崔旭医生的科普号

摘要：[目的] 总结经肋横突病灶清除植骨融合矫形内固定术治疗活动期胸椎结核伴后凸畸形的疗效。[方法] 回顾分析2010年5月至2017年5月采用经肋横突病灶清除固定融合术治疗活动期胸椎结核伴后凸畸形患者。其中符合纳入标准的共76例，男性35例，女性41例；年龄21-74岁，平均（42.62±3.64）岁。胸椎节段性后凸角度为20°～76°。合并脊髓压迫症状者15例。[结果] 76例患者均成功完成手术，术中胸膜撕裂5例，2例患者术后发生脑脊液漏，3例患者术后胸腔积液，经相应处理均未引发不良后果。76例患者随访18～72个月的。2例窦道形成、3例切口浅表感染，均经换药等处理后愈合。1例术后18个月时连接棒断裂，行翻修术后治愈。所有患者末次随访时结核治愈，VAS评分较术前显著减少（P<0.05）。15例伴脊髓压迫症状者的患者ASIA分级由术前B级2例，C级3例，D级10，改进为末次随访时D级2，E级13例，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时平均后凸Cobb角矫正率（68.36±6.12）%。至末次随访影像学显示所有患者植骨融合良好，结核无复发。后凸畸形矫正角度无明显丢失。术后3个月ESR和CRP为均逐渐恢复正常，末次随访ESR和CRP与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。[结论] 经肋横突入路病灶清除植骨融合矫形内固定术治疗三个节段以内的非跳跃性活动期胸椎结核伴后凸畸形，是一种创伤小、疗效满意的手术方式。关键词：胸椎结核，后凸畸形，经肋横突病灶清除，固定融合Trans-costotransverse debridement and instrumented fusion for active thoracic spinal tuberculosis accompanied with kyphosis // MA Yi-guang1, LI Li-tao2, MA Yuan-zheng2, CUI Xu2. 1.Hebei North University, Zhangjiakou 075000, China; 2. Department of Spinal Surgery, The 8th Medical Center Of PLA General Hospital, Beijing 100091, China. Abstract: [Objective] To summarize the clinical outcomes of trans-costotransverse debridement and instrumented fusion for active thoracic spinal tuberculosis accompanied with kyphotic deformity. [Methods] A retrospective study was conducted on the patients who underwent rans-costotransverse debridement, and instrumented fusion for active thoracic spinal tuberculosis complicated with kyphosis from May 2010 to May 2017. Of them, 76 patients met the including criteria were enrolled into this study, consisting of 35 males and 41 females aged 21-74 years with a mean of (42.62±3.64) years. The kyphotic deformity in term of Cobb’s angle ranged from 20 to 76 degree, and the neurological deficits were noticed in 15 patients of them. [Results] All the 76 patients had operation performed smoothly, although intraoperative dural tear in 5, postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 and postoperative pleural effusion in 3 patients were found, which did not lead serious consequences after proper treatments. The 76 patients were followed up for 18-72 months. The fistula in 2 and superficial infection of the incision in 3 patients were noted, which cured well after corresponding treatments such as dressing changes. The link rod breaking happened in 1 patient at 18 months postoperatively, which was treated by revision surgery without harmful consequence. To the latest follow up the tuberculotic lesion cured well in all patients, associated with a significant decrease of VAS score compared with that before operation (P<0.05). The ASIA grading significantly upgraded from the Grade B in 2, Grade C in 3 and Grade D in 10 before operation to Grade D in 2 and Grade E in 13 at the latest follow up in the 15 patients who had neurological deficits before operation (P<0.05). Regarding to radiographic assessment, bony fusion achieved in all patients without recurrence of tuberculotic lesion, and the kyphotic deformity was corrected to (68.36±6.12)% to the latest follow up. In addition, the ESR and CRP gradually decreased to the normal levels about 3 months postoperatively, and statistically significant differences were proved in ESR and CRP before operation and at the latest follow up preoperatively (P<0.05). [Conclusion] The trans-costotransverse debridement and instrumented fusion with advantage of minimizing iatrogenic trauma do achieve satisfactory clinical outcomes for thoracic spinal tuberculosis involved less than three segments.Key words: thoracic spinal tuberculosis, kyphotic deformity, debridement, instrumented fusion在全球范围内，尤其是发展中国家，脊柱结核仍然是导致后凸畸形的常见病因[1]。随着化疗时代到来，抗结核药物治疗成为脊柱结核治疗的基石。然而，研究发现即便经过规范抗结核治疗，仍有约3%-5%的脊柱结核患者进展为严重后凸畸形，并引起轴性疼痛、脊髓压迫、外观畸形、心肺功能障碍等系列问题[2]。尤其儿童患者，即使结核已治愈，后凸畸形仍可继续进展并导致迟发性截瘫[3]。胸椎是脊柱结核好发部位，其解剖关系复杂、毗邻重要结构，椎体破坏后易引起后凸畸形与脊髓压迫[4]。对合并明显节段性后凸的活动期胸椎结核，需在化疗基础上，通过手术清除病灶、矫正后凸畸形、预防或解除脊髓压迫，这已成为学界共识[5]。随着脊柱外科技术进步，多种术式被用于治疗胸椎结核，在后凸矫形和脊髓减压方面均取得良好临床疗效。基于不同手术入路，可分为经胸腔病灶清除植骨融合内固定术、侧前方胸膜外入路病灶清除植骨融合内固定术、劈胸骨入路病灶清除植骨融合内固定术、后路椎弓根系统内固定联合前路病灶清除植骨融合术、后路经肋横突病灶清除植骨融合内固定术等术式[6-10]。在后凸矫形及脊髓减压方面，上述术式各有优劣，如何选择合理术式仍存争议。本单位自2010年5月至2017年5月，采用一期后路经肋横突病灶清除、植骨融合、椎弓根系统矫形内固定术治疗合并后凸畸形的活动期胸椎结核患者97例。本研究回顾性分析其临床资料，评价该术式在植骨融合、后凸畸形矫正、脊髓减压、手术创伤、并发症等方面的临床疗效。1资料与方法1.1 纳入与排除标准纳入标准：(1) 非跳跃性活动期胸椎结核伴后凸畸形（Cobb角≥20°）[11]；(2) 严重受累且需行病灶清除的椎体数≤3个；（3）采用一期后路经肋横突病灶清除植骨融合矫形内固定术；(4) 采用钛网填塞自体骨或异体骨椎体间植骨融合；(5) 随访时间≥1年半，且临床随访资料完整。排除标准：（1）活动期胸椎结核不伴后凸畸形者（Cobb角＜20°）；（2）脊柱跳跃性结核；（3）陈旧性胸椎结核伴后凸畸形者；（4）长节段活动期胸椎结核（严重受累且需行病灶清除的椎体数＞3个；（5）因患者自身原因导致临床随访资料不全者。1.2 一般资料2010年5月至2017年5月，76例患者符合上述标准，纳入本研究。男35例，女41例；年龄21～74岁，平均（42.62±3.64）岁。病程3个月～21个月，平均（10.52±6.58）个月。胸椎节段性后凸畸形(Cobb角)为20°～76°。发病率最高的是双椎体结核35例，(46.05％)，其次为三椎体结核21例，(27.63％)，再次为四椎体结核13例，(17.10％)，五椎体以上 7例，(9.21％)。胸椎节段性后凸Cobb<30°者19例，30°～60°者41例，61°～70°者17例。红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR）升高71例(93.42％)，C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）升高73例(96.05％)。临床表现胸背痛者59例（77.63％）、肋间神经痛42例（55.26％），胸背痛伴肋间神经痛31例（40.79％）。术前伴脊髓压迫症状者15例（19.74％），按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）分级：B级2例，C级3例，D级10例。1.3手术方法入院后需积极控制血压、改善肺功能、控制血糖，贫血或低蛋白血症者通过输血、给予白蛋白及血浆等予以矫正。术前常规异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联用药抗结核治疗2～3周，ESR明显下降，全身毒性症状明显改善后进行手术[12]。伴有脊髓压迫症状者术前至少抗结核治疗1周。采用气管插管静脉复合全身麻醉，患者取俯卧位，胸部和下腹部垫体位垫，利用腹部悬空体位适当矫正后凸。“C”型臂X线机透视定位，取后正中切口显露病变节段及其上、下各2～3个正常节段。根据术前CT片显示的病椎椎体残留情况，决定是否病椎置钉。根据术前骨密度及术中骨质情况，于病椎上、下各2～3个椎体分别置入椎弓根螺钉。“C”形臂X线机透视位置良好后，选择病灶破坏相对轻微及脓肿较小侧安装临时固定棒。切除病椎棘突、椎板及黄韧带，对脊髓背侧进行充分减压。切除病变间隙下位椎体横突及同序数肋骨头及肋骨头以远端2cm～5cm，结扎并切断间隙上位椎体对应的肋间神经。如病变间隙为两个，需切除2个肋横突关节。神经拉钩保护硬膜囊，显露病变椎间隙。将手术床向对侧倾斜30°以利用病灶显露。将壁层胸膜自椎体侧方剥离，显露椎体侧方，该过程中椎旁脓肿会破裂，予以清除。清除病椎间隙内的坏死间盘，向上、下方彻底刮除死骨、肉芽组织，直至新鲜骨组织作为植骨床。对侧病灶组织可通过多角度长刮匙逐步刮除，谨慎清理脊髓腹侧肉芽组织及干酪样组织，用带长胶管的注射器冲洗病灶内部。后凸畸形通过双侧交替弯棒和换棒，及椎间隙撑开的方法进行矫正，期间注意避免脊髓过度牵张。矫形满意后，椎体间植入填充自体骨颗粒骨的钛网，钛网内自体骨量不足时可补充同种异体骨。后方加压进一步矫正后凸畸形和增加植骨块的稳定性。透视后凸畸形矫正、钛网位置满意后，大量生理盐水反复冲洗术野，局部应用用链霉素1g，逐层关闭切口。1.4评价指标采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）和美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）神经功能评级评价临床效果，行影像检查，测量胸椎后凸Cobb角，检测ESR、CRP等指标。1.5统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件包进行统计分析，计量数据以（x±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 围手术期情况76例患者均成功完成手术，术中胸膜撕裂5例，术中放置胸腔负压引流，术后没有发生胸腔积液；3例患者伴有结核性胸膜炎，术后胸腔积液加重，予以超声引导下胸腔置管引流，胸腔积液逐渐消失；2例患者术后发生脑脊液漏，去枕平卧位，待引流液体澄清后拔除引流管，引流口凡士林纱条及纱布加压包扎，切口愈合良好。手术时间150～300min，平均(194.13±27.31)min。切口长度8-16cm，平均(11.23±3.32)cm。术中出血量400～1100，平均(721.42±158.36)ml。术后平均引流量460～730ml，平均(572.65±51.47)ml。2.2 随防结果76例手术患者获18～72个月的随访，平均随访时间为（28.13±3.13）个月)。术后窦道形成2例，经局部换药1～3个月后窦道愈合。3例切口浅表感染，换药后愈合。1例T7,8,9椎体结核术后18个月时连接棒断裂，延长固定节段并增加固定钉密度、更换连接棒及补充后方植骨后治愈。所有患者末次随访时结核治愈，局部疼痛消失或者明显缓解，VAS评分由术前（4.97±2.33），减少至末次随访时（1.81±0.63），差异有统计学意义（F=110.350, P<0.001）。术后16例患者出现肋间神经疼痛，均自行改善。76例后凸畸形均得到满意的矫正效果，15例伴脊髓压迫症状者的患者ASIA分级由术前B级2例，C级3例，D级10例，改进为末次随访时D级2例，E级13例，差异有统计学意义（x2=23.333，P＜0.001）。2.3 影像与实验室检查影像测量与实验室检查结果见表1。术前与末次随访时后凸Cobb角差异有统计学意义（P<0.005），末次随访时平均后凸Cobb角矫正率（68.36±6.12）%。至末次随访影像学显示所有患者植骨融合良好，结核无复发。后凸畸形矫正角度无明显丢失。典型病例影像见图1。76例患者术后3个月ESR和CRP为均逐渐恢复正常，末次随访ESR和CRP与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。表1 患者影像测量与实验室检测结果（x±s）与比较时间点Cobb角（°）ESRCRP术前40.72°±11.71°42.86±7.9352.25±8.14末次随访12.96°±3.43°*5.19±2.35*2.16±1.33*F值206.131312.413493.217P值＜0.001＜0.001＜0.001 图1a图1b图1c图1d图1e图1f图1g图1h图1 患者男性，57岁，胸背部疼痛伴后凸畸形半年。1a 术前只能侧卧，无法坐立，胸腰段后凸畸形，后凸顶点压痛明显。1b-11d 术前X线片、CT、MRI显示胸11、12椎体破坏，角状后凸畸形，后凸角度60°，椎旁脓肿形成，脊髓受压。1e 胸椎后路11、12椎体肋横突入路病灶清除植入融合内固定术后7天，后凸角度17°，矫正率71.7%。1f 术后1年7个月X线片显示后凸角度19°，丢失2°，矫正率68.3%。1g矢状位重建CT显示植骨融合良好，结核病灶愈合。1h大体照显示患者后凸畸形完全矫正。3讨论对于活动期胸椎结核伴后凸畸形患者，治疗目的是治愈感染、重建脊柱稳定性、矫正后凸畸形、解除脊髓压迫。对于椎体破坏轻、无明显神经损害者，单纯抗结核化疗即可获得优良效果。近年来，随着脊柱外科技术进步和治愈标准的提高，如何准确界定胸椎结核的手术指征仍存争议。目前，学界共识手术指征应包括对化疗反应差、严重后凸畸形或后凸进行性加重、合并进行性脊髓损害[14]。然而，后凸畸形的标准（Cobb角＞20°或Cobb角＞30°）仍存争议。短节段活动性胸椎结核伴后凸畸形的外科策略是：彻底的病灶清除与脊髓减压、确切实施病椎间植骨、辅助坚强内固定重建节段稳定性并矫正后凸畸形[15-17]。针对活动期胸椎结核伴后凸畸形患者，采用单纯前路手术可充分显露病椎，具备视野清晰、病灶清除彻底、植骨操作方便等优势；然而前入路存在干扰肺脏、内固定可靠性差、后凸矫形效果差、减压不彻底等缺陷。采用前后联合入路手术可实现脊柱三柱固定、矫形效果优异、植骨融合确切；然而，该术式手术创伤大，术中需变换体位或行分期手术[18]。多项临床研究报道了一期后路经肋横突病灶清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核疗效确切，本研究结果证实该术式针对胸椎结核伴后凸畸形患者可以同时实现后凸畸形的矫正[10, 19-21]。经肋横突入路属于单纯后入路范畴，适用于三个节段以内的胸椎结核。该术式可自椎体破坏较重或椎旁脓肿较多侧入路，切除目标节段下位椎体横突、肋骨头、肋骨头以远2～5cm，结扎上位序数肋间神经，为病灶清除及植骨融合创造充分空间。该术式的优势体现于：(1)、与前后路联合或单纯前路手术相比，肋横突入路手术创伤更小，不干扰肺脏，符合快速康复理念；(2)、结合全椎板切除减压，可实现脊髓外周270°环形区域病灶清除及减压，对脊髓背侧及腹侧肉芽组织、死骨及椎前、入路侧椎旁脓肿，均可实现彻底清除，中远期脊髓功能恢复良好；(3)、肋骨小头切除后可创造较大植骨窗，容易完成大尺寸自体髂骨或者钛笼植入，结合椎弓根螺钉系统，对胸椎后凸的矫形效率更高；(4)、通用性佳，适用于胸1至胸12全节段，可避免针对上胸椎结核的劈胸骨入路，及针对胸腰椎结核的胸腰联合入路。超过三节段受累的胸椎结核，并非该术式的最佳适应证，因其需切断多根肋骨，牺牲多根肋间神经，侧方分离过多，术中出血量、胸膜撕裂风险均会明显增加，临床疗效反不及前后路联合手术。综上所述，对于三个节段以内的活动期胸椎结核伴后凸畸形患者，经肋横突入路病灶清除植骨融合矫形内固定术可充分实现脊髓减压与病灶清除、矫正后凸畸形、解除脊髓压迫。且此术式手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低，是治疗胸椎结核伴后凸畸形安全、有效的方法。但本研究患者资料来源单一且为回顾性研究，下一步需进行多中心、大样本、对照性临床研究。参考文献[1] A. 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陈旧性脊柱结核角状后凸畸形患者晚期会发生迟发性瘫痪，因此需要尽早手术治疗。众所周知，此类患者的后凸矫形手术是脊柱外科手术中难度和风险最大的，原因是脊髓长期受到角状后凸部位的压迫刺激，变得十分脆弱，而且脊髓受压的腹侧常和角状后凸部位形成瘢痕粘连，术中极易造成脊髓损伤，国内能够完成陈旧性脊柱结核后凸畸形矫形手术的医院寥寥无几。我们医院每年手术治疗脊柱结核接近500例，其中陈旧性脊柱结核后凸畸形也不在少数，以往我们使用高速魔钻进行角状后凸部位的全脊椎截骨（PVCR），手术时间平均在8个小时以上，术中输血平均1000毫升以上。超声骨刀被视为骨科尤其是脊柱外科领域革命性的手术工具，能提高手术效率、缩短手术时间、减少出血和保证神经安全。超声骨刀对骨组织的切割是利用超声刀头的高频振动加速度产生切割力，作用于生物组织时，被碰撞的组织就被破坏切开。在保护模式下，刀头一旦接触到软组织，超声骨刀会立即自动停止工作，降低了损伤脊髓和神经的风险。近来我们采用超声骨刀进行椎板减压和截骨，大大缩短了手术时间和术中出血量，将陈旧性脊柱结核后凸畸形矫形手术的难度和风险大大降低。下面这例上胸椎重度角状后凸畸形的患者，在超声骨刀的帮助下，手术即快又顺利，整个手术过程没有输异体血，只回输了自体血回输机回收的400毫升自体血，使一个复杂而高风险的手术变得简单而安全了。患者男性，39岁，以“胸背部后凸畸形36年，左下肢无力伴排尿困难2年”为主诉入院。查体： 患者跛行步态，上胸段侧后凸畸形，后凸顶点压痛明显，左下肢肌力3级，双侧膝腱反射和跟腱反射亢进，双侧踝阵挛和巴宾斯基征阳性。MRI、CT、X线片示胸4-6椎体陈旧性结核角状后凸畸形，后凸角度101°，我们术前3D打印了患者的畸形部位，手术中采用超声骨刀进行减压和截骨，手术顺利，术后后凸角度39°，后凸畸形矫正率达到61%。术后第二天，患者的左下肢肌力明显恢复，排尿困难消失，术前左足趾不能分开，也能分了。术前X线片示胸4-6椎体陈旧性结核伴角状后凸畸形术前320排CT重建示胸4-6椎体陈旧性结核角状后凸畸形术前MRI示胸4-6椎体陈旧性结核角状后凸畸形，后凸角度101°术前患者照片术前3D打印的胸椎角状后凸模型术前患者卧位可见上胸段后凸畸形术中采用超声骨刀进行椎板切除减压术中超声骨刀切除的椎板术中采用超声骨刀进行PVCR椎体截骨后形成的间隙截骨矫形后钛笼填塞自体骨植骨融合矫形后患者上胸段后凸畸形消失术后2周X线片显示上胸段后凸畸形39°，矫正率达到61%术后2周患者症状明显改善术后1年X线片显示矫正角度无丢失术后1年CT片显示矫正角度无丢失，植骨基本融合 术后1年患者恢复满意

Smith等1958年采用颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术治疗颈椎间盘突出症以来，该术式成为治疗颈椎间盘突出症的经典术式。但该术式缺点也很明显，创伤大，损失颈椎一个运动节段，增加临近节段退变的几率，尤其不适合30岁以下的青年患者。随着微创手术技术发展，经皮内镜已经逐渐由治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，发展到治疗颈椎间盘突出症，该术式是最为微创的术式，具有局麻手术、创伤小、恢复快、保留颈椎运动节段，避免临近节段退变的优点。我们采用后路微创经皮内镜下颈椎间盘摘除治疗颈椎间盘突出症取得了良好效果。以下是一个青年典型病例：男，27岁，以“颈肩部酸痛2个月，加重伴右上肢麻木1个月”为主诉入院。查体：颈椎后伸受限，并出现右上肢放射痛。颈椎6、7棘突压痛，向右上肢放射。右锁骨上窝叩痛，向右上肢放射，右侧Spurling症阳性，右侧肱三头肌反射减弱。核磁共振显示颈椎6、7椎间盘右侧型突出。我们采用后路微创经皮内镜下颈椎间盘摘除治疗，术后患者症状立即消失。术前矢状位核磁共振显示颈椎6、7椎间盘右侧型突出，脊髓受压术前轴位核磁共振显示颈椎6、7椎间盘右侧型突出，脊髓、神经根受压术前CT显示颈椎6、7椎间盘突出，脊髓受压术前患者体位手术定位手术定位正位X线片手术定位侧位X线片术中置入通道术中摘除突出的椎间盘髓核组织，红色箭头所示术后矢状位核磁共振显示颈椎6、7突出的椎间盘髓核组织完全被摘除术后轴位核磁共振显示颈椎6、7突出的椎间盘髓核组织完全被摘除术后CT显示颈椎6右侧椎板开窗仅6毫米术后三维CT重建显示颈椎右侧6、7椎板开窗处术后患者症状完全消失

【摘要】 目的 探讨脊柱结核死骨范围和抗结核药物治疗效果的相关性。方法 自2014年6月至2017年6月门诊逐步纳入96例相邻双椎体脊柱结核患者，进行前瞻性队列研究。采用东芝Aquillon one 320排螺旋CT对病灶区进行层厚0.5mm的连续扫描，并进行二维和三维重建，分别选取病灶区横断面、冠状面和矢状面死骨范围最大的层面，应用320排螺旋CT 自身的面积测量工具测量该层面死骨总面积。横断面的死骨总面积与相邻正常椎体横断面积的比值为横断面死骨范围；冠状面的死骨总面积与相邻正常椎体最大冠状面积的比值为冠状面死骨范围；矢状面的死骨总面积与相邻正常椎体正中矢状面积的比值为矢状面死骨范围。横断面、冠状面和矢状面死骨范围之和的平均值为综合死骨范围。对纳入病例采用标准抗结核化疗方案治疗，将治疗过程中结核中毒症状减轻、局部疼痛缓解、死骨脓肿范围缩小、血沉和C反应蛋白下降的病例列入有效组，继续保守治疗至疗程满12个月；患者治疗过程中死骨、脓肿范围增大，或者达到手术指征，停止保守治疗改为手术治疗，并将这些患者列入无效组。对影响抗结核药物治疗效果的危险因素，包括性别、年龄、病程、死骨范围，进行Logistic回归单因素及多因素分析，判断各因素的相对危险性。利用ROC曲线确定合适的阳性参考值（即最适合进行抗结核药物治疗的死骨范围），此范围以上就是达到手术指征的死骨范围。结果 治疗过程中1例寰枢椎结核排除出组，因无法按照其它部位脊柱结核的测量方法测量死骨范围。4例耐药结核排除出组，其中1例脓液穿刺培养显示耐药，1例穿刺活检耐药基因检测显示耐药，2例保守治疗无效采用手术治疗，术后病理组织培养显示耐药。2例患者未达到手术指征，担心保守治疗效果欠佳强烈要求手术，排除出组。最终入组的89例患者中59例抗结核药物治疗效果满意，31例保守治疗失败，采取手术治疗，抗结核药物保守治疗有效率65.2%。89例患者年龄15～80岁，平均41.2岁。男57例，女32例。病程0.5～72个月，平均7.6个月。横断面死骨范围平均值5.8%，冠状面死骨范围平均值4.6%，矢状面死骨范围平均值4.9%，综合死骨范围平均值5.1%。多因素Logistic逐步回归分析显示横断面死骨范围、综合死骨范围和抗结核药物治疗效果相关（P<0.0001）。以横断面死骨范围的诊断指标，其最佳临界点为0.0199，同时敏感度和特异度分别达到96.77%、65.52%，表明横断面死骨范围超过1.9%更需要手术治疗。以综合死骨范围的诊断指标，其最佳临界点为0.0263，敏感度和特异度分别为93.55%、68.97%，即综合死骨范围超过2.6%更需要手术治疗。结论 脊柱结核死骨范围与抗结核药物治疗效果具有相关性，性别、年龄、病程和抗结核药物治疗效果没有相关性。横断面死骨范围超过1.9%更需要手术治疗，综合死骨范围超过2.6%更需要手术治疗。 【关键词】结核；脊柱；死骨；危险因素；手术指征 【证据等级】预后研究II级 【基金项目】首都临床特色课题资助项目（Z141107002514055） 临床试验注册：中国临床试验注册中心，注册号ChiCTR-RPC-15007239Study on the correlation between the range of dead bone of the patients with spinal tuberculosis and the therapeutic effect of antituberculosis drugs Cui Xu, Ma Yuan-zheng, Chen Xing, et al. Department of Orthopaedics, the 309th Hospianl of PLA, Beijing 100091, China. Yang xiao-ying, Imaging Department, Changchun Tong Yuan Hospital, Changchun 130000, China.【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the range of dead bone of the patients with spinal tuberculosis and the therapeutic effect of antituberculosis drugs. Methods Between Jun 2014 and Jun 2017, 96 patients with spinal tuberculosis of adjacent double vertebral bodies were enrolled in the prospective cohort study. The lesions were scanned continuously with a thickness of 0.5mm by 320 slice spiral CT. The largest extent of the dead bone on the axial section, the coronal section and the sagittal section were calculated respectively. The patients were treated by standard antituberculosis chemotherapy regimen. The patients whose symptoms of tuberculosis poisoning and range of dead bone and abscesses were reduced, local pain were relieved, ESR and C reactive protein decreased were included in the effective group and conservatively treated for 12 months. The patients with increased range of dead bone and abscesses, or achieved the indication of operation were included in the invalid group. Risk factors affecting the effectiveness of antituberculosis drugs, such as sex, age, course of disease and range of dead bone were analyzed by univariate and multivariate logistic regression. The ROC curve was used to determine the appropriate positive reference value. Results One case of atlantoaxial tuberculosis were excluded because the dead bone of which couldn’t be measured according to the method of measurement of spinal tuberculosis in other places. Four cases of drug-resistant tuberculosis were excluded, in which one case showed resistance by abscess puncture and culture, one by puncture biopsy and resistance gene detection, 2 by postoperative pathological tissue culture. Two cases strongly required surgery because worrying about the effectiveness of conservative treatment and were excluded. Fifty nine patients of 89 patients enrolled in the study at last were successfully treated with antituberculosis drugs and the others undertook operation. The effective rate of conservative treatment with antituberculosis drugs was 65.2%. The 89 patients aged 15~80 years, with an average age of 41.2 years. There were 57 males and 32 females. The course of disease ranged from 0.5 months to 72 months, with an average of 7.6 months. The average range of dead bone was 5.8% in transverse section, 4.6% in coronal section, 4.9% in sagittal section, 5.1% of composite range. When transverse sectional dead bone range exceeded 1.9%, surgical treatment was needed probably by the result of the ROC curve. When composite dead bone range exceeded 2.6%, surgical treatment was needed probably. Conclusion The range of dead bone of the patients with spinal tuberculosis has the correlation with the therapeutic effect of antituberculosis drugs, whereas sex, age and the course of disease haven’t. When transverse sectional dead bone range exceeded 1.9%, surgical treatment was needed probably by the result of the ROC curve. When composite dead bone range exceeded 2.6%, surgical treatment was needed probably. 【Key words】Tuberculosis; Spinal; Dead bone；Risk factors；Surgical indicationClinical trial registration: China clinical trial registration center, registration number ChiCTR-RPC-15007239 脊柱结核治疗中最关键的是抗结核药物治疗，大多数患者可以通过抗结核药物保守治疗治愈[1]，手术治疗是为了预防或治疗脊柱结核产生的并发症[2] 。Ahmed Bakhsh [1]等认为不伴有合并症的脊柱结核是一个药物可以解决的问题。Abhay Nene等[3]采用抗结核药物保守治疗了70例胸椎结核患者， 98%（69/70）的患者疗效满意。Qu Jin-tao等[4] 分别采用手术和保守方法治疗了115名颈椎结核患者，随访发现保守治疗组神经功能改善率在6个月时为16.7%，12个月为38.8%，28个月为94.4%，手术治疗组神经功能改善率在6个月时为44%，12个月时为68%，28个月时为91.7%。 但对于死骨范围较大的患者，很多学者认为抗结核药物保守治疗效果欠佳，建议行病灶清除植骨融合内固定术治疗[5,6]。Dae [7]等回顾性分析了116例采用彻底或非彻底病灶清除术治疗的脊柱结核患者，结果显示患者年龄轻、彻底的死骨清除术联合抗结核药物治疗是预后满意的因素。Mo Li 等[8]认为死骨和坏死的间盘组织应该进行手术清除。Polley [9]等的研究表明跳跃性脊柱结核患者发生脊髓、神经压迫合并症的几率更大，需要手术治疗的可能性也更大，这可能与跳跃性脊柱结核患者死骨范围更大、抗结核药物治疗效果更差有关。Wang 等[6]采用彻底的病灶清除术治疗脊柱结核，之后进行4.5个月的超短程抗结核药物治疗，取得了满意的效果，他认为彻底的病灶清除植骨融合内固定术可以促进患者的康复，缩短药物疗程，减少药物不良反应。但对于多大范围死骨需要手术治疗学者们没有提出一个量化的标准。 所以死骨范围较大是否手术适应证，以及死骨范围多大需要手术治疗一直是骨科界尚未解决的问题。上述问题的存在可能导致两个不良后果：一是手术医生自认为死骨范围较大，但实际上可保守治疗的患者被过度手术，给患者造成不必要的痛苦和经济负担；二是对于死骨范围较大确实需要手术治疗的患者，却采用了抗结核药物保守治疗，延误了手术时机，导致了不良后果。椎体破坏严重、死骨较多的患者发生椎体塌陷的可能性大，椎体塌陷将导致脊柱不稳和后凸畸形，必须手术治疗。所以死骨范围和药物治疗预后之间可能具有相关性。本研究拟对89例不具备手术指征的相邻双椎体结核患者进行前瞻性研究，通过测定病灶区死骨范围和抗结核药物疗效观察，研究二者之间的相关性，目的在于：①阐明死骨范围是否是影响抗结核药物治疗效果的危险因素；②进一步明确多大范围的死骨是手术适应证；③为脊柱结核患者抗结核药物保守治疗预后评估提供一种新方法。资料与方法 一、研究对象（一）纳入标准：①根据病史、临床表现、影像学及实验室检查，以及穿刺活检、组织或脓液培养结果确诊为脊柱结核；②年龄14～80岁；③不符合手术适应证，手术适应证包括：伴发脊柱不稳或严重的疼痛，后凸畸形角度大于20°，出现脊髓、神经压迫症状，药物治疗无效或恶化；④自愿签署知情同意书；⑤首次诊断，初始治疗者。（二）排除标准：① 肝肾功能异常，不能长期口服抗结核药物者；② 跳跃性脊柱结核；③ 伴有活动性肺结核，痰菌涂片阳性；④ 穿刺组织或脓液培养为耐药性结核；⑤合并艾滋病、梅毒等传染性疾病；⑥对抗结核药物过敏者；⑦有精神病疾患或其它原因不能配合治疗者。 二、研究方案（一）脊柱结核患者的筛选和死骨范围的测定门诊逐步纳入相邻双椎体脊柱结核患者，进行前瞻性队列研究。首先根据病史、临床表现、影像学及实验室检查，将双椎体脊柱结核患者初步纳入组内，诊断不明确者穿刺活检，并送细菌培养和药敏实验；脓肿较大者于超声引导下穿刺置管引流，脓液送细菌培养及药敏实验。按照病例入选和排除标准逐一纳入患者，病例入选满89例为止。采用东芝Aquillon one 320排螺旋CT对病灶区进行层厚0.5mm的连续扫描，并进行二维和三维重建，分别选取病灶区横断面、冠状面和矢状面死骨范围最大的层面，应用320排螺旋CT 自身的面积测量工具测量该层面死骨总面积。横断面的死骨总面积与相邻正常椎体横断面积的比值为横断面死骨范围；冠状面的死骨总面积与相邻正常椎体最大冠状面积的比值为冠状面死骨范围；矢状面的死骨总面积与相邻正常椎体正中矢状面积的比值为矢状面死骨范围（图1）。横断面、冠状面和矢状面死骨范围之和的平均值为综合死骨范围。（二）脊柱结核患者死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效的相关性研究对纳入病例采用标准抗结核化疗方案治疗，将治疗过程中结核中毒症状减轻、局部疼痛缓解、死骨脓肿范围缩小、血沉和C反应蛋白下降的病例列入有效组，继续保守治疗至疗程满12个月；患者治疗过程中死骨、脓肿范围增大，或者达到手术指征，停止保守治疗改为手术治疗，并将这些患者列入无效组。对影响抗结核药物治疗效果的危险因素，包括性别、年龄、病程、死骨范围，进行Logistic回归单因素及多因素分析，以OR为主要指标进行评价，判断各因素的相对危险性。（三）明确具备手术指征的死骨范围根据治疗前测定的有效组和无效组死骨范围，利用ROC曲线确定合适的阳性参考值（即最适合进行抗结核药物治疗的死骨范围），此范围以上就是达到手术指征的死骨范围。 三、研究流程（一）随访观察起点：患者抗结核药物治疗当日为随访观察起点（二）观察终点：本试验治疗期为抗结核药物疗程满12个月。治疗开始后每个月复查，三个月后每三个月复查，收集数据。分别分析治疗后3、6、9、12个月时患者临床疗效。支具佩戴3个月，对于疼痛严重者，可以适当口服非甾体类消炎镇痛药物。对于治疗过程中出现死骨、脓肿范围增大，以及达到手术指征者，停止保守治疗改为手术治疗。 四、 临床疗效评价（一）临床疗效评价指标 ① 脊柱结核病灶活动性评价：血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振等），分别在治疗开始1、2、3，6、9、12个月。② 病灶修复情况评价：治疗开始1、2、3，6、9、12个月复查X线片、CT，12个月时还要复查MRI，评估死骨及脓肿吸收、骨质修复、后凸畸形进展情况。（二）脊柱结核临床治愈标准：① 结核中毒症状和局部疼痛消失6个月以上；② 红细胞沉降率和C反应蛋白正常6个月以上；③ X线片、CT、MRI显示病灶愈合、死骨、脓肿消失。 五、样本量估计根据基本常识和专业知识，考虑可疑的影响因素大约为4个（死骨范围、病程、年龄、性别），再依据统计学上确定样本含量的一般规则，样本含量为自变量个数的20倍左右，所得的回归系数的估计结果比较稳定，故确定样本含量约为80例；考虑10%的脱落率，最终样本含量为88.9例，即89例。 六、 统计学方法 统计学处理采用SAS 9.4(SAS公司，美国)统计软件包进行统计学处理，对影响抗结核药物治疗效果的危险因素，包括性别、年龄、病程、死骨范围，进行Logistic回归单因素及多因素分析。多因素分析采用逐步回归法选取最优变量，报告OR及95%CI以判断各因素的相对危险性。采用非参数法构建ROC曲线，以Youden指数最大的切点为确定合适手术指征的最佳临界点，即适合进行手术治疗的最小死骨范围。 七、项目的质量控制： (一) 项目实施之前成立质量控制小组，项目负责人为质量控制组长。（二）统一培训4名临床研究者掌握病例收集方法和评估方法，负责研究资料的收集，以最大限度地减少选择偏倚。（三）收集过程中严格注明患者的合并用药和方案外的治疗情况。（四）做好患者的思想工作，告知患者参加本研究可得到医生更为全面细致的评估与随访，特殊病情时由我科全体医生进行会诊，使疾病得到及时诊治，从而取得患者的配合与理解，提高依从性，尽可能降低失访率。结果 一、患者入组情况和抗结核药物治疗效果 根据病例纳入和排除标准，2014年6月至2017年6月共96例相邻双椎体脊柱结核患者纳入本研究。诊断依据包括病史、临床表现、影像学及实验室检查。鉴于CT对于骨组织的敏感性，死骨范围的测量根据CT结果进行测量[10]。2例不典型脊柱结核患者通过穿刺活检明确诊断。治疗过程中1例寰枢椎结核排除出组，因无法按照其它部位脊柱结核的测量方法测量死骨范围。4例耐药结核排除出组，其中1例脓液穿刺培养显示耐药，1例穿刺活检耐药基因检测显示耐药，2例保守治疗无效采用手术治疗，术后病理组织培养显示耐药。2例患者未达到手术指征，担心保守治疗效果欠佳强烈要求手术，排除出组。最终入组的89例患者中59例抗结核药物治疗效果满意，31例保守治疗失败，采取手术治疗，抗结核药物保守治疗有效率65.2%。 二、脊柱结核患者死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效的相关性 89例患者年龄15～80岁，平均41.2岁。男57例，女32例。病程0.5～72个月，平均7.6个月。横断面死骨范围平均值5.8%，冠状面死骨范围平均值4.6%，矢状面死骨范围平均值4.9%，综合死骨范围平均值5.1%。多因素Logistic逐步回归分析显示横断面死骨范围、综合死骨范围和抗结核药物治疗效果相关（P<0.0001），其它因素没有统计学意义（表1，2，3）。 三、具备手术指征的死骨范围测定 将死骨范围所有可能的切点作为阈值进行灵敏度和特异度计算,以灵敏度为纵坐标，(1-特异度)为横坐标绘制ROC曲线。以横断位死骨范围为诊断指标，根据其ROC曲线（图2）结果可知：该曲线下面积为0.8537，与Az=0.5比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明该方法有较高的诊断价值。根据最大Youden指数点确定横断位死骨范围≥0.0199为ROC曲线上最佳临界点。对应的敏感度为96.77%，特异度为65.52%。 以综合死骨范围为诊断指标，其ROC曲线如图3。该曲线下面积为0.8710，与Az=0.5比较，差异有统计学意义(P<0.05)，该方法有较高的诊断价值。根据最大Youden指数点确定综合死骨范围≥0.0263为最佳临界点。对应的敏感度为93.55%，特异度为68.97%。讨论 一、脊柱结核抗结核药物保守治疗适应症探讨 近年来随着耐药结核的出现以及艾滋病的流行，结核病又呈现增加的趋势[11]。脊柱结核发病率占到骨结核的50% [12]，发病率最高的是腰椎结核，其次是胸椎，累及椎体数最多的是双椎体结核。脊柱结核发生四肢瘫痪或截瘫的几率高达10%[2]，所以其治疗更具有紧迫性。目前认为脊柱结核是一个抗结核药物可以治愈的疾病，手术治疗只是为了预防或治疗疾病产生的并发症[8]。手术治疗的适应证包括：伴发脊柱不稳或严重的疼痛，严重的后凸畸形，出现脊髓、神经压迫症状，药物治疗无效或恶化[13]。很多学者认为死骨范围较大也是手术适应证[6]，理由是游离的死骨中含有结核菌，死骨范围较大时抗结核药物难以将其杀灭，如不手术清除脊柱结核难以治愈。但对于究竟多大范围的死骨需要手术治疗学者们并没有提出统一的标准。也有一些学者认为只要没有发生脊柱不稳、脊髓神经压迫等并发症，即使死骨范围较大，也可以保守治疗[3]。所以至今死骨范围较大是否手术的适应证，以及死骨范围多大需要手术治疗一直是骨科界尚未明确的问题。 脊柱结核治疗的目的是消除感染，解除脊髓、神经压迫，纠正脊柱后凸畸形，恢复患者正常的活动和日常生活[14,15]。椎体破坏严重、死骨较多的病人发生椎体塌陷的可能性大，椎体塌陷将导致脊柱不稳和后凸畸形，必须手术治疗。所以死骨范围和药物治疗预后之间可能具有相关性，但这只是经验性的，尚缺乏循证医学的依据。 二、脊柱结核抗结核药物治疗效果影响因素 Bhandari A等[16]采用抗结核药物保守治疗了42例颈椎结核，38例（90.5%）效果满意，4例（9.5%）效果欠佳，需要手术治疗。他们认为脊髓受脓肿压迫较重而且脓肿范围较广泛的患者保守治疗效果不佳。Manish Chadha等[17]采用颈椎持续性牵引12个月治疗13例寰枢椎结核患者，辅以RHEZ2+HR16抗结核化疗方案，经3年随访11例患者症状改善，2例脱位畸形患者症状未见明显改善，但是残余畸形稳定。然而Ahmed [18]对13例手术治疗和16例保守治疗的颈椎结核患者进行回顾性研究，平均随访14个月（10～21个月），结果表明手术患者不仅疼痛症状明显改善，而且颈椎Cobb角从术前的-3.1°±1.6°增加至术后的16.6°±5.4°，末次随访时为9.2°±3.8°，显著优于保守治疗组。Jiang T[15]等治疗了53例腰骶椎结核， 11例采用药物保守治疗，42例采用手术治疗，结核均治愈，但手术组腰骶角的改善要优于保守组。以上研究表明颈椎结核保守治疗效果要优于其它部位脊柱结核，这与颈椎供血丰富，病灶修复较快有关。但对于伴有后凸畸形的脊柱结核患者，以及脊髓受压较重而且脓肿范围较大的患者，还是建议手术治疗。 Ramachandran S[19]等采用抗结核药物治疗了34例脊柱结核和4例其它部位骨结核，8例接受6个月化疗患者中5例复发，而30例结核接受9个月以上化疗患者无一例复发。本研究采用目前国际公认的标准化抗结核化疗方案，进行了12个月的化疗[20]。Batirel A 等[21]进行了跨国多中心研究，103例（33%）患者采取了药物保守治疗，211例（67%）进行了手术治疗，结果显示老龄、神经系统损害、脊柱畸形是预后不良的影响因素。 三、脊柱结核患者死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效的相关性 本研究通过对89例不具备手术指征双椎体结核患者的前瞻性研究表明，抗结核药物治疗效果与死骨范围具有相关性。保守治疗有效组的58例患者中31例（53.4%）没有明显死骨存在，而保守治疗无效组患者都有明显的死骨存在。多因素Logistic逐步回归分析显示横断面死骨范围、综合死骨范围和抗结核药物治疗效果相关（P<0.0001），而性别、年龄、病程和抗结核药物治疗效果没有相关性。根据治疗前测定的有效组和无效组死骨范围，利用ROC曲线确定合适手术指征的最佳临界点，此范围以上就是达到手术指征的死骨范围。以横断面死骨范围的诊断指标，其最佳临界点为0.0199，同时敏感度和特异度分别达到96.77%、65.52%，表明横断面死骨范围超过1.9%更需要手术治疗。以综合死骨范围的诊断指标，其最佳临界点为0.0263，敏感度和特异度分别为93.55%、68.97%，即综合死骨范围超过2.6%更需要手术治疗。 四、本研究的局限性 本研究尚存在以下几方面局限性：（一）首先是选择偏倚。本研究属于单中心研究，在病例选择上难免存在一定程度偏倚，下一步即将进行的多中心研究能够有效避免此类问题发生。（二）死骨范围测量偏差。本研究死骨范围测量采用二维CT测量法，即横断面、矢状面和冠状面死骨范围测量，没有三维立体CT测量法准确，所以下一步研究将开发死骨三维CT重建的软件，更真实立体地反映死骨体积大小。（三）忽略了死骨部位、脊柱稳定性、椎体后壁破坏等因素的影响。死骨位于椎体前柱更容易导致脊柱失稳和后凸畸形，导致保守治疗失败。椎体后壁破坏，脓液容易侵入椎管压迫脊髓、神经，需进行手术治疗。 下一步研究将对死骨位于椎体的部位进行划分，分析其对保守治疗效果的影响。（四）伴发其它部位结核等因素的影响。伴发结核性胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎等其它部位肺外结核，以及患者的营养状况、伴发糖尿病等慢性疾病，可能也对抗结核药物治疗效果产生影响，这些因素也是下一步研究需要考虑的。参考文献[1] Ahmed Bakhsh. 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DOI: 10.1016/j.cmi.2015.07.013.表1脊柱结核患者死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效相关性的单因素Logistic回归分析结果危险因素回归系数回归系数标准误x值自由度P值优势比（OR）95%置信区间下限上限冠状位死骨范围21.43835.212816.91341<.0001>999.999>999.999>999.999横断面死骨范围25.01315.673819.4351<.0001>999.999>999.999>999.999矢状面死骨范围22.15395.448816.5311<.0001>999.999>999.999>999.999综合死骨范围[1]26.86866.013619.96291<.0001>999.999>999.999>999.999年龄（岁）0.009710.01350.515910.47261.010.9831.037性别（男 Vs.女）0.60440.45911.732610.18811.830.7444.501病程（年）0.03480.0222.500210.11381.0350.9921.081[1] 综合死骨范围为冠状面死骨范围、横断面死骨范围和矢状面死骨范围的平均值。表2脊柱结核患者死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效相关性的多因素Logistic回归分析结果危险因素回归系数回归系数标准误x值自由度P值优势比（OR）95%置信区间下限上限横断面死骨范围25.01315.673819.4351<.0001>999.999>999.999>999.999注：分析因素包括冠状面死骨范围、横断面死骨范围、矢状面死骨范围、年龄、性别和病程，变量进入和剔除模型的显著性水平均为0.05。表3脊柱结核患者综合死骨范围、性别、年龄、病程和抗结核药物疗效相关性的多因素Logistic回归分析结果危险因素回归系数回归系数标准误x值自由度P值优势比（OR）95%置信区间下限上限综合死骨范围26.86866.013619.96291<.0001>999.999>999.999>999.999综合死骨范围为冠状面死骨范围、横断面死骨范围、矢状面死骨范围的平均值。注：分析因素包括综合死骨范围、年龄、性别和病程，变量进入和剔除模型的显著性水平均为0.05。 1a 1b 1c图1 死骨范围CT测量方法 a横断面死骨范围测量b冠状面死骨范围测量c矢状面死骨范围测量图2 ROC(横断面死骨范围)图3 ROC 综合死骨范围) 4a 4b 4c 4d 4e 4f 4g图4 男， 49岁，腰部僵硬、酸胀不适2年，加重一个半月。CT检查没有死骨，抗结核治疗12个月结核治愈。a，b 腰椎矢状位和轴位核磁共振显示腰4、5椎体结核，椎管内脓肿形成，但患者没有神经压迫症状 c 横断面CT无死骨形成 d 矢状面CT无死骨形成 e 冠状面CT无死骨形成 f，g 治疗12个月后腰椎矢状位和轴位核磁共振显示病灶愈合，椎管内脓肿消失 5a 5b 5c 5d图5 患者男27岁，腰痛4个月伴午后低热、盗汗，抗结核治疗40天，腰痛无缓解，手术治疗 a横断面死骨范围22.2% b矢状面死骨范围16.1% c 冠状面死骨范围15.1% d 术后腰椎正侧位X线片

脊柱结核患者中手术治疗难度最大的是两类患者，一类是脊柱结核后凸畸形，另一类是脊柱结核手术治疗失败导致的后凸畸形。脊柱结核占骨关节结核的50%以上，后凸畸形是脊柱结核患者常见的并发症。当脊柱后凸角度超过60°时，会导致背部疼痛不适，生活、工作、学习受到影响，严重的角状后凸畸形还会导致迟发性瘫痪。脊柱结核手术治疗内固定失败是导致后凸畸形的又一重要原因，患者不仅有后凸畸形产生的症状，还伴有内固定松动、移位造成的脊髓、神经压迫症状，治疗上更加棘手。脊柱后凸畸形矫正对于缓解患者背部疼痛，解除脊髓神经压迫，恢复矢状位平衡，减缓脊柱退变，以及治愈脊柱结核都具有非常重要的意义。脊柱后凸畸形，特别是后凸角90°以上的角状后凸畸形矫形手术难度大，风险高，容易出现神经并发症。陈旧性脊柱结核患者晚期一般都表现为角状后凸畸形。后凸畸形的矫形手术包括Smith-Peterson截骨（SPO）、经椎弓根椎体截骨（PSO）及后路全脊椎截骨（PVCR）等。SPO截骨矫形能力有限，单节段SPO截骨只能矫正10°的后凸畸形，而且不适合僵硬性后凸的矫正。单椎体的PSO截骨可以矫正30°～40°的后凸畸形，对于90°以上的陈旧性脊柱结核角状后凸畸形也不适合。后路全脊椎截骨（PVCR），通过后凸节段椎体切除，可以矫正60°以上的后凸畸形，是目前治疗严重后凸畸形的理想方法，但其手术风险较大，技术难度高。对于脊柱结核手术内固定失败导致的后凸畸形，由于上次手术的瘢痕粘连和内固定松动、移位，再次手术翻修的难度和风险较大，手术方案包括内固定翻修、病灶处理、后凸矫形和植骨融合。 所以上述两种后凸畸形患者是所有脊柱结核中手术治疗难度最大的。 2012年4月～2017年4月，我们采用后路全脊椎截骨（PVCR）术治疗陈旧性脊柱结核后凸畸形42例，采用内固定翻修、矫形、植骨融合术治疗手术失败导致的后凸畸形31例，均收到了良好的效果。以下是几个典型病例： 1、患者男性，57岁，以“胸背部疼痛伴后凸畸形半年”为主诉入院。查体： 患者只能侧卧，无法坐立，胸腰段后凸畸形，后凸顶点压痛明显。MRI、CT、X线片示胸11、12椎体结核，角状后凸畸形，后凸角度60°，椎旁脓肿形成，脊髓受压。我们进行了胸椎后路11、12椎体病灶清除植入融合内固定术，患者术后7天即下床活动，胸背痛消失，可以正常平卧、坐立。术后1年7个月随访后凸畸形由术前的60°矫正到19°，矫正率68%，生活治疗显著改善。术前X线片示胸11、12结核伴角状后凸畸形，后凸角度60°术前患者只能侧卧，无法坐立术前CT示胸11、12结核，角状后凸畸形术前MRI示胸11、12结核，角状后凸畸形 术后1年7个月X线片显示后凸角度19°，矫正率68% 术后术后1年7个月CT片显示植骨完全融合，结核治愈 术后1年7个月患者后凸畸形完全矫正，恢复满意2、患者女性，56岁，既往患胸椎结核3年，严重的胸背痛导致不能平卧，坐位时亦需要双上肢扶持才能维持姿势，行走20米即需要休息。 MRI、CT、X线片示胸9、10、11结核，角状后凸畸形，后凸角度62°，椎旁脓肿形成，脊髓受压。我们进行了胸10椎体的PVCR截骨术，术后后凸畸形由术前的62°矫正到术后的22°，矫正率65%。患者术后7天即下床活动，胸背痛消失，可以正常平卧、坐立及行走，生活治疗显著改善，术后3年随访效果满意。术前X线片示后凸角度62°术前CT示胸9、10、11结核，角状后凸畸形术前MRI示胸9、10、11结核，角状后凸畸形术后X线片是后凸角度22°，矫正率65%术后2年半随访X线片显示后凸角度24°，丢失2°，植骨融合良好，内固定无松动术后2年半随访核磁共振显示植骨融合良好，结核愈合术后2年半随访患者畸形矫正良好，症状完全消失3、患者男性，50岁，以“双下肢无力30年，加重伴不能行走及二便失禁1个月”收入院。入院查体：双下肢肌力0级。CT、X线片显示胸5～9椎体陈旧性结核角状后凸畸形，后凸角度100°，核磁共振显示脊髓在角状后凸处受压变性。术后后凸角度49°，矫正率51%。术后3个月随访，后凸角度55°，矫正角度丢失6°术前X线片显示胸5～9椎体陈旧性结核角状后凸畸形，后凸角度100°术前CT示胸5～9椎体陈旧性结核角状后凸畸形，后凸角度100°术前核磁共振显示脊髓在角状后凸处受压变性术后X线片示后凸角度49°，矫正率51%术后3个月随访X线片示后凸角度55°，矫正角度丢失6°4、患者女性，54岁，以“颈椎结核术后1年，双下肢乏力伴手术切口窦道形成3个月”收入院。患者1年前因颈椎结核伴不全瘫，在外院行后路颈椎椎板切除减压、椎弓根钉内固定、颈椎前路病灶清除、钛笼植骨融合内固定术。术后四肢肌力逐渐恢复。术后切口一个月才愈合。 3个月前颈部切口出现黄豆大小包块，逐渐增大破溃，流出黄色脓液，患者出现颈部疼痛、双下肢无力和行走踩棉感。入院查体：右颈前切口窦道形成，双下肢肌力4级，腱反射亢进，踝阵挛阳性，巴宾斯基征阳性。X线显示颈椎前后路内固定松动，颈椎后凸畸形57°。CT显示内固定松动，颈3的椎弓根钉进入椎管压迫脊髓，钛笼松动，椎体塌陷，颈2椎体前下缘被侵蚀。核磁共振显示颈椎后凸畸形，脊髓受压变性。我们先行颅骨牵引，之后在全麻下行后路内固定取出，前路钢板和钛笼取出，病灶清除，髂骨植骨融合钢板内固定，后路颈2、6、7椎弓根钉内固定植骨融合术。术后颈椎后凸角度0°。患者颈部疼痛消失，下肢肌力恢复至5级。术前X线显示颈椎前后路内固定松动，颈椎后凸畸形57°切口窦道形成术前CT显示内固定松动，颈3的椎弓根钉进入椎管压迫脊髓，钛笼松动，椎体塌陷，颈2椎体前下缘被侵蚀术前核磁共振显示颈椎后凸畸形，脊髓受压变性术后1周颈椎后凸角度0°术后1周出院时恢复满意术后1年10个月X线片颈椎后凸角度0°，矫正角度无丢失，植骨完全融合术后1年10个月CT片植骨完全融合5、患者男性，43岁，以“颈部疼痛3年，双上肢麻木2年”收入院。患者3年前出现颈部疼痛，2年前出现双上肢麻木、抽搐。8个月前确诊肺结核，应用抗结核药物，双上肢抽搐有所缓解。5个月前行颈椎CT检查示颈椎结核伴后凸畸形。入院查体：颈椎后凸畸形，颈椎3～胸1棘突压痛。X线片和CT显示颈椎后凸畸形，颈椎5、6、7椎体破坏塌陷，后凸角度23°。核磁共振显示颈椎后凸畸形，脊髓受压。在全麻下行颈椎前路病灶清除，髂骨植骨融合钢板内固定术。术后后凸角度0°，双上肢麻木消失。术后3个月随访CT显示颈椎植骨部分融合，后凸角度无增加。术前X线片示颈椎后凸畸形术前CT示后凸角度23°术前核磁共振显示颈椎后凸畸形，脊髓受压术后CT示后凸角度0°术后3个月随访CT示颈椎植骨部分融合，后凸角度无增加5、患者女性，38岁，“反复腰痛6年，加重伴左大腿放射痛2个月”收入院。患者6年前出现腰背痛，腰椎活动受限，经休息理疗后有所缓解，10天后出现低热、盗汗症状。于当地医院诊断为腰椎间盘突出症，予以理疗、止痛等对症治疗。2个月前腰背痛加重，并向左大腿前部放射，伴有左下肢无力和午后低热。入院查体：腰椎后凸畸形，腰1～3椎体棘突压痛，腰椎屈伸活动受限。左大腿外侧感觉减退，左下肢肌力4级。X线片显示腰椎1、2椎体破坏塌陷，节段性后凸畸形角度31°。CT显示腰椎1、2椎体破坏塌陷，角状后凸畸形，椎管内有死骨。核磁共振显示椎管内脓肿形成，硬膜受压。在全麻下性后路病灶清除、矫形和植骨融合内固定术。术后后凸角度8°，矫正率74%。术后半年随访后凸矫正无丢失。术前X线片示腰椎1、2椎体破坏塌陷，节段性后凸畸形角度31°术前CT显示腰椎1、2椎体破坏塌陷，角状后凸畸形，椎管内有死骨术前核磁共振显示椎管内脓肿形成，硬膜受压术后X线片后凸角度8°，矫正率74%术后半年随访X线片示后凸矫正无丢失术后2年3个月随访X线片示后凸矫正角度仅丢失2°2017年2月，我们申请了首都临床特色应用研究与成果推广重点课题(Z171100001017143)，“新型头颅-骨盆支具联合截骨治疗重度Pott's畸形的前瞻性多中心矫形策略优化研究”"，课题经费150万元，用于重度脊柱结核后凸的矫形治疗研究，每位患者可以得到5万元人民币的资助，为广大脊柱结核后凸畸形患者带来了福音。参与课题不仅可以大幅度节省治疗经费，同时为提高我国在该疾病领域治疗水平作出贡献，希望脊柱结核后凸畸形患者积极参与课题研究。

脊柱结核是最常见的继发性肺外结核，约占骨关节结核的50％。对于具备手术适应证的脊柱结核患者，越来越多的医院已经开展了手术治疗，随之而来术后复治患者也在逐年增加。复治脊柱结核是指手术治疗失败或临床治愈后复发需要再次手术治疗的患者[1]。手术治疗失败发生在手术后一年内，表现为切口不愈合、窦道形成、内固定失效、脊柱畸形不稳、脓肿形成并压迫脊髓、神经压迫出现临床症状。手术治疗失败是复治脊柱结核中较常见的，多于术后复发患者，大多数出现在术后3个月内。术后暂时性窦道一般出现于术后3个月内，可以通过换药治愈，但如果病灶内死骨残留较多，局部存在不稳定因素，以及出现耐药菌株时，窦道很难愈合，只能通过翻修手术治愈。脊柱结核复发的定义是脊柱结核术后一年出现冷脓肿、窦道、植骨块吸收或破坏[2]，这种情况药物保守治疗难以见效，需行翻修手术治疗。脊柱结核复发很多也是初次手术后病灶并未治愈，只是由于内固定、植骨块、钛笼等早期的稳定性，一年以后才出现内固定失败和病灶复发，并非病灶治愈后的复发。有学者报道脊柱结核术后复发率高达21%[3] , 而脊柱结核术后复治率较复发率还要高，尽管其发生率尚未见报道。复治脊柱结核严重影响患者生活质量，保守治疗难以见效，需要翻修手术治疗。但由于其临床特点复杂，翻修手术操作困难，而且更容易失败，是脊柱结核治疗上的难点。 探讨脊柱结核术后复治的原因从而预防其发生是治疗复治脊柱结核的关键，制定正确的手术治疗策略才能避免再次手术失败。 Lei Yang 等[4]认为脊柱结核复发与患者术前病程长、体质弱、化疗时间短、体温高及血沉快等因素有关。郭华等[5]研究发现脊柱结核复发与耐药结核菌株的出现、病灶清除不彻底、脊柱稳定性重建失败、合并其他脏器结核等因素有关，认为有效的化疗、彻底的病灶清除、脊柱稳定的重建是保证手术治疗成功的关键。Tingxian Ling 等[6]认为内固定节段和融合节段选择不正确，以及术后矢状位、冠状位失平衡是术后继发后凸畸形导致手术失败的原因。金格勒等[3]认为术前及术后正规化疗、加强营养、术中病灶清除彻底、术后病灶部位严格制动是预防和减少脊柱结核复发的关键。然而复治脊柱结核中更为常见的是手术治疗失败患者，而不是复发患者，目前对于这部分患者的研究较少，尽管两类患者的复治原因可能存在共同之处。我院每年手术治疗脊柱结核患者500余例，包括大量复治患者。本研究利用我院脊柱结核患者多、大样本量的优势，对手术治疗失败患者和复发患者一起进行研究，旨在基于以往研究的基础上，进一步探讨脊柱结核术后复治的原因，为减少脊柱结核术后的高复治率提供预防措施，并为复治患者再手术策略的制定提供思路。本研究采用回顾性研究的方法，收集我院手术治疗的复治和未复治脊柱结核患者资料，通过比较观察两组患者性别、年龄、病程、病灶范围、营养状况、内固定稳定性、术后化疗是否正规、是否存在耐药结核菌株、是否伴有其它部位结核等方面的情况，目的在于：(1)分析脊柱结核术后复治的原因；(2)探讨复治脊柱结核翻修手术策略及其预后。资料与方法一、一般资料复治脊柱结核纳入标准：(1)既往因同一部位脊柱结核行一次或多次手术治疗者 (2)脊柱结核术后脓肿再次形成，并出现脊髓、神经压迫症状； (3) 合并窦道形成，经过3个月换药治疗无效； (4) 尚无窦道形成，但抗结核治疗后死骨范围和椎旁脓肿有增大趋势； (5) 内固定松动、钛网移位、假关节形成，经支具、休息等治疗无效；(6)内固定断裂，或病变节段后凸畸形加重超过30°；（7）窦道分泌物培养及化验检查结果排除混合感染。复治脊柱结核排除标准：(1)跳跃性脊柱结核； (2) 伴有活动性肺结核，痰菌涂片阳性； (3) 合并艾滋病、梅毒等传染性疾病；(4) 有精神病疾患或其它原因不能配合治疗者；(5)资料不全、失访的病例。自2010年5月至2014年5月收治脊柱结核患者1021例，获得2年以上随访资料完整者577例，其中复治脊柱结核患者96例（我院术后复治患者25例，26%）。男51例，女45例；年龄21～59岁，平均39.7岁。曾行一次手术者81例（84.4%），两次手术者11例（11.5%），三次手术者4例（4.2%）。上次手术前病程为3～26个月。复治距上次手术时间1～59个月。伴有窦道形成者79例。病变部位：胸段26例（27.1%），胸腰段15例（15.6%），腰段47例（49.0%），腰骶段8例（8.3%）。病灶累及范围：单椎体结核1例（1.0%），双椎体结核43例（44.8%），双椎体以上结核52例（54.2%）。本次手术前有脊髓压迫症状者21例（21.9%），ASIA分级B级3例（14.3%）、C级7例（33.3%）、D级11例（52.4%）。 上次手术前合并症：肺结核29例（30.2%），结核性胸膜炎7例（7.3%），结核性脑膜炎2例（2.1%），颈部淋巴结核2例（2.1%），结核性腹膜炎1例（1.0%），肾结核1例（1.0%），胸壁结核1例（1.0%），药物性肝损害6例（6.3%），高血压19例（19.8%），糖尿病7例（7.3%），肾功能不全2例（2.1%）。上次手术方式：前路病灶清除术11例（11.5%）；后路病灶清除术14例（14.6%）；后路内固定术12例（12.5%）；后路病灶清除、植骨融合内固定术31例（32.3%）；前路病灶清除、植骨融合内固定23例（24.0%）；后路内固定、前路病灶清除植骨融合术5例（5.2%）。影像学检查：连接棒断裂3例（3.1%），内固定松动12例（12.5%），钛笼下沉、移位11例（11.5%），植骨块塌陷吸收、假关节形成17例（17.7%）。病变节段均伴有不同程度后凸畸形，后凸角度21.3°±3.6°。病灶处残留明显死骨者55例（57.3%）。二、术前准备术前常规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗2～3周。根据上次手术病变组织的结核菌培养及药敏实验结果调整药物，对于未行药敏实验但高度怀疑耐药者，加用对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、阿米卡星、硫酸依替米星等二线药物，达到五联以上抗结核药物联合使用。血沉低于60 mm/1 h，或者血沉和C反应蛋白有下降趋势，即可手术治疗。但对于椎旁脓肿较大者，经抗结核药物治疗后血沉可能不下降甚至升高，只有手术清除脓肿才能使血沉下降。对于截瘫患者经短暂抗结核药物治疗后，根据截瘫情况尽早手术治疗。局部窦道清洁换药，防止混合感染。合并贫血和低蛋白血症者，输注新鲜悬浮红细胞及人血白蛋白予以纠正。 三、手术方法11例患者上次手术为前路病灶清除术， 7例窦道形成者行后路内固定、前路窦道切除、病灶清除植骨融合术（图1）；2例窦道形成者行后路内固定、前路窦道切除VSD负压引流术；2例无窦道形成者行后路病灶清除、植骨融合内固定术。 14例患者上次手术为后路病灶清除术，11例行后路病灶清除、窦道切除、植骨融合内固定术；3例因后方结构粘连较重，行后路内固定、窦道切除、VSD负压引流、一期或二期前路病灶清除植骨融合术。12例患者上次手术为后路内固定术，因后方解剖结构清楚，本次手术行后路内固定翻修、窦道切除、病灶清除植骨融合术。 31例患者上次手术为后路病灶清除、植骨融合内固定术，22例窦道形成者行后路内固定翻修，窦道切除、前路病灶清除植骨融合术；6例无窦道形成且后方结构未受累及，其中2例伴有腰大肌或髂窝流注脓肿，本次术前先行超声引导下脓肿置管引流，1～2周后行前路病灶清除、植骨融合术，内固定予以保留，另外4例行前路病灶清除、植骨融合术（图2）；3例连接棒断裂伴后凸畸形患者行后路内固定翻修、后凸矫形、后方植骨融合术。 23例患者上次手术为前路病灶清除、植骨融合内固定术，15例窦道形成者行后路固定、前路窦道切除、内固定取出、病灶清除植骨融合术；8例无窦道者行后路固定、前路内固定取出、病灶清除植骨融合术。5例患者初次手术为后路内固定、前路病灶清除植骨融合术，2例行前路窦道切除、钛笼取出、髂骨植骨融合术；1例腰3、4椎体结核患者内固定取出术后2年复发，伴节段性侧凸畸形，前方病灶死骨、脓肿很少，行后路病灶清除、侧凸矫正、椎板间植骨融合内固定术；1例腰4、5结核合并尿毒症透析患者，单节段内固定术后松动，因患者无法再次耐受前后联合入路手术，行后路内固定取出、固定节段延长、椎板间植骨融合术。3．术后处理：继续按照术前的抗结核化疗方案，待术中组织或脓液细菌培养及药敏试验结果回报后，调整化疗方案，疗程18～36个月。术后1～2周戴支具下床活动，支具佩戴4～8个月。四、随访及疗效评价术后3个月内每个月复查红细胞沉降率，C反应蛋白，肝、肾功能并摄X线片，之后每3个月复查上述指标。1年后每半年复查1次，2年后每年复查1次。术后半年和1年还要复查CT和MRI。观察脊柱结核治愈及后凸畸形矫正情况，有脊髓损害症状的患者脊髓功能恢复情况根据ASIA分级进行评价。脊柱结核治愈标准[7]：术后半年结核病灶无复发；红细胞沉降率在正常范围；X线片显示病变已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3~6个月。五、结核复发因素的分析观察年龄、性别、病程、病灶范围、术前营养状况、是否存在耐药结核菌株、病灶清除程度是否彻底、内固定稳定性、术后是否正规化疗、是否伴其他部位结核共10项指标。脊柱结核复治组和未复治组具体量化赋值见表1。六、统计学处理脊柱结核复治组与未复治组间进行比较，采用应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，所有数据均采用SPSS 16.0统计软件处理，逐步筛选法选取最优变量。P<0.05为有统计学意义。结 果一、结核复治原因分析脊柱结核复治组和未复治组具体量化赋值结果见表2。单因素回归分析显示营养状况、是否存在耐药结核菌株、病灶清除程度是否彻底、内固定稳定性、术后规范化疗与脊柱结核术后复治显著相关(p<0.05)，其余因素无统计学意义（表3）。多因素分析结果也显示上述5个因素与脊柱结核术后复治具有显著相关性，而且耐药结核和病灶清除不彻底的优势比数值最大，表明这两种因素与脊柱结核术后复治最具相关性(p<0.05) (表4)。二、脊柱结核复治手术及随访情况 1. 手术情况手术时间160～280 min，平均210 min；出血量400～1500 ml，平均600ml；术后平均引流量450～700 ml，平均560 ml。2. 疼痛及神经功能评价术前VAS评分为6~9分（平均7.5分），末次随访时为1~3分（平均1.5分）。21例伴有脊髓压迫症状的患者神经功能ASIA 分级均有提高（表5）。3. 后凸角度变化后凸角度均得到不同程度矫正，末次随访时平均矫正角度9.5°±3.6°，平均矫正角度丢失3.5°±1.1°。4. 耐药情况术中病理组织或脓液行结核菌细菌培养及药敏试验显示35例耐药，异烟肼+利福平耐药者17例，异烟肼+利福平+乙胺丁醇耐药者11例，异烟肼+利福平+链霉素耐药者7例。5. 生活质量根据Kirkaldy.Willis功能评价标准[8]评价患者术后功能恢复情况，包括日常生活及工作状态。优：患者能恢复正常工作；良：可恢复工作但某些活动受限制；可：可以恢复轻度工作，但需要经常休息；差：无法恢复正常工作。优47例、良36例、可13例，总优良率为88%。6.结核转归85例患者脊柱结核治愈，11例患者再次手术治疗，再手术率11.5%。再手术患者中接受一次手术者7例，两次手术者3例，三次手术者1例。三、并发症 切口延迟愈合7例。窦道形成24例，13例经换药后愈合，11例接受再次手术治疗。1例52岁男性患者术后接受三次再手术治疗，该患者因腰5左侧附件结核伴背部脓肿于外院行后路病灶清除术，术后切口不愈合形成窦道，术后3个月于我院行后路病灶清除、对侧椎板间植骨融合内固定及VSD负压引流术。术后窦道仍然未愈合，18个月后再次于行后路病灶清除、内固定取出、对冲引流术。术后窦道闭合，但术后1个半月因椎管内脓肿形成伴左下肢痛，再次行后路病灶清除术，末次术后随访2年结核愈合无复发。讨 论一、 脊柱结核术后复治的原因关于脊柱结核复发的原因，已经有一些学者做了研究和报道[5,6,9]，但关于脊柱结核复治的原因尚无相关报道。脊柱结核复发是指手术一年以后脊柱结核的复燃，但根据我们的经验，术后一年以内因手术失败再次手术治疗的患者占脊柱结核复治患者的大多数。术后一年内和超过一年的脊柱结核复治患者在病因上有很多共同之处，所以本研究将二者结合起来进行研究。本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析表明，术后未行正规化疗、营养状况差、术中病灶清除不彻底、内固定稳定性差、耐药结核等5个因素与脊柱结核术后复治有显著相关性(P<0.05)。优势比数值大小显示耐药结核和术中病灶清除不彻底与脊柱结核术后复治最具相关性（表4）。1. 耐药结核：结核耐药是临床医生面临的最棘手的问题，也是导致结核患者死亡的主要原因。2013 年全球新发病例以及复治病例的耐药率分别为3.5% 和20.5% (其中广泛耐药占9%)，而我国则分别为5.7% 和26%，是耐药结核病全球高负担国家之一[10]。本组复治患者中35例为耐药结核，占全部复治患者的36%。耐药结核的诊断主要根据药敏试验以及耐药基因检测结果，但很多医院尚未开展上述检查，因而耽误了耐药结核的诊断和治疗。术前窦道分泌物结核菌培养和药敏试验需要4～6周，由于抗结核药的应用阳性率很低，术中清除的病变组织培养阳性率相对要高一些。本研究表明耐药结核患者复治手术后效果较其它原因复治的患者差（P<0.05），本组复治手术失败的11患者中有8例为耐药结核，但还需进一步大样本、多中心的研究证实。 2. 病灶清除不彻底：彻底的病灶清除术被视为脊柱结核手术治疗的金标准[11]，但由于病灶周围组织复杂的解剖关系以及手术入路的限制，有时只能做到相对彻底的病灶清除，为病灶复燃留下了隐患。 本组复治患者上次手术后路者居多，因其显露不如前路和前后联合入路清楚，导致病灶清除不彻底。病灶范围广泛的患者行后路手术时，我们的经验是胸椎结核采用切除肋横突入路，腰椎结核采用切除横突入路，以利于向椎体侧方剥离扩大显露范围，达到病灶的彻底清除。3. 脊柱稳定性欠佳Lee 和Broner等[12,13]认为脊柱结核后路固定有利于感染的控制，Altman等认为稳定的内部环境也有利于避免脊柱结核复发[14]。本组3例发生连接棒断裂的复治患者采用的是跨越3个椎体的椎弓根钉固定，因此我们认为超过跨越3个以上椎体的椎弓根钉固定是不稳定的，易导致连接棒断裂。研究表明脊柱前路固定稳定性较椎弓根钉固定差[15, 16]，本组患者前路固定松动率高于后路固定，是前路手术复发率较高的原因。钛笼内填充异体松质骨植骨适合于老年患者，因老年患者髂骨强度较差，但是当钛笼位于亚健康骨质上时，塌陷、松动的风险要较高。大的缺损区未进行支撑性植骨，易导致假关节形成、内固定失效。除上述危险因素外，患者术后化疗不规范、术前营养状况差也是重要的危险因素。抗结核组合药制剂的治疗效果较非组合制剂差。 二、脊柱结核的复治手术策略1、复治手术的适应证和时机选择窦道并不是复治手术的指征，只有当窦道经换药治疗无效，病灶内存在较多的死骨，以及出现内固定松动、脊髓神经压迫症状、侧凸畸形大于20°和后凸畸形大于30°时，才考虑手术治疗[17]。研究表明血沉只是术前参考指标，对于术前抗结核药物治疗后血沉没有下降及至升高者，手术后的效果没有差异[18]。我们的经验是经过抗结核治疗2～3周后，血沉有下降趋势，可考虑手术治疗。但如果脓肿较大，血沉和发热情况恐难缓解，只有手术清除病灶才有效果。2、复治手术的入路选择 手术入路的选择是决定复治手术成败的关键。复治手术入路应根据上次手术入路、脊髓神经受压方向、窦道位置、死骨和脓肿部位综合考虑。如果上次手术采用的是后方入路病灶清除和内固定，复治时脊髓神经的压迫来自前方的病变组织，本次手术应采用前方入路进行病灶清除和植骨融合。如果上次手术采用的是前方入路病灶清除和内固定，复治时脊髓神经的压迫仍来自前方的病变组织，本次手术应采用前后联合入路，前方进行内固定取出、病灶清除，后路进行固定。本组患者前后联合入路少有复发者，说明该入路病灶清除彻底，内固定可靠，但其创伤大的缺点也不可否认[19]。腰椎前路手术后窦道一般位于切口瘢痕附近，再次行前路手术时应沿窦道进入，先向窦道内注入亚甲基蓝，沿着窦道进入达到内固定表面，之后在内固定表面剥离，不宜超出内固定范围，以减少大血管、腹膜和脏器损伤的几率。相反，胸椎前路手术后再次行前路复治手术时应避免原切口入胸，采用相邻肋间隙切口，从而避免因分离瘢痕组织而损伤肺脏。 3、复治手术的内固定方式和节段选择复治手术内固定方式的选择应根据上次手术固定方式而定。如果上次采用的是前路固定，本次翻修手术应该采用后路固定，同时行前路内固定取出、病灶清除、植骨融合。如果上次手术采用的是后路固定，本次手术中并没有发现内固定松动，即使内固定已经被脓肿累及，仍然可以保留；如果内固定已经松动，则应取出松动的椎弓根钉，适当向近远端延长固定范围。 固定节段的选择根据病变范围而定，尽量避免跨越3个及以上椎体的固定。跨越双椎体固定时近远端至少各固定两对椎弓根钉，胸腰段可适当延长固定范围。超长节段的固定最好采用钴铬钼棒，其强度优于钛棒。如果条件允许应该病椎置钉，以增加固定钉密度[20]，病椎都有不同程度的硬化，椎弓根钉的把持力量更强。对于腰椎及腰骶段结核可适当采用髂骨固定，增加固定强度。第2骶骨骶髂螺钉固定避免了传统髂骨螺钉固定术剥离范围大、钉尾凸出、安装连接棒困难的缺点，应作为髂骨固定的首选。4、复治手术病灶、畸形的处理和植骨方式的选择窦道只是表象而不是手术指征，病灶清除彻底后，如果不是耐药结核，窦道经过局部换药治疗会逐渐愈合。上次手术椎间植入的钛笼、cage、同种异体植骨块应取出，坏死的间盘组织和死骨尽可能彻底清除。脓肿的清除方式视其范围而定，小脓肿的清除并不重要，对于大的椎旁或流注脓肿术前应在超声引导下穿刺置管引流。病变节段后凸畸形大于30°、侧凸畸形大于20°时应矫正畸形，避免矢状面和冠状面失平衡和减少断棒发生的几率，也有利于病灶的愈合。前路病灶清除后最好采用自体三面皮质髂骨块植骨，其优点是支撑力量大、融合快。避免同种异体皮质骨块植骨，因其愈合较慢，一旦移位形成死骨吸收极为困难。术后病灶短期灌洗引流，有利于防止术后窦道形成[21]。 三、脊柱结核复治手术的预后本组脊柱结核术后复治患者的治疗结果表明，只要手术适应证正确、手术时机恰当、手术方案合理，复治手术的预后是满意的。但本研究结果也表明复治脊柱结核患者的再手术率要高于初治患者，前者的再手术率为11.5%，后者的再手术率为4.9%（P<0.05）。年轻患者复治术后形成窦道的几率偏大，可能与其免疫反应强烈有一定关系，但窦道一般通过换药可以治愈。本组复治手术后形成窦道的24例患者，其中13例为30岁以内青年患者，9例经换药治愈，只有4例需要再次手术治疗，再手术率与其它年龄组无统计学差异（P>0.05）。四、本研究的不足之处尿毒症透析、肝硬化等是否脊柱结核术后复治的危险因素，因本研究纳入的此类患者较少，尚得不出结论。初治术后适当延长抗结核药物化疗时间及增大药物剂量是否可以有效避免复治发生，本研究亦得不出结论，还需要进一步深入研究。总之，脊柱结核术后复治原因复杂，手术难度、风险高于初治手术，由于结核菌耐药等因素的存在，再手术的几率也高于初治手术。在明确脊柱结核复治原因的基础上，彻底的病灶清除，三面皮质自体髂骨块支撑植骨加速融合，可靠的内固定，基于药敏检测的个体化化疗，以及术后适当采用灌洗引流是保证复治手术成功的关键。参考文献[1] 郭立新, 马远征, 陈兴, 等. 复治的脊柱结核外科治疗加短程化疗的临床研究. 中国骨伤, 2010, 23(7): 491-494. 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Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis with different operative method表1 脊柱结核术后复治的可能危险因素及量化赋值变量观察指标赋值X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10性别年龄病程 病灶范围营养状况耐药结核病灶清除彻底内固定稳定性术后正规化疗伴其它部位结核男（1），女（0）<30岁（0），30～50岁（1），>50岁（2）<3个月（0），3个月～半年（1），>半年（2）单节段（0），多节段（1）正常（0），中度营养不良（1），重度营养不良（2）是（0），否（1）是（0），否（1）是（0），否（1）是（0），否（1）是（0），否（1）表2 脊柱结核术后复治组和未复治组量化赋值结果变量复治组（n=96例）(Y=0 复发)未复治组（n=481例）(Y=1 未复发)X1X2X3X4X5X6X7X8X9X100（41），1（55）0（29），1（21），2（46）0（25），1（34），2（37）0（44），1（52）0（11），1（47），2（38）0（35），1（61）0（41），1（55）0（52），1（44）0（41），1（55）0（65），1（31）0（236），1（245）0（167），1（129），2（185）0（135），1（159），2（187）0（227），1（254）0（103），1（313），2（65）0（103），1（378）0（287），1（194）0（467），1（14）0（452），1（29）0（312），1（169）表3 脊柱结核术后复治原因单因素Logistic回归分析结果危险因素回归系数回归系数标准误X2值自由度P值优势比95%可信区间低值高值性别-0.2560.2261.29110.2560.7740.4971.204年龄-0.1920.1322.10910.1460.8250.6371.069病程-0.0260.1390.03510.8520.9340.7431.278病灶范围-0.0550.2240.05910.8070.9470.6101.469营养状况-1.2150.14966.59010.0000.2970.2220.397耐药结核0.8420.25011.36810.0012.3211.4323.786病灶清除彻底-0.9830.22918.46310.0000.3740.2390.586内固定稳定性-2.0410.37729.34510.0000.130.0620.272术后正规化疗-0.4870.2443.98810.0460.6140.3810.991伴其它部位结核0.1270.2380.28510.5931.1360.7121.812表4 脊柱结核术后复治原因多因素Logistic回归分析结果术后复治相关因素回归系数回归系数标准误X2值自由度P值优势比95%可信区间低值高值病灶清除彻底2.2171.1054.02010.0459.1761.05180.101耐药结核3.4830.54141.48710.00032.54811.27993.923术后正规化疗-4.2991.09515.41310.0000.0140.0020.116营养状况-1.4540.37415.16110.0002.2340.1120.486内固定稳定性-1.2220.5375.17810.0230.2940.1030.844表5 复治患者术前、术后ASIA分级情况(例)术前ASIA分级n末次随访时ASIA分级ABCDEABCDE0371175221151075 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j图 1 男，26岁，L4,5结核术后4年复发，合并窦道形成 a 术前窦道形成 b 术前正侧位X线片示L4,5椎体破坏、塌陷，前路内固定松动 c, d 术前矢状位和轴位CT示L4,5椎体破坏、塌陷，大量死骨形成，内固定松动 e, f 术前矢状位和轴位MRI示L4,5椎体破坏、塌陷，椎管内和椎旁脓肿形成 g 后路固定、前路病灶清除植骨融合术后，正侧位X线片示髂骨块和内固定位置良好 h, i 术后18个月正侧位X线片示内固定位置良好，植骨完全融合 j 术后18个月矢状位CT示植骨完全融合 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i图 2 女，42岁，L3,4结核，入院前3个月于外院行后路病灶清除、植骨融合内固定术，术后1个月症状复发于外院再次手术，再次术后2个月症状再次复发来我院 a 术前X线片示腰椎后路内固定术后，L3～4 椎间植骨块游离 b, c 术前矢状位和轴位MRI示L3,4椎体破坏，椎管内巨大脓肿形成，硬膜囊受压 d, e 术前矢状位和轴位CT示L4,5椎体破坏，植骨块游离成死骨 f 前路病灶清除植骨融合术后，正侧位X线片示髂骨块位置良好 g 术后12个月正侧位X线片示植骨融合 h, i 术后12个月矢状位和轴位CT示植骨融合

脊柱原发骨肿瘤相对少见，绝大多数为转移癌，骨转移癌中有80％发生于脊柱。目前采用的全脊椎切除术指征为：a.脊椎前后方均受累的原发性恶性或良性侵袭性肿瘤，不论一或多个节段，只要病灶仅为一处者；b.单发的脊柱转移性肿瘤，原发灶已得到有效控制者；c.病人全身情况尚可，不伴有手术禁忌证者。研究表明对具有适应证的原发恶性或良性侵袭性以及转移性胸椎及腰椎肿瘤进行后路一期TES手术可以获得满意的局部控制和功能恢复。但由于脊柱肿瘤由于邻近大血管、脊髓和主要脏器，全脊椎切除手术难度大，出血较多。我们采用全脊柱切除术治疗脊柱良性侵袭性肿瘤和恶性转移性肿瘤，受到了良好的效果。下面是两个典型病例。1、患者为男性，70岁，前列腺癌孤立性腰3椎体转移，根据Tomita脊椎肿瘤分型，为5型，是全脊柱切除的适应证。患者腰部痛2个月，近一个月行走困难，并出现双下肢放射痛。我们通过术前详细的评估，认为患者可以承受腰3椎体全切手术，于是对患者进行了全脊椎切除术。手术过程顺利，术后患者腰背痛和下肢放射痛明显缓解，术后1周下地，如期出院。术后一年复查植骨融合良好，肿瘤无复发。术前正侧位X线片示腰3椎体肿瘤术前矢状位MRI显示腰3椎体转移癌，附件受累术前轴位MRI显示腰3椎体转移癌，椎管内侵犯，脊髓受压术前矢状位CT显示腰3椎体转移癌，椎体破坏，附件受累术前轴位CT显示腰3椎体转移癌，椎体破坏，附件受累术中腰3全脊椎切除后，硬膜、神经根完全游离，压迫解除术中腰3椎体全切标本术后X线片示内固定位置佳，钛笼植骨良好术后一年复查X线片示植骨融合良好，肿瘤无复发2、男性，43岁，以“胸背痛3年，加重2个月”为主诉入院。胸椎CT显示胸10椎体破坏。病变部位穿刺活检回报为骨巨细胞瘤。骨巨细胞瘤属于良性侵袭性生长肿瘤，是全脊椎切除的适应证。我们进行了胸10椎体全脊椎切除，手术过程顺利。术后X线片示内固定稳定，钛笼植骨良好。术前矢状位MRI显示胸10椎体骨巨细胞瘤术前矢状位CT显示胸10椎体骨巨细胞瘤术中胸10全脊椎切除后，脊髓、神经根完全游离，压迫解除术中胸10全脊椎切除后，前后方植骨充分术后正侧位X线片显示胸10椎体全部切除，钛笼和内固定位置良好，脊柱重建稳定术后1周患者下地活动，恢复良好