侯夏宝医生的科普号

什么是“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”？按照侯医生几年来对一体化诊疗的多学科学习的不断感悟，可以解释为：集正规扫描的胸部CT数字影像精准评估、依《指南》精准临床分期后采取的正确的肺磨玻璃随访数字影像动态对比；亦或进行精准的术前规划实施恰如其分的病损切除；依术后病理精准评价并作出正确的术后临床策略的肺磨玻璃结节理念。读来冗长，就如这些技能集于一身的漫长学习曲线般，急不得、慢不得，恰到好处的“精准”真的很难。本篇，通过近期一例主刀手术的回顾，让大家了解侯医生通过自身学习精研后感悟的肺磨玻璃结节新的理念：精准一体化诊疗。此例病人，发现左上肺磨玻璃结节1月余，复查胸部CT无改变，有缘诊疗。步骤一：病史询问、家族史询问以及其它“高危因素”的资料收集。中年女性、长期从事纺纱工作、父亲因肺癌去世。本次体检发现，毫无症状。就诊多次，极度恐慌焦虑。步骤二：CT数字影像动态精准分析，这是对于临床医生的最大考验，这也是肺结节科学“精准”评判的关键。结节位于左上肺前段a亚段近尖后段交界处，横截位、矢状位、冠状位分别阅片，最大直径约2.3cm、伴实性成分、可见胸膜牵拉……增强CT分别于平扫纵膈窗、造影剂注入的动脉期、静脉期测量同一部位密度，提示动脉期中度强化、静脉期强化降低等符合恶性肿瘤供血改变，依次和“硬化性肺细胞瘤”、“炎性假瘤”、“血管瘤”等良性疾病初步鉴别。多模态阅片，可见结节周边血管紊乱，异常血管交通，结节内交通血管直径＞1.5mm，并可见小气道扭曲、扩张形成的低密度区域。结合病史，初步影像判断：伴实性成分存在的磨玻璃结节型肺癌。初步分期：最大直径大于2cm，最大层面实性成分直径大于1cm，符合“磨玻璃结节型肺癌浸润期”影像表现，纵膈未见异常淋巴结显示，但局部可见胸膜牵拉、凹陷。初步临床分期:cT1bN0M0，但不能除外胸膜侵犯后的T2a的情况。初步肿瘤类型评估：评价经短期随访，实性成分无任何进展、密度无明显增大。经CTR计算以及实性成分体积的建模分析，仍属于常见的“腺泡型”类型，仍属于实性体积占比30%-50%范围，但根据公认的CTR算法，属于50%-70%的混合磨玻璃结节范畴。（本数据存有侯医生对结节影像数字分析的个人习惯）初步临床决策：首选手术切除。步骤三：围手术期的规划以及精准的临床策略，这是作为胸外科主刀医生最富有挑战和乐趣的步骤，依据各种《指南》结合病人的情况制定最佳的个体化手术策略。这也是侯医生经常提到的“内力”所在。全过程人工分析，特别是熟练后的二维CT阅片，相比于纯电脑分析或医学专业外缺乏解剖细节、错误百出的分析，绝对是不能相提并论的。试想，电脑渲染图如何的精美，怎能比得过建立在精细解剖基础上的人工建模呢？此例侯医生影像精准分析的肺磨玻璃结节，不需要进行繁杂的术前PETCT、支气管镜以及穿刺活检的检查。贴壁型、腺泡型为主的浸润性磨玻璃结节型肺癌，淋巴结转移的几率极小。日本JCOG0802的研究认为，小于2cm的磨玻璃结节、CTR＞50%（最大层面肺窗实性最大径占结节最大径比例），肺段切除有足够的证据代替既往的肺叶切除。参照此项研究以及三维重建下的“安全切缘”评价，此例保留左肺舌段而进行固有段切除的手术设计应该足够。但，进一步的术前阅片后发现，此例病人左上肺动脉分支较多，特别是伴有粗大的“纵膈型舌段动脉，并且此动脉仍有前段的供血分支”，如行固有段的切除，保留并游离分布于固有段气管前方的纵膈舌段动脉增大了手术难度、增大了术中出血的风险；特别是CT影像以及三维重建显示明显的胸膜牵拉，尚不能完全排除胸膜弹力纤维的受侵；目前大于2cm而实性成分比例＞1/4的肺段切除的研究报告尚未最终结论；特别是病人根据侯医生所讲的两种手术方案优劣的选择……最终，侯医生决定，这枚大概率没有胸膜受侵、没有纵膈淋巴结转移、没有微乳头型为主成分的T1bN0M0临床分期的磨玻璃结节型肺癌，手术规划：术中楔形切除病理明确后的左上肺叶切除！步骤三：以安全基础之上的、以个体影像解剖及三维脉管显示的解剖异常进行术中验证，有的放矢地完成微创胸腔镜下的精准解剖切除。本例肺叶切除难点：左上肺分支多，特别是纵膈舌段动脉的游离、另一支低分支的舌段动脉的细致分离，避免出血最为关键。主刀的胸腔镜微创手术如期进行，术中冰冻病理提示：浸润性腺癌。局部大体可见胸膜改变，但冰冻病理无法排除胸膜弹力纤维受侵。因此按术前手术规划进行了标准的左上肺叶切除加正规的淋巴结清扫。步骤四：依术后最终蜡块病理报告，结合正规的《指南》科学精准地进行术后的临床策略制定。本例，最终的术后蜡块病理结果完全符合术前精准数字影像评判后的判断：浸润性腺癌，“腺泡型”，没有胸膜的侵犯以及区域淋巴结的转移，Ib期，达到了临床根治，术后无需任何过度的抗肿瘤治疗，间断复查随访即可。但，如果胸膜弹力纤维受侵、亦或是肺泡间播散STAS（+）的存在、微乳头成分超过30%以及其它术后转移复发的高危因素存在时，侯医生也会毫不犹豫地进行术后辅助的抗肿瘤治疗。其实，这例术后的病人，由于考虑到不需要、不必要和家庭经济的缘故，连目前早已常规进行的“肿瘤组织基因检测”也没有进行。其实，一台单纯的肺叶切除对于长期从事胸外科临床工作的主刀医生而言，手术技巧早已熟练，但根据CT影像、术前分析、手术规划、个体化决策的过程，每一环“丝丝相扣”，每一步“证据确凿”，这种循证医学下，“看得见”的结节、“看得懂”的临床策略、“可理解”的手术规划，才是侯医生与家属面对面沟通、讲解、分析乃至术前签字达成共识的特色。“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”，更体现集多学科于一身的临床医生的综合技能，这需要很长时间的积淀、融合、消化和吸收，因为医学多学科知识的掌握、和对不断发展的肺癌治疗技术的跟进需要每天、每刻。从发现、首诊、对比、判断、临床策略制定、临床干预的最佳阶段、手术规划、手术实施、术后个体化的临床策略制定直至随访CT影像的评估，“首诊负责”人性化地贯穿整个肺磨玻璃结节的诊疗全程，“看得见的结节”、“看得见的细节和证据”，医患共同制定治疗方案。这种人性化温馨场景应该是侯医生为每一位肺结节朋友设想的经历。如此，便没有“过度”，更彰显着以生命整体的医学美好！（编者按：侯夏宝医生个人临床经验，仅代表本人观点，仅供参考。）

针对肺磨玻璃结节，如火如荼的科研、多如牛毛的SCI，更多的还是以往“重复”的回顾验证、药物临床研究，而关乎整体生存质量以及“拦刀”的研究无人问津。胸外科肺结节领域关注的更多是手术技能（操作、入路、切除范围、切除几个…）的研究。而该不该切、能不能切、不切行不行、手术风险、手术并发症等等的研究几乎是凤毛麟角！所有的所有，可能便是脱离了“肺结节的道”！道，就是规律，就是前人不断积累、探讨下的总结，它具有可复制性但更会不断完善。肺结节的道，目前对侯医生而言，还是具有世界公认的指南和共识。如何真实地解读？王群教授曾在专业会议上提出了三个问题：1. 磨玻璃结节是否一定会进展为实性结节？2. 实性结节是否是由磨玻璃结节进展而来的？3. 磨玻璃结节进展后再手术是否影响生存率？有此便引申出复旦大学上海中山医院胸外科目前仍在进行中国内最大宗的纯GGO随访数据：入组标准：年龄35-80岁；相隔3个月薄层CT（层厚≤1.5mm）证实肺纯磨玻璃结节存在；磨玻璃结节最大径5-30mm；；肺窗测量实性成分最大径不足5mm。资料：纳入 2017 年 10 月至 2019 年 6 月于门诊随访的肺部磨玻璃结节 2247 例.男性 633 例，女性 1614 例，平均年龄 49.9 岁。分析其随访过程中接受治疗的情况和结节变化情况。有266 名患者选择手术治疗，1981 名患者继续随访中。继续随访的患者平均随访时间为 35.5±21.1 月，中位随访时间 29 个月(12-165 个月），手术的患者平均随访时间为 19.5±18.5 月，中位随访时间 13 个月（3-97 个月）。阶段总结：对比进展和未进展的手术患者手术及病理情况，两组患者的术后病理和手术方式没有显著差异；对比结节进展和未进展而行手术的两组，术后病理没有显著差异，最多见的病理类型均为腺泡型腺癌；对于有吸烟史和无吸烟史的病人，两组的病理类型没有显著差异（P 值=0.598）；对于纯 GGN和混杂性GGN，两组患者病理类型也没有显著差异。结论：GGN 进展缓慢，可以安全地进行随访。进展后再进行手术并不影响手术的方式和效果。虽然这只是在目前“过度诊断、过度治疗”大环境下开展略显偏锋的前瞻性研究，但真的是难能可贵、异常艰辛！相对于比比皆是的忧虑、紧张人群；相对于媒体、科普等“早切、更早切”的磨玻璃结节氛围；相对于我在头条科普中两年前便自创的“如火如荼的肺结节人民战争”的狂热时代、相比于没有年龄和个体评价的一切了之的“滥”……这项“心灵鸡汤”般的NCT03723629前瞻性研究无不彰显着睿智、责任和个人魅力！其实，在胸外科的会议交流时，王群主任早已揭示了一组数据：因为结节进展而终止随访进行手术的约占15.4%，而随访没有改变而最终选择手术的占到了69.2%！而手术病人在随访医院进行手术的占31.3%，而在其它院外手术的占到了68.7%。更多的监测对比中毫无改变的GGO朋友是在最初的一年内奔向无影灯下，而度过了焦虑紧张和正规专业知识熏陶后的GGO朋友在一年后更会积极面对、配合随访……有没有那“你不做我找别人做”、“他们不做我们做”……的真实写照呢？至少，伴随和复旦中山胸外科老师们学习生活的交流中，没有任何一位纯GGO朋友因为正规的随访而延误治疗、而危及生命、而影响原本的生命轨迹。“没有任何一位肺小磨玻璃结节危及生命”，写到这里，我也不再去考究这金句出最早自于哪一位专业大咖的言语。但，事实不就是如此吗？本就代表东方人磨玻璃结节的前瞻性研究在日本十几年前便已着手（JCOG0201、JCOG0804、JCOG0802、JCOG1211），除了早已揭示的第一项JCOG0201，直到2020年末才揭示了JCOG0804最终的研究数据。如果说JCOG0201是从影像学来验证薄层CT和磨玻璃型肺癌的特异性；那么JCOG0804便是进一步揭示了“影像学GGO≤2cm、C/T值≤25%的非浸润性磨玻璃型肺癌的治愈性”，“切缘足够的调节下，亚肺叶切除是这类肺癌的首选”。而在此研究中当然也有术后“浸润性癌”的病理类型，但总体99.7%的术后5年无病生存率还不能说明问题所在吗！韩国、日本以及国内王群教授的前瞻性、回顾性随访研究都不约而同的揭示着纯磨玻璃结节的自然病程：惰性存在、鲜有发展、随访进展而手术干预同样的接近治愈的效果……那么，既然要做手术，我为什么不趁早而为？如果，磨玻璃结节型肺癌和实体瘤不同，这种以纯磨玻璃结节为影像表现的AAH\AIS终身不变，如果可以相伴一生，您还会这样义无反顾吗？如果，在长期的随访中正规评价大小、密度、质量、实性成分占比等出现持续改变时手术干预，即使是极少的“浸润癌”也不影响最终的疗效，您愿意选择吗？其实，2020年NCCN指南更特意指出：GGO/GGN≥20mm，则6个月随访；GGO/GGN≤19mm，则每年随访，如果发现增大超过1.5mm，那么等待GGO/GGN超过了20mm，才考虑活检及切除。中西方的差异，包括文化以及信仰，更包括了一种对生命的态度。虽然我们不能照搬西方的观点，但至少接近我们的日本和韩国的数据应该可以参考吧？至少王群教授的随访数据可以参考吧？侯医生从来不认为医学是100%的科学，在概率学上，基数足以大时，任何的偶发便会出现。也许面对庞大的肺结节手术人群时，自然会出现那目前医学尚不能解释的偶发，但这些绝不能肆意扩大成为“游击习气、流氓作风”偏离《指南》、《共识》的理由。“GGN 进展缓慢，可以安全地进行随访。影像学出现进展时终止随访、手术干预并不影响手术的方式和效果”，以此句作为本篇的结尾，至少目前如此。除非有更新的东方前瞻性研究的数据来推翻。参考文献（简略）：1.奚俊杰，陈振淙，孙奉昊，李明，王群.《2247例肺部磨玻璃结节随访初期结果分析》.中华胸心血管外科杂志.2020-12-25.2.Zhang Y, Fu F, Chen H. Management of ground-glass opacities in the lung cancer spectrum. The Annals of Thoracic Surgery 2020.04.094.3.Kondo R, Yoshida K, Kawakami S, Shiina T, Kurai M, et al. (2011) Efficacy of CT screening for lung cancer in never-smokers: analysis of Japanese cases detected using a low-dose CT screen. Lung Cancer 74: 426–432.4.王群，磨玻璃结节的自然病程.2020第九届国际胸部肿瘤西子论坛。5.姜格宁.中国胸外科研究现状.2020第九届国际胸部肿瘤西子论坛。

首先，侯医生所指的这个“误区“，更多的是“医源性”而非体检者本身。如果，将人生轨迹比作一条高速公路，服务区便可看作是体检的节点，而医者便充当着基础服务、车辆检修、安全宣讲、疏导、应急以及下一步路线规划的角色，而不仅仅是某些不正规服务区变味的推广产品、购买服务等等变相刺激过度消费的做法。一样的终点，而因为服务人员的缘故，过多迟滞于服务区亦或是面对不同向导指示的不同路口线路时，我们可能面临过多的弯路或风险，而失去本该欣赏的沿途风景和惬意。每个人的车况不同，每一位服务区的人员业务素质不同，但，如果我们面对仅仅是口若悬河、极尽渲染类似传销般的“忽悠“时，侯医生完全相信，太多的朋友会迷茫、会迷失甚至于失落、失望。无意中发现的磨玻璃结节也是如此，就如旅途中的服务区停靠般，发现了驾驶车辆的瑕疵，除去极少的重大安全隐患、必须专业车辆维修外，绝大多数会继续前行，留待下一个服务区检修评价。现实中，有没有这种可能：效益的驱使下，对于那些本可正常行驶的车辆，会不会过度的评价，更会不会毫无专业的更换零件甚至于大修呢？也许，生活中的我们都有一些经历：一些原本还可使用的物品，经过维修后，便开启了小毛病不断的维修之路。就如侯医生家中1年前的冰柜，某一天发现压缩机持续工作外壁发烫，下方的冷冻区食品却始终偏软无法冻结，断电重启无果。一位热情的小伙子上门服务，简单的开关机后便断言需要更换芯片。暂不说维修的花费，由于疫情期间迟迟没有接到维修部芯片到货的通知，而不可能任由一冰柜的食品变质，只能“带病”运转，没成想3天后故障自行消失，运转至今未再发生。而另一台临近保修期的全自动洗衣机，只是运转中有一些绝对可以忽略轻微的异响，依然是热情的专业人员上门检修后更换了某些部件，不曾想紧接着毛病不断一直持续到它光荣换代。人体，更为精密的结构以及尚未完全揭秘的神经通路、免疫信号、以及所谓正常和异常的界限，而医者只是搞懂一些局部的片面、只能充当部分重要的角色罢了。就如几天前“人类全基因组”的研究突破，这是极好的开端，但在无限海量的分析中形成疾病的基因学突变、靶点，进而诠释疾病谱的规律，仍是遥不可及的希望。“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways”。对于这句话,最常见的中文翻译是:“偶尔去治愈,常常去帮助,总是去安慰。“这一句被用于晚期疾病的座右铭，仍然可以适用于体检发现的磨玻璃结节朋友。因为，这些结节很大程度不需关注、或只是一些潜在的表象、更或是惰性到让你我失去耐心静观其变的坏苗子，只有偶尔的着实“幸运者”被发现并不容等待的肺癌影像而直接选择入院手术切除。但“治愈”和”不治愈“的本质果真改变了吗？也许真的存在很早前侯医生一篇谬论的科普中提到的观点般，我们只是发现了原本就存在而未去发现的“癌池”罢了，而其中原本就毫无生命轨迹危害的、和发现早晚都更改不了整体生命进程的，无一例外的都进行了医学干预，值得深思。（《细思极恐的“肺磨玻璃结节海啸”（二）》有悖传统理念，仅供参考）因此，作为医者，侯医生换位思考，在我们无意中检查胸部CT发现的肺结节，纯磨玻璃也好、混合磨玻璃也罢，首先不要将自己置身于‘癌“的框架之下，如此，才不会与专业欠缺人士“不谋而合”，才能避免”你的过度+我的过度=真过度“的结局。再通俗不过的比喻，高速等候区的车辆被告知存在严重安全隐患无法继续上路时，您会不会先考虑到：检测评判的仪器、方法是否正规？评判故障的人员是否具有足以令人信服的资质？面对不同型号、不同品牌的车辆是否有不同的规则和更高端的检查设备？有没有利益驱使下的过度评判？毕竟，以一辆“劳斯莱斯”的安全标准来评价电动汽车的瑕疵略显苛刻，但依评价自行车的资质来评价一辆轿车的安全性，更显张冠李戴！“海燕啊！你长点心吧！”就像小品中宋小宝毫无恶意地提醒般，肺磨玻璃结节的朋友，多一分正规医学知识的积淀，便多一分自我健康真正的保障；虽然，“别人的肺结节”总在演绎着不平凡的故事，但“我的肺结节”只是我的，和别人无关！静下心、丰实自身的影像资料、完善自己的“CT数字底版”，靠谱的医生多得是，他们会为您正规解读并作出正确的临床决策。（2年前的音频原创听来仍有深意）就如深海中的声呐信号，有专业的士兵来解读；更如不幸中的黑匣子，有能读懂的专业领域来揭示真相；磨玻璃结节的CT影像，只要您的影像符合国家的规定，数字化分析不难、临床决策不难……就如侯医生唯一的”好大夫在线“专业网上会诊工作室般，您只要原始的CT影像dicom合规，我都能为您解读肺结节的量化数据和临床策略般。术业有专攻，而医学在面临体检发现的肺结节时，依然有积淀后可以读懂的专业人士！怕只怕，那误区驱使下的、毫无依据、毫无底线的误导、夸大、渲染后无奈的惟命是从！肺磨玻璃结节的正规科普，您读懂多少便为多少，点到为止多说无益，如此侯医生才能无所亏欠地继续进行这无力的医学科普。

又到周末，侯医生今天不在头条科普肺结节，毕竟，疫情期间，那些即使准手术的“肺磨玻璃结节型肺癌”真的不在乎赶这场抗疫的胶着，再多几个月的观察不至于影响治疗效果。但今天，主刀的这例食管癌，等不及、耽误不得，空等疫情缓解也许预示着更为棘手的后果。"情怀"便是不忘初心、不图回报、即使再苦再难也敢于努力；食管癌的手术，特别是发现即为中晚期的朋友，特别是对于一些周边局部晚期的食管肿瘤，手术还是新辅助后手术，能否顺利切除......一直是我努力完善的方向。这例食管癌，6个月前便开始出现活动后气促、喘息，按照“肺炎、支气管炎”对症治疗无缓解，但始终没有进行胸部CT的专科建议，直到两周前因为气促加重伴进食哽咽才进行了一系列的检查，确诊为"主动脉弓平面食管鳞癌“、”气管受压”，在CT明显看到食管肿瘤压迫主支气管膜部，病人喜欢前倾位的习惯也能佐证这种压迫带来的不适和症状。MDT一致认为：食管外侵膜部受压、奇静脉受侵、胸导管累计可能，建议新辅助治疗。众所周知，食管癌的术前新辅助治疗如火如荼，特别是最新的《指南》更加肯定了PD1免疫制剂的协同作用，对于局部晚期的食管癌进一步的手术效果起到了决定性的作用。侯医生自然也希望首选这种新辅助方案。但，气管已受压，已经有了明显的气道症状，如果治疗中断或治疗无效而压迫加重，这位74岁的老人便失去了高质量生活的机会。“我们经济困难，只有不多的积蓄来一次性的治疗，如果先要花费到化疗或其他治疗上，即使有效我们也无力承担进一步的手术费用......”，这才是家属真正的难处。河南，食管癌的大省，其中重要的原因便是：经济不发达、生活习惯或其他原因。同样作为豫北汉子的侯医生深有感触，贫穷限制了太多原本可以发现的或治疗的疾病的发现，而就诊的偏晚就如这位忍耐性极强的农民伯伯般，省一省忍一忍也许就好了的思想，其实也是一种对经济拮据的妥协和无奈。（点击阅读《侯医生眼中的“贫穷之癌”，又添铁证！》）3万+，主刀一台“全胸腹腔镜食管癌切除”，我可以做到，也必须是要做到的。在享受农村合作医疗报销后不到1万的最终花费，也能使更多的术后治疗可以继续实施。这远非畅快淋漓的肺手术可以相提并论，同样的手术时间，一台微创食管手术3-4小时的时间里，完全可以轻松地完成2-3台更高性价比的肺手术。为什么现今年轻胸外科医生不愿意涉猎食管癌的手术，劳累以及付出、特别是围手术的并发症、恢复时间过长......宁愿各种药物治疗，也不愿进行这可能“出力不讨好”的手术。就如我熟识的胸外科大咖、食管手术领军人物--李印教授在一次学术会议上说道：食管癌的手术，现今是一种“有情怀的手术”，付出巨大可能并发症的纠纷......MDT多学科会诊的一致意见，我如何决策呢？毕竟，涉猎肺磨玻璃结节的数字影像分析已积累了深厚的功底，目前我在“好大夫在线”的图文会诊，有理有据、高清图标识、量化分析，以及多位朋友的反馈，早已让我从二维、到多模态、到VR、三维重建中发现胸部影像的细节和诊断。这例食管癌，位于主动脉弓平面向左侧外侵，向前压迫气管，但经我个人仔细分析：没有气管受侵的影像证据！没有奇静脉受侵的证据！区域淋巴结和食管病变融合但并无周边固定的指征！符合局部T3N1M0分期，可以切除，因为精准的数字分析及融合重建提示仅仅是压迫！手术可以切除，而且完整切除的几率很大，并不是那种探查性质的预期，如果仅仅是为了探查，这种无聊的花费又有何现实意义呢？还不如省下费用接受正规的抗肿瘤治疗。对于本来就拒绝新辅助和拮据的家属而言，应该是最大的鼓舞；但我反驳同道的一致意见，让我更有种莫名的担忧，图什么呢？手术如期进行，正如“所见即所得”那样，质硬如石的食管肿瘤只是单纯的压迫，虽然与膜部关系密切、与静脉关系紧密、与主动脉弓外膜关系密切，但仅仅是那种简单粗暴的外力而已。而这种腔镜下的操作游离，对于一位高龄有情怀的胸外科医生而言，只是基本的手技加细心而已。3.5小时的主刀过程，也是我如释重负的过程，我验证了自己的影像判断，更给了这位农民伯伯一次生存的机会。术后很快便回到普通病房的他，对我说的第一句话便是：躺着呼吸比原来轻松多了。本文，仅代表个例，并无挑战《指南》之嫌，仅仅是侯医生主刀手术日记之一。但，这例有情怀的食管癌微创手术，个体化治疗是真，但影像分析的临床能力更能彰显这种“以人为本”的情怀！点击关注“侯夏宝医生的好大夫在线”和"侯医生的柳叶道仁心“头条号，不偏不倚的医学科普、医学人文共享给您。

工作时间长了，见识的多了，网络咨询的问题也是“五花八门”，但面对胸部肿瘤外科已经确诊的常见疾病如食管癌、肺癌、纵膈肿瘤、贲门癌等等，经我们临床充分评估后具有明确手术指征的病人家属，此时更会有一些“中国特色”的提问，相比于国内大型的胸外科中心、一床难求的顶级医院和世界知名的“学科大咖”，在我们更具有代表性的地市级医院胸外科是不可回避的问题，也是我们面临严峻医患形势之下必须考虑的问题。“敢不敢手术？”、“不做手术怎么办？”、“有没有不手术的办法？”、“有没有低风险的方法？”……首先，亲！您作为病人家属，我作为治病救人的医生，素味平生的我们只是因为您亲人的不幸而结缘，让我们有机会同力“战斗”！胸外科医生不是莽夫，不是表面的张飞和李逵！过重的临床工作、过长时间的手术操作、千篇一律的高风险高难度早已练就了我们更加坚韧的内心和担当，但同时更赋予了我们集呼吸、消化、心脏等于一体的综合判断和临床处理能力。无论医院的级别高低，一位称职合格的胸外科医生都拥有胸外科规范化术前评估的能力，既然做出了手术的判断必然有绝对的适应症和价值！1.“老人年龄大了，敢不敢手术？”、“我们听XX说，手术伤元气！”、“我们看了X床，术后恢复不好，还不如不手术！”……“敢不敢”？首先需要明确是您不敢还是我们不敢？！如果是前者，我可以引经据典、利弊分析，但最终您的“不敢”我们也只能遗憾的放弃手术！只因没有您的大力支持和协助，我们一切单方面的一厢情愿只是徒劳；但如果是后者，对不起，我们胸外科医生不敢的手术，那真的意味着不耐受手术、不适宜手术、弊大于利的手术等原因，进行不具备手术适应症的手术是我们的第一大忌！其实，以手术为主的胸外科医师做出不手术的决定更需要勇气和无奈！“伤元气”！这是一种无法理解的托词和解释，可能是免疫力降低的一种“中国特色”的表达吧。互联网发达，您完全可以咨询正规的医学网站来打消您的疑虑。春笋般发展的在线医疗网站我只为您推荐“好大夫在线”，多年正规经营、所有知名专家、真实身份认证的专科医生完全可以打消您这种疑虑！只因“伤元气”而放弃正规手术治疗的机会在我们的眼中是多么的“愚昧”和“无奈”！手术没有绝对！为了治愈和缓解、为了长期的希望而付出短期的风险和努力完全值得！对于高龄特别是超过70岁以上的胸外科手术病人，往往病理结果显示更低的恶性程度和较低的侵袭性、转移性风险。手术的成功往往预示着长期正常高质量的生活，值不值呢？多年的手术经验，88岁开胸同期切除食管、右下肺的最高记录，直至最近出院的87岁贲门食管下段癌的病人，真的看到了超高龄胸外科手术更快康复的个案和前景！诚然，老龄病人围手术期面临更高的风险和死亡率，工作量是常规手术付出的4、5倍之多，但这只是我们医者心甘情愿的付出和对美好未来的努力，因为做得出手术的决定意味着我们就要对得起家属的托付！在这种温暖衬托下的和谐为什么要被相对较低的术后并发症而破坏呢？诚然，目前胸外科进入微创时代，但我们依旧无法规避并发症的发生，但这种医学技术的桎梏和相对极低的发生机率绝不能成为您为亲人做出放弃手术的决定的理由！信任和合作才能创造原本只属于家人的“奇迹”！2.“不手术会怎么样？”、“我们如果不手术您怎样处理？”、“我们家属一致不同意手术！”……对于这种问题，我一般是避而不答，因为这种极端的疑问只表明我们已经无法正常的为疾病更好康复而奋斗！明明是需要手术、可以手术、业界公认的最好治疗方案，不手术能怎么样！如果真的能有那些神奇的小药丸，我们医生何不随身携带预防百病？如果真的其它方案的优势大于创伤的手术，我们何须提心吊胆踩钢丝样地拼搏于手术台，我们何尝不知无忧的轻松！不手术的结局只代表任由肿瘤发展而陷入手术机会丧失时无奈的其它选择。我不排斥其它治疗手段的优越性，但是有明确手术指征时我们更应该清楚地看到非手术治疗的局限性和非彻底性！对于这种明显违背正规治疗方案的做法，作为真正的胸外科医生内心确实不适合进行其它治疗方案的讲解。3.有没有不手术的办法？对于这种疑问，对于经我们细致评价后确有不适宜首选手术治疗的病人家属，我们一般会细致的解释不宜手术的原因，例如：食管癌、肺癌临床分期偏晚，适宜进行新辅助的化疗、放疗后再次评价后确定进一步治疗方案。目前多种临床研究已经证明术前新辅助治疗在食管癌术前的有利因素，而对于临床分期IIIb期以上的非小细胞肺癌有些经新辅助化疗后降低分期进一步手术治疗已形成共识；而对于因为身体因素无法耐受手术的老年非中心型非小细胞肺癌病人，在直径小于5cm（最佳<3cm）时可以通过CT引导下穿刺射频消融、微波消融以及氩氦刀等局部治疗的方案，有时可起到外科局部切除的效果（但缺乏外科手术重要的淋巴结清扫效果），不失为一种较为先进的局部治疗手段！针对确实无法耐受手术切除的胸部肿瘤病人，作为外科医生已不能简单的以个人的理解来为您的家人选择非手术治疗方案，此时最好进行的就是“多学科会诊”，集肿瘤内科、放疗科、介入科等多路专家的意见形成一种共识的非手术治疗方案（化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）。各自为政、以己专业治疗为首的陈旧观念必须摒弃！不手术一定要分清是暂时还是永久，因为国内外的所谓“食管癌挽救性切除术”已有多宗研究报道，对于非手术治疗失败的病人而言无疑开辟了新生之路。4.手术风险能不能减小或规避？这种问题的家属不在少数，既同意了我们的手术治疗方案又希望手术的绝对安全性，对于这种观点，我们完全理解并会详细的解释如何规避风险和尽可能减少意外的措施。但手术本身就是在有创的切除非正常的脏器和组织，必定会造成一些新的人为的功能损伤和改变。虽然医学不断发展，但完全100%的风险和副损伤的规避绝对是天方夜谭！肺癌的手术，由开胸过渡到胸腔镜，由三孔胸腔镜衍生出两孔、单孔，由肺叶切除衍生出肺段切除，由全肺切除进展到袖式切除甚或双袖式切除；食管癌、贲门癌由开胸进展到全微创，胃代食管的“管状胃技术”，颈部食管胃各种抗返流的吻合技术等等；这均是我们胸外科人为规避这些技术带来的脏器功能损伤和术后生活质量提高付出的努力！术中肋间神经冷冻、封闭等等减轻术后剧烈疼痛的发生必然会降低由此引发的咳痰困难或心脏应激，也必定会产生您所期望的围手术期风险减少！信任就是最大的嘱托，这种无言的信任胜过千言万语，请相信您的治疗组会依靠专业的努力来尽可能的规避这些风险和意外的发生！总之，胸外科手术病人因专科的特点，病人及家属情绪及压力波动大，我们只有良好掌握这种区别于其它科室的个体化特点来解释和沟通，我们的病人和家属一定会最大程度的“忧郁而来、满意而归”！医患联合、共同信赖、并肩战斗才是真正意义上的和谐之音！套用自己在“好大夫在线”加入之初所创立的语言作为结尾：“医术没有高低,唯有高低的是病人在我们心目中的地位、是我们为病人的最有利康复所付出的努力！”本文系侯夏宝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大夫，我们听说XX市有一个治疗食管癌、肺癌的高手，可以试试吗？”、“医生，我们是早期食管癌，手术后不想进一步化疗、放疗，可以吃秘方药吗？”、“网络上治愈肺癌的祖传药可以吃吗？”......“食管癌、肺癌的绝密配方”、“X代祖传抗癌秘方”、“XX攻克X癌”……相信太多的肿瘤家属查询浏览过此类多如牛毛的网页，曾经幻想着亲人神奇般的治愈共享天伦之乐，百姓乐见的“不开刀”治愈食管癌、肺癌是多么的美好！殊不知临床常见的肺小结节、GGO相当多的无法确诊为恶性病变，长时间的动态观察也可能无任何变化，这种无病理支持的“服药后长期生存”有何意义？而真正经手术确诊并根治切除的早期肺癌术后5年90%以上的生存率根本不需特殊治疗，但巧妙的以这种“绝密配方”主导的术后治疗也必然会产生绝对的“奇效”！醒醒吧，带来这种“奇效”的是您亲人原本早期的肿瘤和我们胸外科医生适时正规的手术根治！食管癌、肺癌等等恶性肿瘤的疾病名称和症状、体征、检查、诊治仅有几十年的历史，而我们网络及民间鼓吹的精准治疗各型肿瘤的“绝密配方”已经流行几代人！连最尖端的基因谱分析尚无法解释的肿瘤早已在我们的先祖已经“攻克”！这种无良低等的炫耀其实是最大的耻辱，从“中国食疗第一人”张悟本到“晚期癌症治愈率95%”的王学贵，从“芒硝大师”胡万林到“气功大师”王林，从多则几万的追随者到“如梦初醒”的“如鸟兽散”，无不彰显着这种漫无天际吹破牛皮在严谨科学下的苍白！“医生，我的家人可以吃中药吗？”祖国医学源远流长，在辨证施治的中医药领域成果斐然，但缺乏可重复性的基础研究以及那种无法逾越的被冠以“仙儿”“神儿”的神秘色彩造成了中医药抗肿瘤在国际医学舞台相对尴尬的局面，但在民间这种神秘性被无限的吹捧扩大化！面对亲人罹患的恶性肿瘤，我们更应该冷静、积极、辩证地去看待最有利于病情康复的方案！首先，对于早期的食管癌、肺癌等常见外科恶性肿瘤，经病理确诊、临床分期评估后国际医疗界包括我国的中医药大咖们公认的最佳首选治疗方案是：手术治疗！只有早发现、早期的根治性切除才能达到真正的“治愈”！世上绝没有那些“根治肿瘤的绝密配方”！但此类病人，在术后的恢复期以及长期的康复过程中，中医药通过增强免疫、去邪扶正的调理可以使病人更加快速的康复并取得更为完美的疗效。对于晚期而且不适合手术治疗的食管癌、肺癌等恶性肿瘤病人，我们的中医大咖们根本也不排斥公认的化疗、放疗等西医治疗手段，相反，在这种非手术治疗的过程中，仍可以通过中医药的联合辨证施治使病人以“最小的机体损伤、最小的副作用、最佳的协同抗肿瘤效果”产生最大的治疗收益！任何诋毁祖国医学抗肿瘤的观点都是幼稚的，如中药砒霜所含的主要成分三氧化二砷在血液肿瘤的奇迹就是最好的证据、中药六味地黄丸显著提高肿瘤患者的免疫功能并对骨髓的保护作用是不争的事实。临床工作中每一位肿瘤外科医生经常为术后病人开立的“参一胶囊”、“平消胶囊”等等无不说明了西医肿瘤外科医生对祖国医学的尊重和认可。但这种中西医结合相辅相成抗肿瘤治疗的“和谐”绝不能被那些鼓吹“抗癌绝密配方”者所玷污和打破！因为，您的亲人的生命只有一次，正规的治疗不能重来，我们看到过太多固执偏执治疗后丧失手术机会的“遗憾”!“如何认清目前网络上治疗食管癌、肺癌的偏方、秘方？”首先，中医临床上主要是从健脾补肾、益气养血来补其不足，提高生存质量;辅以理气化痰、清热解毒的药物来抑制肿瘤的生长，抑其过剩，最终达到平衡的目的。细观网络上的所谓“治疗”手段，很多都是一些养生、食疗或是整体调节的配方，“预防”不同于“治疗”；而少有的具体药物配比的方剂中也含有大量的毒性药物，这种无辩证的千篇一律势必“贻害无穷”，那些自服秘方治疗引起的肝肾功能衰竭在综合医院“比比皆是”，在全身脏器功能受损时如何实施有效的抗肿瘤治疗手段呢？......在面对亲人恶性肿瘤的面前，这种所谓“治愈”的可信度不言而喻！总之，早期的食管癌、肺癌等恶性肿瘤，积极手术治疗是得以痊愈以及长期生存的第一位和最佳选择。在国际公认的恶性肿瘤常用的治疗手段：手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗以外，祖国医学扮演者绝对重要的角色！中医药结合西医抗肿瘤前景光明，但必须在正规医院中西医专家的指导下应用。至于那种盲目夸大的所谓“抗癌绝密配方”注定会被日益发展的肿瘤学研究揭穿，因为切实为每一位肿瘤病人提供真实有效的治疗方案是我们每一位医者的仁心所在！本文系侯夏宝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

7年前，在步入不惑之年的自己在“好大夫在线”网站写下了“我的协和情结--步入不惑的感慨！”一文，今日再读仍历历在目，“协和精神”永存，我的“协和情结”永久！正值2018.8.19中国第一个医师节来临之际，指尖的冲动终化为这浓浓的“协和情”！从医生涯最大的收获莫过于北京协和医院2000.9开始的进修生活，他让我知道了什么是协和精神，了解了人世间的真善，了解了协和老教授的风采，了解了从医即做人的道理，也了解了善医和高学历的对立统一，更使我认识了自己。“协和人”一直是我从医的骄傲。时光荏苒，当年德高望重的教授早已两鬓斑白，昔日的带教老师早已攀顶“协和名医”“博士生导师”“科主任”，太多可敬的兄长仍奋斗在临床第一线、或早已将协和的大爱传播至祖国各大顶级医院。多想再次参与协和老教授的查房，恭听老师的“训斥”，笑脸恭迎复诊的病人，挑灯夜战新书的章节……，曾几何时，意气风发，踌躇满志，但现实使我清醒：离开了协和，我终又回到了从前。但绝不是之前的丑陋，而是为这种精神传承的担忧！多年来，坚守这种精神的传承，但现实的“摧残”使我无力高呼：我也是协和人！也是令我无法面对昔日恩师的原因所在。但，就在几天前，我和一位年轻医生的“争辩”使我清醒：我还是一位及格的协和人！缘于自己微信公众号开篇文章的点赞，“还挺文艺范，向你学习！”“唱歌、演讲、小品、写作全才，为你点赞！”......可爱的同志，其实我心内无比的悲凉，我只是要一个“赞”吗？我在“好大夫在线”坚持发表原创文章，为的是更好的科普、医患和谐；我原创的小品都是反映医护人员的大爱；我的演讲是医者本该有的“亮剑精神”；我高唱的是医疗行业的踌躇和渴望，《存在》、《生来彷徨》、《理想》的歌词不是最好的证明吗？“医学的极致是哲学，而文艺也是文化的一种，人文的重视和厚重才是成熟医生的标志”这是我微信的回复。协和的历练，让我知道了医学的人文。就如当年进修时协和妇产科主任的郎景和院士所言：“我们做医生，也要像佛一样觉悟、慈悲、冷静和智慧。我们是无神论者，但佛在我心中，心中的佛就是我们自己，再往大了说就是自然规律和自然法则”、“协和的教育使当年的林巧稚真切领悟到医生这一职业从来就不是纯技术性的学科，医学的神圣之处在于人性的温暖和心灵的慰藉......“。这种大爱才是我理解的”协和精神“之一。回想当年进修伊始时张志庸教授毫不客气的给我下了结论：游击习气、流氓作风。这也是我目前竭力避免并告知年轻医生的。它的含义我自认为：不按规矩办事、不按疾病的规律诊治、缺乏正规的操作流程、更为重要的是没有争分夺秒的紧迫观。自己说了算、自己决定手术指征、自己……。医学技术不断地发展，但那种根植内心的“三基三严、操作规范”是否经常被一层不染地束之高阁？电子化病例的推广，复制黏贴成风，有何心思伏案书写论文级别的“病程记录”（当然，举证倒置的压力让我们说的越多错得越多）？崇尚高科技、崇尚SCI、论文非基因不可，崇尚一切博取眼球、业界第一的“噱头”，手术“炫技”多于指证，“高精尖手术“精湛而普通基础手术”茫然”......医学发展赶不上人心的改变，“”急功近利、没有底线、高调阿谀、只重头衔“难道不常常在我们的身旁吗？“医乃仁术”，协和精神的核心是仁爱，她宽厚博大地尊重每一个同等的生命。仁爱驱使一切终归方圆之始——规矩！这便是北京“老炮儿”的讲究！17年后，当我在言传身教之时，无时无刻不在坚守着心内太多的“底线”，虽无“走廊医生”般偏执但也愈发“边缘”，肿么办？。......低调、低调，协和之宝！太多的“布衣院士”、“海归博导”、“双博才俊”，铁打的营盘流水的兵，不到协和你不知什么叫“磨炼”和“低调”，协和，看到他们你便知道了搞学问不需要大张旗鼓、搞学术需要心灵的安宁。这便是“协和精神”再次的感悟！北京协和，洛克菲勒成就了她，但我们的老一辈医学家完成了“协和精神”的诠释。在第一个“医师节”来临之际，我们不正该再次回味、反思和奋进吗？“协和精神”本应该被坚守和传承！

刚过了40岁的生日，不惑的年龄，忙里偷闲躺在床上闭目思索：总要为自己找一些不惑的理由，也算是成熟的标志吧！ 从医18年，工资不高也能温饱，地区不大也是中原腹地，水平一般也能间有称赞，工作繁忙也能闲来K唱……时间就这样过去，总没有时间去思考自己，总没有时间去欣赏自己，人到中年，家庭、子女、老人、妻子、兄弟、朋友……但平心而论我们最对不起的就是自己，医生们，我们都该静下心来发现自己的优点，从心灵上犒劳一下自己。 总结开来，我最大的缺点（但我认为是无法改变）就是“不识时务、直截了当、强人所难”。多少次为了病人“鸡毛蒜皮”的小事和同事较真，为了一点点护理的欠缺不依不饶，为了维护自认为的和谐而拂袖离席，为此留得了很多愧疚。去年的5.1迫于重重压力（哈哈，也是自己酒疯极差）和多年的白酒拜拜了！少了酒后“奥特曼”的作风，也少了许多“敢作敢当、不计后果”的锐气，学习了几许“缩头”的气质。不惑了，回想起来，真的不太适合我！曾经一位同行老兄认真的问过我为什么，我的回答是：这样活得真实，为了我的病人、为了家属的无奈，为了肿瘤晚期病人的尊严值得！我宁愿病人看到一位医生为了尽力和同事辩论，我宁愿他们看到为了治疗方案的选择我们互相争得面红耳赤……在我看来，这恰恰正是医患和谐的开始。这种观点我不知道普天之下能有几位知音？曾遇到过家属由于护士打针晚了（护理太忙）找我大呼小叫，我也跟着他们叫，我对病人说：你放心，是我们的错，你就是我们的爷爷奶奶，我看谁能对咱们怠慢，看我马上给你解决！嘿嘿，结果可想而知，病人不好意思了，但是我们亲爱的的同志得罪了。 说了半天，说一下自己的优点：信守承诺、给对方最大的亲和力和可信度，牢记协和宗旨。同时最大的优点也是生存的宝典是善于调节自己，松弛有度，体重只增不减！ 目前总结，从医生涯最大的收获莫过于北京协和医院一年的愉快的进修生活，他让我知道了什么是协和精神，了解了人世间的真善，了解了协和老教授的风采，了解了从医即做人的道理，也了解了善医和高学历的对立统一，更使我认识了自己。“协和人”一直是我从医的骄傲。 回想2000.9开始的一年中，师从张志庸教授（戈烽、崔玉尚、张恒）半年，李泽坚教授（李单青、郭慧琴、李力）半年，“农闲时”跟着心外科任华、于洪泉、苗齐等教授，还有我的好老乡张超纪讨上“几招”，还有很多轮转的8年制的博士老弟。倾听老教授的查房，恭听老师的“训斥”，恭迎复诊病人的笑脸，挑灯夜战新书的章节……，一年的收获令进修生羡慕：参编两部协和专著，参管疑难复杂病例多例……。曾几何时，意气风发，踌躇满志，但现实使我清醒：离开了协和，我的“优势”几乎变为了缺点！随着时间的流逝，我发现自己又回到了从前。也就是今天再次让我发现了自己的丑陋！ 进修伊始，简单的几件事，张志庸教授毫不客气的给我下了结论：游击习气、流氓作风。至少当时我是。这也是我目前竭力避免并告知年轻医生的。它的含义我自认为：不按规矩办事、不按疾病的规律诊治、缺乏正规的操作流程、更为重要的是没有争分夺秒的紧迫观。自己说了算、自己决定手术指征、自己……。缺乏了协和的紧迫感，缺乏了协和太多的压力，自大的我甘于现状过起了安然自得的“幸福时光”。男人四十而不惑，这也许是其一。 李泽坚教授曾经语重心长地对我讲：做医如做人。老教授的一言一行都在感染着我。多年的术后习惯得益于他的“身先士卒”，每台术后，他都亲自为病人黏贴胶布固定胸管、胃管，他特殊的固定方式使我从此避免了管道脱落的尴尬；但平心而论我没有做到无论多晚都亲自护送病人回到病房或ICU，协和的老教授确实是中国医学的“宝”！这也许是其二。 协和的医生，包括轮转的准医生博士、博士后比比皆是，不乏有锐气十足、不谙世事的“书苗子”，但是不出几年的“摧残”，他们马上就会担当重任。铁打的营盘流水的兵，她培养了太多的优秀人才。在协和，看到他们我知道了什么叫“磨练”和“低调”，知道了搞学问不需要大张旗鼓，静不下心的人不可能干出令人侧目的课题。想到自己有时为名利而愤愤不平而感到羞耻。神马都是浮云，干好自己的本职工作，尽心管好自己的每一位病人，让病人对自己称赞最为朴实满足！想到自己为没有文章、没有成果而自圆其说而感到浪费青春，虽然协和的各种科研条件好，但是“僧多粥少”的事实和我们的现实只是相对平衡，归其原因还是自己安于现状，急功近利，以浮躁的态度从事严谨的工作。该醒醒了，医院为我们创造的环境很轻松了，真的不能愧对领导的希望。注：发自肺腑！ 四十了，回想，总结。抱怨的太多，投入的太少，这就是我。在工作中不求上进，总拿自己的短处和别人的长处相比，永远没有拼搏的勇气。协和再好，她不属于我；耳闻目睹老教授更加老当益壮，以往共同奋斗的老师、同事们个个风华正茂、为自己的事业不断创造更高的辉煌，但我只感到了无比的欣慰和自豪。曾经一样作为“协和人”的我呢？我的提高在那里？我的成绩在那里？我不想等到五十才解开这个迷惑！ 男人四十真的很奇妙，至少作为“晚熟”的我开始一点点揭开以往的迷惑，至少对今后的发展看到了紧迫，也至少为自己长久的倦怠找到了清醒的理由。自己喜欢唱歌，前天唱着自己喜欢的“老男孩”博得了众人的掌声。我真的希望我还是男孩！但时光不再，步入不惑之年，不想只向别人述说：生活像一把无情刻刀，改变了我们模样，青春如同奔流的江河，一去不回来不及道别，只剩下麻木的我没有了当年的热血……无数次聆听和吟唱这首歌曲都有不同的感受，但今天我好像看到了希望，梦想毕竟离我们越来越模糊，还好刚步入不惑的我还没有完全忘记。我热爱的协和，我永远的协和情结！作者注：完全出自短时间的感想，边思维边打字仓促成文，为激励自己也为告诫自己本人，无任何贬低同事同行之意。文中带有真实姓名，敬请各位尊师谅解！

一部《外科风云》热剧，让无数的观众关注到了胸外科临床医生的日常工作，也让更多的群众了解到了胸腔镜微创手术的高精尖和优势。胸外科医生乃至所有辛勤奋斗的外科医生们其实每天面临着不同的“战场”和“考场”！5.1劳动节过后的一周，我院胸瘤一科副主任侯夏宝手术组一鼓作气，连续成功完成了四例完全胸腔镜手术，标志着这个充满活力的手术团队新的一年崭新的开始！周一，高龄78岁老者完全胸腔镜下胸膜腔顽固粘连松解后右下肺占位（癌）切除，精细耐心的操作使我们领略到了胸腔镜不为所知的胸腔严重闭锁粘连建立腔镜隧道后的镜下烙断松解相比常规开胸是如此的视野清晰和安全。这种最细致和耐心个体化微创操作后，胸腔引流无气泡外溢令我暗暗地佩服！周二，一例38岁壮年男性，吞咽困难1月，上段食管及脊柱侧方外压性占位，上缘近胸廓入口平面，食管内镜超声及CT均提示局部和食管外膜界限不清。侯主任分析认为，常规的开胸因操作平面过高反而术野无法显露，可能会造成环肩胛骨的＂巨大切口＂并影响今后的重体力活动。果断地进行胸腔镜下切除！术中奇静脉弓上三角的粘连固定和肿瘤极为丰富的血供使手术的难度早已超越了腔镜的范畴，但侯夏宝主任始终坚持腔镜下解剖标志显露的原则，不盲目进行能量器械的分离和过度凝血操作，在极为狭窄的胸颈交界空间既完美的保护了食管又完整切除了致密的外压粘连性肿瘤。术后24小时胸管共引流80ml，吞咽困难完全解除。术后5天出院时病人＂约地摊喝酒＂的真诚让我再次为精准个体化胸部微创外科的快速康复效果和生存质量的保证更为信服！周三，侯夏宝副主任主刀的第三台腔镜手术：胃镜距离门齿20cm-24cm、27cm-29cm食管双位鳞癌，上部肿瘤较大并已超越锁骨上约1.5cm。这种常规开放＂颈、胸、腹三切口＂的病例往往在更大型的医院一般采用非手术治疗，但考虑到病人拮据的经济情况和日益加重的进食呕吐症状，并且考虑到食管双位病变非手术治疗的效果，侯主任力排众议设定了更为严谨灵活的手术方案：在田珺麻醉医师的通力配合下采用单腔气管插管全麻，先行颈部探查后左侧俯卧位胸腔镜CO2气胸游离肿瘤并左、右喉返神经及纵隔淋巴结清扫，再次平卧位腹腔镜CO2气腹行腹腔操作，最后近食管开口处机械吻合。全程历时4小时20分，出血约50ml，尽可能少的一次性器械全部国产，未使用任何耗材，相比常规开胸费用几乎持平但性价比极高！术后极少的胸腔引流液、床旁胸片看到近乎正常的双肺和清晰的双肋膈脚显示，以及术后最终病理切缘阴性和清扫的左右喉返神经旁、食管旁、隆突下、膈上、贲门左右、胃左动脉等系统淋巴结的全阴性结果似乎真的预示着＂最彻底、最微创、最优质恢复、最低花费＂的前景！看着监视器屏幕近乎手术录像的主刀操作，我真的为我们的团队点赞！周四，83岁老年食管下段贲门癌，必须进行食管下段的切除吻合。如何尽可能缩短手术时间、减少手术创伤？作为主刀的侯主任设计了腹腔镜辅助Ivor-Lewis手术方案，腹腔镜下迅速完整游离贲门及食管下段肿瘤，经食管裂孔进一步腔镜下向上游离至瘤体上缘以远，侧卧位右侧小开胸机械食管残胃吻合，历时2时20分。由于无腹部切口及引流管、无膈肌的损伤以及胸部小切口的综合优势，术后老人的快速康复超乎我们以及病人儿孙们的想象！查房时听到他们＂真的没想到中心医院的手术治疗水平如此之高！＂的感慨时，其实我的内心确实有了一种更加欣慰的自豪感和尊严感！目前，两例病人早已出院，两例消化道手术因正常的生理愈合周期仍在常规的观察中，回想过去的一周，侯夏宝副主任自嘲戏谑地说：想不到在刚结束进修学习的一周内就集中进行了这种胸部微创技术的特殊考试，但这种过程和结局我自评及格，对得起七个月的思索和积淀，也必将会对得起信任我们的病人！据侯主任介绍，目前胸外科早已进入了微创时代，任何既往进行的食管、肺部、纵隔及膈肌、胸腹结合部的疾病均能通过微创手术进行，随着正规操作技术和临床实验研究的进步，在高级别的胸外科中心，微创手术率已高达90%以上。作为食管癌高发区的新乡，自主完全胸腹腔镜食管癌切除及包括左右喉返淋巴结系统纵隔淋巴结清扫术应列为微创食管癌切除手术（MIE）的常规术式，相比开胸手术更有清扫淋巴结最为彻底的优势。不仅对于早期食管癌，II～III期的食管癌或新辅助化疗后甚或放化疗后的＂挽救性切除＂亦可列为首选。作为＂小试牛刀＂的主刀医生，侯夏宝副主任继续说到：微创技术只是操作的手段，太多仁术精湛的大师们才值得我们永远去学习。想到为同一个病人、同一种疾病的手术我们多出了一种让他（她）们选择的手段。我想，对于医者和患者双方，这种职业尊严感的提升和自主选择多种手术方式的自主权提高应该是真正双赢的开始！胸腔镜不是唯一，将微创和常规开胸技术的完美结合才是这种技术永远进步的基础，早期正确诊断、精准术前评价、多学科会诊、围手术期的无私奉献才是作为一位胸外科医生最最重要的人格魅力和发展基石！新的理念、新的高度，我们不能满足于暂时的成功，因为这只是新的开始！让我们积淀自身、务实进取，不断丰富自身的经验，摒弃那种＂伪微创＂的急功近利、游击作风，我们的胸部微创外科事业必将持续良性地发展，在日益发展的医学长河中立于不败之地！新乡市中心医院胸瘤一科 赵冰 张志敏