孙垂国医生的科普号

北医三院骨科孙垂国主任医师出诊信息：专业方向：胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等病理因素导致的各型胸椎管狭窄症的诊疗，以及腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病的微创手术。出诊地址：北京大学第三医院（北京市海淀区花园北路49号）门诊楼二层外科二诊区（骨科诊区）出诊时间：周一下午、周二下午（专家门诊）；(出诊信息仅供参考，具体请以北医三院服务号或北医三院APP发布的信息为准)如遇停诊会在好大夫发布停诊信息，敬请留意。预约北医三院骨科专家号的途径：1.线上预约挂号：北医三院APP或北医三院服务号提前预约挂号，医院提前8天15:00放号（如：周日下午15:00可以挂下周一的号）。2.先线上咨询，后预约挂号：如果预约平台显示号已约满，可以通过“北医三院”APP中的“专家咨询”联系目标医生，告知预约挂号的需求和时间要求等，医生确认患者的病情需要面诊且属于自己的专业范畴后即可帮患者预约挂号。3.线下预约挂号：如果患者已经就诊过并完善了相关检查，能够基本判定后续就诊的专业方向，可以直接到北医三院门诊楼一层咨询台7号窗口办理“精准预约”。工作人员会根据患者的就诊需求帮忙预约专业对口的专家号。

所有的脊柱术后患者都需要定期复查，根据实际恢复情况对康复锻炼和药物方面进行必要的调整。推荐复查时间点为术后的3个月、6个月、1年、2年，之后可以根据情况每隔1年或2年复查一次。胸椎或腰椎术后的患者，可以按照出院时预约的复诊时间到骨科门诊，先在自助机上取号，然后到骨科诊区的“胸腰椎复查门诊”进行复查。如果出院时没有预约复诊，则在周二下午或周五全天携带就医卡或电子就医卡直接到北医三院门诊楼二层骨科诊区的“胸腰椎复查门诊”加号复查。复查的内容包括神经功能恢复情况和影像学检查两个方面，X线片是必查项目，而CT、MRI则需根据病情需要进行选择。复查时拍完片子立刻就能在诊室的电脑上查阅。返院复查时不需要携带之前在我院拍的片子，但在其他医院拍的片子需随身携带。祝您早日康复！

胸椎管狭窄症，是指由于多种病理因素导致胸椎管的管腔变窄，使椎管里面的脊髓或神经受到压迫，继而出现的一系列症状。引起胸椎管狭窄症的病理因素有很多，最常见的是以下两种情况：一是参与构成胸椎管壁的黄韧带、后纵韧带发生了肥厚及骨化；二是发生了胸椎间盘突出并且突出部位的纤维环发生了骨化、或者合并椎体后缘骨质增生（俗称：骨刺），最终“侵占”了椎管的空间，压迫到了脊髓或神经根。 椎间盘突出、长骨刺比较容易理解，而对于韧带骨化，需要专门解释一下。韧带俗称为“筋”，质地柔软而且富有弹性。而韧带骨化，是指经过一系列复杂的病理过程，柔软的韧带最终变成了又厚又硬的骨头。当骨化的韧带增厚到一定程度时，局部会向椎管凸出，压迫椎管内的脊髓，引起下肢功能障碍或大小便功能异常，这时就发展成为胸椎管狭窄症了。导致胸椎管狭窄的致病因素中，黄韧带骨化约占70-80%，后纵韧带骨化约占10%，椎间盘突出约占10%。最严重的情况是黄韧带骨化与后纵韧带骨化同时存在，使脊髓处于“前后夹击、腹背受敌”的境地。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

对于胸椎管狭窄症造成的危害，我们需要有一个客观、准确的认识。有患者曾认为心和肺都在胸部，会受到胸椎管狭窄的影响，从而危及生命。实际上，这种认知是不对的，胸椎管狭窄症可以致人瘫痪，但不会危及生命安全。原因有二：一方面，胸椎管狭窄只会影响到椎管内的结构，包括脊髓、神经及相应的血管，不会直接对心肺造成影响；另一方面，控制心肺功能的神经并不行经胸椎管，而是在从颈椎管发出。因此，颈椎严重损伤时会影响到呼吸肌，严重时可能导致呼吸衰竭，但这种情况不会发生在胸椎管狭窄症患者。需要说明的是，不少胸椎管狭窄症患者可出现胸腹部束带感，即患者感到其胸腹部如同被一条带子勒紧一样，很不舒服，但与真正的呼吸功能异常不是一回事。那么，胸椎管狭窄症到底会带来哪些危害呢？简单说来，胸椎管狭窄影响的是脊髓或神经损伤平面以下的脊髓或神经功能。脊髓损伤平面就如一条分界线，在该平面以上感觉和运动功能完全正常，该平面以下感觉、运动功能消失或减退，用泾渭分明来形容很贴切。具体的危害和临床表现有：1.下肢麻木：当胸脊髓中感觉神经元受压时，可出现下肢麻木、发胀、痛觉及温度觉减弱，以及踩棉感，即“在平地上走路时感觉深一脚、浅一脚”，“脚底下没根”，导致步态很不稳定。2.下肢无力：当胸脊髓中运动神经元受压时，可出现双腿无力、发僵、发沉，患者常主诉腿脚越来越不灵便、“腿象灌了铅一样”、走不快且易摔跤。这种症状一旦出现，多数患者会进行性加重，从走路有些不稳，到需要拄单拐，再到需要拄双拐，再到无法行走，长期与轮椅为伴，最终发展到“截瘫”。截瘫是胸椎管狭窄症的最严重的危害，也是我们临床医生最关注、最重点解决的对象。3.束带感和肋间神经痛：这些是胸椎管狭窄症患者的常见症状，束带感的具体发生机制还不清楚，可能也是因为胸部的肋间神经收到损害所致。束带感可以发生在胸部、腹部或大腿。肋间神经痛的具体表现是胸壁或腹壁的一侧或者两侧疼痛、麻木。4.大小便功能障碍：这种症状可见于病情比较严重的胸椎管狭窄症患者。以小便为例，正常情况下当膀胱充盈时，这个“消息”会通过神经向上传递到大脑，大脑做出“指令”后，经神经向下传送至控制小便的肌肉结构，让膀胱括约肌收缩，尿道括约肌舒张，同时还可以有腹肌收缩，这样就能顺利排尿了。整个控制系统是一个完整的、环状的神经通路，通路中的任何一个环节出了问题，都可能影响到小便功能。当胸椎管狭窄十分严重时，会让脊髓中神经传导束的信息上传、指令下传发生严重障碍，从而导致排尿无力、尿储留或者尿失禁等异常情况。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

胸椎的英文是Thoracic Spine，所以在临床工作中业界通常以大写字母T加上一个数字来标记胸椎的脊椎骨，胸椎一共有12节椎骨，自上而下简称为T1~T12。胸椎管狭窄最容易发生在下胸椎跟腰椎相连的部位，叫作胸腰段，具体说就是第10胸椎至第2腰椎（T10~L2）。胸椎同与之相连的肋骨还有胸骨一起构成了胸廓，形似一个“笼子”，这使得胸椎的稳定性很好，椎间关节的活动度相对较小。然而到了第10胸椎以下，就没有了胸廓的保护，而且往下连接着活动度非常大的腰椎。因此，胸腰段可以看做是一个过渡区域，从稳定不动的胸椎结构过渡到灵活运动的腰椎结构。此外，胸椎是向后突的，腰椎则是向前突的，在胸腰段也是一个过渡区域。这些解剖特点使得胸腰段最易发生胸椎管狭窄症，约占70%左右。第二个高发部位是上胸椎（T1~T4）。这个节段正位于从颈椎到胸椎的过渡区域，也比较容易发生胸椎管狭窄症。而中胸椎（T5~T8）最稳定，发生胸椎管狭窄症的几率低。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

对于胸椎管狭窄症的确诊来说，影像学检查结果是必不可少的。最常用的影像学检查有X线片、CT以及核磁共振（MRI）。那么问题来了，这三种检查哪种更好呢？其实，各种不同的影像学检查方法所获取的信息不同，各有所长，互为补充，不能简单的说哪一种更好。通常，我们根据诊断的需要“按需选择”。具体而言，当需要测量胸椎后凸角度是否过大或过小、或者了解脊柱有无侧弯畸形时，首选X线片；当需要弄清楚韧带到底是骨化、钙化了还是单纯增生肥厚的时候，首选做CT；当需要探明硬膜囊是否受压、脊髓是否受压、脊髓内部有无水肿或坏死的时候，首选MRI。除了上述影像学检查外，临床诊断不明确时还需要选做肌电图检查，尤其当胸椎管狭窄症状不典型，需要与运动神经元病（属于神经内科诊治范畴）相鉴别时。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

截至目前，国内外所有的临床研究均证实：所有的保守治疗措施对胸椎管狭窄症无效，手术是针对胸椎管狭窄症唯一有效的治疗方法。“所有”二字意味着包括针灸、推拿、理疗、中药、西药在内的各种非手术疗法都对胸椎管狭窄症没有治疗作用，过于粗暴的推拿按摩甚至可能导致症状加重。因此，已确诊胸椎管狭窄症的患者就不必东跑西走，避免“有病乱投医”。胸椎管狭窄症患者一旦出现症状，多数患者的发展趋势是渐进性加重，直至截瘫。但也有少数的患者的症状很轻且保持稳定，可以维持数年不进展，此时应密切观察，一旦发现症状有加重则及时就医，平时并不需要采取保守治疗措施。如果持续观察下去，到了快瘫痪时再做手术的效果会不会受影响呢？答案是：有不利影响！大量的临床研究已经证实：术前病程（从出现症状到接受手术的时间长度）与手术效果呈反比，换言之，手术做得越早，术后恢复越好。如果过于保守，观察过久就错过了最佳的手术时机，将来即便顺利完成手术也不能获得满意的恢复了。小结一下，确诊胸椎管狭窄症的患者朋友的合理的选择是：如果下肢无力、行走不稳症状已很明显，应尽快手术治疗；如果症状轻微（比如仅仅感觉下肢微微发麻而行走正常），可严密观察，症状呈进行性加重时应尽快手术。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

因为保守治疗对胸椎管狭窄症无效，所以对于症状明显的胸椎管狭窄症患者来说，一经确诊，即应尽快接受手术治疗。那么，手术能够达到什么效果？能够将胸椎管狭窄症彻底治愈吗？我和我的导师陈仲强教授曾对82例患者进行了平均5年半的随访研究，结果证实胸椎管狭窄症术后的优良率为74%，有效率为93%，这是对包括躯干部感觉异常、下肢麻木、下肢无力及小便功能异常等在内的一个整体的恢复情况的评价，并且是在术后平均2年时才能达到的恢复水平。所以“彻底治愈”对于胸椎管狭窄症来讲是可能的，但并不容易实现。从术后恢复规律来讲，胸椎管狭窄症术后的恢复速度很慢，平均的恢复期到达1~2年，这一现象的根源可能与胸脊髓的血供相对薄弱有关。同时，不同的症状的恢复速度和恢复的程度是不一样的，比如尿储留或尿失禁症状的恢复程度就相对较低，出现这种症状以后才做手术者的恢复情况就会相对不乐观。从术后疗效的影响因素来讲，影响胸椎管狭窄症疗效的因素有很多，包括患者的年龄高低、症状的轻重、手术医师的技术水平和经验值都会影响到其疗效，但大量的临床研究证实最重要的影响因素还是术前病程，即：胸椎管狭窄症患者从开始出现症状到接受手术这一段时间的长度，注意不是从胸椎管有狭窄开始算起，因为椎管狭窄初期完全可以没有任何症状，何时开始有胸椎管狭窄是无法追溯的。我们的研究结果显示：术前病程在3个月以内的患者手术的优良率可以达到100%，术前病程为3~6个月的患者手术的优良率可以达到90%；术前病程长于2年者手术的优良率仅为50%。由此可以看到，胸椎管狭窄症术前病程长短对于手术疗效影响显著，对于那些症状明显的胸椎管狭窄症患者来说必须当机立断，越早接受手术意味着恢复好的希望越大，盲目等待、消极观察、等到快瘫了再手术的做法时不科学的。由于胸椎管狭窄症相对于颈椎、腰椎相关疾患较为少见，再加上胸椎特有的解剖特征决定了该病手术风险较高，使得许多地方的脊柱外科医生将其视为手术的禁区。因此，对于胸椎管狭窄症患者而言，一方面需要了解胸椎管狭窄症术后恢复的规律，认识到尽快接受手术的重要性，另一方面寻找到有经验的专家进行手术对获得满意的疗效来说也十分重要。本文系孙垂国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一谈到手术，咱们中国的老百姓往往会“压力山大”。这一现象背后的深层次的原因可能很复杂，但我认为至少包括了如下两个因素：一是对手术过程的神秘感，二是对手术风险的恐惧。先说说胸椎管狭窄症手术的原理。从病理学角度讲，胸椎管狭窄症致病的因素首先是胸脊髓受到压迫，其次是狭窄节段的椎间关节不稳定。我们在治疗胸椎管狭窄症时的策略便是“反其道而行之”：解除脊髓压迫+（病情需要时）恢复节段稳定。医生常说的专业词汇便是：“减压”+“融合”。再说说胸椎管狭窄症手术的本质。减压也好，融合也好，都没有直接对脊髓内部的病变进行任何的处理。截至目前，地球人的医学尚未进步到能够通过手术使脊髓的损伤达到完全康复的程度。我们在手术中要做的是尽量避免触碰脊髓，想尽办法在实现充分减压的过程中减少对脊髓的机械刺激。最后说说微创。近年来微创技术在胸椎管狭窄症手术中的应用已经取得了较大进展，目前（公元2022年）已有多种微创手术技术用于治疗胸椎间盘突出、胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化继发的胸椎管狭窄症。这些微创技术为不少患者解决了脊髓压迫而同时带来的创伤非常轻微，但需强调2点：微创手术也是手术，同样存在手术风险；微创手术并不能解决所有患者的问题，仅适用于一部分病情比较轻的患者。

谈到手术风险，医患双方必然都高度关注！相对而言，患者所掌握的信息有限，在判断或理解胸椎管狭窄症手术相关的风险时面临较大困难，所以有必要在此做一介绍。首先，手术的风险可以分为两大类：全身情况相关的风险+手术直接相关的风险。全身情况相关的风险是指身体可能原本就存在的某些疾病（比如冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病、肝功能异常、肾功能异常……）在手术过程中或术后短期之内爆发或加重（比如冠心病患者并发急性心肌梗死，高血压患者并发急性脑出血……，严重者可以危及生命），或由于这些原本存在的病情导致了新的问题（比如糖尿病患者血糖控制不佳导致伤口愈合不良，下肢静脉血栓导致了肺栓塞……）。上述这些问题是医生在做术前检查、术前准备过程中重点关注的，通过必要的检查可以发现或者评估合并疾病的病情，然后结合手术的紧急程度综合分析选择一个最佳的手术时机。通过医生的努力，可以将患者的身体状态调整到最佳水平（比如使高血压病患者的血压稳定在140/90mmHg以下），从而最大限度的降低这方面的风险，但这个风险永远不可能降为0！随着我国人口的老龄化，接受手术治疗的老年患者越来越多，他们合并上述各种慢性病的比例较高，所以对全身情况相关的风险的关注程度多高都不为过。其次，说说手术直接相关的风险。众所周知，胸椎管狭窄症的手术风险要比颈椎、腰椎相关疾患的手术风险高不少，尤其是它的致瘫率。这种现象的原因很复杂，最重要的一个因素就是胸脊髓的解剖特点之一：血运相对薄弱。胸脊髓的血液供应相对薄弱会带来两个后果：一是胸脊髓的抗打击能力相对降低，很轻微的一个外力就可能导致胸脊髓发生严重的损伤；二是胸脊髓损伤发生之后的修复能力相对较低。就好比种庄稼，有些土地不缺水不缺肥，有些则干旱而贫瘠，这些因素肯定会影响到最终的收成。那么在这样的条件之下，到底胸椎管狭窄症的手术风险有多高呢？尤其是导致瘫痪的几率是多少呢？我本人在2005年初随访了北医三院骨科在1994年至2002年间手术治疗的82例胸椎管狭窄症患者，随访时间最长者为术后14年，最短者也达到术后2年，结果显示74%的患者恢复“优”或“良”，可以恢复到生活自理、可以从事轻体力劳动甚至更好的状态，19%的患者较术前有轻微进步，仅能算“有效”，而7%的患者无改善或较术前加重。这组具体的数字可以作为参考，因为经过了十多年的发展，技术进步了，工具升级了，现在的手术疗效比那时候已有明显的提升，优良率应该在80%以上，但这只是个人体会，需要进行重新随访并统计分析以证实。最后，谈谈影响手术风险的因素。上面是对胸椎管狭窄症手术疗效的总体描述，但具体到每个患者，手术风险的高低必然各不相同，与其病程长短、病情轻重、椎管狭窄的位置及程度以及具体的致病因素等密切相关。胸椎狭窄症患者的病程越长，术后疗效越差，所以一旦确诊应该尽早就诊。中上胸段脊髓的血供比下胸段脊髓的血供相对更薄弱，所以中上胸椎的手术风险要高于下胸椎。后纵韧带骨化导致胸椎管狭窄症时，骨化块从脊髓的前方压迫脊髓，在进行手术时需要从侧前方入路结扎相应的节段血管或者需要从后路行环形减压，相对于黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄症来说，其手术继发截瘫的风险要高十倍以上。另外，椎管狭窄的节段数目也会影响手术的风险高低，单节段者相对较低，多节段者可以有5节或10节，少数患者可以从第一节胸椎一直狭窄到第12节胸椎，其手术相关的风险必然成倍增加。总之，胸椎管狭窄症手术风险的确较高，患者及家属需要在术前充分了解这一点，套用一句先人的话：胸椎管狭窄症患者要“做最坏的打算，同时要做最大的努力”！本文系孙垂国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。