北京地坛医院肝病中心科普号

原发性肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，以肝细胞性肝癌（HCC）最为常见，在我国此型约占90%；其次是胆管细胞癌和混合性癌。绝大多数肝癌患者发病隐匿、早期诊断困难，在确诊时已是局部晚期或发生远处转移，手术切除率低，近年来分子靶向药物的发展明显改善患者的治疗效果。精准的联合治疗及合理的序贯治疗，可使患者肿瘤客观缓解率有所提高，无进展生存时间和总的生存时间均有延长。分子靶向药物治疗是以肝癌细胞过度表达的标志性分子作为靶点，利用分子靶向药物来高效并选择性干扰或阻断癌细胞生长信号传导通路，来达到抑制肝癌细胞生长、降低药物对正常组织细胞毒付作用的目的。索拉非尼（sorafenib）亦称多吉美（200mg/片）于2008年问世，是德国拜耳公司（Bayer）生产全球首个治疗晚期肝癌的靶向药物，是当前公认的无法手术或远处转移的HCC一线标准治疗，并于2017年正式纳入国家医保报销目录。常规推荐用法为400mg，口服，每日2次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。用药期间最常见的不良反应有腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等，一般发生在治疗开始后的2～6周内。对疑似不良反应的处理包括暂停或减少用量，如需减少剂量，索拉非尼的剂量应减为每日一次，每次400mg，口服。用药期间肿瘤内科医生全程管理患者基础肝病，并定期评估肿瘤进展情况，制定个体化精准的治疗方案。仑伐替尼（Lenvatinib）亦称乐卫玛(4mg/片),日本卫材公司(Eisai)于2017年生产的一种多靶点受体络氨酸激酶抑制剂，我国国家食品药品监督管理局（CFDA）于2018年9月4日正式批准仑伐替尼一线治疗既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。仑伐替尼可以将肝癌患者生存期提高50%，同时减轻了肿瘤负荷，有利于改善患者与肿瘤相关的生活质量。常规推荐用法为：仑伐替尼需要按照患者体重决定服用剂量对于体重＜60kg的患者，8mg/天(2粒)，每日一次；对于体重≥60kg的患者，12mg/天(3粒)，每日一次。仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。常见不良反应为高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲状腺功能减退等。建议患者要在肿瘤专科医生指导下服药，预防药物不良反应的发生，随时监测肝脏功能及肿瘤的进展。瑞戈非尼（regorafenib）亦称拜万戈（40mg/片），2017年由德国拜耳公司(Bayer)生产的新型口服多激酶抑制剂，我国国家食品药品监督管理局（CFDA）于2017年2月12日批准瑞戈非尼用于既往接受过索拉非尼治疗无效的HCC患者的二线治疗，给晚期肝癌患者带来了新的希望。常规推荐用法为160mg，口服，每日1次，建议与食物同服，用药3周停药1周。在我国基于个人的安全及耐受性考虑，可能需要中断或降低剂量，也可以考虑采用80～120mg起始剂量逐渐递增。亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能异常（高胆红素血症、丙氨酸氨基转移酶升高、门冬氨酸氨基转移酶升高）和高血压，同时，还要注意疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应；最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者应谨慎使用超敏反应的患者禁用。同样患者需要在肿瘤内科医生指导下安全用药。分子靶向药物、免疫治疗与化疗药物、局部微创治疗的联合方案也在不断地应用于肝癌的临床治疗之中。美国FDA批准的纳武利尤单克隆抗体（Nivolumab）和帕博利珠单克隆抗体（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。目前我国企业自主研发的免疫抑制剂，如卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、信迪利单克隆抗体等正在开展广泛的肝癌临床研究，国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼及安罗替尼用于肝癌病人的临床研究亦正在进行中。未来肝癌将迈入综合治疗的时代。

在2020年初这个非常的时期，请大家正确戴好口罩，公共场所戴口罩是众所周知的，也包括小区楼道，地下车库及电梯间等容易忽视的场所，其次做好手卫生，尤其是打喷嚏或手接触不洁物品，分泌物，痰液等需要肥皂水清洗干净。就诊前需要测体温，或了解有无发热，注意有无呼吸困难或2周内到过疫区，或肺炎接触史，有可疑情况可发热门诊查咽拭子或痰液的新冠病毒核酸确诊，并及时诊治。无上述情况者，地坛医院目前肿瘤科及肝病科等门诊一直开诊，服务于病患，可到上述门诊就诊，肿瘤患者、排查肿瘤者或慢性肝病，肝硬化的病人，需要查肝功能，肿瘤标记物，包括AFP（甲胎蛋白）、CA199、CEA、CA125等，血常规、肾功能等，以肝肺为例子，需要做胸部或腹部CT，超声或核磁检查，如有肿瘤问题，病人需要尽快抗肿瘤治疗。肝病，轻型乙肝或丙肝，可以取口服抗病毒药或干扰素，保肝药物在家中抗病毒治疗，中度以上肝炎或肝硬化根据情况住院治疗或取药保肝抗病毒治疗，重症患者，住院治疗首选，可选择有资质条件好的医院，且莫耽误病情。如大家有其他问题，可在线联系我。

肝癌早期血清诊断指标大概有五、六种，其中最重要的是甲种胎儿球蛋白（AFP），另外是CA199。 AFP这种蛋白质的出现，是一个特别危险的信号，它常常提示原发性肝癌的发生，所以甲种胎儿球蛋白又叫作原发性肝癌的相关抗原。甲种胎儿球蛋白，顾名思义就是一种胎儿特有的球蛋白，当胎龄为6周时，在胎儿血清中开始出现。其含量在胎龄12周时达到峰值，以后又逐渐下降。胎儿出生一周后，即迅速消失。因此，正常人血清中是检测不到这种胎儿球蛋白的。但是，当原发性肝癌在病人体内形成后，病人血清中又会出现甲种胎儿球蛋白的踪影，而且随着病情恶化，它在血清中的含量会急剧增加。这样，甲种胎儿球蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个临床指标。甲胎蛋白升高，如果是轻度升高，没有肝病史，多为非恶性肿瘤引起；如果有肝病史，需要重点检查除外肝恶性肿瘤，可以进一步查腹部超声，肝功能，乙肝五项及丙肝抗体，自身抗体（查病情相关的指标就可以了）等，必要时可以查腹部增强CT或核磁进一步确诊，如果没有肝占位病灶，或没有确诊，可以2到3个月后复查腹部超声或核磁或CT及AFP,达到确诊的目的；如果AFP中度以上升高，有肝损伤病史，需要做上述检查，寻找肝脏上的肿瘤病灶，以增强CT及核磁为主，如果增强螺旋CT及增强核磁为快进快出的强化表现，诊断肝癌成立，可尽早做根治性治疗，如果发现的病灶，CT或核磁为非典型强化特征，需要病灶穿刺活检病理确诊.非肝脏恶性肿瘤的原因多为肝炎，转氨酶升高，肝硬化，肝细胞修复期，导致AFP升高，肝脏影像学检查没有肿瘤病灶，经过保肝治疗，肝功好转或恢复正常，AFP下降或正常，可以除外肝癌。引起AFP升高， 除了肝癌外，生殖胚胎肿瘤，少部分胃癌等恶性肿瘤或极少肝转移瘤也可以AFP升高，需要大家给予了解。肝损伤所致AFP升高经常于体检或复查时会碰到，如下情况需要注意，肝损伤，肝功异常，AFP升高，尤其是轻度升高，肝脏即使发现了肿瘤，也不一定都是肝癌，有的可能是肝血管瘤，肝腺瘤，肝母细胞瘤，或肝再生结节等，这种情况需要肝穿刺活检确诊，以免错误及延误诊断。造成不良后果。

十月怀胎，一朝分娩，妈妈们历经千辛万苦，产下健康宝宝，是人生中最大的幸福。但是，作为乙肝妈妈这一特殊人群，她们在喜迎新生命的同时，对宝宝健康产生的忧虑并不是一般人可以体会到的！今天我们就来谈谈乙肝妈妈的这些担忧，讲一讲乙肝妈妈如何生一个健康宝宝。 一、阻断母婴传播我们知道在乙肝的传播中，母婴传播是主要的传播途径之一。目前，我国大约30%~50%的感染者就是因此感染的。不过，不用担心，医学上有办法把这个“疯狂”的数字遏制住。研究证实，80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。由于乙肝病毒并不是一开始就感染胎儿的，所以如果是怀孕后查出患有乙肝的孕妇，可以在怀孕7个月后进行药物治疗，减少乙肝病毒母婴传播的风险，而且对胎儿的影响也不大。 1、母婴阻断方法 胎儿出生后24小时内尽早(最好在出生12小时内)注射乙肝免疫球蛋白≥100IU，同时在不同部位再接种乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。注射乙肝免疫球蛋白可以立即清除从母血污染进入婴儿体内的乙肝病毒，因此越早越好，最好在出生12小时以内。这种乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗联合免疫的方法可使乙型肝炎母婴阻断率提高至95%。 2、母婴阻断注意事项 使用乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗联合免疫的方法时，需要注意： ①乙肝妈妈所生的孩子乙肝疫苗的接种剂量比一般孩子所用剂量大一倍。 ②由于乙肝疫苗是乙肝病毒表面抗原的一部分，而乙肝免疫球蛋白就是中和这种抗原的抗体。如果在同一部位注射，抗原和抗体相互中和，就失去了它们原来的作用。因此，乙肝免疫球蛋白最好先于乙肝疫苗注射，且要注射在不同部位。 正规的母婴阻断的总成功率可以达到95%以上，即乙肝妈妈只要进行正规的母婴阻断，乙肝病毒只有不到5%的机率会传染给宝宝。所以，乙肝妈妈不要过分的忧心，只要进行有效的母婴阻断，你生下健康宝宝的几率是很大的。 二、乙肝患者的怀孕时机如果感染了乙肝病毒，那么什么时候怀孕比较好呢？ 1、如果仅仅是乙肝病毒携带者，HBV DNA(乙肝病毒基因)不高，肝功能正常的话，是随时可以怀孕的。 2、如果是慢性乙肝患者，就需要根据病情轻重来决定是否怀孕。即使你的HBV DNA高，但只要肝功能正常，没有肝硬化，病情稳定的情况下，就可怀孕；当然如果你正在用药治疗，需要提前换成较安全的药物后再怀孕；如果近一段时间你的病情波动较大，或者已经发展至肝硬化、失代偿期时怀孕就要慎重。 三、怀孕期间期间注意事项1、做好检查，守卫健康 怀孕前要做详细的肝功能、乙肝五项、HBV DNA、AFP(甲种胎儿球蛋白)的化验以及B超检查。当然在怀孕的早、中、晚期也要做相应肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。这些检查有利于医生对患者病情以及母婴传播风险进行评估，提出治疗方案和母婴阻断建议。 2、合理用药，降低风险 干扰素属于X级(已经证实对胎儿及母亲都有危害)，在怀孕期间是禁用的，在核苷酸类的药物中阿德福韦酯和恩替卡韦属于C级(仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚作用，而人类缺乏研究资料证实)，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦属于B级(相对安全，在动物实验中证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料)。如果你要准备怀孕，而药物不能停的情况下，医生会根据你的病情来选择B级药物。 3、调整心情，拥抱美好 孕育生命是美好的，不要因为乙肝问题而有过重的思想负担，这样才有利于宝宝的健康孕育。 综上，只要阻断得宜，一样可以生下健康的宝宝，不要太过困扰。与其沉浸在对未来恐惧当中，不如打起精神，理智一点、勇敢一点，积极地配合医生的治疗，要相信，只要努力坚强，幸福唾手可得!

肝脏是我们人体最大的消化器官，其最主要的作用是维持体内血糖、血脂、蛋白质、维生素等物质的平衡与代谢，其次还有解毒、调节胆汁代谢、造血、凝血等功能。一旦肝脏出现问题，就会出现各种营养物质代谢的异常。一、肝病患者一般都会出现哪些营养代谢障碍？1、糖代谢异常：肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，使肝糖原与血糖之间保持动态平衡，维持血糖浓度在一定水平。肝功能低下时，肝糖原的合成及储存能力减弱，出现糖耐量减低，甚至低血糖现象。而肝硬化及肝癌患者由于肝细胞损害，肝脏分解胰岛素的功能降低，不能及时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原，进食大量糖分后，可发生持续时间较长的血糖升高，出现肝源性糖尿病。2、蛋白质代谢异常：肝脏能够合成除免疫球蛋白以外的几乎所有的血浆蛋白。肝硬化、肝癌患者由于有效的肝细胞总数的减少，导致蛋白质和氨基酸的代谢异常，可出现低蛋白血症、水肿、腹水以及出血等倾向；此外患者的血浆支链氨基酸水平下降，芳香氨基酸水平升高，可引发肝性脑病。3、脂代谢异常：肝脏在脂类的消化、吸收、运输、分解和合成过程中起重要作用。肝功能异常时，正常的脂肪合成和分泌平衡被打破，血浆中游离脂肪酸以及甘油三酯出现升高。4、维生素代谢异常：肝脏是储存、代谢和吸收多种维生素（如维生素A、C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等）的重要场所。肝细胞受损时，其他脏器合成维生素不能通过肝脏利用，可出现多种维生素缺乏。5、水盐代谢异常：肝硬化患者体内激素异常，再加上白蛋白水平降低，患者往往会出现水肿和腹水，伴有电解质紊乱，出现低钾、低钠血症。肝硬化并发肝癌的患者会出现全身营养代谢异常，可通过饮食来纠正。从饮食上给予营养支持，不仅有助于恢复患者的全身情况，提高机体免疫力，也有利于肝细胞的修复和再生。二、肝硬化、肝癌患者该如何吃？1、充足的蛋白质饮食：肝硬化、肝癌患者蛋白质合成减少，应该摄入高蛋白饮食，约100--120g/天，可交替使用瘦肉、鱼、鸡蛋、乳类以及豆制品等。但晚期肝硬化患者需要根据病情调整。如果出现血氨升高，蛋白质应限制在25--40g/天左右，以防肝性脑病。2、适量的碳水化合物：足够的碳水化合物，可减少蛋白质的消耗，减轻肝脏负担；还能维持肝糖元含量，使其用于肝组织的构成和增生，以保护肝脏。饮食中保持供糖量400g/天左右。少量多次进食易消化吸收的碳水化合物。多吃富含淀粉的食物，少用单纯食糖。如果患者进食差，可适量静脉补充葡萄糖。3、适量的脂肪供给：每日摄入量以40-50g/天为宜，其中油脂不超过20g/天。过多的摄入脂肪，尤其是动物脂肪会加重肝脏负担。但是也不可完全无脂肪供给，以免造成脂溶性维生素（维生素A、D、K）的吸收以及菜肴营养物质的发挥。4、充足的维生素：肝脏是维生素储存、代谢、吸收的主要场所，各种新鲜的蔬菜和水果富含各种维生素，维生素的补充以700--900g/天为宜。维生素E对肝脏有保护作用，可以适当补充。5、限制水钠的摄入：主要是限制盐的摄入，以6g/天为宜，如有腹水和水肿，以2--3g/天为宜。三、在烹饪的方法上，有什么注意事项？1、肝硬化及肝癌患者食物以细软易消化为烹饪原则，患者需注意少食多餐。2、在饮食上也有一些是需要禁忌的，以免加重病情或食管曲张静脉出血。①禁食油炸及干硬的食物；②忌用强烈的调味品；③忌饮酒。肝硬化并发肝癌患者身体条件差，通过饮食补充营养元素对患者身体状况的改善，起到了至关重要的作用，同时，对于自身免疫力的提高也至关重要。希望肝硬化并发肝癌的患者多多注意自己的饮食情况，身体是革命的本钱，在生病时，更要注意养好自己的身体，这样才有力气与病毒和病菌作斗争，才能为后续治疗打下坚实的基础。