张合林医生的科普号

近日，在河北医科大学第二医院胸外科主任张合林教授的指导下，胸外科刘瑞林主任医师为患者成功实施了河北省首例经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术。 以往的胸腔镜肺手术，需要在患者胸壁做1-3个操作孔，手术中器械进出胸腔，压迫肋间神经，以及术后留置胸腔引流管，都会引起患者术后的急性及慢性疼痛。即使是另一项我科开展的新技术——单孔（胸部切口）胸腔镜手术，也会存在上述问题。同时，目前双侧肺病变的患者越来越多，传统的胸腔镜手术，需要在患者双侧胸壁做切口，才能同时为患者解决双侧的肺部病变，双侧手术会增加手术时间，给患者带来加倍的手术创伤和术后疼痛。 为解决上述临床问题，胸外科主任张合林教授以丰富的胸腔镜手术经验为基础，以腔镜理论为指导积极探索新方法，在麻醉科手术室的大力配合下，胸外科刘瑞林主任医师密切配合成功实施了切口不到3cm的经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术1例，患者术后第1天双上肢活动自如、无明显术后疼痛，术后第2天拔除胸腔引流管，快速康复。与传统的胸腔镜手术相比，因为切口在剑突下，周围无骨性结构，术中不压迫肋间神经，因此术后疼痛大大减轻，患者积极咳痰，促进肺复张，缩短了引流管留置时间和术后住院时间，患者表示对该项手术的满意度极高。至于术后慢性的伤口疼痛和皮肤麻木等问题也有望获得明显改善。该项新术式尤其适合双侧肺部疾病的患者，只需剑突下一个小切口，就可进行双侧肺部手术。 创新是发展的灵魂，近几年来在胸外科张合林主任、周连亚副主任、石彦涛副主任的领导下，河北医科大学第二医院胸外科各位医生不断创新钻研，一项项新技术应运而生，多项为河北省领先技术。经剑突下单孔胸腔镜肺切除术的河北省领先技术的开展，标志着我院胸腔镜技术处于全国胸外科先进水平。右胸腔左胸腔切口切口术后第一天，无疼痛，双上肢活动自如。

晚期或转移性非小细胞肺癌全身治疗原则参考美国NCCN2014年第3版一、概述1. 为晚期初始治疗患者选择药物时，要本着疗效最好且毒性可耐受的原则；2.肿瘤分期、体重是否下降、体能状态（PS评分）和性别是影响生存预后因素；3.以铂类为基础的化疗更能延长生存期、改善症状并提高生活质量（与最佳支持治疗相比）；4. 非小细胞肺癌（NSCLC）的组织学类型对选择方案非常重要；5. 新型药物/铂类二联方案的疗效已达到平台期：总有效率（ORR）≈25-35%，疾病进展时间（TTP）4～6月，中位生存时间8～10月，1年生存率30～40%，2年生存率10％～15%；6. 无论任何年龄，体能状态较差（PS 3～4）者难以从化疗中获益，若这类患者EGFR突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼等EGFR-TKI类药物。二、一线治疗1. 贝伐单抗+化疗或化疗适用于PS 0～1的晚期或复发性NSCLC患者。2. 西妥昔单抗+ 长春瑞滨/顺铂是PS 0～1患者的一个选择(2B级)。3. 建议吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼作为EGFR敏感突变者的一线治疗，而不应作为无突变或突变状态不明者的一线治疗。4. 克唑替尼适用于ALK基因重排的患者。5. 顺铂/培美曲塞（DDP/PEM）在非鳞癌有疗效好和毒性低的优点（与DDP/GEM相比），但在鳞癌，吉西他滨/顺铂（DDP/GEM）方案又优于DDP/PEM。6. 首选由两个药物组成的双药联合方案，三个细胞毒性药物的联合方案虽提高了反应率，却未能延长生存期。7. 对 PS 2分或老年人，选择单药、或含铂二联方案。8. 顺铂或卡铂已被证明可与以下任何药物联合组成有效方案：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷、长春花碱、长春瑞滨、培美曲塞或白蛋白结合型紫杉醇。9. 非铂类的新一代药物组成的联合化疗方案可代替含铂双药方案(如吉西他滨/多西他赛、吉西他滨/ 长春瑞滨)。三、维持治疗1. 继续维持：是指在4-6个周期化疗后、疾病获控制的患者，选择其中一种或二种药物继续治疗。继续维持的药物有：贝伐单抗，西妥昔单抗，培美曲塞，贝伐单抗+培美曲塞，吉西他滨2. 换药维持：是指在4-6周期化疗后且无疾病进展，选择开始的一线治疗中不曾用过的药物作后续治疗。换药维护的药物有：培美曲塞（非鳞癌，一线方案不含培美曲塞），厄洛替尼，多西他赛（鳞癌）3. 一线治疗结束后不再做任何治疗，只作严密监测也是一个合理的选择。四、二线治疗1. 目前被认可的二线药物有：单药多西他赛，培美曲塞和厄洛替尼。2. 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。3. 培美曲塞在治疗腺癌和大细胞癌方面与多西他赛与相当，但毒性更低。4. 厄洛替尼优于最佳支持治疗。5. 吉非替尼、埃克替尼他阿法替尼用于EGFR敏感突变患者。五、三线治疗如果PS 0-2，以前又未用过时，可选择：多西他赛，培美曲塞（非鳞癌），厄洛替尼或吉非替尼，或吉西他滨（均为2B级建议） 。六、疾病进展后的处理除了EGFR基因敏感突变或ALK重排的患者使用靶向药物（厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼和克唑替尼）以外，如果明确判断为疾病进展就不要再维持原有的治疗，除非特殊情况。七、用于肺癌治疗的药物多数药物要联合使用，其中部分可单用（维持或二线治疗）。顺铂卡铂紫杉醇多西他赛长春瑞滨吉西他滨依托泊苷伊立替康长春药碱丝裂霉素

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革主要工作安排》的精神，结合我省实际情况，为开展提高我省农村肺癌、食管癌 等重大疾病医疗保障水平工作，河北医科大学第二医院胸外科推出了肺癌、食道癌手术治疗定额医疗保障和救助的举措。 凡新农合 肺癌、食管癌 患者在我院胸外科实施手术治疗将行定额付费、出院即时结算报销，70%的费用由政府补贴等惠民优惠政策。对符合条件的肺癌患者实施手术出院时个人只需最多要支付9千到1万零5百元；对符合条件的食管癌患者实施手术出院时个人只需最多要支付1万2千元。这样的惠民活动相比以往全额支付4、5万元的费用再回县农合报销约40%费用相比提供了大幅度的惠民优惠政策。该措施手续简明，科室能指导患者办理，欢迎广大患者来河北医科大学第二医院胸外科就诊、咨询该政策的详细细则等。胸外科将用精湛的医术，高尚的医德，全心全意为广大患者提供优质的医疗服务。病房：住院楼1号，4楼2区 门诊：4楼北头电话：031166002942； 66002946； 66002315

近来，在麻醉科、手术室的大力配合下，我院胸外科完成肺癌根治袖状支气管肺切除术、肺癌根治肺动脉成形术、肺癌根治左心房部分切除术和食管癌根治部分受侵主动脉壁切除术等多例胸部肿瘤的高难度手术。不单填补了我院的多项技术空白，也为更多患者提供了手术治疗的机会。 肺癌根治袖状支气管肺切除术两例：第一例，患者李某某，女性，60岁，住院号540011；第二例，何某某，男性，57岁，住院号615771。两例患者均为右肺上叶支气管肺癌，上叶支气管开口新生物，如果单纯行右肺上叶支气管肺叶切除，极有可能残端阳性癌残留，这种情况一般采取全肺切除，但就会损失健康有功能的肺下叶。因此，我们为两例患者采取了高难度的肺癌根治袖状右肺上叶支气管肺切除术。支气管袖状切除术不仅能保留有功能的肺组织，减少肺功能的损失，而且扩大了手术适应证，提高切除率，改善生存质量。熟练掌握操作技术是成功的关键，同时术中还需要丰富的临床经验以应对特殊情况。 肺癌根治肺动脉成形术一例：患者李某某，男性，69岁，住院号573294。左肺下叶支气管肺癌，手术中发现肿瘤侵及左肺肺动脉基地干的起始部，不能按常规肺动脉的结扎方法处理下叶基地干动脉，在术中果断决定行左肺下叶切除并左肺动脉成形术，以保留左肺上叶的功能。袖状支气管肺叶切除和肺动脉成形术是治疗中心型肺癌的先进术式。袖状肺叶切除、肺动脉成形手术难度大，风险高，较易发生严重并发症。这种术式的应用，既能切除肿瘤又能很好的保存肺功能，符合生理要求，提高了患者的术后生活质量。 肺癌根治左心房部分切除术一例：患者刘某某，男性，64岁，住院号492546。右肺下叶支气管肺癌，拟行右肺下叶切除术，手术中打开心包探查，发现肿瘤已经侵及右肺下静脉根部，通常情况下放弃手术切除，即单纯开胸探查术。在心脏外科技术的大力支持下，我们为该患者实施了肺癌根治、左心房部分切除术。肺叶切除加左心房部分切除技术是近年来用于胸外科治疗累及肺静脉根部和左心房壁局部晚期肺癌的一项高难度的技术。此类肺癌属于局部晚期，多并无远处转移，如果能施行根治性肺切除并部分切除左心房, 不单能提高手术切除率, 患者仍有较好的疗效。 食管癌根治部分受侵主动脉壁切除术两例：第一例，患者任某某，男性，59岁，住院号571695；第二例，赵某某，男性，46岁，住院号607881。两例患者均为食管中段癌，术中发现食管肿瘤侵及并固定于降主动脉右前壁，估计深达降主动脉外膜。在血管外科毕伟主任的指导下，在肿瘤上下方的降主动脉上各置一道阻断带，在麻醉科适当降低动脉血压后，以剪刀和刀片锐性切除部分降主动脉壁的外膜，将肿瘤完整从将主动脉壁切除。动脉壁以纵隔胸膜覆盖加固。如果放弃手术切除，患者不但预后不良，而且不能解决患者进食困难问题。虽然食管癌根治加部分受侵主动脉壁切除术要求的技术难度大，手术风险高，但是能给更多食管癌患者带来治疗的希望，提高生活质量和预后。 胸外科张合林教授认为，在现代胸肿瘤外科中，袖状支气管肺叶切除、肺动脉成形术，肺癌根治加部分受侵左心房切除术，食管癌根治加部分受侵主动脉壁切除术，以及还有我们没有开展的气管隆突成形术，肺癌根治支气管、肺动脉双袖状切除术，肺癌根治加部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术等术式已逐渐成为治疗胸部肿瘤的先进术式。这些术式使得某些局部晚期，年龄偏高，心肺功能低下而不能耐受患者得到了手术治疗的机会，扩大了手术适应症。有报道认为可为近５０％过去认为已完全失去手术机会的局部晚期胸部肿瘤患者重新创造手术机会，并使近３０％的患者获得长期生存。

日前，在麻醉科、手术室的大力配合下，河北医科大学第二医院胸外科为一位胸腺瘤患者成功实施了河北省首例单操作孔全胸腔镜下胸腺瘤切除术，标志着我院胸外科微创技术达到国内先进水平。这次手术要对患者10x8x8cm大的胸腺瘤实施切除，而手术医生仅在患者胸壁上打了1个约4-5公分的操作孔和1个为1公分的观察孔。通过观察孔置入摄像头，从而使胸腔内画面显示到电视屏幕上。手术人员娴熟地操作着胸腔镜手术器械，使之灵活地在这1个操作孔与观察孔内实施着手术。近4个小时过后，成功将患者胸腺瘤全部切除，手术顺利结束，患者各项生命体征平稳。据胸外科副主任张合林教授了解，如果进行传统的开胸手术，手术的切口将长达15至20公分，且切断肌肉多，创伤大，需要肋骨撑开器撑开切口，术后疼痛严重，并且需要较长的恢复时间。即便是常规胸腔镜手术，也需要2-4个长约3至5公分的操作孔外加1个观察孔，术后创伤对于这位年老体弱、病情严重患者的身体和心理都是极大考验。单操作孔胸腔镜手术是近两年的创新术式，是现代胸腔镜的突破。该手术创伤小，美容缝合后体表无明显瘢痕，患者疼痛感较小，恢复很快，术后第二天就能独立下地行走。这次手术的成功将扩大胸部疾病的手术范围和适应症。

http://www.hb2h.com/showinfo.aspx?type=17&newsid=811 日前，我院胸外科成功为两例重症慢阻肺（COPD）患者实施了胸腔镜辅助经腋下小切口肺减容术。该手术填补了我院的技术空白，为重症肺气肿患者提供了一种改善生活质量的姑息性外科治疗新方法。在接受手术的两患者中，一名为63岁男性患者，患慢阻肺10余年，近期病情加重伴有意识不清入住我院急诊ICU，诊断为COPD急性加重期、肺心病、肺性脑病、II型呼吸衰竭，病情危重。在急诊ICU和相关科室医护人员的紧急抢救治疗下，患者病情趋于稳定，会诊后转入我院胸外科。另一名患者为49岁男性，慢阻肺40年，急性加重，不能平卧9天，入住我院呼吸内科，诊断为COPD急性加重期、二尖瓣关闭不全。经过呼吸内科初步治疗后为进一步改善患者肺部通气功能，拟行肺减容术，经会诊转入我院胸外科。胸外科副主任张合林教授带领小组成员认真讨论、研究治疗方案，并积极做好术前准备，在麻醉科、手术室的通力配合下，张合林、刘瑞林、王志超等分工协作，密切配合，通过胸腔镜辅助下腋下小切口，为两位患者分别实施了肺减容术，经过几个小时的努力，两例手术均获得圆满成功。两位患者术后第1天就自觉胸闷气短明显好于术前，血气等指标也明显好于术前，目前患者正进一步康复锻炼中。 据胸外科副主任张合林教授介绍，慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，通常呈进行性发展，不完全可逆，肺气肿是其主要表现之一。病理生理改变用通俗的话说就是肺内很多的小气道堵塞，肺充气膨胀。由于部分肺泡的气肿侵占了胸腔内有限的空间，于是出现了一系列症状。具体表现在病变的肺泡会挤占依然健康的肺泡，让它们无法自由地随着呼吸运动伸缩，因而换气功能直接受限。肺气肿还会挤压其内部的支气管，使原本通畅的支气管狭窄堵塞，气体无法自由出入。同时，胸腔内的心脏也会受到限制，不能顺利收缩和舒张。外科肺减容技术即是基于上述认识，通过各种方法切除过度充气、无功能的靶区肺组织，减少肺容量，使其周围相对正常的肺组织的功能得以改善和恢复。 外科肺减容术有以下几种术式：一是常规后外侧切口：这种手术的最大特点是手术视野开阔，操作十分方便，能准确切除病变严重的部位，切除范围也很好估计。但是这种方法的最大缺点是创伤大，由于损伤胸臂肌肉和肋间肌肉，对肺功能的损伤比较大。目前这种手术方式已不太常用；二是胸骨正中开胸，因为胸骨前没有过多的肌肉组织，这种切口也不会影响肋间神经，所以与其它切口相比疼痛是最轻的，对呼吸运动影响不大，暴露也好。目前胸骨正中切口肺减容术仍是国内被广泛采用的外科肺减容标准术式。三是电视胸腔镜：胸腔镜手术的最大优点是体表创伤小，胸腔镜手术也分为单侧和双侧两种。主要缺点是缺乏对靶区的手感，另外胸腔内广泛粘连操作困难。四是胸腔镜辅助腋下小切口：优点是创伤小，可以直视和手感靶区，比正中切口创伤小，处理下叶和上叶后段比正中开胸方便。内科肺减容是近年来开始尝试以支气管镜肺减容为代表的肺减容新方法，且越来越受到人们的关注，主要有支气管单向活瓣、支气管堵塞和支气管旁路术（支气管肺开窗术）等。外科肺减容治疗重度肺气肿的疗效已得到肯定。 我院胸外科在胸腔镜辅助经腋下小切口肺减容术的成功实施，为提高重症肺气肿患者的生活质量带来了福音。。

我院胸外科在血管外科和麻醉科的通力协作下成功为一例中段食管癌患者实施了食管癌根治及部分受侵降主动脉壁切除术。该手术的成功实施充分体现了各科室之间的协作精神，填补了我院的空白。手术十分成功，术后效果较好，患者及家属相当满意。食管癌根治及部分受侵降主动脉壁切除术在全省尚属首例。

近日，胸外科成功为一例男性左下肺癌患者实施了左下肺叶切除术并左肺动脉成形术。这种术式的应用，既能切除肿瘤又能很好的保存肺功能，符合生理要求，提高了患者的术后生活质量。该手术成功实施为胸外常规开展此类手术积累了经验。该患者为男性，69岁，经住院检查诊断为“左肺下叶肺癌”。胸外科专家治疗成员经术前认真讨论和精心准备，在麻醉科手术室的配合下行开胸探查术，手术中发现肿瘤侵及左肺肺动脉基地干的起始部，不能按常规肺动脉的结扎方法处理下叶基地干动脉，在术中果断决定行左肺下叶切除并左肺动脉成形术。手术过程顺利，患者恢复良好。据胸外科张合林教授介绍，袖状肺叶切除、肺动脉成形手术难度大，风险高，较易发生严重并发症。因此，必须严格掌握其适应症。在现代肺癌外科治疗中，袖状肺叶切除和肺动脉成形术逐渐成为治疗中心型肺癌的先进术式。使某些局部晚期，年龄偏高，心肺功能低下而不能耐受全肺切除的肺癌患者得到了手术治疗的机会，扩大了手术适应症；该术式使部分中心型肺癌患者获得了与全肺切除同等的彻底性，而同时最大限度地保留同侧肺组织或肺功能，使术后生活质量得以提高，为该类患者带来了福音。