北京302医院科普号

2020-12月底因大量呕血黑便入院，2021-01月行脾部分切除断流术，术后恢复顺利出院。术后规范抗凝、定期复查，现术后一年余，患者身体状况好，正常工作。复查化验示白细胞、血小板正常，血色素基本正常，凝血功能正常，肝功能正常，食道胃底静脉曲张明显缓解，门脉系统未见血栓形成，剩余脾脏存活良好。对于门脉高压症患者，最让患者担心的问题就是食道胃底曲张静脉破裂出血导致的呕血、黑便，往往发生猝不及防，救治不及时，死亡风险大。进行性增大的脾脏产生腹腔压迫症状，白细胞、血小板进行性降低，虽然不像出血那样急迫、严重，但是产生的腹部不适感，对于白细胞、血小板的降低产生的内心焦虑、担忧，会一直影响患者的心理感受，降低生活质量。对于有手术指针的门脉高压症患者，行脾部分切除断流术，术后规范抗凝、定期复查，可以同时解决脾大脾亢问题、降低食道胃底静脉曲张风险，疗效持久。能让患者的门脉高压症相关各项指标基本恢复正常，改善生活质量。相较于TIPS、单纯的内镜下治疗，有其不可替代的独特优势。是门脉高压症患者的一个福音。

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，往往经多线治疗再进展后，疾病较难控制，增加患者负担。据相关研究显示，肝癌的发生发展与多种因素导致微环境紊乱有关，其中免疫微环境的失衡是最关键机制之一。近年来，经过科研者们不断探索，发现免疫微环境的重塑可以在肝癌的治疗中发挥重要作用，提升肝癌患者的预后。 基于此，博医荟特别邀请到中国人民解放军总医院第五医学中心陆荫英教授，围绕“多线治疗进展肝癌患者的免疫微环境重塑治疗”主题展开讲解，详细地介绍肝癌患者免疫微环境的治疗策略，并结合病例分享免疫微环境的重塑在肝癌治疗领域的重要意义。本文将精要内容整理如下，以飨读者。 一 肝癌治疗长足发展， 后线进展备受关注 肝癌由于起病隐秘、早期无明显不适反应而常常被忽略，大部分肝癌患者在初次就诊时已处于中晚期。过去，对于这类肝癌患者可选择的治疗手段有限，其生存预后难以获得保障。 近年来，在科研者们的不断探索下，肝癌的全身治疗得到长足发展，靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗方案的出现，为肝癌的治疗提供了更多新的选择，甚至为晚期肝癌患者带来了手术机会，提升了患者预后。 然而，前线强度较大的靶向治疗、免疫治疗等可能会导致患者的肿瘤微环境紊乱，抗肿瘤免疫潜能耗竭；这时，如果再重复前线治疗方案往往无法获得良好效果。 例：一例54岁，伴乙肝肝硬化合并原发性肝癌（进展期）患者，先后经历了索拉非尼、仑伐替尼+信迪利单抗、仑伐替尼+纳武利尤单抗、瑞戈非尼+纳武利尤单抗、瑞戈非尼+阿替利珠单抗治疗后，仅在应用仑伐替尼+纳武利尤单抗后局部缓解10个月，后续治疗应用瑞戈非尼+替雷利珠单抗后仅局部缓解4个月，后肿瘤急剧进展，乃至死亡。 二 深探肝癌后线进展机制， 重视免疫微环境改变 面对经靶向、免疫等综合治疗后，疾病进展较快这一问题，科研者们做出了积极探索，并发现以下重要影响因素，陆荫英教授指出： 首先，肝癌患者的肝脏常处于免疫抑制状态并存在大量免疫抑制因子，导致对抗肿瘤免疫治疗的应答较差；其次，抗肿瘤药物如酪氨酸激酶抑制剂（TKI）+免疫检查点抑制剂、化疗药物等，虽然会在短时间内激发患者体内的抗肿瘤细胞免疫应答，达到抗肿瘤的效果，但多线治疗后，往往会导致免疫功能耗竭，药物也再难发挥治疗作用；除此之外，外科手术、局部栓塞、放疗等治疗手段，造成了肿瘤局部损毁后，也会破坏肿瘤免疫微环境。 三 优化肝癌后线治疗策略， 免疫微环境重塑成为“破秘之钥” 陆荫英教授介绍，明确免疫微环境紊乱的发生机制后，便积极探索了解决方案。经探索发现，临床中可以通过对免疫微环境进行重建，使机体的免疫微环境得到休整，增加机体对靶向治疗、免疫治疗的敏感度，进而更好地对抗肿瘤。 目前免疫微环境重塑的办法有很多，包括免疫细胞回输、细胞因子调节、肠道微生态调节、应用其他新型免疫检查点抑制剂等方式。其中，免疫细胞回输治疗是起效较快的治疗办法，包括CIK细胞治疗、NK细胞治疗、CAR-T细胞治疗、CAR-NK细胞治疗以及TCR-T细胞治疗等。在细胞回输的同时，还可以结合细胞因子调节治疗。此外，随着对肠道微生态调节研究的深入，发现肠道微生态调节不仅可以调节肠道的微生态环境，还能够参与机体胆汁酸代谢、免疫代谢等，目前肠道微生态调节联合抗肿瘤药物的治疗方式正在探索当中。另有应用其他新型免疫治疗方法如溶瘤病毒、溶瘤细菌、新结构纳米药物、双抗/多抗药物等新型免疫治疗方法，也能够起到免疫刺激的作用，来促进肝癌免疫微环境的重塑。 四 经典病例分享 病例1 患者男性，76岁，2017年8月查体发现肝内胆管细胞癌，肝内弥漫合并门脉癌栓，先后经过TACE、消融、瑞戈非尼、MUC1-CIK、GPC3-CIK细胞等治疗，2020年4月复查发现疾病进展为肝细胞癌，对肿瘤组织进行NGS检测提示PD-L1 阳性，遂予PD-1单药治疗，由于患者前期应用双抗-CIK细胞等治疗后肿瘤局部微环境中的细胞免疫状态很好，单药PD-1治疗效果理想，治疗4个月后，患者达到完全缓解。 病例2 患者女性，71岁，诊断为乙肝、肝硬化合并原发性肝癌，先后于2016年7月行肝癌并行肝癌射频消融术、2017年2月/4月因肝癌复发行介入治疗、2017年9月因肝癌进展行微波消融治疗并联合应用仑伐替尼、瑞戈非尼，但患者仍未得到很好的缓解，2018年9月复查腹部MR+CT显示肝内新发病灶增多、增大。建议患者入组临床试验，应用GPC3-CD3双抗靶向CIK细胞治疗，试验结束后，在序贯应用PD-1单药治疗9个月后患者达到完全缓解。 五 小结 肝癌患者特殊的肿瘤免疫微环境是影响患者预后的重要因素之一，经多线治疗后，患者可发生抗肿瘤免疫细胞及免疫因子耗竭。而免疫微环境重塑可通过改变肿瘤微环境中细胞/非细胞成分，重建患者的细胞免疫状态，增强治疗疗效。 目前，陆荫英教授及其团队已初步验证，通过免疫微环境检测，针对性设计免疫细胞回输，再结合细胞因子、免疫检查点抑制剂等序贯/联合治疗等，肝脏肿瘤已经取得了确切的疗效，为部分晚期肝癌患者带来了新的希望。其他新型免疫重塑治疗也正在探索当中。

直播时间：2021年11月29日19:33主讲人：高银杰副主任医师中国人民解放军总医院第五医学中心肝病内科问题及答案：问题：转氨酶也不高就乳酸脱氢酶404？问题：不怎么喝酒也不胖问题：不需要吃药？问题：医生严重脂肪肝怎么治？视频解答：点击这里查看详情>>>

本期导读 哪些肝脏疾病可能会发展成为肝癌？ 肝癌会不会传染？ 在肝癌介入治疗的同时，围术期或治疗间期应配合哪些治疗？ 治疗期间饮食方面应该注意什么…… 针对患者朋友们最为关心的一些问题，高博医疗集团“博医同行，情暖重阳”大型科普系列活动——“肝癌老龄患者如何选择合理治疗？”专场答疑中，中国人民解放军总医院第五医学中心陆荫英教授为大家带来了专业解答。 1 哪些肝脏疾病可能会发展成为肝癌？对于这些疾病，日常生活需要注意哪些生活习惯？ 陆荫英教授：容易引发肝癌的疾病主要为慢性肝病，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病以及药物引起的肝损伤等，不同疾病的治疗管理也有所不同。 对于乙型肝炎来说，乙肝病毒携带者通常肝功能正常，也无炎症表现及慢性损伤表现，这些患者仅需进行定期监测：每6个月检测一次超声、肝功能情况，有肿瘤家族史的患者需要追加肿瘤标志物的全面检测，包括AFP、PIVKA等；乙肝病毒携带者进展为慢性病毒性肝炎时，需要进行抗病毒治疗，这部分患者需要每3-6个月进行一次监测，除肝功能与肿瘤标志物外，可能还需要进行血常规、生化、肾功能等检测；慢性病毒性肝炎进展为肝硬化时，超声已经不能满足监测要求，必要时患者需要进行CT/MRI等影像学检查，对于存在可疑结节的患者，需进行增强CT/MRI或者穿刺活检等检查。 对于丙型肝炎来说，RNA阳性患者需要进行抗病毒治疗。目前丙型肝炎的抗病毒治疗可及性较好，通常情况下，抗病毒治疗3个月即可将病毒清除。 对于其他慢性肝病来说，酒精性肝炎及酒精性脂肪肝患者需要戒酒，并进行规范的健康监测；非酒精性脂肪肝患者需要针对饮食、运动等多方面进行健康管理，病情较重的患者需要进行降血脂或/和保肝治疗；自身免疫性肝病患者等其他慢性肝病患者需要在专科医生的帮助下，进行规范的治疗和管理。 2 肝癌会不会传染？从去年起乙肝肝硬化病毒转阴，但近一次复查显示甲胎蛋白轻度升高（不到30ng/ml），增强核磁共振显示肝内多发再生结节，后续如何进行随访和治疗？ 陆荫英教授：肝癌以及其他各种恶性肿瘤都不会传染。但肝癌的发病具有家族聚集特点，肝癌的发病除基因遗传因素外，还与生活环境、生活习惯等有关，因此肝癌的发病会具有家族聚集性表现。对于病毒转阴后甲胎蛋白升高的情况，首先要分析甲胎蛋白升高的原因。引起甲胎蛋白升高的因素有很多，除肝癌外，肝炎、胃肠道肿瘤、妊娠状态以及生殖系统肿瘤都可能引起甲胎蛋白升高，肝功能、转氨酶正常可以排除肝炎导致的甲胎蛋白升高，需要通过进一步检查排除其他疾病或因素导致的甲胎蛋白升高。 3 在肝癌介入治疗的同时，围术期或治疗间期应配合哪些治疗？在饮食方面应该注意什么？患者已经进行2次介入治疗，治疗间期是否可以服用保肝药，还是在转氨酶异常时才服用？ 陆荫英教授：肝癌介入治疗（包括经血管介入治疗及局部消融治疗等）围术期的治疗因人而异。对于早、中期肿瘤患者来说，通过手术、局部微创消融及肝动脉栓塞等介入治疗能够将肿瘤完全灭活，此时不需要进行更多的抗肿瘤治疗。在饮食方面，介入治疗的情况与外科手术十分相似，患者在治疗前后应保持清淡饮食，减轻胃肠道负担，不需要太多额外的营养补充。介入手术对肝脏的损伤短暂而有限，仅在转氨酶升高时服用保肝药帮助肝功能快速恢复即可，不需要长期服用。 4 患者男性20岁，诊断为脂肪肝，2020年出现肝功能异常，谷丙转氨酶最高到298，肝功能的规律随访除肝功能外还要做哪些检查？ 陆荫英教授：在中国，脂肪肝的发病情况不容乐观，据估算约3亿人可能是脂肪肝潜在患者，并且，随着人民生活水平的提高，患病群体仍在不断扩大，未来可能成为肝病乃至肝癌发生的重要危险因素。脂肪肝可能进展成为肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至引发肝癌。对于肝功能异常、转氨酶升高的脂肪肝患者，除针对肝功能进行治疗外，还要注意生活方式的改变，应做到“管好嘴，迈开腿”，根据自身条件设定健康的饮食计划、运动计划。除此之外，患者还应当每1-3个月进行肝功能监测，如果肝功能、转氨酶持续异常，则需要通过保肝药、降血脂药物等进行干预。需要注意的是，随着脂肪肝患病时间的延长，患者可能出现多种内分泌代谢疾病，应密切关注血糖、血脂异常等内分泌代谢指标。一般情况下，年轻的脂肪肝患者进展为肝癌的情况较少。 ■ 专家介绍 陆荫英教授 解放军总医院第五医学中心-肝脏肿瘤科主任 北京大学医学部特聘专家 擅长：各种肝病诊疗，主攻肝脏肿瘤局部消融、生物免疫治疗、分子靶向治疗及个体化精准治疗。

肝癌的分类有以下几种：第一、原发性肝癌：肝细胞性肝癌、肝内胆管癌，肝细胞癌混合肝内胆管癌；第二、继发性肝癌：肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌等转移；第三、根据肝癌的大小来分微小肝癌、小肝癌、大肝癌或者巨块性肝癌。

门脉高压症患者面临的两个核心问题：一个是食道胃底静脉曲张破裂出血；另一个是脾大脾功能亢进导致的腹腔压迫症状及显著的白细胞、血小板降低。临床医生所有的诊疗方式都是在围绕患者的两个问题，帮助患者解决这两个问题。门脉高压症外科解决这两个问题的方式是行贲门周围血管离断术，离断导致患者形成食道胃底静脉曲张破裂出血的分流通道，让食道胃底静脉曲张缓解，降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险。行脾（部分）切除术，解决脾大脾亢问题，解除巨大脾脏导致的腹腔压迫症状，让白细胞、血小板恢复正常。相对于门脉高压症治疗的其他方式，脾（部分）切除断流术解决问题较为全面，从有效性上说既降低了出血风险，又解决了脾大脾亢。就安全性而言，几乎不会因术式的问题导致肝性脑病、肝功能的进一步恶化。 近年来兴起的脾部分切除断流术在传统的脾全切除断流术术式基础上发展而来，相对于传统术式，由于保留了部分脾脏及其血管，除了保留了脾脏部分功能外，还大大降低了门脉系统血栓形成的几率，部分患者的门静脉系统在术后数月能够恢复成正常的门静脉系统结构。 脾部分切除断流术有一定的手术难度，为了达到安全切除脾脏部分，避免术中的大出血，有一定的技术要点及技术要求。而且还需要依据脾脏的血管分布特点采取个体化的手术策略。脾部分切除常规上是留取脾脏下极的部分小叶，因为操作相对简单，风险也较小。但是有部分患者因为脾蒂部血管分布特殊，脾脏下极血管游离部分短而且紧凑，不易分离，术中容易出血，导致留取脾脏下极难度极其大。这类患者如果想成功留取部分脾脏，须考虑留取脾脏上极部分。但是脾脏上极由于位置的特殊，而且与胃底、后腹膜之间有血管、韧带连接，手术难度非常大，术中出血风险也高。有点类似于肝脏切除中的尾状叶切除。要实施安全的脾上极部分切除，须结合患者的血管分布特点，采取针对性的手术措施，才能保证安全切脾部分。 下图展示的就是近日的一例门脉高压症患者行脾部分切除断流术，术中结合患者解剖学特点成功保留了脾脏上极部分。术后食道胃底静脉曲张缓解，剩余脾脏存活良好，白细胞、血小板恢复正常，效果立竿见影。

项目背景 为了更好的评价肿瘤人群接种新冠疫苗的安全性和免疫保护性，近期，中国人民解放军总医院国家感染性疾病临床医学研究中心准备针对肿瘤患者开展新冠疫苗接种的临床研究。 招募条件 （1）年龄在18周岁及以上，既往病理组织学或者影像学确诊的肝癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、肺癌、结直肠癌患者。 （2）前期接受过局部或者全身治疗，病情相对稳定，身体状况（ECOG）评分0-2分。 （3）重要脏器功能正常或基本正常，且无疫苗接种的其它禁忌症。 （4）既往未接种过新型冠状疫苗。 （5）能够每隔3个月来医院检查随访。 治疗方案：新冠灭活疫苗（生产商：国药集团），间隔21-28天接种两剂。 随访时长：随访时间1年。 患者获益：本研究将为您免费提供长达1年的新冠病毒抗体滴度、肿瘤标记物、淋巴细胞亚群计数、肝肾功能检测和免疫功能评估等项目检查。 专家出诊安排 孟繁平副主任医师（课题负责人） 专家门诊：北院区门诊楼二层11诊室 出诊时间：周二上午/周四下午 王嗣予副主任医师 专家门诊：北院区门诊楼二层20诊室 出诊时间：周一下午/周六下午 工作时间：8:00-11:30；14:30-17:30 联系方式 手机同微信：13269604662（曹助理） 工作时间：周一～周五 8:00-11:30；14:30-17:30 温馨提示：此号码为项目专用号码，只咨询本项目相关内容，不做疾病诊疗咨询。由于工作关系，不能确保及时接听，以微信咨询为主，绝对保证患者隐私。可添加微信号(微信号同手机号，并注明“参加接种新冠疫苗项目”），工作人员将在工作时间内及时回复。

中年女性，因乙肝肝硬化、脾大、脾功能亢进（白细胞、血小板显著降低）于当地医院多次行脾动脉栓塞术，术后短期内白细胞及血小板有所增高，时间一长，再次出现白细胞、血小板降低。当地医院胃镜检查示食道胃底静脉重度曲张。为求进一步诊疗入我院。完善各项检查，诊断：门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进，给予行脾部分切除术、贲门周围血管离断术，由于患者多次行脾动脉栓塞术，脾脏部分坏死后形成腹腔粘连，手术难度增加，出血风险增大，术中松解粘连、防止脾破裂出血花费大量时间。手术顺利，术后恢复顺利出院。出院后院外继续抗病毒、抗凝、保肝等治疗。术后4月来院复查示白细胞、血小板、血红蛋白均恢复正常，肝功能、凝血功能正常。剩余脾脏存活良好，曲张静脉分流通道消失，门静脉系统血管形态结构恢复正常。手术效果非常好。 术前门脉重建 术后4月门脉重建 术后4月血常规 术后4月生化 术后4月凝血功能

新型冠状病毒在全球流行，各个国家均积极倡导注射新冠疫苗，提升群体免疫力，以减少新冠病毒的传播和流行。为了评价HIV感染人群接种新冠疫苗的有效性，近期我们将开展一项HIV感染人群接种新型冠状病毒疫苗的临床研究。本项目是在广州实验室的支持下，由王福生院士团队牵头，研究团队人员均为临床经验丰富的医护人员。目前我们正在邀请HIV感染者参加本项研究，如果您符合下列条件并且想接种新型冠状病毒疫苗，请您联系我们。入组条件：年龄在18周岁及以上，60岁以下；确诊HIV感染，准备进行或已经过2年以上的抗病毒治疗；重要脏器功能正常或基本正常；半年内未使用激素或免疫抑制药物；无疫苗接种过敏史，无疫苗接种的其它禁忌证；未接种过新型冠状病毒疫苗；未感染过新型冠状病毒；参加本研究，您不仅能接种新型冠状病毒灭活疫苗（生产商：中国国药集团，接种两针，间隔四周），同时还能享受长达１年的免费检测，包括血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、CD4细胞计数、HIV病毒载量等。诚挚邀请您参加我们的研究项目！联系电话：13661336302解放军总医院第五医学中心 爱心门诊 微信二维码：

女性，55岁，半年前因大量呕血当地医院行内镜治疗，病情稳定后出院。因担心食道胃底曲张静脉再次破裂出血就诊我科，术前检查是白细胞、血小板显著降低，脾功能亢进重；血色素低，贫血；肝功、凝血功能可。胃镜示食道胃底静脉重度曲张，红色征阳性，再次出血风险大；上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化重，门脉系统可见血栓，脾脏显著增大，食道胃底周围大量曲张血管团。于我科行脾部分切除断流术，术后恢复顺利出院。术后半年来院复查示白细胞、血小板恢复正常，血色素较术前明显增高，肝功能、凝血功能正常，食道胃底曲张静脉明显缓解，剩余脾脏存活良好，门静脉血栓消失，门静脉系统血管分布图几乎恢复正常。总体疗效非常好！ 术前显著增大脾脏 术后半年剩余脾脏存活良好 术前门脉系统：大量曲张血管图，肠系膜血管因血栓显示不清 术后半年门脉系统：肠系膜血管几乎恢复正常，胃冠状静脉及其属支消失，剩余脾脏存活良好 术前血常规：白细胞、血小板、血色素显著降低 术后半年血常规：白细胞几乎正常、血小板正常、血色素显著增高 白细胞变化趋势：从低恢复正常 血小板变化趋势：从低恢复正常