新乡市中心医院胸瘤外科科普号

首先来明确几个事实:一，肺结节一般存在三种情况(癌前病变/原位癌/浸润性腺癌)，在没有切掉之前谁也不敢保证诊断，即使是顶级医院知名专家，也会说"考虑诊断为…"，或者"…可能性大"。二，这三种情况其实是肺癌发展的三个阶段，一个接一个，通常第一个阶段是癌前病变，10年左右进入第二个阶段原位癌，再经过3-5年才有浸润性成分，而扩散转移以至于不能手术，则需要许多机缘巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸润性癌的手术是有紧迫性的，而且即使能确定处于第几个阶段，比如原位癌阶段，也不知道是刚变成原位癌，还是已经5年了马上要浸润了。三，这三个阶段都在“可以手术切除治愈”的时间窗内，有很大的弹性，而年龄和人生轨迹却是不宜被随意打破的！对于两个年龄段的患者尤其要慎重选择:一个是75岁以上的老人，中国人平均寿命就是75岁左右，这个时候结节如果是原位癌或者更早，完全有可能不影响寿命，这时去做手术是成则无功，败则可恨的。即使是浸润癌，保守治疗也有着相当不错的效果，此时冒着不小的危险和余生的舒适感做手术，需要三思再三思。另一个年龄是20岁之内的小孩儿，肺癌三个阶段加起来也有15年了，如果现在是浸润癌，难道5岁就开始发生了吗?所以这个时候最不应该焦虑的。虽然年轻，手术风险小，但是万一有什么并发症就是影响一辈子的。而且年龄小，心理也不太成熟的，经历手术的焦虑、肺癌的"帽子"、错失大展宏图的机会，过早的改变人生轨迹，这些都是需要考虑的。其实最需要尽早手术的是40-60岁的中年人，因为癌症本就高发于这个年龄，治疗效果的差别(早期和晚期的区别)在这个年龄段最大，这时候抓住治愈机会是有很大的"性价比"的。此外，很多结节的发展缓慢，如果不手术，总有一些人最终不需要手术，而CT诊断总有不符合的，只要手术就总有些人是良性的。所以其他年龄段的患者，最好是观察到结节有变化了，再做手术，既不错过治愈的时间窗，又不过早的亏欠自己的身体。

胸腺瘤是较常见的成人前纵隔肿瘤，占所有前纵隔肿瘤的一半以上。既往认为胸腺瘤多数是良性的，习惯上用胸腺瘤和胸腺癌的名称做良恶性的区别。直到现在还有很多医生沿用这一习惯。但早在十年前，胸腺瘤的侵袭性、复发转移倾向等恶性表现已受到广泛关注，并在2014年的国际胸腺恶性肿瘤协作组(ITMIG)对胸腺肿瘤的分类上有所体现。多年来，越来越多的证据支持，所有胸腺瘤都应该被视为恶性肿瘤，这也是为什么胸腺瘤必须手术的原因。当然，相比于其他恶性肿瘤，胸腺瘤的治疗效果明显好得多，如果患者不愿意手术，也可以适当推迟手术，但是需要密切观察。总之，胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，应该积极处理。新乡市中心医院（东院区）胸瘤、心胸外科

•肺结节如果位置很深（离肺表面＞2cm）•离核心的血管很近•需要把相关的血管切断•失去血管供血的肺都需要切掉肺结节正好在被切掉的肺中间切掉的肺不多也不少，既达到了根治的目的，又保留了更多的肺功能肺段一共有18个，所以手术切除的肺大约占所有肺的1/18肺段切除风险大吗？•因为需要游离和切断血管，肺段切除的风险比楔形切除要大，但仍在胸外科技术的可控制范围内，90%以上的手术都很顺利。如何避免肺段切除的风险？•肺段切除的难度主要在于：肺段的血管、支气管分叉包藏在肺内，且存在很多变异的情况，需要仔细分辨，防止误伤和切错正常的血管。•东区胸瘤科自主掌握了三维重建技术，利用软件把胸部CT图像重建为3d显示，使患者的肺部支气管、血管各个分支走向一目了然，在术前已将手术计划的胸有成竹，做到精准解剖，避免对非切除区域的误伤。精雕细琢，让每一个细节都圆满完成，与时俱进，让每一项技术都保持先进。

•以肿块为表现的肺癌，即使诊断为早期，也只是因为体积小，此时肿瘤已存在微小转移的可能，这些微小转移灶无法通过检查发现，在手术后可出现复发转移，导致治疗效果差。•而磨玻璃结节大部分属于肺癌刚刚形成时，比通常意义上的早期更早，不存在任何转移，因此不会出现复发转移。精雕细琢，让每一个细节都圆满完成，与时俱进，让每一项技术都保持先进。

•磨玻璃结节是一个CT的术语，是指CT上密度轻度增加，呈云雾状密度的结节。磨玻璃结节是肺癌的比例很高，但多数处于极早期。因为结节密度比一般肿块低，意味着肿瘤成分更稀疏，几乎不发生扩散转移。手术切除治疗效果彻底，手术后很少出现复发。当然，也有一部分磨玻璃结节是良性的，也有虽然恶性但不必急于切除的。至于能否诊断肺癌，是否需要手术，这些都要经过胸外科医生的专业判断，在医生的指导下手术或观察。既不必过于焦虑，也不能放任不管。

中医是我国独有的一套治病理论和手段，几千年来治疗了无数国民。但是中医治疗癌症，其实早就被证明是没有太大效果的。这里说的效果，主要是病人能活多长时间。因为癌症很多时候是几年甚至几个月内会致死的，所以不像其他疾病一样能直接看出来治好了没。从结果上看，没有证据证明中医治疗延长几个月或者多长寿命，而且即使是中医学的教授，得了癌症也是先看能不能手术或者放化疗。从理论上来说，中医治疗癌症要么是扶正祛邪，但是很多50多岁的病人，并不虚弱，得癌症只是因为基因不好。再者就是以毒攻毒，那就跟化疗差不多了，事实上砒霜就被加工改造用来治疗白血病。唉，那这不是说明中药可以治癌症了吗？但要知道白血病是现代社会才发现的疾病，而砒霜治疗白血病更是古代没有的方法，而且是经过了一系列现代研究方法验证的，就像治疗疟疾的青蒿素一样。那中医是不是没有任何价值呢？也不是。中医药在缓解肿瘤并发症和化疗副作用方面，效果还是比较肯定的，例如肿瘤导致了咯血、便血，那云南白药可以用来止血；放化疗导致免疫力低下、浑身乏力，则可以用含有黄芪、党参等补气的中成药来调理。总之，治疗效果才是最终目的，与其问中医能不能治疗癌症，不如问哪一个药物能治疗癌症的哪一个具体症状。

胸部CT报告有两种常见的说法，一种是肺结节，一种是肺占位，它们有什么区别呢？其实，它们都只是对肺内肿块的不同描述方法罢了。正常情况什么位置有肺，什么位置有血管，在CT上是固定不变的，如果肺内有一个肿块，就会导致本来该有肺的位置出现了别的东西，也就是肺的位置被别的东西给占了，所以叫占位。如果肿块比较小(＜3cm)，习惯上叫做结节，意思和小疙瘩差不多，但是叫占位也没有错。需要注意，CT只是简单地用黑白程度来表示不同部位的密度高低，占位或结节只能说明肺上有个东西，不是疾病的名称或诊断。肿瘤或炎性都会形成占位，具体情况需要进一步检查，综合考虑。

发现得了肿瘤，患者不禁会想，我的瘤子长了多长时间了。这个问题是不能准确回答的，因为肿瘤的增长速度不是均匀不变的，肺癌的体积增加一倍平均需要3个月，但是具体不同类型的生长速度又不一样，比如，小细胞肺癌生长快，增加一倍平均要2个月，而腺癌平均5个月才增加一倍。并且肿瘤小的时候生长快，长大了由于缺少营养和氧气的供应，生长会有所减慢。更何况患者的年龄，身体状况，肿瘤的位置，是否吸烟等等，都会影响肿瘤的生长速度。所以即使肿瘤很大，也不见得是长很久了。至于从没有肿块到长出肺癌，可能是一天之内，也可能是一辈子了。

什么是“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”？按照侯医生几年来对一体化诊疗的多学科学习的不断感悟，可以解释为：集正规扫描的胸部CT数字影像精准评估、依《指南》精准临床分期后采取的正确的肺磨玻璃随访数字影像动态对比；亦或进行精准的术前规划实施恰如其分的病损切除；依术后病理精准评价并作出正确的术后临床策略的肺磨玻璃结节理念。读来冗长，就如这些技能集于一身的漫长学习曲线般，急不得、慢不得，恰到好处的“精准”真的很难。本篇，通过近期一例主刀手术的回顾，让大家了解侯医生通过自身学习精研后感悟的肺磨玻璃结节新的理念：精准一体化诊疗。此例病人，发现左上肺磨玻璃结节1月余，复查胸部CT无改变，有缘诊疗。步骤一：病史询问、家族史询问以及其它“高危因素”的资料收集。中年女性、长期从事纺纱工作、父亲因肺癌去世。本次体检发现，毫无症状。就诊多次，极度恐慌焦虑。步骤二：CT数字影像动态精准分析，这是对于临床医生的最大考验，这也是肺结节科学“精准”评判的关键。结节位于左上肺前段a亚段近尖后段交界处，横截位、矢状位、冠状位分别阅片，最大直径约2.3cm、伴实性成分、可见胸膜牵拉……增强CT分别于平扫纵膈窗、造影剂注入的动脉期、静脉期测量同一部位密度，提示动脉期中度强化、静脉期强化降低等符合恶性肿瘤供血改变，依次和“硬化性肺细胞瘤”、“炎性假瘤”、“血管瘤”等良性疾病初步鉴别。多模态阅片，可见结节周边血管紊乱，异常血管交通，结节内交通血管直径＞1.5mm，并可见小气道扭曲、扩张形成的低密度区域。结合病史，初步影像判断：伴实性成分存在的磨玻璃结节型肺癌。初步分期：最大直径大于2cm，最大层面实性成分直径大于1cm，符合“磨玻璃结节型肺癌浸润期”影像表现，纵膈未见异常淋巴结显示，但局部可见胸膜牵拉、凹陷。初步临床分期:cT1bN0M0，但不能除外胸膜侵犯后的T2a的情况。初步肿瘤类型评估：评价经短期随访，实性成分无任何进展、密度无明显增大。经CTR计算以及实性成分体积的建模分析，仍属于常见的“腺泡型”类型，仍属于实性体积占比30%-50%范围，但根据公认的CTR算法，属于50%-70%的混合磨玻璃结节范畴。（本数据存有侯医生对结节影像数字分析的个人习惯）初步临床决策：首选手术切除。步骤三：围手术期的规划以及精准的临床策略，这是作为胸外科主刀医生最富有挑战和乐趣的步骤，依据各种《指南》结合病人的情况制定最佳的个体化手术策略。这也是侯医生经常提到的“内力”所在。全过程人工分析，特别是熟练后的二维CT阅片，相比于纯电脑分析或医学专业外缺乏解剖细节、错误百出的分析，绝对是不能相提并论的。试想，电脑渲染图如何的精美，怎能比得过建立在精细解剖基础上的人工建模呢？此例侯医生影像精准分析的肺磨玻璃结节，不需要进行繁杂的术前PETCT、支气管镜以及穿刺活检的检查。贴壁型、腺泡型为主的浸润性磨玻璃结节型肺癌，淋巴结转移的几率极小。日本JCOG0802的研究认为，小于2cm的磨玻璃结节、CTR＞50%（最大层面肺窗实性最大径占结节最大径比例），肺段切除有足够的证据代替既往的肺叶切除。参照此项研究以及三维重建下的“安全切缘”评价，此例保留左肺舌段而进行固有段切除的手术设计应该足够。但，进一步的术前阅片后发现，此例病人左上肺动脉分支较多，特别是伴有粗大的“纵膈型舌段动脉，并且此动脉仍有前段的供血分支”，如行固有段的切除，保留并游离分布于固有段气管前方的纵膈舌段动脉增大了手术难度、增大了术中出血的风险；特别是CT影像以及三维重建显示明显的胸膜牵拉，尚不能完全排除胸膜弹力纤维的受侵；目前大于2cm而实性成分比例＞1/4的肺段切除的研究报告尚未最终结论；特别是病人根据侯医生所讲的两种手术方案优劣的选择……最终，侯医生决定，这枚大概率没有胸膜受侵、没有纵膈淋巴结转移、没有微乳头型为主成分的T1bN0M0临床分期的磨玻璃结节型肺癌，手术规划：术中楔形切除病理明确后的左上肺叶切除！步骤三：以安全基础之上的、以个体影像解剖及三维脉管显示的解剖异常进行术中验证，有的放矢地完成微创胸腔镜下的精准解剖切除。本例肺叶切除难点：左上肺分支多，特别是纵膈舌段动脉的游离、另一支低分支的舌段动脉的细致分离，避免出血最为关键。主刀的胸腔镜微创手术如期进行，术中冰冻病理提示：浸润性腺癌。局部大体可见胸膜改变，但冰冻病理无法排除胸膜弹力纤维受侵。因此按术前手术规划进行了标准的左上肺叶切除加正规的淋巴结清扫。步骤四：依术后最终蜡块病理报告，结合正规的《指南》科学精准地进行术后的临床策略制定。本例，最终的术后蜡块病理结果完全符合术前精准数字影像评判后的判断：浸润性腺癌，“腺泡型”，没有胸膜的侵犯以及区域淋巴结的转移，Ib期，达到了临床根治，术后无需任何过度的抗肿瘤治疗，间断复查随访即可。但，如果胸膜弹力纤维受侵、亦或是肺泡间播散STAS（+）的存在、微乳头成分超过30%以及其它术后转移复发的高危因素存在时，侯医生也会毫不犹豫地进行术后辅助的抗肿瘤治疗。其实，这例术后的病人，由于考虑到不需要、不必要和家庭经济的缘故，连目前早已常规进行的“肿瘤组织基因检测”也没有进行。其实，一台单纯的肺叶切除对于长期从事胸外科临床工作的主刀医生而言，手术技巧早已熟练，但根据CT影像、术前分析、手术规划、个体化决策的过程，每一环“丝丝相扣”，每一步“证据确凿”，这种循证医学下，“看得见”的结节、“看得懂”的临床策略、“可理解”的手术规划，才是侯医生与家属面对面沟通、讲解、分析乃至术前签字达成共识的特色。“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”，更体现集多学科于一身的临床医生的综合技能，这需要很长时间的积淀、融合、消化和吸收，因为医学多学科知识的掌握、和对不断发展的肺癌治疗技术的跟进需要每天、每刻。从发现、首诊、对比、判断、临床策略制定、临床干预的最佳阶段、手术规划、手术实施、术后个体化的临床策略制定直至随访CT影像的评估，“首诊负责”人性化地贯穿整个肺磨玻璃结节的诊疗全程，“看得见的结节”、“看得见的细节和证据”，医患共同制定治疗方案。这种人性化温馨场景应该是侯医生为每一位肺结节朋友设想的经历。如此，便没有“过度”，更彰显着以生命整体的医学美好！（编者按：侯夏宝医生个人临床经验，仅代表本人观点，仅供参考。）

针对肺磨玻璃结节，如火如荼的科研、多如牛毛的SCI，更多的还是以往“重复”的回顾验证、药物临床研究，而关乎整体生存质量以及“拦刀”的研究无人问津。胸外科肺结节领域关注的更多是手术技能（操作、入路、切除范围、切除几个…）的研究。而该不该切、能不能切、不切行不行、手术风险、手术并发症等等的研究几乎是凤毛麟角！所有的所有，可能便是脱离了“肺结节的道”！道，就是规律，就是前人不断积累、探讨下的总结，它具有可复制性但更会不断完善。肺结节的道，目前对侯医生而言，还是具有世界公认的指南和共识。如何真实地解读？王群教授曾在专业会议上提出了三个问题：1. 磨玻璃结节是否一定会进展为实性结节？2. 实性结节是否是由磨玻璃结节进展而来的？3. 磨玻璃结节进展后再手术是否影响生存率？有此便引申出复旦大学上海中山医院胸外科目前仍在进行中国内最大宗的纯GGO随访数据：入组标准：年龄35-80岁；相隔3个月薄层CT（层厚≤1.5mm）证实肺纯磨玻璃结节存在；磨玻璃结节最大径5-30mm；；肺窗测量实性成分最大径不足5mm。资料：纳入 2017 年 10 月至 2019 年 6 月于门诊随访的肺部磨玻璃结节 2247 例.男性 633 例，女性 1614 例，平均年龄 49.9 岁。分析其随访过程中接受治疗的情况和结节变化情况。有266 名患者选择手术治疗，1981 名患者继续随访中。继续随访的患者平均随访时间为 35.5±21.1 月，中位随访时间 29 个月(12-165 个月），手术的患者平均随访时间为 19.5±18.5 月，中位随访时间 13 个月（3-97 个月）。阶段总结：对比进展和未进展的手术患者手术及病理情况，两组患者的术后病理和手术方式没有显著差异；对比结节进展和未进展而行手术的两组，术后病理没有显著差异，最多见的病理类型均为腺泡型腺癌；对于有吸烟史和无吸烟史的病人，两组的病理类型没有显著差异（P 值=0.598）；对于纯 GGN和混杂性GGN，两组患者病理类型也没有显著差异。结论：GGN 进展缓慢，可以安全地进行随访。进展后再进行手术并不影响手术的方式和效果。虽然这只是在目前“过度诊断、过度治疗”大环境下开展略显偏锋的前瞻性研究，但真的是难能可贵、异常艰辛！相对于比比皆是的忧虑、紧张人群；相对于媒体、科普等“早切、更早切”的磨玻璃结节氛围；相对于我在头条科普中两年前便自创的“如火如荼的肺结节人民战争”的狂热时代、相比于没有年龄和个体评价的一切了之的“滥”……这项“心灵鸡汤”般的NCT03723629前瞻性研究无不彰显着睿智、责任和个人魅力！其实，在胸外科的会议交流时，王群主任早已揭示了一组数据：因为结节进展而终止随访进行手术的约占15.4%，而随访没有改变而最终选择手术的占到了69.2%！而手术病人在随访医院进行手术的占31.3%，而在其它院外手术的占到了68.7%。更多的监测对比中毫无改变的GGO朋友是在最初的一年内奔向无影灯下，而度过了焦虑紧张和正规专业知识熏陶后的GGO朋友在一年后更会积极面对、配合随访……有没有那“你不做我找别人做”、“他们不做我们做”……的真实写照呢？至少，伴随和复旦中山胸外科老师们学习生活的交流中，没有任何一位纯GGO朋友因为正规的随访而延误治疗、而危及生命、而影响原本的生命轨迹。“没有任何一位肺小磨玻璃结节危及生命”，写到这里，我也不再去考究这金句出最早自于哪一位专业大咖的言语。但，事实不就是如此吗？本就代表东方人磨玻璃结节的前瞻性研究在日本十几年前便已着手（JCOG0201、JCOG0804、JCOG0802、JCOG1211），除了早已揭示的第一项JCOG0201，直到2020年末才揭示了JCOG0804最终的研究数据。如果说JCOG0201是从影像学来验证薄层CT和磨玻璃型肺癌的特异性；那么JCOG0804便是进一步揭示了“影像学GGO≤2cm、C/T值≤25%的非浸润性磨玻璃型肺癌的治愈性”，“切缘足够的调节下，亚肺叶切除是这类肺癌的首选”。而在此研究中当然也有术后“浸润性癌”的病理类型，但总体99.7%的术后5年无病生存率还不能说明问题所在吗！韩国、日本以及国内王群教授的前瞻性、回顾性随访研究都不约而同的揭示着纯磨玻璃结节的自然病程：惰性存在、鲜有发展、随访进展而手术干预同样的接近治愈的效果……那么，既然要做手术，我为什么不趁早而为？如果，磨玻璃结节型肺癌和实体瘤不同，这种以纯磨玻璃结节为影像表现的AAH\AIS终身不变，如果可以相伴一生，您还会这样义无反顾吗？如果，在长期的随访中正规评价大小、密度、质量、实性成分占比等出现持续改变时手术干预，即使是极少的“浸润癌”也不影响最终的疗效，您愿意选择吗？其实，2020年NCCN指南更特意指出：GGO/GGN≥20mm，则6个月随访；GGO/GGN≤19mm，则每年随访，如果发现增大超过1.5mm，那么等待GGO/GGN超过了20mm，才考虑活检及切除。中西方的差异，包括文化以及信仰，更包括了一种对生命的态度。虽然我们不能照搬西方的观点，但至少接近我们的日本和韩国的数据应该可以参考吧？至少王群教授的随访数据可以参考吧？侯医生从来不认为医学是100%的科学，在概率学上，基数足以大时，任何的偶发便会出现。也许面对庞大的肺结节手术人群时，自然会出现那目前医学尚不能解释的偶发，但这些绝不能肆意扩大成为“游击习气、流氓作风”偏离《指南》、《共识》的理由。“GGN 进展缓慢，可以安全地进行随访。影像学出现进展时终止随访、手术干预并不影响手术的方式和效果”，以此句作为本篇的结尾，至少目前如此。除非有更新的东方前瞻性研究的数据来推翻。参考文献（简略）：1.奚俊杰，陈振淙，孙奉昊，李明，王群.《2247例肺部磨玻璃结节随访初期结果分析》.中华胸心血管外科杂志.2020-12-25.2.Zhang Y, Fu F, Chen H. Management of ground-glass opacities in the lung cancer spectrum. The Annals of Thoracic Surgery 2020.04.094.3.Kondo R, Yoshida K, Kawakami S, Shiina T, Kurai M, et al. (2011) Efficacy of CT screening for lung cancer in never-smokers: analysis of Japanese cases detected using a low-dose CT screen. Lung Cancer 74: 426–432.4.王群，磨玻璃结节的自然病程.2020第九届国际胸部肿瘤西子论坛。5.姜格宁.中国胸外科研究现状.2020第九届国际胸部肿瘤西子论坛。