北京309医院骨科中心科普号

特发性脊柱侧弯按照发病年龄分为婴儿型（0～3岁）、幼儿型（4～9岁）、青少年型（10～18岁）、成人型（18岁以后）。最常见的是青少年型特发性脊柱侧弯，其诊断标准为冠状面脊柱侧凸的Cobb角度达到或超过10°，其发病率约为2%～3%。超过20°的青少年型特发性脊柱侧凸发病率为0.3%～0.5%，超过40°脊柱侧凸的发病率为0.1%。对于影响美观的青少年型特发性脊柱侧弯，例如双肩不等高、剃刀背畸形、腰背部隆起、水桶腰，以及矢状位、冠状位失平衡者、背部疼痛不适者、出现脊髓神经压迫症状者、心肺功能受影响者等，需要手术治疗。以下是一例17岁女性患者，以腰背部隆起畸形4年为主诉入院。患者近4出现左侧腰背部隆起畸形，逐渐加重。入院查体可见腰椎侧后凸畸形，弯腰时加重。X线片显示腰弯角度37°，椎体旋转明显。胸弯18°，为代偿弯。应力位侧弯像，胸腰弯曲都有很好的矫正，根据Lenke分型为5型，胸腰/腰弯（Lenke5CN型） 我们进行了脊柱侧弯后路矫形植骨融合内固定术，术后腰弯角度为10°，矫正了27°，矫正率为73%。术后患者腰部隆起消失，躯体平衡良好。

强直性脊柱炎、陈旧性脊柱结核常导致脊柱后凸畸形。前者为圆背后凸畸形，一般不伴有脊髓压迫症状，后者为角状后凸畸形，常伴有脊髓压迫症状。脊柱结核是我科的常见疾病，所以经常遇到陈旧性脊柱结核后凸畸形患者，此类患者为角状后凸，适合全椎体切除矫形术（VCR）。随着我科全椎体切除矫形术治疗陈旧性脊柱结核后凸畸形技术的不断开展，我们也进行了很多强直性脊柱炎后凸畸形患者的治疗，此类患者适合经椎弓根截骨术（PSO）治疗。重度强直性脊柱炎患者后凸角度大于70度，不能平卧，行走困难，伴有颈椎强直者不能平视，严重影响患者的生活质量。采用单椎体经椎弓根截骨术治疗重度脊柱后凸畸形患者，难以获得良好的矫形效果，亦不能恢复脊柱的矢状位平衡，只有采用双椎体截骨术才能获得满意的效果，但双椎体截骨术较单椎体截骨术有更高的技术要求和手术风险。下面是两个典型病例。病例一：以下是一例33岁男性患者，以背部后凸畸形18年，加重3年收入院。查体可见严重脊柱后凸畸形，双髋屈曲20°畸形。患者不能平卧睡眠，行走困难。术前X线片显示全脊柱最大后凸角度101°，腰3、4陈旧性骨折脱位。我们进行了腰1、3的经椎弓根截骨手术，手术过程顺利，术后患者全脊柱最大后凸角度为41°，纠正了60°，矫正率60%。患者又能够直立行走和平卧睡眠了。病例二：27岁男性患者，以腰背痛伴后凸畸形2年收入院。查体可见严重脊柱后凸畸形。患者不能平卧睡眠，行走困难。术前X线片显示全脊柱最大后凸角度80°。我们进行了腰1、3的经椎弓根截骨手术，手术过程顺利，术后患者全脊柱最大后凸角度为4°，纠正了76°，矫正率95%。患者又能够直立行走和平卧睡眠了。

颈椎管狭窄症分为发育性、退变性、医源性、其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄症。颈椎后纵韧带骨化晚期可导致严重的椎管狭窄。重度颈椎管狭窄症的手术治疗风险很高，尤其患者术前即处于不全瘫状态时，手术减压的刺激很可能导致完全瘫痪。但对于这样的患者不手术的结局也只能是完全瘫痪，所以手术也是一次机会，效果好可以使患者得到不同程度的恢复，至少可以避免完全瘫痪的结局。对于80岁以上的重度颈椎管狭窄症，手术的风险不仅是完全瘫痪，更有可能是生命风险。我们近期手术治疗的这位男性84岁高龄患者，病因是严重的后纵韧带骨化， 2005年时已经不能站立，到北京很多医院已经拒绝为其手术，原因是颈椎管狭窄程度很重，瘫痪风险极大，让其保守治疗。近1年，患者瘫痪症状加重明显，入院时已经不能拿勺子吃饭，小便几乎失禁，为此家属和患者下定决心手术，否则只有在完全瘫痪状态下度过余生，高龄瘫痪病人的寿命会大大缩短。入院时查体，双下肢肢肌力2～3级，双上肢肌力3～4级，手内肌萎缩，胸2以下感觉明显减退。核磁共振、CT和X线片显示颈椎2～7后纵韧带骨化，颈椎管严重狭窄，尤其颈椎3、4水平，狭窄率达到90%。我们为避免瘫痪，延长患者的寿命，冒着巨大风险进行了颈椎管狭窄的后路椎管切除减压手术，术后患者顺利度过围手术期，切开愈合良好，四肢和躯干感觉明显恢复，出院时四肢肌力提高了一级。复查的核磁共振显示颈髓减压充分。

腰椎间盘突出症是临床常见病，好发年龄20～50岁，主要表现为腰腿痛。传统的治疗方法是椎板开窗椎间盘髓核摘除术，但是术后部分病人间盘突出复发，需再次手术；还有一些病人出现椎间退变、不稳，导致病人出现腰痛，需再次手术固定融合。所以目前对于巨大椎间盘突出需大范围椎板切除可能造成椎间不稳定的，以及反复复发的患者，以及伴有椎间不稳的，常采用减压及固定融合术。但该术式虽然病人术后腰痛发生率降低，但却出现腰部僵硬无力感，而且临近节段退变的发生率明显增加。有的患者由于临近节段间盘的退变突出，经历了二次次、三次，甚至四次的手术。为克服脊柱融合术的缺点，Dynesys动态稳定系统应运而生。该系统采用椎弓根间动态固定，保留关节突关节，既保持椎体间一定的稳定度，有效避免间盘避免突出复发，又保留了椎间关节的屈伸活动度，使患者术后腰部僵硬感明显减轻，屈伸功能得到了很大的保留，而且临近节段退变的发生率大大降低。国外已经应用16年，国内也有13年的应用史，效果满意。以下是一位28岁的男性腰椎间盘突出症患者，腰4、5，腰5、骶1两个间盘突出，腰5、骶1椎间盘巨大突出，腰腿痛4个月，入院前20天已经采取强迫俯卧位，不敢活动，严重影响睡眠。如果手术单纯摘除腰4、5，5、骶1椎间盘势，患者术后出现腰椎不稳疼痛的可能性很大；如果采用间盘摘除后椎间植骨固定融合，对于年轻患者，融合了腰部活动度最大的腰4、5及腰5骶1关节，术后腰部功能会明显受限，而且临近节段退变的发生率会大大增加。为此，我们采用了Dynesys动态稳定系统固定，不进行融合。术后患者腰腿腿痛痛立刻消失，恢复了正常行走，而且腰部活动也未明显受限。

透析患者由于抵抗力下降，容易并发结核、肿瘤等疾病。透析患者对于结核药物的代谢与健康人不同，透析前服用抗结核药物，进行透析时除利福平外，其它药物会被透析掉，导致血药浓度不足。而透析后服药，又容易导致药物代谢产物畜积，产生毒副作用。而且由于肾脏功能的缺失，透析患者对药物的代谢与健康人不同。鉴于以上原因，透析患者的药物抗结核效果欠佳，所以容易导致手术失败。我们通过临床研究发现，进行血药浓度检测，及时调整药物剂量和给药途径，可以达到满意的抗结核效果。再进行手术治疗会增加手术的成功率。以下是一位50岁女性患者，腰椎4、5结核。在外院行前后联合入路手术。术后1个月出现腰痛加重伴有双下肢麻木，又重新出现低热、盗汗症状。症状逐渐加重，出现双下肢无力，足趾背伸无力。术后8个月来我院。X线片是内固定失败，腰5椎体破坏加重伴滑脱，核磁共振显示腰椎管狭窄。我们进行血药浓度检测，及时调整药物剂量和给药途径，之后进行翻修手术。术后患者腰痛及双下肢麻木明显减轻，术后一周便可坐起，足趾背伸机力由0级恢复到3级。

一、胸椎结核的病理特点胸椎结核在脊柱结核中发生率高达39.6％左右，尤其儿童居多。由于胸腔负压、纵隔脏器搏动、胸廓出口毗邻结构复杂和胸椎生理性后凸等因素，胸椎结核易形成椎旁和它处流注脓肿，胸椎旁侧脓肿范围通常较为广泛，文献报道发生率为86.5％~98.5％[1]。上位胸椎脓肿可在胸廓上口部压迫食管、气管造成吞咽困难与呼吸困难。中段胸椎脓肿可沿肋间或局部向体表突出，还可形成张力性脓肿，穿破入肺（约10.9%），脓肿和死骨可咳出或穿入肺脏（3.3％），也可向后突入椎管而出现脊髓压迫症。下位胸椎及胸腰椎结核脓肿可在腰上三角区和腰下三角区突出体表，也可沿腰大肌流注髂窝，继而下降到大腿部[2]。胸椎结核同其他脊柱结核一样好发于椎体，以破坏脊柱的前、中柱为主，又由于其本身存在的生理性后凸，应力集中在椎体的前侧, 负重后造成椎体塌陷，导致后凸畸形十分明显。二、胸椎结核的诊断（一）临床表现：起病隐匿，常表现为胸背部持续疼痛，可向胸部、腹部放射。逐渐出现胸椎后凸畸形，脊髓受压者可出现下肢疼痛、麻木、无力、行走不稳，二便障碍，甚至截瘫。同时伴有纳差、乏力和低热盗汗等结核中毒症状。上胸椎结核由于脓肿压迫食管、气管，可出现吞咽困难与呼吸困难。伴有胸腔积液者可有咳嗽、胸闷、呼吸困难。体征包括：胸椎后凸或侧凸畸形，局部压痛、叩痛，脊髓压迫症者出现病变部位以下的感觉障碍、下肢肌力减弱、腱反射亢进及病理征阳性。上胸椎结核可有颈部脓肿及颈椎活动受限，下胸椎结核可有腰上三角脓肿、腰椎活动受限。儿童首诊原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多见；常见症状以下肢症状(50.7％)多见，包括下肢无力、步态不稳等；常见体征以后凸畸形(92.8％)多见，可伴有有盗汗、低热、纳差、消瘦、夜啼等全身症状[3]。（二）实验室检查：血沉、C反应蛋白升高，白细胞正常，淋巴细胞正常或偏高，可伴有贫血。术中病理抗酸杆菌染色找到抗酸杆菌的阳性率为10％～51.7％，脓液的抗酸杆菌培养的阳性率更高，为30％～82.8％，并且可以同时进行药敏及耐药基因检测。病理组织学检查具有非常高的阳性率，表现为结核性肉芽肿，其中包含朗汉斯巨细胞、干酪样坏死灶等。PCR方法检测结核杆菌的阳性率为50％以上，但不能鉴别陈旧还是新鲜的结核菌感染。结核菌素可用于脊柱结核的鉴别诊断。（三）影像学检查1．B超检查可发现椎旁脓肿、腰大肌脓肿、胸腔积液；2．X线检查可显示活动性肺结核，椎体硬化、破坏、椎间隙狭窄、融合，椎旁影增宽，胸椎后凸或侧凸畸形。但由于肋骨的影响，胸椎结核显示不如颈椎和腰椎结核清晰；3．CT检查可见椎体及附件骨质破坏、硬化，椎间盘破坏、椎间隙变窄，死骨形成，椎旁脓肿，椎管内脓肿或死骨压迫脊髓。CT对于术前评估椎体的破坏程度，指导术中椎体切除范围及病椎是否置钉具有不可替代的地位；4．MRI对于胸椎结核的早期诊断具有重要意义。可以早期发现椎体的炎性水肿、破坏，椎间盘的破坏，椎旁及椎管内脓肿，清晰地显示脊髓受压，还可早期发现附件结核。但MRI对死骨大小、范围的显示不如CT清晰。三、手术治疗的适应症胸椎结核的治疗和其他部位的脊柱结核治疗一样，最关键的是抗结核药物治疗，应本着早期、适量、规则、联合、全程的原则。手术的目的是减压脊髓，稳定脊柱，矫正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保护作用，胸椎的稳定性要好于颈椎和腰椎。但由于胸椎管内脊髓对脓肿压迫的耐受性较腰椎管内的马尾神经差，所以对椎管减压的要求更高。以上两个因素导致目前对于胸椎结核的手术适应症仍存在争议。Abhay Nene等[4]采用保守抗结核药物治疗了70例胸椎结核病人， 44例伴有脓肿形成，其中硬膜外脓肿21例，伴有脊髓受压症状7例。他的保守治疗指征为：①无明显的神经功能损害（Medical Research Council 分级低于3级）；②保守治疗期间无神经损害症状加重；③诊断明确；④后凸畸形小于40°。经过平均40个月的随访，98%（69/70）的病人保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状，优良率74％。23%有残余后凸畸形，但没有生物力学不稳。他认为绝大多数胸椎结核保守治疗有效，只有少数病人需要手术治疗。Rajasekaran 等[5]的研究表明，胸椎结核后凸30°的患者，不采用有效的治疗，10年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进病人康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失[6]。目前认为胸椎结核的手术适应症是：伴有大的脓肿及死骨形成，后凸畸形大于30°，伴有脊髓受压症状，非手术治疗无效，但对于不全瘫或截瘫患者应尽早手术治疗[7]。四、胸椎结核的术式选择及其优缺点胸椎结核的手术方式选择根据病灶部位、范围、患者的全身状况可以采用胸廓内胸膜外病灶清除术、经胸病灶清除术、胸膜外经肋横突入路病灶清除术、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术，以及上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术[8]。（一）经胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术适应于全身状态或肺功能差，不易开胸手术者，病变位于T4-12。优点是创伤小，术后恢复快，无需放置胸腔闭式引流，无开胸常见的并发症。缺点是术中胸膜易撕裂，显露不充分，操作受限制，脊髓减压不彻底。由于胸廓上部较小且肋骨弹性差，所以在上胸段采用切除肋骨的胸膜外入路显露欠佳 [9]。（二）经胸病灶清除、植骨融合内固定术主要用于活动性或稳定性结核合并轻中度脊柱畸形者[10]，病人全身状态比较好的患者，肺功能要求最大通气量的实测值为预测值的50％以上，并参阅病人的肺部X线片，选择肺功能差的一侧为手术侧。对于T1-4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T4-12结核采用标准的开胸入路。该术式可以在同一切口内完成手术，直视下病灶清除彻底，椎管减压充分，缩短手术时间，减少失血量，同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的[11,12]。对严重畸形，通过椎体间支撑植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矫正效果较差，故该术式一般不单独用于重度僵硬性角状后凸畸形的治疗[13]。累及上胸椎的后凸畸形，前路手术非常困难。当椎体破坏超过50％时，采用该术式时只能延长固定节段，否则会导致内固定松动[11]。（三）胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术1954年，Capener描述了从后路切除肋横突关节,剥离壁层胸膜,在胸膜外进入脊柱椎体的后外侧,进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T1-12结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：①一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小；②椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；③联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率。缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除两个以上的肋横突关节。（四）后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术该术式适应于以下情况：①病灶破坏严重或超过3个节段，不适宜安装前路内固定者；②重度后凸畸形需矫正者；③前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。在后路固定融合后，根据患者一般状态行一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术。全身状态或肺功能差、不易开胸手术者，可采用胸膜外病灶清除术，否则采用经胸病灶清除术，其适应症亦与经胸病灶清除术相同。其优点是：①可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果[3]；②对于多节段椎体结核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，稳定性强于前路长节段植骨固定，可避免内固定物及植骨块移位、断裂、植骨融合率低的缺点[13]。 Rajasekaran[14]报告超过2个椎体节段植骨融合率仅有35％。（五）上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术适应于T1-4结核，显露较切除第3肋的肩胛骨牵开入路清楚，且无术后肩胛骨活动受限等并发症，其中胸骨柄劈开入路较全胸骨劈开入路创伤小。总之胸椎结核手术方案的选择应本着个体化的治疗原则，综合性考虑而不能有失偏颇。合理的抗结核药物化疗方案仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是手术成功的保证。参考文献 1. 秦世炳, 程宏, 董伟杰, 等. 胸椎结核不同部位脓肿的形态分析. 中华医院感染学杂志, 2004, 14(10: 1128-1129. 2. 张光铂, 吴启秋, 关骅, 等. 脊柱结核病学. 北京, 人民军医出版社. 2007: 318-321. 3. 管波清，吴启秋，林羽. 儿童胸椎结核的临床及影像学特点. 中国脊柱脊髓杂志, 2008年, 18(8): 571-578. 4. Abhay Nene, Shekhar Bhojraj, FCPS. Results of nonsurgical treatment of thoracicspinal tuberculosis in adults. The Spine Journal, 2005, 5: 79-84. 5. Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK. Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg Am, 1987, 68(4): 503-509. 6. 崔旭, 马远征, 陈兴, 等. 不同手术方法治疗脊柱结核及其疗效分析. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(10): 807-812. 7. 孔金海, 吕国华, 康意军, 等. 一期前后路联合手术治疗胸椎多节段结核. 中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18(8): 594-599. 8. 马远征. 进一步提高脊柱结核的治疗效果. 中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (10): 795-796. 9. 刘勇, 赵春成, 高浩, 等. 经胸入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(3): 190-193. 10. Bailey HL,Gabriel SM, Hodgson AR, et al. Tuberculosis of the spine in children 1972[classical article]. Clin Orthop Relat Res, 2002, 394: 4-18. 11. Wang ZL, Ge ZH, Jin WD, et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae. Spine J, 2007, 7(6): 671-681. 12. Benli IT,Acarolu E,Akalin S, et al. Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis. Eur Spine J, 2003, 12(2): 224-34. 13. 王冰, 吕国华, 李晶. 胸椎结核合并流注脓肿的外科治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(6): 409-412. 14. Rajasekaran S．The problem of deformity in spinal tuberculosis [J]．Clini Orthop Relat Res, 2002, 398: 85-92.

椎间孔型椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种类型，椎间盘自椎间孔突出，压迫出口神经根，由于椎间孔狭小，神经受压后无法躲避，患者症状较重，常需要手术治疗。传统的椎间盘摘除是经后方椎板间入路，但该入路对于椎间孔型突出显露困难。经椎间孔的椎间盘摘除术（TLIF手术）是切除关节突显露椎间孔，可以清楚地显露突出的间盘，达到彻底摘除，之后进行椎间植骨固定融合。该手术通过椎旁肌的肌间隙入路，无需剥离椎旁肌，术中、术后出血少，术后患者腰背痛发生率大大降低。本例患者男，51岁，腰骶痛3年，伴左侧大腿痛，加重半年。MRI示腰2、3左侧椎间孔型突出，同时有腰4、5，腰5、骶1椎间盘变性。行腰2、3椎间盘TLIF手术，腰4、5，腰5、骶1椎间盘造影及腰5、骶1椎间盘射频消融术。术后患者左大腿痛及腰骶痛迅速消失。

脊柱结核发病率约占骨关节结核的50％。在所有脊柱结核中，腰椎发病率最高，胸椎次之，发病率高达39.6％左右。胸椎体的破坏可导致胸椎后凸畸形和截瘫，因此胸椎结核较腰椎结核具有更大的危险性。手术治疗胸椎结核的主要目的是清除病灶、脊髓减压、稳定脊柱、矫正后凸畸形。但目前关于胸椎结核手术方式的选择仍然存在争议，笔者回顾性分析81例成人非跳跃性胸椎结核的手术方法及疗效，探讨胸椎结核术式的适应症。1 资料与方法1.1 一般资料2001年1月至2010年12月笔者所在医院共手术治疗成年胸椎结核患者112例，81例非跳跃性结核获得平均37个月(17～72个月)的随访。受累节段T1~T12。其中男性32例，女性49例，平均年龄38岁(17～68)岁。病程4个月～3年，平均11个月。连续7个椎体受累的病人1例，连续5个椎体受累3例，连续4个椎体受累11例，3个椎体受累的23例，2个椎体受累34例，1个椎体受累9例。发病率最高的为双椎体结核，其次为3椎体结核，再次为4椎体结核，5椎体以上及单椎体结核最少。胸椎后凸畸形(Cobb角)小于30°者42例，30°～60°者31例，60°～70°者8例。血沉升高76例（93.8％）。CT或MRI显示有明显的死骨67例，明显的椎旁脓肿73例，脊髓或硬脊膜受压49例。术前伴有脊髓压迫症状的23例患者按照Frankel分级，A级3例，B级4例，C级7例，D级9例。合并窦道者5例。有肺结核病史者29例，结核性胸膜炎病史者21例，合并心脑血管系统疾病23例，糖尿病34例，慢性支气管炎4例，肝硬化1例，肺功能检查轻度减退者9例。根据病灶部位和病变程度采用5种手术方式：A组(18例) ，采用胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术；B组(21例)，采用经胸病灶清除、植骨融合内固定术；C组(10例)，采用胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术；D组(27例)，采用后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术；E组(5例)，上胸段结核采用胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术。1.2 术前准备入院后请相关科室会诊，降压、改善肺功能、控制血糖，贫血或低蛋白血症者通过输血、给予白蛋白及血浆等予以矫正。术前四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并积极营养支持治疗治疗3～6周，结核中毒症状减轻，红细胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)<60 mm/ h时手术。23例病人伴有脊髓压迫症状，抗结核药物治疗6～18小时后手术治疗。1.3 手术方法1.3.1 胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术 本组18例。患者采用气管插管全身麻醉。均从严重侧进入，用纱布包手指在胸膜外脂肪层做钝性剥离，由于肋胸膜与肋骨和肋间肌之间有胸内筋膜的存在，故较易剥离。纵行切开脓肿壁，吸净脓液，刮除破坏的椎体及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，伴有椎管侵占者进行椎管减压。先撑开病变节段以矫正后凸畸形，之后于骨缺损处植入自体肋骨或钛笼，局部应用链霉素2g，完成钢板或钉棒固定。术毕放置普通引流(图1)。1.3.2 经胸病灶清除、植骨融合内固定术本组21例。气管插管全麻。对于T1-4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T4-12结核采用标准的开胸入路，余术式同胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术。术毕放置胸腔闭式引流。1.3.3 胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术本组10例。气管插管全麻，侧斜卧位，胸腹部平面与手术台呈60°。以病变椎体为中心，自上位显露椎体棘突，采用弧形切口距病椎棘突6～8cm达下位椎体显露其棘突，向正中翻开皮瓣，常规显露病椎棘突、椎板、关节突以及上下各一正常椎体，根据后凸畸形的严重程度，在“C”型臂X线机协助下确定进钉角度和方向，植入椎弓根螺钉。矫正脊柱后凸畸形，切除后凸畸形严重的棘突，取自体髂骨植于椎板上，关闭皮下“无菌”切口。在同一皮肤切口内，沿骶棘肌外缘弧形切开胸背部肌肉，切除与病椎相连的肋骨，咬除横突，结扎肋间血管，同法切除病灶中心上位一段肋骨和相应的横突，以扩大手术术野，吸净脓液、刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，伴有椎管侵占者进行椎管减压，凿出植骨床，植入自体肋骨或钛笼于椎体骨缺损处，局部应用链霉素2g，放置引流后关闭切口。1.3.4 后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术 本组27例。气管插管全麻。22例患者先行后路椎弓根钉棒系统固定和矫正脊柱后凸畸形，有脊髓压迫者进行椎板切除减压，之后行前路病灶清除植骨融合术。5例患者因一般状态差，二期行前路病灶清除植骨融合术。胸椎结核采用经胸入路21例，胸膜外入路6例。彻底清除结核病灶，伴有椎管侵占者进行椎管减压。经胸入路者放置胸腔闭式引流，胸膜外入路者放置普通引流(图2)。1.3.5 上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术本组5例。气管插管全麻。自右侧胸锁乳突肌前缘中点斜向下方至胸骨柄切迹中点，纵行至胸骨角下方。纵行切开胸骨至胸骨柄稍下方，横断已锯开的胸骨柄后撑开。沿颈动脉鞘与内脏鞘之间继续向下分离，T1,2结核采用头臂干内侧间隙入路，将头臂干、右颈总动脉牵向右侧，气管、食管牵向左侧；T3,4结核采用头臂干外侧间隙入路，将头臂干、气管、食管牵向左侧，右头臂静脉的基底部牵向右侧，将左头臂静脉向下压。切开椎前筋膜，清除病灶，将自体髂骨或充填异体骨的钛笼植入骨缺损处，钛板固定(图3)。1.4 术后处理术后采用标准的抗结核药物化疗方案(3HRZE／9HRE)，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3个月，之后停止吡嗪酰胺，继续口服其它药物9个月。患者术后1～2周戴支具下床活动，支具佩戴3个月。术后随访22～72个月，平均37个月。2 结果2.1 一般情况(1) 手术时间和出血量：A组，手术平均时间3.5h，术中平均出血量350ml；B组，手术平均时间3.0h，术中平均出血量350ml；术中平均出血量450ml；C组，手术平均时间3.0h，术中平均出血量300ml；D组，手术平均时间4.5h，术中平均出血量640ml； E组，手术平均时间4.0h，术中平均出血量600ml；(2) 脊柱后凸畸形矫正率：A组为(47.5±11.8)%，B组为(46.9±10.2)%，C组为(59.9±17.4)%，D组为(61.7±18.6)% ，E组为(44.1±8.7)%。(3) 末次随访时矫正角度丢失率：A组为(64.2±19.1)%，B组为(63.8±18.1)%，C组为(56.9±11.8)%，D组为(53.6±15.6)%，E组为(63.5±17.1)%。所有病人术后1~3周局部症状明显减轻，红细胞沉降率术后8～12周恢复正常。5组病人均无严重的并发症发生。23例伴有脊髓压迫症状的患者中神经功能Frankel 至少提高了一级（表1）。A组、C组和D组各1例分别于术后半个月、1个月和1个半月切口形成窦道，经CT及MRI检查无脓肿、死骨，换药治疗1～2个月后治愈。A组1例术后1年随访时发现内固定松动，但植骨已融合。末次随访时所有病例无复发。A组1例病人(5.6%)、B组2例(9.1%)、D组2例(7.4%)出现药物反应。4例为肝功损害，其中3例伴有胃肠道反应；肾功能损害1例。将利福平改为利福喷丁(2次/周)口服后，药物反应逐渐消失。2.2 脊柱后凸畸形矫正及植骨融合情况术后X线片所示所有病人的脊柱后凸畸形得到部分矫正，后路固定的C组、D组矫正率要高于前路固定的A组、B组和E组（P<0.05），末次随访时各组矫正角度有不同程度的丢失，前路固定的A组、B组和E组的矫正角度丢失率要高于后路固定的C组、D组（P<0.05）。末次随访X线片示骨缺损区修复、植骨融合，脊柱矢状位序列正常，病变节段稳定。A组1例术后1年随访时发现内固定松动，但植骨已融合，后凸矫正角度丢失16°，术后2年随访后凸角度无增加。至末次随访时，所有病例无复发。3 讨 论3.1 胸椎手术治疗的适应症 胸椎结核的治疗和其他部位的脊柱结核治疗一样，最关键的是抗结核药物治疗，应本着早期、适量、规则、联合、全程的原则。手术的目的是减压脊髓，稳定脊柱，矫正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保护作用，胸椎的稳定性要好于颈椎和腰椎。但由于胸椎管内脊髓对脓肿压迫的耐受性较腰椎管内的马尾神经差，所以对椎管减压的要求更高。以上两个因素导致目前对于胸椎结核的手术适应症仍存在争议。Abhay Nene等[1]采用保守抗结核药物治疗了70例胸椎结核病人， 44例伴有脓肿形成，其中硬膜外脓肿21例，伴有脊髓受压症状7例。经过平均40个月的随访，98%（69/70）的病人保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状，优良率74%。23%有残余后凸畸形，但没有生物力学不稳。他认为绝大多数胸椎结核保守治疗有效，只有少数病人需要手术治疗。Rajasekaran 等[2]的研究表明，胸椎结核后凸30°的患者，不采用有效的治疗，10年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进病人康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失[3]。目前认为胸椎结核的手术适应症是：伴有大的脓肿及死骨形成，后凸畸形大于30°，伴有脊髓受压症状，非手术治疗无效，但对于不全瘫或截瘫患者应尽早手术治疗[4]。3.2 胸椎结核的术式选择及其优缺点胸椎结核的手术方式选择根据病灶部位、范围、患者的全身状况可以采用胸廓内胸膜外病灶清除术、经胸病灶清除术、胸膜外经肋横突入路病灶清除术、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术，以及上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术[5]。3.2.1 经胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术适应于全身状态或肺功能差，不易开胸手术者，病变位于T4-12。优点是创伤小，术后恢复快，无需放置胸腔闭式引流，无开胸常见的并发症。缺点是术中胸膜易撕裂，显露不充分，操作受限制，脊髓减压不彻底。由于胸廓上部较小且肋骨弹性差，所以在上胸段采用切除肋骨的胸膜外入路显露欠佳[6]。3.2.2经胸病灶清除、植骨融合内固定术主要用于活动性或稳定性结核合并轻中度脊柱畸形者[7]，病人全身状态比较好，肺功能要求最大通气量的实测值为预测值的50％以上，并参阅病人的肺部X线片，选择肺功能差的一侧为手术侧。对于T1-4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T4-12结核采用标准的开胸入路。该术式可以在同一切口内完成手术，直视下病灶清除彻底，椎管减压充分，缩短手术时间，减少失血量，同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的[8,9]。对严重畸形，通过椎体间支撑植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矫正效果较差，故该术式一般不单独用于重度僵硬性角状后凸畸形的治疗[10]。累及上胸椎的后凸畸形，前路手术非常困难。当椎体破坏超过50％时，采用该术式时只能延长固定节段，否则会导致内固定松动[11]。3.2.3胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术1954年，Capener描述了从后路切除肋横突关节,剥离壁层胸膜,在胸膜外进入脊柱椎体的后外侧，进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T1-12结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：①一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小；②椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；③联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率。缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除两个以上的肋横突关节。3.2.4后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术该术式适应于以下情况：①病灶破坏严重或超过3个节段，不适宜安装前路内固定者；②重度后凸畸形需矫正者；③前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。在后路固定融合后，根据患者一般状态行一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术。全身状态或肺功能差、不易开胸手术者，可采用胸膜外病灶清除术，否则采用经胸病灶清除术，其适应症亦与经胸病灶清除术相同。其优点是：①可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果[3]；②对于多节段椎体结核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，稳定性强于前路长节段植骨固定，可避免内固定物及植骨块移位、断裂、植骨融合率低的缺点[10]。 Rajasekaran[11]报告超过2个椎体节段植骨融合率仅有35％。3.2.5上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术适应于T1-4结核，显露较切除第3肋的肩胛骨牵开入路清楚，且无术后肩胛骨活动受限等并发症，其中胸骨柄劈开入路较全胸骨劈开入路创伤小。3.3 不同手术方法治疗胸椎结核的疗效本组病人术后1～3周局部症状明显减轻，红细胞沉降率术后8～12周恢复正常。术前伴有脊髓功能损害的23例患者，脊髓功能Frankel分级至少提高一级。3例形成暂时性窦道，经CT及MRI检查无脓肿、死骨，换药治疗1～2个月后治愈。至末次随访时结核病灶全部愈合，植骨融合满意。以上结果表明，根据胸椎结核病灶部位和病变程度的不同，采用相应的手术方式可以得到到满意的预后。前后联合入路组手术创伤最大，胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合内固定术组手术创伤最小。但手术的最终目的是良好的预后，手术创伤是术者次要考虑的因素，所以各种术式的选择应根据病人的具体情况，而不能有失偏颇。O. K araeminogullari 等[12]报道前路病灶清除、植骨融合及后路固定术治疗脊柱结核后矫正角度丢失仅12％。相反，. Teoman Benli[13]等报道前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核后后凸畸形矫正率为(79.7±20.1)%，末次随访时仅丢失1.1°±1.7°。Kim 等[14]采用前路病灶清除植骨融合固定治疗脊柱结核21例，术后后凸畸形矫正67.7%(11.3°)，但末次随访时丢失达到83%(9.4°)。Sun-Ho Lee 等[15]对10例和7例胸腰椎结核分别采用前路病灶清除、植骨融合内固定术和后路经椎弓根减压、后路固定融合术治疗，结果发现两组病人术后后凸畸形矫正和丢失都很大。本组病例术后后凸畸形有明显的矫正，矫正率为44.1%～61.7%，但至末次随访时矫正角度丢失亦很显著，达53.6%～64.2%，与Sun-Ho Lee等[5]报道的结果相似，考虑与螺钉在椎体内的切割、钛笼的下陷及植骨块的吸收有关。同时我们也发现后路固定组矫正后凸畸形和维持矫形的效果要优于前路固定组。分析其原因，可能是后路固定采用椎弓根钉经椎弓根三维固定，椎弓根是椎体强度最大的部位，因此后路固定矫形更有力，维持矫形的力量也更强；而前路固定为椎体固定，椎体以松质骨为主，加之结核累及椎体引起的骨质疏松，导致矫形及固定的效果较后路固定差。总之胸椎结核手术方案的选择应本着个体化的治疗原则，综合性考虑而不能有失偏颇。合理的抗结核药物化疗方案仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是手术成功的保证。【参考文献】[1] Abhay Nene, Shekhar Bhojraj, FCPS. Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adults [J]. The Spine Journal, 2005, 5: 79-84.[2] Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK. Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine [J]. J Bone Joint Surg Am, 1987, 68(4): 503-509.[3] 崔旭, 马远征, 陈兴, 等. 不同手术方法治疗脊柱结核及其疗效分析 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(10): 807-812.[4] 孔金海, 吕国华, 康意军, 等. 一期前后路联合手术治疗胸椎多节段结核 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18(8): 594-599.[5] 马远征. 进一步提高脊柱结核的治疗效果 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (10): 795-796.[6] 刘勇, 赵春成, 高浩, 等. 经胸入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(3): 190-193.[7] Bailey HL,Gabriel SM, Hodgson AR, et al. Tuberculosis of the spine in children 1972[classical article] [J]. Clin Orthop Relat Res, 2002, 394: 4-18.[8] Wang ZL, Ge ZH, Jin WD, et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae [J]. Spine J, 2007, 7(6): 671-681.[9] Benli IT,Acarolu E,Akalin S, et al. Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis [J]. Eur Spine J, 2003, 12(2): 224-34.[10] 王冰, 吕国华, 李晶. 胸椎结核合并流注脓肿的外科治疗 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(6): 409-412.[11] Rajasekaran S. The problem of deformity in spinal tuberculosis [J]. Clini Orthop Relat Res, 2002, 398: 85-92.[12] Karaeminogullari O,Aydinli U,Ozerdemoglu R,Ozturk C, et al. Tuberculosis of the lumbar spine: Outcomes after combined treatment of two-drug therapy and surgery [J].Orthopedics, 2007, 30(1): 55–59.[13] Benli IT,Acarolu E,Akalin S, et al. Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis [J]. Eur Spine J, 2003, 12(2): 224–234.[14] Kim KS, Ko SH, Youm KS, et al. Anterior spinal instrumentation in treatment of spinal tuberculosis [J]. J Kor Orthop Assoc, 1998(6), 33: 1560–1568.[15] Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis (A Retrospective Case Series) [J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(8): 595–602.表1. 患者术前及术后末次随访时神经功能Frankel分级情况Table 1. Frankel grade of the patients before the operation and at the last follow-up术前Frankel分级(Frankel grade before the operation)n末次随访时Franke分级(Frankel grade at the last follow-up)ABCDEABCDE347958211325958图1 A，B：患者男，59岁，术前MRI示T10,11结核，椎体破坏严重 ，脊髓受压； C，D：胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术后1周，正侧位X线片示T9-12三个节段内固定可靠，椎间钛笼位置良好图2 A:患者男，37岁，T1,2结核，术前MRI示T1/2椎间隙消失，椎体破坏严重，椎管内脓肿形成，硬膜受压；B：术前轴位CT示T1椎体破坏严重，椎管内脓肿形成，硬膜受压；C：胸骨柄劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术后正侧位X线片示内固定位置佳图3 A：患者男，37岁，T1,2结核，术前MRI示T1/2椎间隙消失，椎体破坏严重，椎管内脓肿形成，硬膜受压；B：术前轴位CT示T1椎体破坏严重，椎管内脓肿形成，硬膜受压；C：胸骨柄劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术后正侧位X线片示内固定位置佳

人工颈椎间盘置换的适应症是：1：脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症患者需行前路减压时。2：脊髓或神经根以椎间盘突出和髓核脱出等软性压迫为主。3、没有明显的骨性压迫，例如巨大后骨刺和孤立型OPLL。4：椎间隙屈伸活动良好。5：没有明显的椎间隙狭窄、节段性后凸和节段性不稳。我们这例病为人女性39岁，MRI显示颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出，病人枕后、颈后及肩胛区不适半年，偶有双手麻木。近两个月加重，影响睡眠。由于病人年轻，无颈椎不稳等禁忌症，我们进行了颈5/6人工颈椎间盘置换、颈6/7锚定式椎间融合器融合术，这样颈4/5间盘得以保留，减少了一个手术节段，术后患者症状迅速消失。

经皮椎体成形术(PVP)与经皮椎体后凸成形术(PKP)在治疗骨质疏松性椎体骨折、脊柱转移瘤和骨髓瘤等方面取得了满意的效果，术后患者疼痛即刻缓解，生活质量明显提高。但对于老年椎体爆裂性骨折，因伴有后壁破裂及骨折块侵占椎管，被视为PVP和PKP的禁忌症，一般采取后路手术复位内固定的方法，椎管侵占超过50%要进行前路减压固定；但对于不能耐受手术者则只能采用卧床休息的方法。而高龄爆裂性骨折患者，因骨质疏松及全身情况差，既无法耐受手术，又无法耐受长时间卧床治疗，治疗起来十分棘手。解决这一临床难题，我们尝试采用经皮椎体成形术(PVP)治疗了11例高龄爆裂性骨折患者，收到了良好的效果。一、高龄胸腰椎爆裂性骨折治疗方法的选择 随着我国生活水平的提高，人民寿命逐步延长，高龄胸腰椎爆裂性骨折逐渐增多。胸腰椎爆裂性骨折按照AO分型，属于A3型，伴有椎体后壁破裂，骨折块侵占椎管。对于这类骨折一般主张手术复位内固定，稳定脊柱，尤其对于有神经损伤及椎管侵占超过30%、椎体压缩达到50%的病人。而高龄胸腰椎爆裂性骨折病人由于年龄高，常伴有骨质疏松及全身条件差，开放手术风险大；同时因伴有椎体后壁破裂及骨折块侵占椎管，又被列为微创PVP和PKP治疗的禁忌症。所以对于此类病人如无脊髓神经压迫症状，一般采用卧床保守治疗。但长时间卧床对于高龄老人的风险极大，常出现坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，死亡率很高。PVP或PKP是当前普遍应用的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)的微创方法。PKP是在PVP的基础上发展起来的一种技术改良，是在塌陷的椎体内置入可扩张球囊，以扩张球囊对骨折椎体终板进行复位，然后向椎体内注人骨水泥强化椎体，可一定程度恢复患椎高度，矫正后凸畸形。球囊扩张所压缩周围松质骨形成的空腔使骨水泥易于注入，同时减少了渗漏。但无论是PVP还是PKP均可获得满意的疗效，术后95%的患者可以明显缓解疼痛并恢复功能活动。对于高龄胸腰椎爆裂性骨折的治疗，因有后壁破裂及骨折块侵占椎管，PKP风险极大。笔者认为缓解疼痛以及稳定骨折、早期下床活动是治疗高龄胸腰椎爆裂性骨折的主要目的。对于这些年老体弱的患者，没有必要过分追求椎体高度以及后凸畸形的恢复，应尽量缩短手术时间，所以选择了PVP的治疗方法。本组患者术后局部疼痛明显缓解，疼痛视觉模拟评分(VAS)大大降低，一周后即可戴支具下床活动，证明PVP治疗高龄胸腰椎爆裂性骨折是可行的。二、 椎体成形填充材料的选择 目前椎体成形的填充材料主要有聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)、磷酸钙骨水泥(calciumphosphate cement，CPC)、硫酸钙骨水泥(calcium sulfate cement，CSC)等。本组病人采用的是美国Stryker 公司SpineplexTM系列，属于PMMA骨水泥。主要因为PMMA具有可操作时间长、强度大、止痛效果好、术后可早期下床活动的特点。PMMA聚合反应过程中释放大量的热量，其热效应破坏椎体内血管和神经，从而增强止痛的效果。 CPC和CSC尽管具有生物相容性和可降解性的优点，但早期强度差，患者不能早期下床活动。对于本组高龄患者，治疗的主要目的还是尽快缓解疼痛和早期下床活动，材料降解与否是不重要的。 总之，采用PMMA骨水泥经皮椎体成形的方法治疗高龄胸腰椎爆裂性骨折是可行的，但本本组病例较少，部分病例随访时间短，因而还有待于进一步进行大样本长期随访研究。图1 男，91岁，术前正侧位X线片、矢状位MRI及轴位CT片显示T12爆裂骨折，椎管侵占30％，Cobb角14o图2 T12行PVP术后第7天，Cobb角14o图3 T12行PVP术后1年，Cobb角13o