南京鼓楼医院风湿免疫科科普号

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注射低分子肝素如何防止皮肤瘀斑、针眼渗血、血肿、硬结和坏死？ 答： （1）用药剂量个体化，正确选择注射部位和掌握注射深度与角度，排不排针管中的空气，对青紫和肿块无直接影响。 （2）避开血管皮下注射(不肌注，因可致局部血肿) ，脐周2cm左右两侧腹外交替，针头垂直刺入捏起的皮肤褶皱1cm，缓慢注射，注射完后松开手指，手持棉签压针眼超过5min，不能太重或太轻，松开手时不出血为止。 （3）皮肤没坏死，可不处理或局部冷热敷，注射24小时内冷敷，24小时后可热敷（每次超过30分钟）或50%硫酸镁溶液湿敷，使患处产生高渗透压，可增加血液循环，促进吸收。止血后，可立即用生土豆片（散淤止痛，消炎解毒，促进炎症吸收）局部外敷。 上图均为可注射的部位 （4）冷藏的低分子肝素（不能冷冻），放置室温下复温半小时（可减轻注射时疼痛，不要来回冷藏复温 （5）按压时间足够长，若硬块不消，至少按压10分钟，如果还出血，可延长按压时间，不要揉，打完要休息半小时，不要剧烈运动 （6）一定要皮下 不能肌肉注射，回血可能是扎到血管了 拔出来换个地方打

在2010 年：未提及相关的生活方式。 2020 年：考虑调整生活方式有助于 SLE 治疗，SLE 患者应遵循下述原则： ①避免接触常见的危险物质（如：染发剂和纹眉剂等）； ②防晒； ③适度运动； ④注重心理支持； ⑤戒烟； ⑥补充维生素 D。

1. 饮食指导 高尿酸血症是由于代谢障碍引起血液中尿酸的增加而产生的一种疾病。高尿酸血症不仅可导致痛风性关节炎、肾结石、痛风性肾病和慢性肾功能不全，还可引起高血压、糖尿病、心梗和脑梗等其他危害。近年来，高尿酸血症患病率明显增高，并呈年轻化趋势。患者需要在饮食方面注意以下几点： 1). 以低嘌呤饮食为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，豆类食品不是绝对禁忌。 2). 水果富含钾离子和维生素C，可降低痛风发作的风险。可食用含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 3). 如果心肾功能正常，建议多饮水，维持每日尿量2000以上。可饮用牛奶及奶制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。 4). 避免过度饮酒（尤其是黄酒、啤酒和白酒），因酒精可影响尿酸代谢，增加血尿酸水平和痛风发作风险。 5）.肥胖可增加高尿酸血症和痛风的风险。减轻体重，特别是减小腹围，是降低尿酸水平的有效方法。 2. 药物治疗 药物治疗需在医生的指导下使用。药物作用机制包括：增加尿酸排泄（如苯溴马隆），抑制尿酸合成（如非布司他、别嘌呤醇等），促进尿酸分解（如培戈洛酶、拉布立酶，目前尚未在中国上市），碱化尿液、溶解尿酸结石（如枸橼酸氢钾钠颗粒友来特等）。

来源：中华医学会风湿病学分会【概述】斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onsetstill’s disease AOSD）。本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。【临床表现】1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热（remittentfever），通常於傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹 是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。（3）关节及肌肉几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。（4）咽痛多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。（5）其他临床表现可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验室检查（1）血常规在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶轻度增高。（3）血液细菌培养阴性。（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。 （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。3、放射学表现在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。【诊断及鉴别诊断】1、诊断要点 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。 （4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。 （6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。（1）Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续两周以上典型皮疹白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。3、鉴别诊断 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。 （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（Crohn氏病）等。【治疗原则及方案】本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。 常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。1非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。 2糖皮质激素对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。 3改善病情抗风湿药物（DMARDs） 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见下表使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。4植物制剂部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用（详见类风湿关节炎用药）。【预后】患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。

来源：中华医学会风湿病学会 【概述】 强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为5：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1．诊断线索对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2．体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3．影像学检查X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于骶髂关节解剖学的上部为韧带，因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽，给判断带来困难。另外，类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，不应该视为异常。磁共振成像技术（MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。4．实验室检查活动期患者可见血沉增快，C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。5．诊断标准 近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0~Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。（3）欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别：1 类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是：(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。 (3) AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。2椎间盘突出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3 结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。5 髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。6其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。1. 非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。（2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。（3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 （4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。（5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；罗非昔布25mg每日1次；塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年~3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（Thalidomide，反应停）后，临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3~5mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通常使用3~6次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNFα结合，竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，扩胸度，血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4. 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之，这是一种慢性进展性疾病，应在专科医师指导下长期随诊。

患者：膝盖疼痛，额头红痒 患者原先四肢乏力2月，面颈部皮疹1月余，2008年8月19日-9月1日得到您的住院治疗，病情好转，患者四肢无力明显减轻，皮疹明显消退。 患者出院1年多，病情稳定，定期到医院复诊，均无大碍，用药量如下：纷乐（硫酸羟氯喹片）1粒/天（0.1g)，甲泼尼龙片1.5粒/天，钙尔奇：1粒/天。 化验、检查结果：2009年10月3日检查出现：单核细胞百分率11.1，参考范围：3-8%；红细胞计数：3.62，参考范围：3.68-5.13；红细胞平均体积：96.2，参考范围：82-95；平均红蛋白含量：34，参考范围：27-31； 最后一次就诊的医院：南京市鼓楼医院患者：咨询南京市鼓楼医院风湿免疫科张华勇张大夫：不好意思，还有一些问题就是：皮肌炎患者在日常生活中吃饭要注意哪些情况，什么是不能吃的？外出活动除注意日照以外，还要注意什么？如果吃一些补品，像安利的一些什么蛋白质之类的能吃吗？钙片可以多吃吗？除了钙尔奇口服钙片，还可以在平时吃一点咀嚼钙片吗？实在不好意思，给您添麻烦了！在此先表示感谢!南京市鼓楼医院风湿免疫科张华勇：1、皮肌炎病情变化主要观察肌酶谱的变化和皮疹的变化。根据你现在的检查和症状，可以说控制的还不错。激素1片半吃了多长时间了？如果时间比较长可以试着减到一片，其它药物暂不改变。2、皮肌炎患者尽可能不进食海产品（鱼,虾,蟹）等易引起过敏的食物，忌食辛辣刺激食物（葱,姜,蒜等），少食油腻性食物，禁吸烟饮酒，不用化妆品,染发剂，避免接触农药及某些装饰材料。安利的蛋白质可以吃的，钙片正常吃就可以了，可以吃些帮助钙吸收的活性维生素D，如阿法D三。

随着新型冠状病毒奥密克戎（Omicron）变异株致病性的减弱、疫苗接种的普及，大部分新冠感染者的症状类似其他急性上呼吸道感染，会出现发热、浑身酸痛、咳嗽、咽喉痛、和流鼻涕等症状。孕产妇的感染率和症状与普通人群类似，一般三四天就有好转，五到七天左右恢复。患有基础病和慢性病的孕产妇，感染后症状可能会加重。01孕妈妈明确感染新冠病毒需要用药治疗吗？怎么用？对于没有不适症状的孕妈妈则不需要药物治疗，事实上，不焦虑和保证休息也是一种治疗。此外，在发病早期根据出现的症状针对性的用药，比如发热使用退热药，咳嗽咳痰使用止咳化痰药。不需要自行使用其他药物，如抗病毒药物。在用药选择上，尽量选择单方制剂，比如退热药选用对乙酰氨基酚，不要使用含有其他镇咳、祛痰、抗过敏的复方制剂。02新冠病毒感染后具体可用的药物有哪些？妊娠早期是胚胎发育的关键时期，在这个阶段应该尽量避免用药以减少药物对胚胎的影响，而妊娠中晚期相对安全，可供选择药物较多。国家产科质控中心联合北京市药学质控中心为孕妈妈整理了一份孕期可操作的常用的家庭非处方药（OTC）用药清单。其中部分中成药在孕期使用的临床经验较少，安全性尚不明确，建议用药前仔细阅读说明书，咨询医生和药师后使用。新冠感染妊娠期居家用药清单及建议备注：布洛芬在哺乳期使用相对安全，分级为L2级。尽管布洛芬可经乳汁分泌，但乳汁中最高药物浓度仅相当于婴儿所需日剂量的0.6%~0.9%。一般认为小于10%都是可以接受的。基于以上数据，世卫组织WHO在2002版基本药物目录中认为布洛芬可以在哺乳期使用。但国内部分说明书较为谨慎，建议哺乳期禁用。综合以上信息，布洛芬可以在病情需要的情况，权衡利弊谨慎使用。03泰诺林和泰诺有什么区别？泰诺林为单方制剂，为对乙酰氨基酚缓释片，主要作用是解热镇痛，是妊娠期可安全使用的退烧药。泰诺为复方制剂，含对乙酰氨基酚（解热镇痛），麻黄碱（减少黏膜充血）、右美沙芬（止咳），氯苯那敏（抗过敏），主要用于缓解感冒相关的症状，其所含成分右美沙芬孕早期禁用。因此，对于孕产妇发烧，首选对乙酰氨基酚，泰诺林可用。若需使用泰诺，建议咨询医师或药师。04合并基础疾病的孕妈妈如果感染新冠，用药有什么建议？对于感染新冠且有基础病的孕妈妈，比如有高血压、糖尿病等，在选择治疗新冠的用药时，一定要先咨询医生或药师，告知之前长期服用的药物，避免出现药物之间的相互作用，或对基础疾病有影响。因此，在这里也提醒患有基础疾病的孕妈妈要加强对自己的保护，最关键的就是出门一定要戴口罩，并且到医院就诊一定要戴N95口罩。如果孕妈妈有明显的病情加重，比如呼吸困难气短，包括基础病加重，或者胎动异常、腹痛、阴道出血等，不要犹豫，一定要及时到医院就诊。本文由北京大学第三医院药剂科李慧博供稿，杨毅恒、刘维、魏瑗审核。

DRG实施后，一位三甲医院院长找到风湿科主任说：「你看，你们科长年亏损。」主任答：「院长，你看我们都亏，要不你把我们撤了算了。」这下，院长着急了：「不能撤，你们是省级重点学科，不能撤！」这是一个发生在医院里的真实故事，也是DRG下风湿免疫学科发展受阻的缩影。「从目前辅导的400多家医院看，DRG下风湿科基本都是亏损的。」DRG研究与实践联盟理事长左华告诉健康界。这在某三甲医院风湿科主任口中也得到了印证，他对健康界表示：「2021年启动DRG正式付费后，我们科第一个月就亏损了十多万。」风湿科（也有称风湿免疫科）在国际上已有上百年的发展史，但在我国内科学中却是最年轻的一个专业学科。风湿免疫疾病可以分为10大类，包括100多种疾病，是综合医院中病种最多的学科之一。北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国曾介绍，「中国风湿免疫疾病患者加起来超过一个亿。」这相当于14人中，就有一人患病。与此同时，风湿免疫患者面临大量未满足的需求。国家风湿病数据中心(CRDC)数据显示，中国类风湿关节炎治疗的达标率只有8.6%。2019年，登记注册的风湿免疫病专科医生仅7000余名，平均约每20万人口才能拥有1位风湿免疫疾病专科医师。2019年10月，国家卫健委重磅文件落地，给风湿免疫科带来好消息——按照《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》要求，三级综合医院原则上应当设立独立的风湿免疫科室，鼓励有条件的二级综合医院设立独立的风湿免疫科。然而在实际落地3年后，风湿免疫科药占比高、检查检验占比高，但操作性收入少的特征成了科室发展的最大桎梏。尤其是在DRG/DIP医保支付方式改革下，风湿科普遍权重（RW，反映疾病资源消耗程度）、病种组合指数（CMI，代表某病组难度系数）低。药占比、检查检验占比难降风湿类疾病，被喻为「不死的癌症」。很难根治、治疗周期长、伴随慢性疼痛，是风湿病的特征。作为以慢病为主的内科科室，风湿科有着药占比、检查检验占比高的特征。这是因为风湿科患者的诊断主要依赖检查检验的数据，包括生化检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能等）、血清学检查（类风湿因子、补体C3C4、循环免疫复合物、免疫球蛋白等）、影像学检查（X线、CT扫描、超声、MRI扫描、PET-CT等）等。而确诊后的治疗又以药品为主。山东大学齐鲁医院风湿科主任丁峰告诉健康界，内科病基本都以传统的药物治疗为主。进入21世纪后，肿瘤、免疫等慢病是创新药的研发趋势，免疫检查点疗法（如PD-1、CAR-T等）是当下最热的新药研发方向之一。而风湿病，多数都是因免疫系统紊乱导致的疾病，恰恰是引入创新药数量最多的科室之一。因此科室药占比一直不低。来自《协和医学杂志》近期刊发的文章显示，以风湿病最常见的代表「系统性红斑狼疮」为例，数据显示患者每月用于疾病的支出约为1000-5000元，其中药费占比59.49%，检查费占比19.07%。也就是说，患者用于药品和检查检验的治疗费用高达78.56%。在带量采购和药品零差率等政策下，医院还要为人员、物力、电力的投入和药品损耗买单但往往风湿科患者又以疑难杂病为主，丁峰介绍，风湿患者合并肺间质纤维化、脏器损伤的非常多，其疾病表现与皮肤、神经、心、肝、脾、肺、肾都相关。有风湿科主任向健康界举例介绍，要确诊一个已经有血液系统损害的红斑狼疮患者，一套检查下来就得两三千，再结合疾病本身的免疫系统检查，最后治疗费往往会超出医保支付标准。风湿科疾病权重与科室收治患者情况不对等，一方面和学科特征有关。DRG是按照解剖学分类，而并非医院常见的临床学科分类。侵犯关节、肌肉、骨骼和关节周围软组织的风湿免疫疾病，往往和骨科分在同一ADRG组里。但相比骨科，风湿科并发症、合并症多，且以药品和检查检验为主、操作少，并不占优势。另一方面，权重测算计算的是该DRG组的平均费用，不考虑患者的就诊科室及不同级别医院中患者病情复杂程度。而风湿科这一年轻学科大多分布在三级医院，二级占比很少、基层几乎没有，最复杂的患者都转入风湿科，资源消耗多，但却因同一病组中其他科室例数多、均费低，而被摊平。「我命由天不由我，风湿科病组的权重不是风湿科决定的。」左华进一步解释风湿科面临亏损的原因，一方面风湿科患者不一定在风湿科就诊，治疗不规范等原因拉低了病组次均费用；另一方面风湿科所在的病组中，其他科室（如骨科）例均费用偏低。病种权重普遍不高下，风湿科的CMI值也很难提高。这是因为「某科室的CMI=∑某科室的工作权重/该科室的全部病例数」，分母不变，分子偏小，CMI值偏低。

怎样去保养关节呢？ 1、关节怕“老” 随着年龄的增长，骨关节炎的发病率明显上升。这是因为： 随年龄增长，软骨营养供应不足，骨骼中无机物增多，骨骼的弹力与韧性减低，容易导致关节软骨和骨退行性病变。 2、关节怕“伤” 年轻人的外伤、关节的慢性劳损、不正确运动方式带来的非急性伤，都会加大骨关节炎的风险。 3、关节怕“勤” 关节用得太狠，容易导致机械磨损，破坏软骨，从而出现骨关节炎。老年人过于频繁地爬山、爬楼等运动是非常伤害关节的。 4、关节怕“胖” 与一个体重正常的人相比，如果你肥胖或体重超标，那么将面临着更高的骨关节炎风险。 5、关节怕“冷” 对于骨关节患者或者关节不好的人，寒冷会加重病情，主要与血液循环不畅有关。 这样保护关节： 一、多做护膝动作 1、下蹲 足与肩部同宽，缓缓下蹲，不要过深，坚持两分钟。 这个动作蹲深了就变成蹲马步了，这是运动员做的，中老年人不需要太低。 每天3~5分钟，休息三十秒，做十分钟。慢慢时长可以增加。 做的过程中会出现变酸→变胀→变热，这个过程就是给你的膝关节开始注入了膝关节液的全过程。这膝关节液体就是缓解关节疼痛的润滑液。 2、看电视时做：直接输入热量 坐着的时候两个手放在膝盖上，手心扣到髌骨上。 手上的血管非常丰富，而膝关节的血管非常少，护5分钟，热量会输入到膝关节。 3、坐着加强膝关节弹性 端坐在一张椅子前，一条腿自然着地，另一条缓慢抬起，尽量与身体成90度直角，在空中持续1分钟，然后换条腿进行同样的动作。 该动作能很好地锻炼股四头肌，保护膝关节弹性。 二、控制好腰围 体重不超标，就能将不少骨关节炎“挡在门外”。美国《健康》杂志网站刊文指出，体重控制得好，对心脏也非常有益。 建议大家在家里自备一个体重秤、一把卷尺，经常关注自己的体重。 男性腰围≥90厘米，女性腰围≥80厘米为腰围超标的界限。科学合理地运动，控制好腰围。 控制腰围好姿势挺腰直身收腹 长时间保持“舒服”的姿势不仅会使肚子上的肥肉越积越多，肌肉和韧带发生劳损，甚至还会影响心肺功能。 而长时间保持挺腰收腹的姿势，其实也在锻炼腹部肌肉，日积月累对减少腰围非常有用。 三、每月爬山别超过1次 上面说到，关节最怕“勤”，所以不能过度使用，爬山次数不能太多，建议每月一次。 生活中，老是跪着、蹲着，尤其是深蹲，也会加重关节负担，应尽量避免长时间保持这些姿势。 四、多游泳散步 对关节比较好的是有氧运动，尤其推荐游泳、散步、骑自行车、慢跑等，这些运动既能达到锻炼目的，又不会给关节造成太大压力，造成损伤。 建议老人每天坚持散步40分钟，步幅控制在40—50厘米。 老了还想动，必须保护好关节，而且越早保养会越好！同时记住关节最“怕”的4个字和最爱做的5件事，会让您受益一辈子！ 摘自：上海市复旦大学附属中山医院骨科副主任姚振均教授与四川大学华西医院关节外科主任沈彬教授