗时间至少维持30个月。2002年8月，《Arthritis & Rheumatism》发表了该临床试验随访（中位）41个月的结果，发现：高剂量CYC组和低剂量CYC组临床无效发生率分别为20%和16%，肾脏缓解的比例为54%和71%，肾脏复燃的比例为29%和27%，组间均无明显统计学差别；随访一年时，与治疗前相比，两组患者的血清肌酐、白蛋白、补体C3、24小时尿蛋白及疾病活动度评分均显著改善。安全性方面，低剂量组的严重感染发生率仅为高剂量组的1/2。该研究的初步结论认为，增殖型LN患者应用低剂量CYC（累积剂量3g）之后改用AZA维持缓解治疗与高剂量CYC治疗方案的临床疗效基本相当。对于上述研究结果，研究者从入组人群方面给出了可能的解释。与美国NIH研究的入组人群相比，欧洲方案的入组患者病情较轻（仅有22％患者肾功能异常，28％患者表现为肾病综合症），患者中以白人居多，因此，低剂量短程CYC即可有效控制病情，抑制LN复发。此后，研究者对85例患者（其余5例患者失访）进行了长期随访，以观察两种治疗方案对LN患者长期预后的影响。2004年12月，《Arthritis & Rheumatism》发表了该临床试验随访（中位）73个月的结果。85例患者中，共18例患者（低剂量CYC组8例，高剂量组10例）发生永久性肾脏损害，归为远期肾脏预后不良。其中， ESRD4例（低剂量CYC组1例，高剂量组3例）、血清肌酐值翻倍8例（低剂量CYC组7例，高剂量组1例），血清肌酐值未翻倍的肾功能损害6例（低剂量CYC组0例，高剂量组6例）。总的预后不良发生率为21%（18/85），低剂量组为20%（8/41），高剂量组为23%（10/44）。2010年1月刊的《Ann Rheum Dis》再次发表了有关欧洲方案患者十年随访的试验数据（Ann Rheum Dis 2010;69;61-64）。结果证实，在低剂量CYC组和高剂量CYC组中，患者的死亡（11% vs 4%）、持续性血清肌酐值翻倍（14% vs 11%）和ESRD发生率（5% vs 9%）均没有显著差异。在末次随访时，两组患者的平均肌酐值、24小时尿蛋白水平和损害分数也基本相当。欧洲方案的最终试验数据表明，低剂量静脉用CYC+AZA维持缓解（欧洲狼疮方案）可以作为经典的高剂量CYC+糖皮质激素治疗方案（NIH方案）的一种替代治疗方案，其长期疗效与美国NIH方案相当。综上所述，美国NIH方案虽可使多数的LN患者达到临床缓解（一般在50％～80％），但还有很多的LN患者对此治疗方案不敏感，长期维持治疗过程中，患者易于复发。此外，CYC长期应用存在诸多毒副作用，一定程度上限制了该方案在更广大LN人群中的应用。

目前，高剂量静脉CYC冲击联合糖皮质激素是临床上应用最广泛的LN治疗方案（标准方案），该方案首先由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）Austin教授于上世纪60年代提出，开始时仅在少量患者身上进行临床试验，后逐步扩大了试验规模。第一篇比较完整的研究报告发表在1986年的《新英格兰医学杂志》上（N Engl J Med 1984;314:614-619）。研究对比了单用糖皮质激素（强的松）和四种细胞毒类药物方案治疗LN的疗效和安全性。试验患者被随机分为5组：第一组口服强的松（起始剂量为1.0mg/kg/d×4周～8周，随后逐渐减量，n=30）；第二组口服硫唑嘌呤（最高剂量为4mg/kg/d，n=20）；第三组口服CYC（最高剂量为4mg/kg/d，n=18）；第四组口服硫唑嘌呤+CYC（剂量均不超过1mg/kg/d，n=23）；第五组静脉滴注CYC（1次/3月，剂量为0.5g/m～1.0g/m，n=20）。第2组～5组患者同时接受低剂量口服强的松（0.5mg/kg/d），以控制肾外症状。考虑到细胞毒药物的长期毒副作用，第2组～5组患者的疗程（中位数）分别为7.0年、4.0年、4.3年和4.0年。结果发现，和单用大剂量激素相比，细胞毒药物能更好地保护肾脏功能。但是，4组中只有静脉用CYC组与单用大剂量激素组相比有明显的统计学差异。静脉用CYC的疗效在病理活检显示，在具有慢性组织学损伤的患者中尤其显著。在安全性方面，静脉用CYC组患者没有发生出血性膀胱炎、癌症或高比例的严重感染等不良事件。此后， Boumpas和Austin又组织了另一项随机对照试验，以验证甲强龙冲击方案与CYC冲击方案在保存LN患者的肾脏功能方面是否等效，以及长期和短期应用CYC冲击方案在预防病情恶化方面的疗效是否有差异，该研究论文发表于1992年的《柳叶刀》（Lancet 1992;340:741-745）。65例严重的LN患者被随机分为三组，第一组为甲强龙冲击组（1.0g/m，前3天，每天一次，以后每月一次，疗程为6月，n=25），第二组为短期CYC冲击组（0.5g/m～1.0g/m，每月一次，疗程为6月，n=20），第三组为长期CYC冲击组（0.5g/m～1.0g/m，每月一次，6个月后改每3个月一次，剂量不变，总疗程为2.5年，n=20）。所有患者同时服用强的松以控制肾外症状，起始剂量为0.5mg/kg/d，4周后每2天减量5mg，最低维持剂量为0.25mg/kg/2天。结果发现，治疗过程中，甲强龙组、短期应用CYC组和长期应用CYC组患者发生肌酐翻倍的比例分别为48%、35%和15%（长期应用CYC组的疗效明显优于甲强龙组）。尽管短期应用CYC和长期应用CYC在保护肾脏功能方面的疗效无明显统计学差别，但是长期应用CYC在控制狼疮活动/复燃方面的疗效明显优于短期应用CYC。安全性方面，长期应用CYC会增加女性卵巢功能衰竭的发生风险。基于前述的研究结论，1986年~1990年，NIH组织了第三个随机对照临床试验，比较了静脉用甲强龙、CYC或两者联合治疗LN的疗效和安全性。结果发表于1996年的《美国内科学纪要》（Ann Intern Med 1996;125:549-557）。试验共入组LN患者82例，随机分为甲强龙组（第一组）、CYC组（第二组）和联合治疗组（第三组），治疗半年后，根据患者肾脏缓解情况对治疗方案进行调整，达到肾脏缓解者进入下一阶段治疗，未达到肾脏缓解者，重复原治疗方案，直到达到肾脏缓解（每6个月评估一次），若原方案治疗24个月仍未达到肾脏缓解者，视为治疗无效。第一组患者（n=27）接受甲强龙治疗，剂量为1.0g/m，前3天每天一次，以后每月一次，治疗6个月后，若尿常规检查达到肾脏缓解，停用甲强龙；第二组患者（n=27）接受CYC治疗，剂量为0.5g/m～1.0g/m，每月一次，共6次。治疗6个月后，若尿常规检查达到显著缓解，CYC改为每3个月一次，剂量不变，疗程为两年；第三组患者（n=28）接受联合治疗。治疗半年后，若尿常规检查显示显著缓解，停用甲强龙，CYC改为每3个月一次，剂量不变。治疗期间，若LN复发，患者可重新接受入组时的初始方案治疗，若LN复发超过3次，研究中止。结果显示，甲强龙组、CYC组和联合治疗组分别有29%（7/24）、62%（13/21）和85%（17/20）的患者达到肾脏缓解；甲强龙组有4例患者肌酐翻倍，CYC组1例，联合治疗组0例；治疗期间，共有4例患者发展至终末期肾病，其中甲强龙组3例，CYC组1例。不良事件的发生方面，甲强龙组、CYC组和联合治疗组闭经的发生率分别为7.4%、41%和43%；宫颈不典型增生的发生率分别为0%、11%和7.1%；缺血性骨坏死的发生率分别为22%、11%和18%；带状疱疹的发生率分别为3.7%、15%、21%；感染的发生率7.4%、26%、32%。此后，研究者对上述患者进行了长期随访，截至1999年8月，患者的中位随访时间已长达11年。82例入组患者中，甲强龙组（27例）、CYC组（27例）和联合治疗组（28例）分别有24、21和20例患者按照试验方案完成了临床试验。以所有入组患者为基数进行生存分析，结果显示，CYC组和联合治疗组的无效率明显低于甲强龙组；CYC组和联合治疗组的无效率，不良事件发生率无明显差别。但是，若以按照试验方案完成临床试验的65例患者为基数进行分析，联合治疗组患者发生血清肌酐翻倍的比例明显低于CYC组（相对风险为0.095，95% CI：0.01～0.842）。基于上述研究结果，CYC联合糖皮质激素治疗LN被广泛接受并逐渐成为LN治疗的一线方案。但是，美国NIH方案治疗LN仍有较高的临床无效率和复发率，部分患者预后不良，且停药后易复发。有研究显示，Ⅳ型LN患者应用美国NIH方案治疗的复发率高达10％～66％，1/5左右的增殖性LN患者对CYC无效。在长期预后方面， NIH方案对患者总体生存率没有明显改善，与其他的细胞毒类药物比较，并不能降低ESRD的发生率（Lupus 2005;14:53-58）。此外，长期应用CYC的毒副作用明显，尤以性腺损害为甚，其发生率与CYC的累积剂量、用药时间和患者年龄密切相关。统计资料显示，应用美国NIH方案治疗，有25％的患者会发生疱疹病毒感染，超过26％患者会发生严重感染，>52％的女性患者会出现性腺损害，如卵巢功能衰竭、闭经等。因为一旦出现女性患者的卵巢功能衰竭，年轻女性的生活质量会受到严重影响，特别是CYC对性腺的损害有可能是不可逆的，从而引起患者终身不育。根据国外相关报道，CYC引起的卵巢功能衰竭的发生率在26％～52％。有研究（Arthritis Rheum 1998;41:831-837）显示，25岁以下的患者闭经发生率为12％，26岁～30岁：27％，> 30岁：62％；CTX用药7个月：12％，超过14个月则为39％。除此之外，CYC相关的不良反应还包括：胃肠道症状（恶心、呕吐等）、脱发、感染、白细胞减少、出血性膀胱炎、潜在的恶性病变（如：宫颈非典型性增生、膀胱癌等）等。

随着生活条件的改善,饮食结构的改变,痛风患者正逐年增多,痛风患者的日常合理饮食正为人们所关注。痛风的发作常常与大吃大喝有关，因此调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良；现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。 以下为《食物所含嘌呤参照表》（仅供参考）：《食物所含嘌呤参照表》【第一类 含嘌呤高的食物 (每100g食物含嘌呤100～1000mg)】肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母；【第二类 含嘌呤中等的食物(每100g食物含嘌呤75～100mg)】鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼；熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡；【第三类 含嘌呤较少的食品(每100g食物含嘌呤

很多人开始觉得身体长时间疼痛和僵硬。有时手、膝或髋会发酸，活动困难。他们可能患了关节炎。关节炎是一种可以使您的关节疼痛和肿胀的疾病。关节就是两块骨头相连接的地方，比如您的肘或者膝。有些关节炎可以引起其它器官的损害，如眼睛、肺部等。还可以影响皮肤。这些损害可能是炎症造成的，就是肿胀，还有发红或疼痛。这些现象告诉您有的地方不对劲了。有的人可能会担心，患了关节炎，就意味着再也不能工作或者照顾他们的小孩和家人了。另外一些人则认为，人肯定得患类似关节炎的疾病。的确，患了关节炎是很痛苦的。但是，您还可以通过正确的做法来使自己感觉更好一些。关节炎有好几种，其中最常见的两种是类风湿关节炎和骨关节炎。骨关节炎是最常见的关节炎。一般年龄大的人容易患这种病，最常见的损害在手指，膝盖和臀部。有时骨关节炎会在关节损伤后发生 。举例来说，一位年轻人在玩橄榄球时膝盖受到严重创伤。然后，膝盖痊愈了。过了几年，他可能会在那个关节处患关节炎。当机体的自身防御系统不能很好发挥作用时，会患上类风湿关节炎。此病会影响关节、骨头和器官—常见为手和足。您可能会觉得疲乏、不舒服，还可能会发烧。其它一些情况也能导致关节炎，有：痛风，此病会在关节中形成结晶。它主要影响大脚趾。狼疮，患此病时，机体的防御系统会损伤关节、心脏、皮肤、肾脏和其他的器官。

患者：关节积水，行走疼痛，已有三年。 去年十一月，曾在鼓楼医院治疗，效果良好。 服用一年激素，身体发胖不少，停吃关节就不舒服，吃下去对身体有无影响？ 化验、检查结果：正常 最后一次就诊的医院：宣城市人民医院南京市鼓楼医院风湿免疫科张华勇：激素有一定的副作用，如高血压、高血糖、向心性肥胖、感染、骨质疏松等等。因为你的疾病需要激素治疗，只能在治疗作用和副作用间寻找一个平衡点。希望你早日康复！