北华大学附属医院手足外科科普号

治疗前 患者78岁，伴有心衰，糖尿病足感染坏死，高热。足部足趾变黑，足背红肿明显。患者不能平卧，烦躁。 治疗中 手术首先进行了清创，VSD覆盖，感染基本控制后，截去坏死的足趾，尽量保留剩余的组织，利用PRP覆盖皮肤缺损区，并在周围组织行PRP点注 治疗后 治疗后7天 患者为老年男性，严重感染，心衰，不适合做复杂的植皮及皮瓣手术，故清创后PRP覆盖创面，利于创面愈合，术后一个月创面愈合良好。

哪些黑痣容易癌变相信每个人身上的不同部位都多多少少会长有痣，这些痣会不会转化为恶性，现在用不用切除掉？很多人都会有这样或那样的疑问，尤其是听说过“痣会恶变”这一说法后，都担心厄运会降临到自己头上，那么是所有的痣都会转变成恶性肿瘤吗？那么转变成恶性会有什么变化呢？什么是痣？ 痣在医学上称作痣细胞或黑素细胞痣，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现。如果是高出皮面的、圆顶或乳头样外观的或是有蒂的皮疹，临床上叫作皮内痣；略微高出皮面的多为混合痣；不高出皮面的是交界痣。 痣是由产生色素的黑素细胞组成，因此许多痣呈现不同形状的棕色，甚至有些是皮肤色。很多痣开始是扁平的，后来逐渐隆起。在起初的20年内，它们会不断的生长，多数长得很慢，有的长到1cm左右或更大；有的也会长得非常大，并且长出毛发。有些孩子一出生就有很大的痣，有的人比一般人有更多的痣。皮肤白皙的人更常见到痣。 什么是黑色素瘤？ 黑色素瘤是源于皮肤，粘膜，眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤。 并非所以的痣都会恶变，多数恶性黑素瘤起源于正常皮肤的黑素细胞，一部分起源于色素痣。黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。 症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。 常受磨擦部位黑痣，最易出现恶变 就中国人而言，身体一些常受磨擦的部位，长的黑痣最易发生恶变，比如脖子，因为衣领常会有磨擦；还有腰部，腰带经常勒着这些地方；再有手掌、脚底，也是平常受到磨擦较多，而且力量较大的地方。另外，手指甲或脚指甲下面长的黑痣，也比较危险，因为指甲生长也会对其形成挤压磨擦。 其实，黑痣不仅生长在人体表皮，还能生长在人体内部，只要有血液供应的地方都可以，平常它们作为一种良性的黑色素瘤，对人并没什么威胁，但是生长于牙龈，眼睛的视网膜后，就可能由于咀嚼、眼动等的磨擦，刺激它而发生恶变。不过这种情况是很少见的。 普通黑痣发生恶变会有征兆 黑痣出现恶变时，往往有些症状，比如从颜色上看，原来是黑的，突然变得蓝亮亮的，或者是变成棕色；从形态上看，正常黑痣边缘一般都是椭圆形的，突然变成剧齿状，不整齐了；从人的感觉上讲，黑痣突然变得又痛又痒，或者说破了，渗出了一些液体，出血结痂了。这些种种表现，都有可能是黑痣出现癌变的前奏。 大小黑痣应与癌症区分 每个人身上都长有大小不等的黑痣，而其中有些黑痣则可能与癌症挂上关系，演变成恶性程度很高的黑色素瘤。因两者不易区分，即便是医生也容易出现误诊误治。很多恶性黑色素瘤在早期恶变的过程中是有一些异常表现的，我们把它归纳为ABCDE法则。普通黑痣与恶性黑色素瘤就不难鉴别了。 所谓“ABCDE”代表5种象征，即不对称性、边缘、颜色、直径，隆起的英文单词的第一个字母。具体为：A.非对称（Asymmetry），色素痣的一半与另一半看 起来不对称；B.边缘不规则（Border-irregularity），边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓；C.颜色改变（Color-Variation），正常色素痣通常为单色，而恶性黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐色、棕色、棕黑色、蓝色、粉色、黑色甚至白色等多种不同颜色；D.直径（Diameter），色素斑直径大于5～6mm或色素斑长大时要注意。通常比普通痣要大：要留心直径大于5mm的色素痣。直径大于1cm的色素痣最好做切除活检；E.隆起（Elevation），一些早期的恶性黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。除了ABCDE 法则外，生长速度往往也是我们要考虑的因素之一，如一些多年没有变化的色素痣几周或几个月内发生显著增大的；另外，本来色素痣上一直长有毛发的突然脱落 了，或者破溃了不易愈合的也要考虑恶变的可能。此外，发痒、按压疼痛的黑痣也要特别注意，这类黑痣如果继续发展很可能出现溃疡性病变，刺痛或灼痛也会更明显，其周围还会出现卫星结节或伴有区域淋巴结肿大，此时说明病情已进展到晚期。需要强调的是结构不良的痣与早期恶性黑色素瘤的区分，仅凭肉眼观察是很难鉴别的，对怀疑病灶应及时进行活检以获得病理确诊。目前治疗恶性黑色素瘤的主要方法有手术切除、放化疗以及免疫靶向治疗等。一期患者平均能活到五年以上。但如发现较晚，则往往预后较差，大多恶性黑色素瘤患者只能存活1～2年，不过近年来一些新的化疗药物和靶向治疗药物的问世，已使恶性黑色素瘤患者的生存时间得到了进一步延长。怎样预防：少用物理或化学的刺激物长期刺激色素痣，更不能用刀割、盐腌等进行局部刺激，因为长期而反复的不良刺激是正常色素痣恶变的重要因素之一。提醒：发现可疑黑痣一定及早到医院诊治。

环小指麻木无力-----肘管综合征的诊断与治疗肘管综合征”又叫迟发性尺神经炎，肘管”的解剖标志处，尺神经在该处比较浅表。我们生活中常常有不小心撞到肘内侧导致“麻电感”的经历，那就是不小心碰到尺神经了。病因及临床表现迟发性尺神经炎是由于肘关节由于创伤、退变、畸形或占位性病变等，对行走在肘管内的尺神经造成了牵拉、磨损、压迫等刺激，继而引发尺神经炎，主要临床表现为小指、环指麻木或刺，手内肌的萎缩和无力，手部精细动作不灵活，甚至会出现环小指“爪型手”畸形等一系列症状。多见于中年人，男女发病率2：1，尤以屈肘工作者以及枕肘睡眠者好发。在上肢神经卡压疾病排名第二位。尺神经是人体上肢中重要的神经之一。主要支配的是手内大部分肌肉和部分前臂肌肉活动，以及环、小指及手掌小指侧的感觉。尺神经炎的典型表现就是环、小指及那半边手掌感觉麻木，严重者出现环、小指无法伸直和并拢的情况，这种只能伸直第1-3个手指的体征被形象地称为“爪形手”。 诊断与鉴别诊断：根据查体后怀疑尺神经卡压，肘管综合征的患者需要做肌电图及神经彩超检查确诊。肘管综合征需要与运动神经元疾病鉴别，有的患者仅出现手部肌肉萎缩及环小指无力，但没有感觉障碍，有时还合并伸指无力，这时不提示肘管综合征，需要做进一步检查确诊。治疗进展保守治疗：休息明显缓解的轻度患者可口服弥可保、维生素B类神经营养药物应用，休息减少活动，肌电理疗、封闭等保守治疗。中重度患者由于涉及手内在肌，尺神经功能恢复不良，均应该积极手术治疗。手术分为：1原位减压2肱骨髁上截骨3尺神经前置4关节镜下肘管松解术，松解减压及尺神经前置手术疗效确切，广泛应用。又分为皮下前置、筋膜下前置、肌内前置、肌下前置等手术方法，保留滋养血管蒂的筋膜下前置术是目前较为推荐的治疗方法。

我国第一个糖尿病膳食指南发布了！转自医学界内分泌频道近日，我国发布了首份糖尿病膳食指南，作为与膳食营养关系最为密切的慢性病之一，糖尿病的科学饮食控制广受关注！而在“糖尿病治疗的五驾马车”中，“营养治疗”是最基本和重要的措施，糖尿病患者营养水平决定病情的发展。今天，小编就来给大家着重解读指南内容。第一步：吃动平衡除了能量的控制还应注意：1. 选用复合糖类：碳水化合物占45-60%，选择低升糖指数（GI）食物；2. 控制脂肪摄入：脂肪占20-30%，饱和脂肪酸（SFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA）均应小于10%，单不饱和脂肪酸（MUFA）提供10%—15%，胆固醇摄入量不超过300 mg/d；3. 选用优质蛋白：蛋白质占15-20%，一般情况下蛋白质摄入量需0.8 g/（kg·d）有植物蛋白、乳清蛋白等；4. 丰富维生素及矿物质：维生素D3、B1、B2、E、Mg、Zn等；5. 增加膳食纤维摄入：推荐摄入量为25-30 g/d，或10-14g/1000 kacl。体育运动能降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，增强胰岛素敏感度，降低2型糖尿病患者心血管疾病死亡的风险，美国饮食协会建议每周至少进行150分钟中等强度（达到最大心率50%—70%）的体育运动，为了达到治疗和预防的效果，每周至少运动3天以上，而且不要连续两天以上不进行运动。对于服用胰岛素或磺脲类药物的患者会发生低血糖，参加规律运动的人群需要降低药物的剂量；当血糖水平超过13-14 mmol/L或尿中有酮体出现时，需要延缓体育运动，否则会发生血糖浓度增加和潜在的酮症酸中毒。控制腰围，预防腹型肥胖，男性腰围不超过90 cm，女性不超过85 cm，成年人体重指数（BMI）应该控制在18.5-23.9 kg/m2之间。第二步：全谷物、杂豆类占1/3杂豆类品种有赤豆、芸豆、绿豆、豌豆、鹰嘴豆、蚕豆等；稻米、小麦、玉米、大麦、燕麦、黑麦、黑米、高粱、青稞、黄米、小米、栗米、荞麦、薏米等，如果加工得当均是全谷物的良好来源。女性（按1800 kcal算）全天可摄入3-4份全谷物及杂豆类，男性（按2250 kcal算）全天可摄入3.7-5份全谷物及杂豆类。第三步：多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样从上图可知，蔬菜的升糖指数明显低于水果，建议每日蔬菜摄入量300-500 g，深色蔬菜占1/2，其中绿叶菜不少于70 g；两餐之间选择低GI的水果为宜。第四步：常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类畜肉类包括猪、羊、牛、驴等的肌肉和内脏，脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，平均为15%。猪肉最高，羊肉次之，牛肉最低，应适量食用。每周不超过4个鸡蛋、或每两天1个鸡蛋，不弃蛋黄。研究表明，鸡蛋摄入（每周3-4个）对血清胆固醇水平影响微弱；适量摄入与心血管疾病的发病风险无关。限制腌制、烘烤、烟熏、酱卤等加工肉制品的摄入。熏制食品的熏烟中含有200多种化合物，有些已证明有致癌作用，如环芳烃类和甲醛等，在熏制过程中可污染食品，增加肿瘤发生的风险。亚硝酸盐不仅是肉品的特效化妆师，还能抑制肉毒杆菌的生长。肉毒杆菌毒是已知毒蛋白中毒性最强的一种，能影响红细胞的正常工作，导致缺氧。第五步：奶类豆类天天有，零食加餐合理选择保证每日300 g液态奶或者相当量的奶制品的摄入；重视大豆及其制品的摄入，零食可选择少量坚果，每天别超过25g；甜味剂可选择山梨醇、木糖醇等：1. 山梨醇通过山梨醇脱氢酶氧化成果糖，然后进入果糖-1-磷酸酯途径代谢，代谢与胰岛素无关，适合糖尿病人食用；2. 木糖醇是糖代谢的中间体，不需要胰岛素帮忙，能直接透过细胞膜为组织提供营养，且能微量促进胰岛素的分泌。第六步：足量饮水，限制饮酒烹调注意少油少盐，成人每日烹调油25-30 g，食盐用量不超过6g。推荐饮用白开水，每天饮用量1500-1700 ml；饮料可选淡茶或咖啡。饮酒后易出现低血糖，乙醇在体内代谢可减少来自糖原异生途径的糖量，还会抑制升糖激素释放；饮酒时常减少正常饮食摄入，酒精吸收快，不能较长时间维持血糖水平；饮酒还可使糖负荷后胰岛素分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者，更易发生低血糖。第七步：细嚼慢咽，注意进餐顺序改变进餐顺序，先吃蔬菜再吃肉类，最后吃主食，细嚼慢咽。研究表明细嚼慢咽可助减肥、防癌、保护口腔粘膜,有利于唾液分泌,防止牙龈炎及口腔溃疡、减少食道损伤和食道疾病发生、有利于胃肠的消化和吸收等优点。控制进餐速度，早晨15~20分钟，中晚餐30分钟，餐次安排视病情而定。第八步：注重自我管理，定期接受个体化营养指导注重饮食控制、规律锻炼、遵医用药、监测血糖、足部护理及高低血糖预防和处理等六方面的自我管理。定期接受营养医师和营养师的个性化专业指导，频率至少每年四次。参考文献：[1] 中国营养学会.中国糖尿病膳食指南（2017）[J]]. 中国营养学会官网[2] 蔡东联,糜漫天.营养师必读（第三版）[M]. 人民军医出版社. 2014[3] Louise Burke著,王启荣主译,临床运动营养学（第4版）[M]. 世界图书出版社. 2011[4] 胡雯,于康,周春凌,医疗膳食学[M]. 人民卫生出版社.2017[5] 中国营养学会. 中国居民膳食指南（2016）专业版[M]. 人民卫生出版社.2016[6] 江晃荣. 恐怖的10大食品添加物[M]. 方舟文化出版社.2014[7] 杨月欣，李宁.营养功能成分应用指南[M]. 北京大学医学出版社.2011【链接】糖尿病患者，如何做到食不过量？来源 糖尿病天地很多糖尿病患者都把“管住嘴，迈开腿”作为减肥的至理名言，可是对于很多人来说，管住嘴太难，很多时候在一段时间内饮食控制得很好，可是突然有一天就会像刹不住车的司机，大吃一顿。其实节食并不是减肥的最佳方法，关键是如何做到在吃饱的基础上又能够食不过量。定时定量进餐定时定量进餐可避免过度饥饿而引起的饱食中枢反应迟钝，进食过量，就象有些人一顿饭没吃，会在下一顿饭饮食过量。吃饭宜细嚼慢咽，避免进食过快，无意中过量进食。糖尿病患者每日吃饭最好控制好吃饭时间，如每天中午12点吃午饭，就要尽量做到每日如此，不要今天11点吃，明天1点再吃。分餐制分餐与合餐是相对的，分餐就是用餐器具和食物分开，个人吃个人的。而在我国的家庭中，普遍实行的是合餐制，比如一个家庭的午餐有4样菜，一家人围坐在一起，共同享用。但是糖尿病患者建议选择分餐制，因为这样对于自己一餐中摄入多少食物多少能量比较容易把控，而且更卫生。因此，想要减肥的人，不论在家还是在外就餐，都提倡分餐制，根据个人的生理条件和身体活动量，进行标准化配餐和定量分配，糖尿病患者可以根据食物交换份，搭配出适宜自己的每日饮食量。每顿少吃一两口体重的增长或减少不会因为短时间的一两口饭而有很大的变化，正所谓“冰冻三尺非一日之寒”，但随着时间的日积月累，每餐多吃一两口就会从量变到质变，就可影响到体重的增减。所以为了减肥，就要坚持做到每顿少吃一两口，对预防能量摄入过多进而引起的超重和肥胖有重要作用。对于容易发胖的人，适当限制进食量，不要完全吃饱，更不能吃撑，最好在感觉还欠几口的时候就放下筷子。一口吃不成胖子，是很多人对自己想要多吃的借口，但是一口一口累积起来，胖子就可能吃出来。从体重增长发展到肥胖往往要经历一个较长的时间，这种变化必然建立在能量摄入大于消耗的基础之上。中国疾病预防控制中心营养与食品安全所在全国八个省进行的一项研究中发现，每天多增加摄入不多的能量，相当于米饭40克、水饺25克（2～3个饺子）、烹饪油5克，累计起来，一年大概可以增加体重1公斤。10年、20年下来，一个体重在正常范围内的健康人就有可能变成肥胖者。因此说，预防不健康的体重增加要从控制日常的饮食量做起，从少吃一两口做起。这样每天减少一点能量摄入，长期坚持才有可能控制住体重上升的趋势。