闫杰医生的科普号

由于怀孕期间孕妇的内分泌变化和肝脏负担的加重，即使不携带乙肝病毒的孕妇也有可能出现肝功异常。因此，对于乙肝携带者来说，怀孕期间出现肝功异常，首先应该查找原因；如果存在乙肝以外的其它肝病，应积极治疗。如果的确没有其他病因，可以根据转氨酶（ALT）的高低、肝病严重程度进行不同处理：1.ALT ＜80U/L而且没有任何症状时，可以暂不治疗，继续观察；也可以给予对胎儿影响小的口服保肝类药物，如S-腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。2.ALT ≥80U/L，应开始使用对胎儿发育较为安全的药物进行抗病毒治疗，优先推荐使用替诺福韦酯，也可以使用替比夫定、拉米夫定。但后两者耐药变异风险较高，在生完孩子以后应该换为恩替卡韦。3.如果已经出现黄疸且呈上升趋势，应警惕重症肝炎的发生，建议尽早使用抗病毒药物。对于已经确诊重型肝炎的孕妇应尽早终止妊娠，并到经验丰富的肝病专科住院治疗。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

乙肝病毒通过生育由妈妈传染孩子的过程，就是医生常说的乙肝母婴传播或者垂直传播。大多数的乙肝病毒母婴传播是在分娩过程中发生的。这与分娩时新生儿接触乙肝病毒阳性妈妈的血液和体液有关。单用乙肝疫苗阻断母婴传播的成功率只有87.8%。因此对乙肝表面抗原阳性妈妈的新生儿，应在出生后24 小时内尽早（最好在出生后12内）注射乙肝免疫球蛋白（剂量应≥ 100 IU），同时在不同部位接种10 μg乙肝疫苗。然后在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，这样处理可以使成功率上升至95%以上。乙肝病毒定量（HBV DNA）水平是影响乙肝母婴传播的最关键因素。 HBV DNA水平较高（＞ 2×106IU/ml）的妈妈更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分妈妈除了应用上述乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白预防措施外，还可以在妊娠中后期（从孕24-28周开始）应用抗病毒药物。这样可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。在现有的口服抗乙肝病毒药物中，替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定对胎儿发育较为安全，是推荐使用的母婴阻断药物。因为用药的目的是提高母婴传播阻断成功率，而不是妈妈本身需要抗病毒治疗；所以，这种情况下妈妈是可以停药的。为了减少停药后的肝功异常，建议于产后1～3个月停药。现在已经有很多研究证实，乙肝病毒不会通过母乳喂养传染新生儿。因此，孩子在出生12 小时内注射过乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，就可以接受乙肝表面抗原阳性妈妈的哺乳了。但是，由于目前还不清楚抗病毒药物是否会通过乳汁影响婴儿的生长发育，对于妈妈服用抗病毒药物进行母婴传播阻断的情况下，只有在妈妈停药后才可以母乳喂养。

作为治疗慢性乙肝的药物，干扰素并非唯一选择；而且干扰素本身还存在许许多多的副作用，因此使用起来就要非常谨慎。在开始抗病毒治疗前，首先应当了解乙肝患者是否存在药物禁忌证或易于出现药物不良反应的情况。一旦发现这样的情况，就应该选择口服核苷类药物，而不是干扰素。干扰素的绝对禁忌证包括妊娠、精神病史、未控制的癫痫、酗酒或吸毒，未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/ L或血小板计数＜50×109/ L。相对禁忌证包括甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、胆红素偏高特别是以间接胆红素为主者。从上面的介绍中不难发现，干扰素的使用会面临全身多器官疾病的发生风险，所有需要在有经验的医生指导的使用。而确定干扰素治疗前，也需要病人同医生的充分沟通，才能让医生详尽了解病人的以往病史，只有这样才能保证用药安全。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

干扰素α的常见不良反应有流感样症状、外周血细胞和血小板计数下降、内分泌和代谢性疾病、消化道症状和神经精神异常等。这些不良反应的发生率有高有低，具体可参见下表。应用干扰素α出现不良反应后，应该及时就诊，在医生指导下根据具体情况进行处理。掌握一些常见不良反应的处理原则，对解除病人对不良反应的恐惧有一定帮助。下面就具体聊聊常见不良反应表现和处理：流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射干扰素，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板< 50×109/L，应降低干扰素剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<25×109/L，则应暂停使用。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗。精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用干扰素，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。

普通干扰素的半衰期短，只有4个小时，就是说如果今天注射了干扰素，第二天体内的干扰素就完全清除了。所以，干扰素不得不每隔一天就注射一次，使用很不方便。另一方面，普通干扰素给药后血药浓度迅速达高峰, 并导致一些不良反应。用药后24 h血药浓度降至很低, 病毒重新开始复制, 这就是普通干扰素的“ 峰一谷” 效应。当体内的干扰素清除后，体内的病毒又重新复制，所以不能持久地抑制病毒。普通干扰素半衰期短的原因是由于分子太小，大量干扰素很快就通过肾脏“漏”了出去，通过尿液排出体外。长效干扰素又叫聚乙二醇干扰素，是将普通干扰素和聚乙二醇结合在一起，形成的大分子物质。聚乙二醇是一种惰性、易溶于水、可以做成任意大小的分子，普通干扰素同聚乙二醇结合后分子就会变大，经肾脏“漏”出的速度减慢，达到了延长在体内存在时间的目的。长效干扰素的半衰期为40个小时，可以在体内持续作用168小时，刚好满足一周一次给药。长效干扰素每周虽然只给药一次, 但在给药后的1周内, 血中可维持恒定的干扰素浓度。因此对病毒的抑制作用也是持续性的, 而非间歇性的, 不存在普通干扰素的“ 峰一谷” 效应, 这是长效干扰素疗效和安全性均优于普通干扰素的主要原因。

对慢乙肝病人来说，应用干扰素治疗的最大优点是有明确疗程，一旦有效，可以按预定疗程停药。然而，干扰素的有效率不足40%，而且还有非常多的副作用，这就限制了它的使用人群。一般说来，肝病医生常常推荐未生育的年轻人首次进行抗病毒治疗时选用干扰素。这是因为，如果取得满意疗效，年轻人可以在生育时不需要服用任何药物，从而提高生育安全性。而对于老年人，由于担心他们不能耐受副作用，则很少推荐干扰素。除年龄以外，HBeAg阳性的慢乙肝病人（也就是“大三阳”）如果治疗前具有以下条件，疗效会更好：①HBV DNA定量比较低；②高ALT水平；③基因型为A或B型；④HBsAg水平低。如果病人具备这样的条件，可以使用干扰素治疗。但对于HBeAg阴性的慢乙肝病人，目前还没有有效的治疗前预测因素，因此肝病医生也不积极推荐小三阳的病人使用干扰素治疗。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口服核苷类药物的最大缺点就是在长期治疗过程中，会出现耐药变异，但并不是说，所有服用这类药物的人都会出现耐药。怎么才能最大限度地预防耐药变异的发生呢？以下三点是关键：1合理选择核苷类药物抗病毒治疗的适应证对于乙肝病人来说，口服抗病毒药物服用方便，有效率也很高；因此，很多病人就会把这些药当成了治疗乙肝的“神药”，不论是不是应该治疗，都要千方百计找医生开药，要求“积极”抗病毒治疗。其实，对免疫耐受期或非活动期乙肝病毒感染者来说，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议抗病毒治疗。原因在前文，我们已经说过，这种情况下“提前”抗病毒，不容易实现病毒控制（表现在病人的检查结果上就是HBV DNA不能转阴）。而乙肝病毒活跃复制的时候，不断接触抗病毒药，就很容易筛选出耐药病毒。2 合理选择抗病毒治疗方案参照中国《慢性乙型肝炎防治指南（2015）》；对有抗病毒治疗适应证的病人，若选用核苷类药物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物，也就是恩替卡韦或替诺福韦酯。同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况，包括核苷类药物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外,应尽量避免单药序贯治疗（也就是先用A药，过几个月又换Ｂ药，过一段时间又换Ｃ药，这样不断折腾），以免发生多种药物同时耐药。3 提高病人的诊治依从性核苷类药物的疗程目前还不确定,对于治疗前是大三阳的病人，其治疗终点可暂定为发生HBeAg血清转换（也就是变为小三阳）后再巩固治疗３年；对于小三阳病人，要等到乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。可见慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是一个长期的过程，治疗方案一旦确定而且早期疗效令人满意时，应鼓励病人长期治疗，切忌在尚未达到治疗终点时随意停用或换用药物。在应用核苷类药物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。对临床试验数据分析表明，超过30%的病毒学突破是由于病人依从性差的原因造成。在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，将显著提高耐药风险。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

再见再见

乙肝作为最具有传染性的疾病之一，乙肝小三阳想必很多人都知道，但是很多人对它的了解仅停留在它是乙肝的一种。至于小三阳的名称由来，小三阳是比大三阳轻的肝病吗？小三阳能治好吗？很多人对这诸多问题却一知半解。小三阳，是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒携带者体内乙肝病毒的免疫学指标：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（抗HBC）三项阳性。在以前，很多人（包括业内人士）认为小三阳相较大三阳病情较轻，其实小三阳的叫法是针对患者体内乙肝病毒的免疫学指标而生的。它与大三阳的不同在于大三阳是e抗原阳性、e抗体阴性，而“小三阳”是e抗原阴性、e抗体阳性。两者只是提示机体内病毒复制活跃状态，并不能反映肝脏的损害程度，还需要结合肝功能的检查情况来进行综合判断。那么，小三阳能够治好吗？小三阳的治疗要具体问题具体分析。首先我们要进行肝功能、B超检查以及HBV DNA检测，以了解肝脏的受损情况以及乙肝病毒的复制情况，从而确定是仅保肝治疗还是立即进行乙肝抗病毒治疗。对于年纪较轻的小三阳患者，如果体内乙肝病毒并不活跃，转氨酶水平也不是很高，可以暂不做治疗，通过加强营养摄取、多参加锻炼和保证良好的生活习惯来保肝。这类人群需要注意的是必须定期进行复检，以监控体内乙肝病毒的发展情况。但是，如果小三阳患者的各项指标符合抗病毒治疗的条件，如转氨酶水平升高到正常的两倍及以上，转氨酶反复波动，并且每次波动均由乙肝病毒引起；以及肝脏检测发现纤维化等情况，这种情况下越早进行抗病毒治疗预后越好。在慢性乙肝的抗病毒治疗方法中，干扰素皮下注射的方式在临床中的应用占比较小，我国大部分患者主要依靠口服核苷（酸）类药物这种方式进行抗病毒治疗，这种治疗方式最大的好处是方便快捷，不影响患者的日常生活。而在核苷（酸）类药物中，以润众（恩替卡韦分散片）和名正（阿德福韦酯胶囊）为代表的2种药物，前者的病毒抑制能力强，且自身耐药率低，而后者与其他药物之间不存在交叉耐药，更适合已经发生耐药的患者，或初始治疗病毒载量较低的患者使用。最后，对于“小三阳能治好吗？”我们要遗憾的告诉您，目前针对乙肝小三阳的治疗还只停留在控制乙肝病毒发展的阶段，最多可以实现e抗原转阴，达到临床上的治愈。但是即使这样，小三阳患者依旧要定期去医院复检，防止乙肝病毒的复发。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

各位都知道，乙肝是传染性疾病，而乙肝的传播途径主要是经过血液传播，极少数情况下会通过密切接触造成体液传播。对乙肝不了解的朋友可能就会问：“乙型肝炎的小三阳会传染吗？”乙肝的传染性主要依据近期HBV DNA检查结果来判定，如果病毒DNA比较高，则说明患者近期内的传染性较强，如果病毒DNA比较低，则说明传染性较弱。而我们常说的乙肝大三阳、乙肝小三阳常用于判断是否感染乙肝病毒及进行传染性的粗略判定，不仅无法准确的判断传染性的大小，更不能依据两对半的结果就判定应该如何治疗。通常认为小三阳的病毒活性比较低，传染性较弱。因为病毒DNA的载量代表传染性的大小，对于病毒DNA呈阴性的乙肝人群来说，传染性自然就很小了。所以此时“小三阳会传染吗？”的答案是否定的。但事实并非这么简单。有些小三阳病人的HBV DNA检查结果是阳性，则说明传染性较强，此时的传染性和病毒检查结果成正比，病毒越高传染性越强。这时候“小三阳会传染吗？”的答案就是肯定的了。通过治疗能否降低乙肝小三阳的传染性呢？当然可以，乙肝抗病毒治疗的首要目标就是降低病毒的复制水平。目前，临床用于抑制病毒复制的药物包括口服核苷酸类和皮下注射干扰素。两种药物中前者应用更为广泛，在国内极受患者和医生的青睐，其中包括以润众为代表的恩替卡韦分散片和以名正为代表的阿德福韦酯胶囊，这两个药物无论在疗效还是安全性方面都十分优秀。在抗病毒治疗取得了病毒DNA转阴的治疗效果时，传染性自然相应下降，整个乙型肝炎的进展速度也被大幅遏制了。但需要提醒大家的是，虽然病毒DNA阴性表示病毒在血液中的含量很低，却并非完全没有，所以没有抗体保护人群在与他们有血液接触时，仍有可能感染乙肝病毒。而对于小三阳会传染吗？如果有表面抗体保护的人群，一般是很难感染乙肝病毒的，所以建议患者家属接种乙肝疫苗，尤其是婴幼儿，以避免在密切接触中感染乙肝病毒的机率。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。