糖尿病足

糖尿病周围神经病变通常是指：在排除其他病因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征，多表现为四肢痛觉过敏、感觉异常，可有灼烧样疼痛、蚁爬感、触电样感觉，其中以肢端对称性痛及夜间痛为临床表现的痛性糖尿病周围神经病变最常见，下肢较上肢多见，远侧重于近侧。糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最常见、危害最大的慢性并发症之一，是导致足部溃疡、坏疽甚至截肢的高危因素，也是造成糖尿病患者的高致残率、高致死率的重要因素。如何能缓解疼痛，保留糖尿病患者的生活能力，同时避免远期足部溃疡发生，是每一位糖尿病患者和家属最大的心愿。对于糖尿病周围神经病变的患者，既往多予以营养神经、扩管、止痛等对症治疗，但效果往往不佳。美国约翰霍普金斯大学Dellon教授率先提出使用周围神经减压术治疗以糖尿病周围神经病为代表的痛性周围神经疾病，为糖尿病性周围神经病患者提供了一种新的治疗方式。糖尿病周围神经病变的病理改变主要是神经水肿增粗，严重的可出现纤维化。周围神经减压术是在显微镜下使用神经外科显微技术解除肌肉、肌腱、韧带、筋膜等结缔组织对周围神经的卡压，从而能够缓解患者肢体麻木、疼痛等症状外，其最重要的意义在于能够有效预防神经性溃疡的形成、进而避免截肢，临床对照研究发现周围神经显微减压术患者可降低90%的远期溃疡发生概率。目前全球已有数万人接受周围神经显微减压术这种手术方式，手术疗效确切。北华大学附属医院手足外科治疗了上万例的糖尿病足患者，也在吉林地区率先开展周围神经显微减压术治疗糖尿病周围神经病变，对于周围神经病变患者进行病情整体评估后，通过神经肌电图及神经彩超找到具体神经卡压的部位，一般下肢行腓总神经、腓深神经、胫后神经显微减压术，术中全程神经电生理监测，在显微镜下对四肢生理解剖狭窄处受卡压的周围神经进行松解减压。手术时长仅两小时，术后患者袜套感、疼痛感明显缓解，而且术后发生再次溃疡的几率明显减少。

 临床上收治的糖尿病足患者常有感染，溃疡或者坏死的创面。在治疗过程中，常常由于低蛋白血症导致创面愈合不良。究竟为什么糖尿病足的患者都容易低蛋白呢？分析原因，主要是以下几个方面一、蛋白质摄入不足糖尿病足患者特别是老年人，主观上为控制血糖，饮食上要求非常严格，几乎不吃含有蛋白质类的食物，像鱼、蛋、奶、虾等任何的荤菜，或者是有营养的物质都不进食，随着时间的延长，体内蛋白质越来越少，就会导致低蛋白血症。糖尿病足感染高热状态，患者萎靡不振，没有食欲，进食差，导致蛋白质摄入不足。二、蛋白质从肾脏丢失糖尿病足患者常合并糖尿病肾病，从肾脏尿液中大量丢失蛋白，尿蛋白升高也可以造成低蛋白血症。三、蛋白质消耗过多糖尿病足有轻有重，严重的糖尿病足，会出现局部的溃烂坏死，这种情况身体代谢率会增高，而且如果有感染可能会造成发热，厌食等症状，热量消耗大，进食减少可能是导致白蛋白低的原因。另外糖尿病足创面的渗液，丢失的也是组织蛋白，所以创面引起的蛋白质消耗过多也是低蛋白的原因。低蛋白血症的治疗，饮食对于这种情况就要从饮食上慢慢调节，鼓励患者多吃升血糖少，但是营养丰富的优质蛋白，像鱼、虾、肉类、蛋、纯奶都是不错的选择。饮食上要求记住九个字“低碳水、优蛋白、多青菜”，就是主食和水果少吃，多吃优质蛋白质和蔬菜，可以适当补充蛋白质粉对于糖尿病肾病引起的低蛋白血症，首先控制血糖，其次要保护肾脏，可以口服酮酸片和肾衰宁治疗。如果是低蛋白血症比较严重，临床上有创面的糖尿病足患者，如果血清白蛋白低于30g/L,不利于创面愈合，可以给予静脉输注白蛋白治疗。 

糖尿病足是一种严重的慢性糖尿病的并发症，糖尿病足创面问题主要包括溃疡、感染、坏死。出现创面问题的原因是糖尿病周围血管病变和周围神经病变及合并细菌感染造成。糖尿病患者常合并严重的下肢血管病变，可以引起糖尿病患者足部坏死及感染，严重的导致截肢甚至危及生命。糖尿病足坏死创面主要是缺血造成的。糖尿病患者下肢动脉狭窄和闭塞是最常见的合并症，从而导致足部缺血坏死及创面形成。早期缺血一般通过内科药物治疗。对于动脉狭窄严重或者闭塞患者，则要使用外科手段。治疗糖尿病足下肢血管病变包括经皮血管腔内介入治疗、外科血管旁路重建术；血管外科的治疗方法包括：经皮球囊扩张(PTA)、支架植入，超声刀内膜旋切。新型球囊及药物涂层支架治疗长段闭塞病变及膝下动脉病变有显著的临床疗效。还有一些患者不适宜进行血管腔内微创治疗的，可以选择动脉内膜剥脱术、人造血管和/或自体血管旁路术等。下肢血管重建后缺血的足获得血供后，小的足部创面可以自愈。但对于一些下肢缺血的糖尿病足患者除了大血管有狭窄或闭塞外还有微循环障碍。下肢血管重建一般只能开通到踝关节水平。重建后踝以上血供明显改善。但足部尤其是足趾微循环差，创面愈合不良。所以对于足部有大面积皮肤及足趾坏死的患者，大血管开通后会出现再灌注损伤，局部坏死组织毒素吸收入血引起严重的炎症反应。对于这类患者血管再通后，需要根据局部组织炎症反应程度及时进行清创手术，去除坏死及感染组织。感染控制后，创面局部利用PRP（富血小板血浆）改善局部微循环，可以保留更多的肢体。所以利用下肢血管重建辅助局部PRP治疗，促进足部创面愈合，提高保肢率。

人工真皮适用于糖尿病足创面清创、控制感染后，有肌腱、骨骼外露，缺损面积不大，局部微循环尚可，有血供，可以组织再生的创面。因为这样的创面不适合直接植皮，经过人工真皮准备创面，在肌腱及裸露的骨组织上面生长出组织床，才能进行二期植皮覆盖。人工真皮为双层结构，内、外层分别由胶原蛋白和硅胶膜构成，内层充当真皮网状支架，外层具有防止细菌侵入的保护作用，毛细血管内皮细胞和成纤维细胞沿网状支架迁移长入，生成类似真皮的结构，以覆盖骨、肌腱。人工真皮覆盖创面后1周左右揭掉外层硅胶膜，内层胶原蛋白作为支架组织覆盖骨与肌腱，毛细血管新生使创面呈现粉红色，此时以自体刃厚皮片覆盖创面，既可完成全层皮肤缺损修复，又可保证创面的质地和形态接近正常皮肤，人工真皮后移植刃厚皮片，皮肤质地好，有一定的滑动度，利于足部功能的恢复。负压封闭引流技术（VSD）及人工真皮两种技术可以同时应用于糖尿病足创面的治疗。一般VSD修复骨外露创面较困难，人工真皮联合VSD应用可以治疗各种复杂组织缺损，糖尿病足骨外露创面清创后一期行VSD，可以控制足部感染，缩小创面范围、减轻创面局部水肿。二期采用人工真皮促进肉芽组织覆盖骨外露创面，自体皮片移植于人工真皮的支架，更利于成活，达到创面愈合的目的。人工真皮提供一种网状胶原支架，在创面部位形成皮肤软组织的形态、结构和功能，促进创面愈合的同时保证了皮肤颜色及弹性良好，外形及功能满意。应用VSD联合人工真皮修复糖尿病足创面，可以避免切取组织瓣对肢体造成新的损伤及组织瓣缺血坏死的风险；人工真皮可修复糖尿病足跟部骨外露，因其组织支架具有抗压能力及抗摩擦能力，能够满足患者负重行走的需要。然而，人工真皮联合VSD的使用在糖尿病足感染严重、组织完全坏死、下肢主干动脉狭窄或闭塞等情况下仍存在一些局限性。

糖尿病足患者的治疗原则上是调整患者全身状态，改善下肢血供，减轻神经病变，控制感染，清创去除感染坏死组织。经过系统治疗之后，糖尿病足患者会残留各种情况的创面，创面的修复是我们治疗的终极目标，通过修复足部创面，尽可能的保留更多的肢体，提高患者的生存质量。目前对于创面的修复，创面初期可以通过VSD、抗生素骨水泥、人工真皮和PRP的覆盖，创面准备成熟（无感染，肉芽生长良好），二期可以通过植皮或者皮瓣覆盖创面。PRP（自体富血小板血浆）技术是指利用血液中各成分沉降系数不同，通过离心自体全血而获得的富含血小板的血浆。适用于糖尿病足肉芽生长不好，有窦道，微循环差的创面。PRP可以提供多种生长因子，自体富血小板凝胶治疗技术在能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生，促进伤口愈合。PRP主要的生物学功效包括（1）抗炎作用，（2）促进细胞外基质产生，（3）修复周围神经，（4）稳定血管内皮，重建微循环，（5）PRP具有抗细菌感染作用。PRP中含有较高浓度的白细胞，中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞具有一定程度的抗菌作用，血小板释放的α颗粒、免疫球蛋白、趋化因子、过氧化物、抗菌肽等物质也具有抗菌作用。PRP不引起细菌耐药，且与抗生素具有协同作用。AHAMED等报道，PRP可显著提高糖尿病足的治愈率，且伤口感染率。总之PRP通过提供多种生长因子，改善血供、增加抗感染能力，可以促进糖尿病足创面的愈合。

直播时间：2021年02月06日09:01主讲人：赵维彦主任医师北华大学附属医院手足外科