抗癌科普

免疫系统是我们人体的防御机制，而白细胞在其中发挥着重要的作用，起到防卫作用 。但是随着肿瘤患者长期的放化疗治疗，严重的骨髓抑制也会出现，即白细胞或血小板降低。 这不仅对肿瘤患者自身免疫力造成威胁，同时严重的情况还可能影响治疗的进程。可谓是肿瘤患者治疗过程中必须面对的一道难关。 一、白细胞为什么会下降？ 首先，我们熟知的是因为放、化疗导致不同程度的白细胞下降，这也是最主要的原因。因为放射线导致的辐射以及化疗药物对于骨髓均会起到一定的抑制作用，从而导致白细胞以及血小板的下降。 而白细胞的正常值是4~10×10^9/L，低于4×10^9/L时被称为白细胞减少，临界值为（2.5~4）×10^9/L，当指标低于2.5×10^9/L时确定为异常。反之大于10×10^9/L，这个时候可以称之为白细胞升高。 其次，对于恶性肿瘤来说，可能会发生肝、脾的转移，而这种转移可能会引起脾功能亢进，在临床常出现的血液系统的不良反应主要是贫血、白细胞下降。 不过觅友们不用过度担心，一般这种症状较为少见。出现脾功能亢进主要的临产表现为脾大，血细胞减少和骨髓增生。同时如果出现肿瘤转移，也会有不同程度的疼痛、发热等症状的出现，如果同时出现这些症状，觅友们应该及时就医诊治。 二、如何拯救白细胞 “如何升白？”一直是觅友们在刚接受化疗时，最为关注的问题。而面对升白患友们也有很多自己的经验。今天互助君就从药物、饮食、运动几大方面来告诉你该如何升白~ 1、长/ 短效升白针 注射“重组人粒细胞集落因子”即为升白针，这是觅友们常听到的升白方式。主要分为长效升白针以及短效升白针两种，其主要的区别在于长效升白针为预防性的升白方式，在化疗前注射一次即可，价格较为昂贵。短效升白针一次用药只能提升一天左右，持续时间较短，需要连续使用2~3天，但是价格较为便宜。 与其同时，在升白针上的使用觅友们常常在使用上存在一个误区。那就是白细胞降低后人人都需要打升白针？ 其实对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏, 如果患者不发热的话, 并不常规推荐升白针。对于升白针的使用，医生也会根据你具体的病情来进行判断是否使用。 2、升白药 升白药主要有维生素B4、地榆升白片、鲨肝醇以及利可君等。 3、食补疗法 相信很多觅友们对饮食也有很多的经验。除了常见的“五红汤”、“泥鳅汤”以及“黄苠牛骨汤”等食谱以外，在饮食上也要保证高质量的饮食。 1）高蛋白饮食：主要是为了白细胞的恢复提供物质，选择禽蛋类、瘦肉类、乳类、豆类；可将高蛋白食物制作成流质或半流质的饮食，易于消化和吸收。 2）高维生素食物：主要是因为维生素可以一定程度上促进白细胞的生长发育。而维生素上主要应选择酵母发面食物、绿色新鲜蔬菜、水果等。 同时在食物制作上，也需要做到干净，卫生。尽量别吃生冷食物，白细胞减低的时候，患者容易引发感染，所以在食物选择上也需谨慎。 4、中医 中医药上对于升白也有许多方法，之前我们发过一篇：?白细胞低？手脚麻木？化疗常见副作用应对攻略，一文全掌握?。里面主要是讲得如何采用中医药来治疗白细胞减低的症状。 最后，在生活环境上、运动方面肿瘤也需要重视，尽量不要去人多密集的场所，保持居住环境干净卫生，运动上，放化疗后，人体较为虚弱尽量不要做一些过度的运动，可以等身体较为恢复后，慢慢的采取适度的运动。 一般情况下，白细胞减少会出现在化疗后1~2周内，常于化疗后2~3周恢复。所以，觅友们出现白细胞降低，也不用过度担心，积极配合医生治疗，相信自己一定会克服这一关卡。

直播时间：2022年12月17日18:25主讲人：王宝军主任医师白银市中心医院肿瘤放疗科

直播时间：2022年11月24日15:00主讲人：王宝军主任医师白银市中心医院肿瘤放疗科

随着医学技术不断进步发展，癌症治疗方式从传统手术，放化疗发展到如今的靶向治疗和免疫治疗，肿瘤微创治疗。其中的靶向治疗更是社会热点。所谓靶向治疗其实如同“打靶”一样，所使用的靶向药可以识别癌症肿瘤细胞的特有基因并针对性的攻击致癌位点，从而阻止癌细胞生长繁殖或直接杀死癌细胞。传统的放化疗虽然也具备杀死癌细胞的作用，但是却会误伤正常的细胞组织。目前临床上针对不同类型的癌症也有对应的靶向药。1.针对乳腺癌的靶向药乳腺癌作为恶性肿瘤疾病已经严重的威胁人们的健康，尤其是女性长期焦虑且压力过大都会导致乳腺癌患病率不断提高，而且乳腺癌具有易复发转移的特点，临床建议HER-2基因阳性的乳腺癌患者可以口服赫赛汀，这个化学名为曲妥珠单抗的靶向药可降低复发转移几率并提高生存期。2.针对结直肠癌的靶向药目前针对结直肠癌的靶向药包括西妥昔单抗与贝伐单抗，前者适用于K-ras野生型且处于晚期的结直肠癌患者，而后者也可以用于晚期结直肠癌并与其他化疗药物联合应用。3.针对恶性淋巴瘤的靶向药恶性淋巴瘤的靶向药主要有美罗华，这个靶向药可以有效的识别带有CD20标记的恶性以及正常B细胞，美罗华实际上是第一个被应用到临床上的免疫靶向药，它的有效应可以提高淋巴瘤患者总生存率。4.针对肺癌的靶向药物治疗（1）EGFR突变易瑞沙、特罗凯，泰瑞沙如果基因突变了，可以采取这两种药物，它们适用于局部晚期以及转移性非小细胞肺癌，效果比较好。（2）ALK突变克唑替尼、劳拉替尼、色瑞替尼等，它也是靶向药物的抑制剂，用于ALK阳性的肺腺癌患者。（3）安罗替尼在肺鳞癌或者是非小细胞肺腺癌没有发生基因改变的时候，就可以选择这种药物，效果非常好。（4）凯美纳它是肺癌一线的靶向药物，而上面说的安罗替尼用于二线治疗。还有小分子的靶向药-阿帕替尼，也经常用在肺癌的治疗中。（5）贝伐单抗它是一个联合用药，可以阻断新生血管的生成，而且使用时出现严重出血的几率不高，只有1%。靶向药的应用为癌症患者保驾护航，而且大部分靶向药物疗效确切且应用起来很方便，但是有很多患者认为，只要服用靶向药就能控制病情，甚至过度依赖靶向药，而这也会导致很多癌症患者以及家属误入靶向药的误区，因此建议在服用靶向药时需要注意三个要点。第一，服用靶向药期间要定期复查靶向药虽然是治疗癌症的神药，但是长期服用靶向药其实很容易产生耐药性，以肺癌为例，一旦出现耐药就会导致靶向药疗效急速下降，病情也会快速发展，所以建议肺癌患者在服用靶向药期间一定要定期复查，复查时的项目包括CT或者MRI等，以便医生了解靶向药的疗效并且及时的调整靶向药治疗方案。第二，服用靶向药期间要监控用药效果与传统的癌症治疗手段不同的是，靶向药的服用方式非常方便，基本上癌症患者自行在家遵医嘱服用即可，但是这也会存在一个漏洞，就是医生无法及时查看患者的用药情况，因此这就要求患者在服用靶向药期间一定要注意观察靶向药的用药效果，如果在服用靶向药期间出现腹泻、皮疹乃至呼吸困难等症状时需要及时的就医。第三，服用靶向药期间要注意合理用药高血压、糖尿病患者在服用靶向药以前一定要告知医生，避免慢性疾病的药物与靶向药相互抵抗。另外，服用靶向药期间饮食合理则对治疗效果有帮助，反之，则会降低疗效或增加靶向药的毒副作用，一般建议服药期间要注意清淡饮食、不要过多的摄入辛辣刺激性的食物。切记：服用靶向药时不要吃西柚，西柚中的成分会干扰靶向药的代谢，可能导致药物停滞在体内并增加毒副作用。王宝军简介白银市中心医院肿瘤科主任，主任医师中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会委员北京亚太肝病诊疗技术联盟专业委员会委员甘青宁恶性浆膜腔积液治疗专家联盟委员甘肃省医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员甘肃省抗癌协会第二届肿癌靶向治疗专业委员会常委甘肃省抗癌协会第一届恶性实体瘤免疫治疗专业委员会常委甘肃省抗癌协会脑胶质瘤专业委员会第一届委员会常务委员白银市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员白银市肿瘤性疾病质控中心副主任2020年荣获甘肃省技术标兵，专利2项，核心期刊发表论文20余篇，SCI1篇，科研8项，科技进步一等奖2项，二等奖3项，三等奖3项。

不可否认，凭借着广谱低毒且疗效持久的特性，以针对PD-1/L1为代表的免疫检查点治疗（以下简称免疫治疗）已经对肿瘤的临床治疗产生了巨大影响，考虑到恶性肿瘤庞大的发病人群以及治疗的刚需，免疫治疗已开始进入到大众视野。尤其是在2018年，中国步入免疫治疗元年之后，这种影响更加明显，人们对免疫治疗的认识也开始逐步加深。但是，由于免疫治疗观念较新，其机制有别于以往的抗肿瘤治疗模式比如放化疗，同时免疫治疗进展更新较快，所以在当前，包括临床医务人员在内的很多人其实对免疫治疗的认知还存在不足，甚至存在一些“误区”。鉴于此，在下文中，将从临床科普角度对当前免疫治疗的几大误区进行探讨，希望能够加深大家对免疫治疗的认识。01激素的使用会影响免疫治疗的疗效早期的研究认为：使用泼尼松的剂量超过10mg的患者，使用免疫治疗的疗效相比于未使用或者激素剂量较低的患者较差。但是，进一步的研究将使用激素的原因进行分析之后发现，对于一些特殊情况，比如脑转移患者使用激素减轻脑水肿，骨转移的患者使用激素止痛，恶病质的患者使用激素改善食欲等，使用激素可能会从一定程度上影响免疫治疗的疗效。而对于在治疗期间出现造影剂过敏、患者自身合并慢性阻塞性肺疾病、化疗前预处理等情况，即便其激素的量在10mg以上，其实也不会影响免疫治疗的疗效。因此，对这个问题必须区别对待。在排除这些特殊情况之后，激素其实不会影响免疫治疗疗效。02免疫治疗对肝转移的患者无效肝脏转移为临床实体瘤转移的常见部位，在免疫治疗诞生之前，分子靶向治疗的疗效在肝转移患者中也会打折扣。与此同时，在2018年以前，免疫治疗主要在后线以单药的形式应用，同时各大研究在不同瘤种中的结论似乎也倾向于认为肝转移的患者使用免疫治疗的疗效不佳，推测可能与肝转移特用的免疫微环境有关。但是，随着免疫治疗联合模式的兴起，肝转移不再被视为免疫治疗的一块“难啃的骨头”。通过采用合理的联合治疗策略，比如将免疫治疗与化疗，甚至抗肿瘤血管形成治疗进行联合（如IMpower150研究中使用阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗），肝转移的患者也能取得不错的疗效。这也同时表明，对于肝转移的患者，优先选用联合治疗的策略可能更合适。03免疫治疗不能与靶向治疗同时使用尽管免疫治疗为很多晚期肿瘤二线治疗的标准治疗模式，但是，早期的研究数据表明，靶向治疗耐药的患者其实从免疫治疗单药中获益较少，甚至不获益，这也就似乎给人们留下感觉：免疫治疗不适用于具有驱动基因阳性的患者，比如EGFR突变晚期非小细胞肺癌。与此同时，进一步的研究表明，即便是在一线治疗的探索中，一方面将分子靶向治疗与免疫治疗联合时，不仅疗效改善有限，而且还会带来毒副反应比如严重肝脏毒性、间质性肺炎等；另一方面，驱动基因阳性比如EGFR突变患者PD-L1的表达水平普遍较低，而且即便这部分患者存在PD-L1高表达，也被认为是免疫治疗原发性耐药的表现。这些数据实际上将驱动基因阳性的患者列入了免疫治疗一线治疗的相对禁区，这种现象在晚期肺癌中最明显。但是，随着2020年7月30日美国食品药品监督管理局（FDA）基于IMspire150研究结果批准维莫非尼+Cobimetinib+阿替利珠单抗用于具有BRAF突变的晚期恶性黑色素瘤时，这一观念被打破。这也实际上直接宣告免疫治疗其实是可以与分子靶向治疗在一线进行联合，问题的关键在于需要在合适的时机，对合适的瘤种选择合适的药物。除了一线治疗以外，在真实世界中，也存在不少免疫治疗联合分子靶向治疗成功的实例。所以归根结底，关于这一问题认知，其实还是在于免疫微环境远比我们想象的还要复杂而已。04一般评分状况差的患者无法从免疫治疗中获益尽管当前的观念普遍认为，体能评分状况差的患者，比如卧床时间超过50%、生活不能自理等，无法从免疫治疗中获益。之所以不获益不仅是因为这部分患者预期生存时间往往较短（一般不会超过3个月），同时在本质上这部分患者大都病情较晚，症状较重，其机体的免疫能力其实处于耗竭状态。而这些情况实际上与免疫治疗起效时间较慢以及免疫治疗主要是通过打破免疫耐受来释放机体的免疫能力对抗肿瘤的理论基础相违背，这也就是为什么会出现体能评分状况较差的患者不适宜接受免疫治疗这一说法的原因。但是，任何事情也非绝对，比如对于PD-L1高表达的患者（比例约在25%左右），这部分患者即便是采用免疫治疗单药，其疗效也能达到50%，而且其起效时间也会明显缩短，比如一个月可能就会起效。与此同时，相比于化疗而言，免疫治疗的毒副反应普遍较低。因此，对于临床中一般情况较差的患者，如果有治疗意愿的话，在没有检测出可作用的分子靶点的前提下，可以考虑行PD-L1表达水平的检测。如果检测出PD-L1高表达（≥50%）的话，尝试使用PD-1单抗仍然存在较高获益的可能性。05合并自身免疫性疾病的患者不适宜用免疫治疗由于免疫治疗的作用机制主要是通过打破机体免疫耐受、释放机体潜在的免疫能力来对抗肿瘤，所以从理论上来讲，合并自身免疫性疾病（比如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、炎症性肠病、克罗恩病等）以及既往接受器官移植（比如心脏移植、肝移植、肾移植）的患者，可能不太适合免疫治疗。但是，随着免疫治疗临床应用的普及，不断有合并自身免疫性疾病以及器官移植的肿瘤患者使用免疫治疗的研究被报道出来。目前已有的结论普遍认为，这部分患者接受免疫治疗时会出现自身疾病加重的风险，但是这部分患者也同样能从免疫治疗中获益。因此，在临床中对这部分患者进行治疗时，在排除了其他治疗（比如分子靶向治疗、化疗等）的可能性之后，如果患者考虑接受免疫治疗，必须充分告知可能存在的风险，在权衡风险与获益的前提下进行免疫治疗。06免疫治疗的疗效与毒副反应成正相关越来越多的数据表明，免疫治疗期间免疫相关性毒副反应的发生与免疫治疗的疗效存在一定的关联，即出现毒副反应的患者相比于未出现毒副反应的患者，疗效普遍要好。但是，随着免疫治疗临床经验的累积，发现并不是所有的不良反应都能预测免疫治疗的疗效。具体而言，皮肤反应以及内分泌毒性（比如甲亢、甲减等）与免疫治疗的疗效往往正相关，而免疫相关性肺炎等的出现则往往预示着较差的疗效。因此，对这个问题必须区别对待，尤其是在面对一些预后不好的情况比如间质性肺炎时，更不能盲目乐观自信。除此以外，在临床中，有不少患者存在多种免疫相关性不良反应，比如会出现甲减合并间质性肺炎等，这些情况的出现不仅会影响疗效的判断，也会增加毒副反应处理的难度。07免疫相关性毒副反应都需要大剂量激素进行处理对于严重毒副反应处理的基本原则就是停用免疫治疗，然后在第一时间使用大剂量的激素比如糖皮质激素进行处理。但是，在临床治疗中，也会有例外的情况，比如免疫治疗期间出现甲亢、甲减的患者，处理的首要原则是补充激素比如甲状腺素（一般从小剂量开始），或者使用β受体阻滞剂。而且在处理内分泌毒性期间，免疫治疗一般不需要停药，只需要定期复查甲状腺功能即可。08严重免疫相关性毒副反应缓解后不能再继续使用免疫治疗关于免疫治疗再挑战的问题，也是当前学术界讨论的热点与难点。目前的结论倾向于认为，对于一部分严重毒副反应，比如免疫相关性肝炎、肺炎等，经过处理后即便完全缓解也不能再继续考虑使用免疫治疗。而对于一部分患者比如皮肤毒性的患者，在排除了一些极其严重的毒副反应比如中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis，TEN）等之后，完全可以考虑继续接受免疫治疗。除此以外，在临床中，在对患者是否进行免疫治疗再挑战进行评估时，还需要考虑患者既往毒副反应的持续时间、严重程度、处理效果以及患者既往接受免疫治疗的疗效等因素进行综合判断，最后在充分评估风险/获益的前提下，审慎考虑是否接受再挑战。09免疫治疗超进展风险可用基因表达来预测尽管在当前基因检测技术的飞速进步以及免疫治疗分子机制研究的深入发展，不断有一部分与免疫治疗超进展相关的基因被报道出来，比如PTEN、STK11、KRAS等等。但是考虑到这些数据往往来源于免疫治疗单药以及并未考虑肿瘤微环境的复杂性，所以当前通过基因检测来判断患者免疫治疗超进展的风险显然依据不足。在临床中碰到这些情况时，建议对这部分患者首先考虑使用联合治疗的模式，比如联合化疗、抗肿瘤血管形成治疗，一方面可以避免甚至减低超进展的风险，同时也能通过提高疗效来达到快速缓解症状的目的。10抗生素的使用会影响免疫治疗的疗效肿瘤患者自身合并慢性感染以及在接受放化疗治疗后出现免疫力降低容易诱发感染为临床普遍现象。由于抗生素的使用会干扰一些菌群的代谢，而这些菌群在调控免疫微环境中也扮演着不可或缺的角色，因此，也就会自然而然出现抗生素的使用是否会间接影响免疫治疗疗效这一争论。由于免疫微环境的复杂性，所以很难单从菌群失调的角度来得出抗生素的使用会影响免疫治疗疗效的结论，这一论断在当前肯定需要更多的高级别的循证医学证据来进行支持。而在真实世界中，在很多使用抗生素治疗的患者中，同时接受免疫治疗也能取得不错的疗效，因此抗生素的使用一般不会影响免疫治疗的疗效。但需要注意的是，对于临床中合并严重感染的患者，建议在感染得到有效控制后再考虑接受免疫治疗，否则可能会存在毒副反应加重的风险。综上所述，免疫治疗有效的同时也会不可避免的存在一定的毒副反应，即不是所有患者都适用，临床中的很多情况都不能一概而论，需要区别对待并制定个体化的治疗策略。而往往在这个时候，临床医生的经验与水平就显得尤为重要。因此，对于免疫治疗有意向的患者建议到专业的医生团队接受治疗，在利用有效的医疗资源的前提下，将毒副反应最小化的同时将疗效尽可能发挥到最大化。作者王宝军简介白银市中心医院肿瘤科主任，主任医师中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会委员，北京亚太肝病诊疗技术联盟专业委员会委员，甘青宁亚性浆膜腔积液治疗专家联明委员，甘肃省医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员，甘肃省抗癌协会第二届肿癌靶向治疗专业委员会常委，甘肃省抗癌协会第一届恶性实体瘤免疫治疗专业委员会常委甘肃省抗癌协会脑胶质瘤专业委员会第一届委员会常务委员，甘肃省抗癌协会第二届肿瘤临床化疗专业委员会委员，白银市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员，白银市肿瘤性疾病质控中心副主任，2020年荣获甘肃省技术标兵，发表论文20多篇，论著一部，省部级科研8项，专利2项。

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