李丰衣医生的科普号

临床上一部分慢性活动性乙型肝炎顽固难治，与痰瘀胶着有密切关系。究其病机，多由于湿热久羁，日久炼液成痰，痰浊阻络，血行不畅，导致血瘀，痰瘀相互转化，以致形成胶着不解的局面，故用中医治疗乙肝时，必须兼顾痰瘀两方面。疏肝宜柔肝病专家认为，慢性肝病多兼有气郁之证，治疗用药宜柔中兼疏，疏中兼柔，使气血调和。一要防止疏泄太过，以免有损肝体，一要避免养阴碍胃，常用者有郁金、合欢花、绿萼梅、生麦芽等。其中生麦芽甘咸微寒，既可疏肝又可健胃，药性平和，为常用之品。疏肝汤剂若久服，药方不宜过大，药量不宜过多，更须注意柴胡升散之性。另外，要疏肝与柔肝并用，如与枸杞子、白芍配伍，即可协同提高疗效，又可制约药物之散性。健脾宜早慢性迁延性乙型肝炎应注重调理中州，自始至终注意顾护脾胃。这是因为，脾胃为后天之本，气血生化之源。有胃气则生，无胃气则死。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝病治疗应将顾护脾胃放在首位。彭勃一般选用党参、砂仁、山药、扁豆等益气升阳、醒脾健中。滋养肝肾肝病专家指出，慢性活动型肝炎重点在于滋养肝肾之阴，肝藏血肾藏精，慢性肝病的治疗中只有阴血得以补充，病情才能得以恢复，切忌再伤其阴，惟有阴血得复，血燥得滋，肝得柔养，肝功能的恢复才有可能获得巩固，而免于复发。注重解毒治疗乙型肝炎一般以解毒为重点，解毒既要解热毒，同时又要注意解湿毒。对于慢性乙肝来说，“邪之所凑、其气必虚”，即使患病不久，仍有虚证，所以祛邪药物只能暂用而不可长用，防止虚虚之戒。尤其在解毒的同时仍要注意避免伤阴，一不可过于辛燥，二不可过于苦寒。

慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者抗病毒治疗是一个长期的过程，患者的依从性非常重要。治疗过程中患者需要规律服药、定期复查肝功能、HBV病毒载量水平，不能够自作主张，随意停用抗病毒药物。 临床中不少乙型肝炎患者在接受抗病毒治疗一段时间后，各项指标恢复正常觉得抗病毒药物费用贵，自作主张，停止治疗，这种做法其实有很大隐患性。过早停药往往会导致患者病情加重，或突然病情恶化，停药后的病毒学反跳是慢性乙肝治疗过程中常见现象。 研究表明，社区乙肝患者服用依从性仅为40%，住院乙肝病人依从性为57%，过早停药会增加患者发生肝硬化、肝癌的风险。临床数据分析表明，63%患者会自行停药，其中57%患者病情加重。只有19%患者坚持抗病毒3年以上，超过30%的病毒学突破是由于患者依从性差造成的。对于停药原因进行分析后发现，70%患者因药物疗效不佳，约13%因经济问题停药，11%患者未感觉身体不适而自行停药，这反应了不少乙肝患者对抗病毒治疗的意义仍然缺乏准确的认识，患者依从性较差。 由于目前临床应用的所有抗乙型肝炎病毒口服药物，均只能抑制病毒，不能彻底消灭、清除病毒，停药后病毒可以继续复制，使病情复发、加重，所以需要长朝服用。 乙肝治疗周期较长，治疗过程中往往会遇到病毒变异导致耐药等问题，因此，患者的依从性显得尤为重要，患者只有听从医生建议，定期复查，才能及时了解肝功能及抗病毒治疗效果、有无病毒变异，并根据情况对治疗方案作出调整。慢性乙肝患者一定要认识到： (1)不要畏惧抗病毒治疗； (2)抗病毒治疗过程中抗病毒药物不要吃吃停停，要坚持，要意识到抗病毒治疗是 一个长期过程； (3)要听从医生建议，完成乙肝的治疗，争取达到临床治愈； (4)一定要定期复查。慢乙肝患者定期检查是评估病情、了解治疗效果、有无病毒变异、早期发现肝硬化、肝癌重要途径。 根据我国2010年慢性乙肝防治指南，治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测肝功能、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBVDNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、甲胎蛋白AFP)和超声显像检查，对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查。 此外，必要时应做肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝癌(HCC)高危患者(>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者，应每3-6个月检测AFP和腹部超声显像）必要时作CT或MRl1，以早期发现HCC。

曾经有一位小三阳患者，说抗病毒治疗5年，最近出现了耐药的问题。已经给他换了药。患者还是担心，如果后续治疗中又再次发生耐药，最后是不是就无药可治了？ 细问患者的用药依从性，发现该患者服药期间一直有漏服现象，有时没来得及买药会出现两三天都不服药情况，而且每天的服药时间也经常会改变，这应该就是他容易出现耐药的重要原因。 乙肝病毒并没有被彻底清除 我们知道核苷(酸)类药物的主要作用是抑制乙肝病毒的复制。服用抗病毒药后，乙肝病毒的复制很快会受到抑制。但乙肝病毒并没有被清除，只要停药，病毒就会重新复制。 因此，病人必须坚持每天服药，长期治疗，使血液中的药物浓度保持在可以抑制病毒的有效浓度之上，才能达到有效抑制病毒的目的。 应重视治疗的“依从性” 据研究表明，有效的抗病毒治疗必须保持服药率在95%以上，也就是说100天治疗漏服的次数不能超过5次。如果每周漏服1次，服药率仅为85.7%，其治疗效果就会从81%下降到25%。 治疗的依从性不仅影响药物的疗效，而且还关系到是否会容易导致病毒耐药。 用药的依从性差是乙肝病毒对核苷(酸)类药物产生耐药的主要原因之一。这是因为被药物抑制的乙肝病毒并不“甘心失败”，只要遇到时机就会迅速“反扑”。而变异就是它们“反扑”的一个手段。 乙肝病毒耐药的原理 乙肝患者，在未抗病毒之前，大多数乙肝病毒都是对药物敏感的野生病毒株。服药后，它们很快会受到抑制，不再复制新病毒基因了。 当然，也会有极少数病毒抵抗力很强，在药物的攻击下会改变一下自己的基因结构，使自己能够耐受药物的攻击。 这些病毒被我们称之为耐药病毒。如果每天按时服药，血液中始终保持着有效抑制病毒的药物浓度，耐药的发生率也会较少。 如果不能坚持服药，吃吃停停或减量服用，病毒抑制不彻底，就会使它们得到“反扑”的机会，发生耐药性变异。久而久之，耐药病毒越来越多，HBV-DNA就会反弹，转氨酶也会再次升高。 从上面的分析中我们得知，服用核苷(酸)类药物抗病毒的患者应该坚持每天按时服药，不要随意漏服，保持良好的用药依从性，另外，可以定期前往医院进行“病毒基因变异耐药检测”，才能达到较好的治疗效果以及减少耐药的发生。

原创： 周辉 中科院之声 5天前 在中国，乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是一个十分严重的公共卫生问题，目前，全球有超过三分之一的乙型肝炎病毒感染者（约9300万）居住在中国。肝纤维化是乙肝患者病情加重的表现，纤维化的过程长期持续就会发展成肝硬化，并有可能进一步恶化为肝癌。因此，准确评估肝纤维化程度对乙肝患者的预后、病情监测和管理来说非常的重要。 通常，肝活检被认为是肝纤维化分期诊断的金标准。但是，肝活检的方法也存在一些局限性，因为肝活检是一种创伤性检查，不容易被患者接受，费用较高，难免存在样本的误差等。 目前，医学界正在研发寻找新的方法，能够更好地服务于患者，满足临床诊断的需求。 一种名为“影像组学”的新兴技术，可以从医学图像中，提取大量可能揭示肉眼无法理解的疾病特征的图像。现有的很多研究证明，这种基于 CT 和磁共振成像术（MR）的影像组学在临床肿瘤学中非常具有应用价值。 日前，中科院自动化所在用影像组学来诊断肝纤维化方面的研究有了新的进展。 科研人员在一项基于弹性超声影像组学的肝纤维化分期研究中，采用了一种名为深度学习的放射组学弹性成像（Deep Learning Radiomics of Elastography，DLRE）的新方法，用于诊断肝纤维化的分期。 该研究采用穿刺活检作为金标准，并将 DLRE 这一新方法与另一种弹性成像方法，二维剪切波弹性成像（2D-SWE），以及世界组织推荐的无创性肝硬化诊断方法 APRI 评分法、另一种目前广泛应用的 FIB-4 评分法进行比较。 研究首先按照临床标准对所有就诊病人进行 2D-SWE 的超声图像的采集。同时，对所有纳入研究的乙肝患者进行血清学检查。此外，所有患者也都进行了穿刺活检，以提供研究的金标准。每位患者的 2D-SWE 测试中值、FIB-4 评分、APRI 评分以及穿刺活检的结果都将记录下来，用于后续和新发法的结果对比。 当采用新的超声影像组学方法时，入选的患者被随机分为训练队列和验证队列。训练队列用于训练影像组学模型以优化模型参数，另一个队列用于验证生成的模型的性能。 整个研究设计了四个小实验。分别为基本效能对比实验、图像数量实验、鲁棒性实验和炎症分组实验，用于探讨 DLRE 方法与临床方法诊断效能的对比、最合适的图像数量问题、模型鲁棒性的问题用于检测 DLRE 方法的稳定性和肝炎对结果的影响问题。 通过以上实验，研究者肯定了超声影像组学在肝纤维化分期诊断上的应用效果， DLRE 方法基本诊断效能高，随着图像数量增多而更加好用，稳定性好，并且较少受到患者病情的不同（炎症分期）带来的影响，在临床上具有很好的推广价值。 当然，这种技术在其他超声模态下的疾病诊断、治疗和预后中均具有很好的应用场景。随着智能技术和医疗数据的不断丰富完善，相信未来基于人工智能的智能医疗能够在医院落地生根。 来源：中国科学院自动化研究所

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肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。肝硬化患者众多有轻有重，轻者没有太多异常，可以正常工作学习；重者需要住院抢救治疗。那么怎样知道肝硬化的严重程度呢?一是看有无并发症。如果仅有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但没有出现食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等并发症。这种情况表明不太严重，医学上称为“代偿期肝硬化”，属于Child-Pugh A级(肝硬化最轻级)。如果患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。这属于严重的肝硬化，医学上称之为“失代偿期肝硬化”，一般属于Child-Pugh B、C级。二是看肝功能能情况。如果患者肝功基本正常，无明显黄疽，白蛋白正常，凝血酶原活动度基本正常，血常规仅有轻度异常，表示肝硬化处于静止期，病情相对稳定稳地。医学上称之为“静止期肝硬化”，病情相对较轻。如果肝功异常，白蛋白低，凝血酶原活动度较低，胆红素显著升高，医学上称之为“活动性肝硬化”，提示病情较重。三是看通过B超或CT等看肝脏形态判断硬化程度。如果影像学检查提示肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。提示硬化严重。

2012-01-16 08:46:12 来源：肝病网 浏览：269次展望2012:肝病领域首都医科大学附属友谊医院 贾继东丙型肝炎(丙肝)新疗法进展迅猛小分子化合物无疑是2011年病毒性肝炎领域的最大明星。去年，小分子化合物已在欧洲、美国获准上市，其与干扰素及利巴韦林联合，对丙肝基因1型初治及应答效果不佳者(特别是复发者)效果非常好，即对难治患者能提高疗效，对易治患者能缩短疗程。这对丙型肝炎的治疗来说前进了一大步。将来，人们会进一步探讨无干扰素的治疗，使无法耐受干扰素的患者(如肝硬化失代偿患者)能接受治疗。当然，其价格和副作用问题也是业界关注的焦点之一。放眼国内，十一五计划将丙肝列为重大项目之一，北京大学人民医院魏来教授牵头开展了关于丙型肝炎病毒(HCV)基因型及丙肝患者IL-28基因多态性的研究。这是中国首次比较系统地研究HCV病毒的基因信息和宿主的基因信息，使丙肝自然史研究和疗效分析更有参考体系，为进一步临床试验打下基础。最近2年国际上各种小分子化合物方兴未艾，还有很多即将上市，可以预见小分子化合物在我国也会陆续上市。今后几年内，各种临床试验会相继开展，探讨小分子化合物联合干扰素和利巴韦林治疗丙肝的疗效将成为临床研究热点。将来也很可能会进一步探索无干扰素的治疗方案。乙型肝炎(乙肝)优化治疗取得重要进展国际上聚乙二醇干扰素已取代普通干扰素用于乙肝的治疗，核苷类似物替诺福韦也已上市。欧美指南均推荐，在核苷(酸)类似物治疗乙肝时，优先考虑高效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦。国内替诺福韦已经获准用于艾滋病，但是尚未批准用于乙肝。抗乙肝病毒药物的发展现在进入了平台期，近期，其他有望上市的药品不多。我国十一五计划中关于乙肝的研究取得一定进展，比如乙肝的优化治疗。限于我国国情，患者目前很难按照国际标准一律选用疗效最强、耐药性最低的药物。研究者本着优化治疗的概念，在花费相对较小的情况下达到相同或相似的效果。国际上首次开展的大规模随机对照研究，也证实了该线路图概念的确切效果。十二五期间，乙肝优化治疗将继续研究，进一步完善临床资料。再者，我们考虑对抗病毒治疗的远期疗效进行研究。另外，对各种新型治疗手段如免疫治疗等进行更为深入的探讨。肝病治疗临床重点还包括肝硬化、肝硬化失代偿和肝癌等，对其发生率、生存率和患者生活质量评估的研究不是很多，今后几年内对短期临床研究进行延长期观察有望获得这方面的资料。公共卫生成就卓著从公共卫生的角度，我国在十一五期间在母婴传播的阻断和儿童乙肝疫苗的补种等方面都取得了很好的成绩，有助于进一步降低人群乙肝表面抗原的阳性率。关于母婴传播的阻断，10ug乙肝疫苗加上乙肝免疫球蛋白100或200单位，阻断效果能达到95%以上。对于母亲病毒载量确实很高的情况，国内有研究显示，在妊娠晚期给予核苷类似物口服，能提高阻断效果并且有较高的安全性。2011年11月，美国肝病年会美国专家对中国大陆在新生儿乙肝疫苗接种方面取得成就进行了着重介绍，是我国近年乙肝防控工作的最大亮点。临床研究水平不断提高目前，国际上主流抗病毒药物的知识产权均在国外，国内对创新的化合物研发与国外还存在差距，在创意、实验设计严谨性、总结临床研究思路和逻辑性方面，以及写作和文章发表方面需要提高。临床研究应用方面，国内外差距相对较小，越来越多的全球范围研究都有中国同步参与;而且由中国医生发起的研究越来越多，同临床实践紧密结合的研究也越来越多。国家十一五期间资助了很多项目，希望改善技术条件、人才队伍和创新机制(包括政策机制和市场机制)，这个不单纯是技术问题，收效需要时间和耐心。

患者：2006年患肝硬化 2007年曾有过一两次少量出血 2008年元旦胃大出血 大概有2000毫升 在石家庄二院检查是食管及胃底静脉曲张导致出血 做了两个套扎最近检查肝功能第一项360多 血沉100多 现在刚做完脾切除及食管贲门截留 伤口已好 但是最近在家总是发烧 到医院检查 也没查出哪里有炎症 去石家庄二院做免疫性肝硬化也没查出到底是不是免疫性肝硬化 发烧时用地塞米松就能退下烧 现在不知道什么原因引起的发烧 不知道下一步如何治疗解放军302医院感染内科李丰衣：根据您所反映的病人的病情，肝硬化的诊断应较为明确，病情进展符合失代偿期肝硬化。但目前肝硬化原因不明，不知道患者肝功能如何，发烧为低烧还是高烧？发烧有以下几种可能：1.感染（感染部位需进一步检查）；2.内毒素血症；3.术后应激反映。您所提供的化验检查指标不全面，建议到专科医院进一步全面检查，以评估肝硬化程度，并进一步明确发烧原因。可以采用中西医结合方法治疗。

要面对自己患有肝硬化这一疾病是件难事。如果肝硬化病人感觉到悲伤或者失望，请告诉你的医生。肝硬化患者可以接受心理治疗和其他一些帮助。可以考虑加入一些互助小组。和其他同样患肝硬化的病友们交谈会对肝硬化患者起到很大的帮助。 肝硬化的早期治疗是至关重要的，尽管现有的疗法并不能彻底治愈肝硬化，但可以预防和延缓它对肝脏造成的损害。 肝硬化的治疗包括药物治疗、手术治疗和其他一些方法。每个病人都应根据自己肝硬化的病因和肝硬化所带来的问题选择相应的治疗。 以下是一些对肝硬化患者有益的建议，按着这些建议去做有助于控制肝损害和缓解症状： 戒酒。如果你不完全停止喝酒的话，你的肝损害会越来越严重。 在你服用任何药物之前请咨询你的医生。我们所说的药物包括处方药、非处方药、维生素、营养补充剂和中草药。对肝脏可能造成损害的药物包括对乙酰氨基酚(例如“泰诺”)，以及一些抗炎药，例如阿司匹林和布洛芬。 确保你已经受到了疫苗的保护。因为你感染的机会比一般人要高。 低钠饮食。低钠饮食有助于防止体液潴留，这是肝硬化患者常见的问题，而水肿有可能会危及你的生命。 由于症状出现的时候往往肝硬化已经很严重，所以定期随访、抽血检查是非常重要的。你还需要去医院检查一下自己是否有以下的问题： 消化道出现扩张的静脉(静脉曲张)，这可以在一定情况下导致消化道大出血。 肝癌。肝硬化的患者是肝癌的高危人群。 如果肝硬化已经危及到生命，肝移植就是唯一的选择了。但是肝移植的费用昂贵，器官来源困难，而且并不是移植之后一定有效。出于这些原因，医生们必须衡量哪些病人能够从肝移植手术中获益最多。如果肝硬化患者有进行肝移植的打算的话，请向你的医生咨询，看如何改善你的全身情况，以便日后进行肝移植手术。 如果肝硬化病情恶化的话，肝硬化患者可以选择一些以病人生活质量和尊严为第一位的治疗。姑息治疗目的在于向患者提供支持和缓解症状，使患者可以好好地利用生命最后的时间，这些患者也许会想在这时候做一些重要的决定，比如说立下遗嘱。清楚地知道自己将会接受何种治疗会使患者感觉舒服。 要面对自己患有肝硬化这一疾病是件难事。如果肝硬化病人感觉到悲伤或者失望，请告诉你的医生。肝硬化患者可以接受心理治疗和其他一些帮助。可以考虑加入一些互助小组。和其他同样患肝硬化的病友们交谈会对肝硬化患者起到很大的帮助。

一、危害与传播慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的慢性、传染性疾病，严重危害健康影响生活质量慢性乙型肝炎是一种常见病、多发病。HBV感染呈全球性分布，可能半数以上世界人口曾受感染，每年发生5千万例新感染，每年1百万人死亡。约世界人口的5％为慢性HBsAg携带者。根据乙肝表面抗原（HBsAg）携带率可分为：高流行区（>8％）、中流行（2％－7％）、低流行区（毒感染率概况是：抗HBc及／或抗HBs阳性者约为60％；非感染人群占26％；慢性乙型肝炎达2％；HBsAg阳性的慢性无症状HBsAg携带者为10％；HBsAg阴性的慢性无症状HBV携带者为2％。由此可见，我国乙肝流行状况是十分严峻的。 乙型肝炎的传染源是各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者。由于HBsAg携带者常无症状，不易被发现，因此HBsAg携带者是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标为HBeAg、HBV-DAN，此二项阳性者传染性强。 HBV可通过血液、精液、唾液等传染。由于病人或携带者血液中HBV含量较高，而在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，因此HBV以血液传播为主。 在我国HBV感染的传播途径主要有：母婴围产期传播、日常生活密切接触、血液和性接触传播、医源性传播，其中有些传播途径是重叠的，实际都可能与血液暴露有关。 粪便中不含有HBV或HBsAg，故不可能经粪－口途径传播。另外，蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。 对乙肝病毒无抵抗力、易被乙肝病毒感染的人群称为高危人群。高危人群的感染多与血液传染有关，也与日常生活暴露有关。高危人群主要包括：母亲是HBV感染者的婴儿、HBV感染者的家庭成员、吸毒者、性传播疾病病人、血液透析病人、监狱犯人、部分医护人员等。 二、病因与临床 众所周知，乙肝的致病原是乙肝病毒。 乙肝病毒在肝细胞内生存、复制后。再排出到血液中，所以不仅血流中病毒高负荷，而且肝脏的大多数肝细胞都被感染。HBV本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生清除反应。而是人体感染乙肝病毒后，由于机体免疫功能不同，从而病程发展也不同。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之，这就导致了急性乙肝；如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作，这就是慢性乙肝；如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人和平共处，这就是乙肝病毒携带者。