孟祥雷医生的科普号

1. 本文所指破伤风为年龄超过28天的非新生儿破伤风，以下简称“破伤风”。2. 破伤风在无医疗干预下，病死率接近100%，及时经过积极治疗，全球范围病死率仍高达30%-50%。3. 破伤风病原菌为破伤风梭状芽胞杆菌，广泛存在于自然界，土壤、粪便、灰尘中均有分布。4. 破伤风严格厌氧，在有氧环境下无活力，在无氧环境下，分泌破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，破伤风痉挛毒素是神经毒素，是引起破伤风临床表现的主要致病物质。5. 破伤风常见病因有：①皮肤黏膜外伤或破损史（动物致伤、毒品注射、分娩或流产等）；②皮肤黏膜细菌感染史（慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；③消化道破损史（消化道手术史，消化道穿孔等）。6. 破伤风潜伏期多为3-21天，可短至1天，超过半年及以上者罕见。7. 破伤风分为：全身型、局部型、头部型三种。8. 全身型先有全身肌肉痛性痉挛、逐渐发展为张口困难、苦笑面容、牙关紧闭，进一步加重可有颈僵硬、角弓反张、板状腹等。9. 因呼吸肌、声门处肌肉收缩，可致呼吸暂停、气道梗阻、吞咽困难等。10.光、声、接触等可诱发破伤风全身症状。11.严重者可有自主神经过度兴奋表现，早期表现为易激惹、躁动、出汗和心动过速。晚期常有大量出汗、心律失常、高血压、低血压及发热。12.压舌板实验可诱发破伤风患者反射性痉挛。13.局部型破伤风发生在伤口附近，出现强直性和痉挛性肌肉萎缩。14.头部型破伤风见于头面部受伤、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者，可表现为吞咽困难和颅脑神经麻痹。最常侵犯面神经，表现为面部表情肌的麻痹。15.镜检可见革兰染色阳性细菌，周身可见鞭毛。PCR可检测出破伤风杆菌的核酸。16.如患者破伤风抗体检测阳性，患者患破伤风可能性较小，有助于排除诊断。17.诊断破伤风的两个必要条件：①牙关紧闭或苦笑面容；②疼痛性肌痉挛；两者至少满足一项才能诊断破伤风。18.压舌板实验为用压舌板轻触患者咽后部，如果发生咬肌反射性痉挛为阳性，正常的发射性恶心为阳性，此法敏感性94%，特异性100%。

结直肠癌是严重威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤。目前，结直肠癌在我国的发生率正逐年升高并具有显著的年轻化趋势。但由于民众对结直肠癌的认识不足，使许多患者发现时已是晚期，错过了早诊早治的机会。为了提高普通民众对结直肠癌的认识，本文以《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》[1]、《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》[2]和《中国结直肠癌早诊早治专家共识》[3]为蓝本，从科普的视角出发，带您揭开结直肠癌的神秘面纱。1. 结直肠在哪里？在解剖学上，结直肠作为大肠的一部分，全程围绕在小肠周围，其近端续自盲肠，远端与肛管相接（图1）。结直肠的功能主要是吸收食物中的水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，后经肛管排出体外。 图1.结直肠的解剖2. 结直肠癌的人群特征有哪些？目前，我国结直肠癌的发生率和死亡率均呈上升趋势。在人群特征方面，我国结直肠癌发病率男性高于女性，城市高于农村，在25岁之前较少发病，25岁之后快速上升，80-84岁达高峰。根据国家癌症中心的数据，2018年，我国结直肠癌新发病例数为38.8万例，占全部恶性肿瘤的9.9%；同年，我国结直肠癌死亡病例18.7万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.0%。到2018年，我国新发结直肠癌37.6万例，死亡19.1万例；由上述数据可知，我国结直肠癌是导致癌症死亡的主要原因。3. 为什么会发生结直肠癌？结直肠癌的病因尚不明确，但证据显示结直肠癌是由遗传、环境和生活方式共同导致的。目前，研究已经证实了一些结直肠癌的危险因素和保护因素。分述如下：3.1. 危险因素① 结直肠癌家族史：结直肠癌患者的一级亲属再发结直肠癌的风险时普通人群的1.76-2.07倍。② 炎性肠病：炎性肠病主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病，炎性肠病患者的结直肠癌发病风险是普通人群的1.7倍。③ 食用红肉和加工肉类：红肉主要指猪、牛、羊、鹿、兔等哺乳动物的肉（图2）。图2.常见红肉和白肉举例加工肉类主要指经过腌渍、发酵等方式处理过的肉类，如香肠、腌肉、肉干和培根等（图3）。食用红肉和加工肉类会增加结直肠癌的发病风险。图3.常见加工肉类举例④ 糖尿病（图4）：研究表明，糖尿病人群结直肠癌发病风险较普通人群增加44%。图4.糖尿病是结直肠癌发病危险因素⑤ 肥胖（图5）：体重指数每增加5kg/m2，结直肠癌发病风险增加5%。腰围每增加10cm，结直肠癌发病风险增加2%。图5.肥胖是结直肠癌发病危险因素⑥ 吸烟（图6）：吸烟越多，结直肠癌发病风险越高。吸烟量每增加10支/天，结直肠癌发病风险上升7.8%。图6.吸烟是结直肠癌发病危险因素⑦ 大量饮酒（图7）：大量饮酒可能是结直肠癌发病的危险因素。 图7.大量饮酒是结直肠癌发病危险因素每日饮酒量每增加10g，结直肠癌发病风险增加7%。 3.2. 保护因素① 服用阿司匹林：多个研究支持服用阿司匹林可降低结直肠癌的发病风险，但考虑其带来的消化道出血等风险，建议在专业医师指导下服用。② 食用膳食纤维、全谷物、乳制品（图8）： 每日膳食纤维摄入每增加10g，结直肠癌发病风险降低9%。每日全谷物摄入每增加30g，结直肠癌发病风险降低5%。每日乳制品摄入每增加400g，结直肠癌发病风险降低13%。图8.食用膳食纤维、全谷物、乳制品降低结直肠癌发病风险③ 合理的体育锻炼（图9）：合理的体育锻炼可降低结直肠癌的发病风险。在新加坡华人群体中的研究发现，每周进行≥30min的高强度体力活动可降低15%结直肠癌发病风险。图9. 合理体育锻炼降低结直肠癌发病风险4. 身体出现哪些变化时应警惕？结直肠癌生长缓慢，平均倍增620天，肿瘤在产生临床症状前已经生长了好长时间，这意味着很多病人出现症状时已是晚期。因此，当身体出现微小变化，不要不当回事。那么，当身体出现哪些情况时，我们要警惕呢？① 不明原因的贫血、乏力、疲劳、发热、消瘦等症状。② 不明原因的食欲减退、消化不良、腹部隐痛不适等症状。③ 排便习惯的改变，便频，排不尽，腹泻、便秘或两者交替出现。④ 粪便性状改变，如黏液血便、血便或变细等。5. 如何预防和实现结直肠癌的早诊早治？① 避免可控的危险因素：如积极控制炎性肠病、肥胖、糖尿病等；改变不良生活方式，如少食红肉和加工肉类、戒烟限酒。② 养成良好的生活习惯：如食用膳食纤维、全谷物、乳制品，合理的体育锻炼。③ 推荐普通人群40岁开始接受结直肠癌风险评估，高危家族的结直肠癌风险评估最早可提前至18-20岁。④ 定期体检：粪便免疫化学测试（FIT）是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐每年1次。结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。推荐每5-10年进行1次可至回盲部的规范化高质量结肠镜检查（图10）。图10. 结肠镜是结直肠癌筛查的金标准 6. 得了结直肠癌怎么治？6.1 结直肠癌及癌前病变早期治疗手段①对直径＜5mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术。②对直径6-9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术，尚可考虑内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）。③对直径＞10mm隆起型病变，推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理。④对可1次性完全切除的平坦型及一部分隆起型病变，推荐使用EMR，原则上EMR可一次性整块切除的病变最大直径≤20mm。⑤对于最大直径＞20mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变、抬举征阴性的病变及＞10mm的EMR残留或治疗后复发再次型EMR治疗困难的病变，推荐使用内镜下粘膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）进行处理。当ESD确实因技术难大难以开展时，对最大直径＞20mm的病变可以考虑使用分块EMR技术（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）。6.2 结肠癌根治性切除，范围包括病变长段及其系膜和供应血管及引流淋巴区。手术方式包括右半结肠切除术、横结肠切除术和左半结肠切除术和乙状结肠切除术。6.3 梗阻性结肠癌的手术处理，癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症，也是一部分病人最早的临床表现。此类病人应在胃肠减压、补充容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调后尽早治疗。手术方式包括：①右半结肠切除一期吻合术；②末端回肠与横结肠侧侧吻合术-内转流术；③结肠次全切术，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术；④左半结肠切除，一期吻合、近端结肠失功性造口术，二期造口关闭；⑤左半结肠切除，近远端结肠造口或近端造口，远端关闭，二期吻合术。6.4 结肠癌穿孔的处理，一旦确诊，应急诊手术。同时加强全身支持和抗生素治疗。争取一期切除癌肿。6.5 对于直肠癌病人的手术治疗，根据癌肿特点选用Miles手术，Hartmann手术，Dixon手术，Parks手术，改良Bacon手术，Welch手术，Kraske手术等。6.6 结直肠癌的辅助化疗， 随着给药方法和途径的改变，生物调节剂的应用，新药的开发，化疗在进一步提高疗效、防止复发、延长生存时间及改善生活质量方面发挥了显著作用，已成为结直肠癌综合治疗中不容忽视的重要手段。 6.7 直肠癌的放射治疗， 放疗是除手术外第2个治疗直肠癌的较好方法，可以缩小肿瘤，降低癌细胞活性并减少局部复发率。参考文献[1] 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）. 中华外科杂志, 2020,58(8):561-585.[2] 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京). 中华肿瘤杂志, 2021,43(1):16-38.[3] 中国结直肠癌早诊早治专家共识. 中华医学杂志, 2020,100(22):1691-1698.

妊娠期创伤是创伤救治中少见的特殊问题，同样也是医学界面临的特殊挑战。妊娠期创伤需要ICU、产科、影像科、麻醉科、创伤外科等等相关科室协同处理，以保证孕妇和胎儿的安全。由于妊娠期生理机能的变化，对此类伤员的诊断和处理有独特的原则。1.流行病学在日常生活中，7%的孕妇会发生创伤；4‰的孕妇因创伤入院。创伤是孕妇非产科疾病死亡的首要原因，病死率6%-7%。在严重创伤中，80%的孕妇合并休克，61%的胎儿死亡。在孕妇中，创伤的发生率随孕龄的增加而升高；50%以上的创伤发生在妊娠晚期。在受伤原因方面，机动车事故占50%，高处坠落和暴力伤害各占约20%。在年龄方面，围产期创伤好发年龄为29岁之前，30岁以后较少见。 2.ICU救治2.1 呼吸支持 围产期孕妇呼吸系统呈过度通气状态，可有慢性呼吸性碱中毒，这时血液的酸碱缓冲能力下降，应考虑经鼻导管或面罩吸氧，必要时气管插管，以保证氧分压不低于9.3Kpa,防止低氧血症和胎儿窘迫的风险。2.2 体位 由于孕妇增大的子宫存在压迫下腔静脉的风险，因此保持孕妇应尽可能处于左侧15°-30°卧位，以避免仰卧位的低血压综合征发生。2.3 血流动力学 轻伤患者，仅开通外周静脉通路可满足救治要求；对于中重度创伤患者，应开放2条及以上静脉通路，最好建议深静脉通路，保证输血输液速度。当患者出现休克症状时，提示血容量丢失＞30%，应首先输注晶体液，速度不低于10ml/min，输注晶体液2L后开始输注悬浮红细胞。 3. 产科救治每一位妊娠期创伤患者均需请产科医生会诊。所有育龄期的创伤患者均应检测β-HCG水平，并尽可能地避免X线辐射。针对胎儿最佳的初始处理方案是要对孕妇进行最优化的复苏及尽早评估胎儿。孕12周以上的创伤患者均应接受Kleihauer-Betke实验。孕20周以上的创伤患者均应接收至少6小时的胎心监护。若存在子宫收缩、胎心异常、阴道流血、子宫压痛或易激惹、孕妇严重创伤、羊膜破裂等情况，应持续接受胎心监护并进一步评估。任何孕龄大于24周的濒临死亡的孕妇均应接受紧急剖宫产手术。紧急剖宫产手术应在孕妇死亡后的20min内完成，理想应在4min内开始，因为胎儿神经系统的预后与孕妇死亡后开始手术的时间有关。胎盘早剥的处理：胎盘早剥的典型临床表现为：腹痛、宫体压痛、阴道流血、子宫激惹、宫缩强度和频率增加。CT对创伤后胎盘早剥的诊断有着很好的敏感性和特异性，总准确率达96%。处理原则基本同非创伤孕妇。对于重型胎盘早剥患者，一经确诊，须立即终止妊娠，合并开放骨折患者行外固定架临时固定，待病情平稳后行内固定术。早产的处理：创伤可诱发宫缩导致早产，创伤后早产处理原则基本同非创伤孕妇早产处理原则，即在孕妇生命安全的前提下尽可能延长孕周，提高早产儿生存力。子宫破裂的处理：妊娠期创伤后子宫破裂的发生率低于1%，但确实妊娠合并腹部创伤最危险的并发症，妊娠期创伤后子宫破裂好发于孕中晚期腹壁创伤患者，75%的子宫破裂发生在子宫底部，临床表现为剧烈腹痛呈持续性加重，胎心异常，同时患者出现休克、全腹压痛、反跳痛。自子宫破裂发生的30min内实施外科手术时降低妊娠期永久性损伤及胎儿死亡的主要手段，通常选用腹部正中切口行剖腹探查术，如合并开放性骨折，可先行子宫切除，后行清创、骨折复位，骨折内固定或外固定。 4. 影像科评估妊娠期创伤应配合影像学评估，协助诊断。常用的影像学检查项目有超声、X线、CT、MRI等。分述如下：4.1. 超声 超声检查可以判断孕龄，确定胎盘位置，评估胎儿情况并发现内脏损伤。必要时可在超声引导下行腹膜腔穿刺术了解腹腔出血情况；也可行羊膜腔穿刺术，如抽出血性羊水，应警惕胎盘早剥或子宫破裂，此时应考虑手术探查，进一步诊治。4.2. X线/CT 胎儿对X线最敏感的时期是孕8-15周。小于5rad（0.05Gy）的辐射并不增加胎儿畸形或流产的几率，当辐射剂量低于0.1Gy时，不会增加胎儿先天畸形或宫内发育迟缓的发生率，因而在整个孕中期都是安全的。当怀疑骨折或颅脑损伤情况下，应在充分告知的前提下，常规采用铅衣或铅裙遮挡孕妇腹部，后行X线或CT检查。担心大剂量电离辐射可能造成的影响不应成为患者接受诊断性X线检查的禁忌症。当然，对于孕妇，应尽可能使用无辐射效应的影像学检查来代替X线检查。尽管常用放射线检查对胎儿辐射量不到其允许量的1/10，但仍需尽量减少对妊娠期四肢骨折孕妇行放射性检查，尽量避免放射剂量较大的CT检查和C臂透视。当孕妇接受多次X线检查时，应请放射科医师会诊，评估胎儿可能接受的辐射量。4.3. MRI 和超声类似，磁共振检查对胎儿无明确的副作用；然而，由于缺乏足够的医学证据，磁共振检查不建议用于妊娠早期的创伤患者。 5. 麻醉管理妊娠期非产科手术的麻醉管理目标包括孕妇安全、避免胎儿宫内窒息、预防早产、避免致畸药物、预防孕妇低血容量及贫血。麻醉方式尽量选择臂丛神经阻滞，硬膜外麻醉或全麻，避免腰麻。对于胎盘早剥、子宫破裂等危重症患者，为抢救孕妇及胎儿生命，可选择全身麻醉。妊娠中晚期麻醉药对胎儿致畸率下降，但由于麻醉药可透过血脑屏障进入胎儿循环，因此应尽可能选用对胎儿窒息影响小的药物。对于新生儿出生后麻醉药物引起的呼吸抑制，可给予纳洛酮对抗。对于术中出血迅猛且量大的患者，应及时补液输血，否则极易造成孕妇子宫血流量骤减，影响胎儿血供，甚至宫内窒息，早产。因此，麻醉医师应密切观察手术进程，提前给予晶体液扩容，及时输血，避免快速失血导致孕妇低血容量和贫血发生，影响胎儿供氧。妊娠中晚期行非产科手术，最好在围术期行胎儿宫内监测，以提供过度通气或子宫供血不足的客观指标，及时调整。术后继续监测，如发现早产等指征，及时处理。对于非全麻手术，术中应让孕妇及时报告宫缩和胎动感觉。 6. 创伤外科救治手术治疗原则、手术适应症与常规患者类似。但考虑孕妇生理的特殊性，应选择创伤小、手术时间段、固定可靠且能早期活动的治疗方式。 7. 营养支持要兼顾孕妇本人和胎儿营养需求，同时强化补钙。妊娠期子宫压迫腹腔胀气，胃肠蠕动减少，加上制动固定或卧床等，易引起患者便秘，食欲减退，因此应尽量多食新鲜果蔬等富含纤维素的食物，同时避免油腻辛辣等刺激性食物。若发生便秘，可口服弱缓泻剂，或开塞露，禁止强泻药和灌肠等，以免流产。 8. 抗菌药物使用A类和B类药物可应用于孕妇，青霉素和头孢菌素类是孕妇围手术期预防感染的首选药物。对青霉素和头孢菌素类过敏者，可考虑红霉素、阿奇霉素及林可霉素等药物。应避免使用喹诺酮类、四环素、磺胺类、利福平、氯霉素及氨基糖苷类抗生素。 9. 血栓预防妊娠期妇女处于高凝状态，加上子宫对静脉压迫影响血液回流，且四肢骨折多需长期卧床制动，因此易于发生静脉血栓，需要采取预防措施。尽可能左侧卧位，并鼓励患者在条件允许下下肢活动、肌肉收缩、按摩等，促进血液回流。低分子肝素不能透过血脑屏障，可预防和治疗妊娠期静脉血栓，其给药方便且不良反应少；应避免使用香豆素或活血化瘀中成药，以免发生流产。参考文献[1]叶立刚,张茂.孕妇创伤的诊断和处理指南[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1026. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2010.10.004.[2]周新华,马锁坤,沈鹏.妊娠孕妇四肢骨折18例分析[J].现代实用医学,2010,22(11):1248-1249. DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.11.022.[3]王维波,张瑶,张富军, 等.围产期孕妇合并四肢骨折的治疗[J].中华围产医学杂志,2012,15(8):500-501. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.08.014.[4]阚敏慧,张国华,李娴.孕35周孕妇行股骨髁胫腓骨骨折内固定术的麻醉处理体会[J].实用医学杂志,2010,26(1):66. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2010.01.030.

当我们因身体不适或例行体检来到医院，医生为了帮助我们明确各个器官的功能，有时会让我们拍个X线。那么，什么是X线呢？今天，本文带您简要科普X线在医学上的应用。 话说那是1895年的冬夜，德国科学家伦琴还在自己简陋的实验室里苦逼地做着实验。这时妻子安娜来看望他。突发奇想的伦琴让安娜把手放在实验仪器上照射，令人吃惊的是，一张完整的手部骨骼照片清晰地呈现在了胶片上。于是，人类历史上第一张X线照片便诞生了（图1）。伦琴敏锐地发现这是一种新的射线，并用未知数X来命名这一新的射线，于是便有了我们现在医疗检查中常用的X线。X线发现数月后，英国医生便在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。图1. 人类历史上第一张X线（德国科学家伦琴夫人的左手） 目前，医院的X线主要用于检查骨和关节的病变，如骨折、骨骼畸形、骨肿瘤、关节炎等的初步检查（图2）。图2. X线常用于骨及关节疾病的检查 同时，X线可以用于胸部的检查（图3），如肺炎、肺气肿、肺结核等的初步筛查；特殊类型的胸部钼靶摄影目前是乳腺肿瘤筛查的常规方法。图3. X线常用于胸部疾病的检查 此外，在腹部，X线可以初步判断有无明显的消化道梗阻、穿孔和腹腔脏器结石等（图4）。在基层医院，通过钡餐等对比剂的应用，X线还可以筛查消化道溃疡和恶性肿瘤。图4. 腹部X线可用于结石筛查 X线目前应用比较普及，X线机是上到三甲医院、下到社区卫生中心的常规检查设备，其检查具有检查时间短、容易获取、检查费用低等优点。 然而，长期大量照射X线会导致DNA损伤、基因突变引发癌症和胚胎发育畸形等。因此，正规医院的X线设备间常有铅板阻隔，以防止X线对操作人员和周边人员造成伤害（图5）。图5. X线有害的标志图