河北医科大学第二医院胸外科科普号

食道癌的典型临床表现--进行性吞咽困难也已为大家熟知；所谓进行性吞咽困难是进食困难开始时较轻，只在吃干硬质食物时感到；继之吃普通饮食时也有困难，以后吃半流质饮食也同样受阻，最后连水和唾液也难以下咽，口中不断溢出水及泡沬，其痛苦之甚可以想见。但是，这些表现都是食道癌而去医院检查治疗，可能为时已晚。任何疾痛都强调早发现、早诊断、早治疗，食道癌更是如此。这是因为，一主面，咀嚼良好的食物可以通过直径为0.5厘米的管腔，一旦出现下咽困难就说明食管管腔忆明显狭窄；另一方面，早期食道癌的手术切除率达100%，而中晚期手术切除率则低。文献资料证实，食道癌的自然病程自出现吞咽困难开始，生存期仅有1年左右；而从早期食道癌开始，则生存期为4年多；早期食道癌手术切除，兼以放疗、中医药等措施，许多病人可以如正常人一样生存。可见，关键在于怎样发现早期食道癌，总结出早期食道癌的征兆，大力进行科普宣传，提高群众对这一疾病的认识程度，促使自我早发现，早就诊。目前发现，食道癌早期可以没有明显症状或表现为：1、轻微的或偶尔的食物下咽梗噎感；2、进食时胸骨后、心窝部有针刺、烧灼或摩擦样疼痛；3、与进食无关的食管内异物感；4、咽部干燥及颈部紧缩感；5、进食时有食管行经的某一部位有食物停滞感；6、胸骨后闷胀不适感。上述不适的感觉可以单独存在，也可以数种并存；可持续存在，也可间断发生。

肺内磨玻璃样影 警惕早期肺癌 表现为磨玻璃样影的早期肺癌的诊疗的策略 摘要 在我国，表现为局灶性磨玻璃样影(GGO)的早期肺癌发病率迅速升高。在高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查，有利于疾病的早期诊断。GGO早期肺癌的诊断主要依赖于动态观察胸部CT，PET–CT、术前非手术活检对于纯GGO诊断价值有限，假阴性率高。胸腔镜手术(VATS)是GGO早期肺癌的主流治疗术式，单孔VATS、VATS肺段切除术、机器人辅助VATS及剑突下单孔VATS等是微创手术发展的新方向。GGO的术中定位可综合采用多种模式；预计病灶为原位腺癌、微浸润腺癌或最大径10 mm的GGO，3个月后随访1次，如病灶无变化或增大，建议活检或手术切除；对于最大径≤5 mm的孤立性pGGO，无需进一步评估；孤立性pGGO，如5 mm

2017年1月将启用的第8版国际肺癌TNM分期 第6版肺癌TNM分期：国际肺癌协会（IASLC）在1990年到2000年间，对81000例可评价肺癌患者进行回顾性分析，成为TNM分期的基础。 第7版肺癌TNM分期: 国际抗癌联盟（UICC ）2009年颁布 第8版肺癌TNM分期：UICC 计划于 2017年1月颁布。新标准所采纳的数据来自于数据来自16个国家的35个数据库。包含了自1999～2010年间94708例肺癌病例。数据源于已建立的数据库（90014例）或通过电子数据收集系统（EDC）提交给癌症研究及生物统计学（CRAB）的数据（4667例）。 一、新版 TNM分期主要变更内容 （一）T分期 将T1分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）; T2分为T2a（>3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）; 重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3; 重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4; 支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2; 侵犯膈肌分为T4; 删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。 （二） N分期 继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。 （三） M分期 将M1分为Mla，M1b和M1c： Mla局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla； 远处器官单发转移灶为M1b； 多个或单个器官多处转移为M1c。 （四） TNM分期 IA起分为ⅠA1，ⅠA2和ⅠA3； T1a,bN1由ⅡA期改为ⅡB期； T3N1由ⅡB期改为ⅢA期； T3N2 由ⅢA期改为ⅢB期； T3-4N3更新为ⅢC期； M1a和M1b 更新为Ⅳa, M1c更新为Ⅳb。 二、TNM分期 （一）T分期： TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径≤1cm， T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm； T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm； T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm， T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。 T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。 （二）N分期 NX :区域淋巴结无法评估。 N0:无区域淋巴结转移。 N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 ,包括直接侵犯而累及的。 N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 （三）M分期 MX:远处转移不能被判定。 M0:没有远处转移。 M1:远处转移。 M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 Mlb:远处器官单发转移灶为M1b； Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。 （四）TNM分期

对于部分肿瘤患者，在疾病的晚期会出现纵隔淋巴结肿大，有时淋巴结会侵犯气管，引起气管狭窄，造成严重的呼吸困难，这时可以采用气管支架进行对症治疗，为进一步的放化疗提供时机。气管内支架植入，在我院已经开展多年，先将最近做的一例患者资料附上，供大家相互学习，请专家和同行提出指导和建议。

微创手术是外科各科追求的方法,胸外科也有一些疾病可通过微创\腔镜技术来完成,伤口很小,恢复快,俗称钥匙孔手术.目前我科应用此技术能够开展的项目有:1.胸腺病变如胸腺瘤\胸腺增生,合并或不合并重症肌无力时的胸腺扩大切除;2.周围型肺癌根治术;肺内良性肿瘤;3.肺大泡;4.纵隔肿瘤如神经原性肿瘤\气管囊肿\食管囊囊肿;5.胸膜活检\肺活检;6.脓胸;7.食管癌胸部及腹部部分;8.其它

我院胸外科在血管外科和麻醉科的通力协作下成功为一例中段食管癌患者实施了食管癌根治及部分受侵降主动脉壁切除术。该手术的成功实施充分体现了各科室之间的协作精神，填补了我院的空白。手术十分成功，术后效果较好，患者及家属相当满意。食管癌根治及部分受侵降主动脉壁切除术在全省尚属首例。

病史：男性，34岁，间断性咳嗽3年余，同时常常伴有咯脓痰，经常反复发热。查体:左肺下野叩诊呈浊音，呼吸音略低。左肺下叶可闻及湿性罗音，其余阴性。术中可见病变的肺组织动脉血的供应来自胸主动脉，病变的肺组织静脉回流入左下肺静脉。手术治疗：将病变的肺组织切除。患者的术前影像学资料和术中的照片如下：

对于任何一个胸外科医生来说，手术将病变的肺叶或食管切除并不是什么难事，关键是手术的质量，其实就单纯的手术操作来说，如果有扎实的理论知识的前提下，医生的手术水平就像是艺术家做一件作品一样，都能做出合格的作品，但作品之间的技术含量就差的大的去了。不会看的看热闹，会看的看门道。

患者赵某，患左肺癌伴左侧恶性胸腔积液，经两个疗程化疗和胸腔内注射治疗后，病情稳定，胸腔积液好转，但左肺肿瘤未见明显缩小。为减少化疗的副作用，进一步提高疗效，前不久，河北医科大学第二医院胸外科成功为其实施了肺癌射频消融术。近期复查CT，原肺癌肿瘤组织明显缩小并成瘢痕组织阴影。 据河北医大二院胸外科教授张合林介绍，射频消融是目前治疗实体瘤的最强有力的技术，它是应用消融电极，在手术过程中、胸腔镜下或者在CT引导下经皮穿刺，使射频电极进入肺癌肿瘤组织，通过射频输出，达到局部消除肿瘤组织的目的。早期肺癌射频消融治疗后的年生存率可以同外科手术效果相媲美，同时，射频消融也为由于全身状况不好、耐受不了手术的肺癌患者提供了新的治疗手段。 射频消融治疗肺癌的适应症：(1)早期肺癌，因心脏等重要器官功能不全，不能耐受手术者或脏器功能正常患者拒绝接受手术者；(2)肺癌开胸手术探查的补救治疗措施；(3)原发性中晚期肺癌的减瘤治疗，为综合治疗提供条件；(4)肺部转移性癌，尤其是对单侧或双侧肺多发转移瘤一筹莫展，而多电极射频一次能治疗多个转移瘤；(5)肺癌伴其他部位转移。

右侧肺癌常常侵及上腔静脉，但各项检查并未发现有远处转移，如果采用通常的放射治疗，往往疗效一般，多数患者在治疗后的1年左右因肿瘤的增大和或远处转移，进入临床终末期。如果能够在发现病变的时候就采取积极的手术治疗，术后辅助放射治疗和化疗、靶向治疗等手段，患者的生存率将有很大的提高，我的博士导师就是从事这方面的专家，在临床工作中，我们的病人有很多这种病例，手术后的疗效经过长期的随访，有长期生存的患者。但需要说明的是必须经过正规的术前检查，证实没有远处转移，临床上指的是非M期和N3期的非小细胞肺癌患者。