谷志远医生的科普号

颞下颌关节盘移位后的治疗，临床上一直比较棘手，学者的意见也不一致。有的学者建议保守治疗，但弹响等症状迟迟不消失，患者总觉得治疗效果不佳。有的学者认为，既然是关节盘移位，把移位的关节盘拉回正常位置才是解决问题的关键，因此主张通过手术等激进方法复位关节盘，但手术治疗的远期效果并不理想，有时还带来了严重的后遗症。笔者近二十几年来一直从事颞下颌关节盘移位后的适应性改建研究，现就在这些研究的基础上谈谈对颞下颌关节盘移位后治疗的看法。一、TMD的自限性现象学者们早已注意到TMD的自限性现象[1]。很多经典的TMD著作都提到TMD具有一定的自限性，比如我国的全国高等学校规范教材《口腔颌面外科学》。美国口颌面痛协会编著的《美国口颌面痛诊疗指南》也指出TMD具有自限性[2]。自限性疾病是指疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈，只需对症治疗甚至不治疗，靠自身的修复能力可以恢复的疾病。TMD的自限性现象也已经临床研究证实。据史宗道[3]报道，TMD在人群中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6%。Sato等（1997）[4]对44例诊断为关节盘不可复性前移的初诊患者进行不治疗随访，6个月后患者疼痛明显减轻，12个月后张口度明显改善，18个月后，只有2例（9.1%）有关节压痛。Kurita等（1998）[5]对40例经MRI证实为不可复性盘前移位患者不治疗随访了25年，结果43%患者无症状，33%患者症状减轻。这些均提示，TMD如无全身因素或系统性疾病参与，大部分患者只需对症治疗或不治疗，是可以自愈或缓解，不能缓解或者加重的患者只占很小部分。TMD有自限性，并不意味着移位了的关节盘、尤其是不可复性移位的关节盘都能自行复位。TMD自限性可能只是关节盘移位后相关组织发生了适应性改建。二、关节盘移位后的组织适应性改建机体组织随年龄、功能位置、负荷大小变化而发生形态改变的现象称为改建（remodeling）或适应性改建（Adaptive alteration）。颞下颌关节在发育完成后，也会随着关节功能和负荷的变化，发生组织改建，以适应新的变化[6]。笔者自上个世纪90年代以来，通过兔颞下颌关节盘不可复性前移位的模型，对颞下颌关节关节盘前移位后的适应性改建做了系列的研究[7-13]。总的说来，关节盘移位的早期，会引起关节组织明显的病理学变化,但随着移位的时间延长,髁突、关节盘和双板区组织出现了改建,绝大多数改建后的双板区质地类似关节盘，行使着关节盘的作用，原来的关节盘纤维化并被压缩，改建后的髁突形态与双板区的类关节盘形态相适应，行成新的盘-髁关系，在一定的程度上恢复了颞下颌关节的功能（见图1）[7]。髁突在关节盘移位后首先发生软骨细胞凋亡，髁突关节软骨增殖层细胞数量减少，蛋白多糖聚合体和Ⅱ型胶原基因转录水平相继下降，随后软骨细胞增生活跃，肥大层增厚，钙化软骨层细胞体积增大，蛋白多糖聚合体和Ⅱ型胶原基因表达逐渐恢复正常。最后，改建后的髁突在形态和功能上适应新的关节盘-髁突关系[8,9]。移位后，关节盘的变化除了形态学改变外，主要是关节盘内的软骨细胞凋亡，软骨细胞减少，血供下降、胶原密度增加等，整个关节盘呈纤维化的改变。双板区位于关节盘后方属疏松结缔组织，在正常的情况下所承受的来自髁突等关节结构的负荷较小。关节盘移位后，双板区被前拉至髁突上方，此时可受到异常负荷的作用，因此出现以破坏为主的变化,表现为滑膜破坏，弹力纤维和胶原纤维断裂等。但随即双板区内出现软骨细胞和软骨细胞外基质，出现大量的致密胶原纤维，形成类似纤维软骨样组织（图2）[11]。这种组织结构的生物力学性能可能更有助于双板区承受相应的负荷[12]，因而属于功能适应性改建。颞下颌关节盘移位后双板区能否进行有效的适应性改建，成为类关节盘样组织，可能是影响关节盘移位后症状是否能够自然消失的关键所在。这种改建活动的存在，改变了治疗的目标,即关节盘复位不一定是临床上追求的唯一目标，如果我们尽可能去除不利于改建的因素,促使其进行有效的改建，即使关节盘没有复位可能也可达到良好的疗效。三、可复性关节盘移位的治疗可复性关节盘移位的特征性临床表现是开闭口弹响，主要是由于双板区回拉关节盘的功能下降或关节盘后附丽撕裂、关节囊松弛。因此，凡能促使受伤附丽修复的治疗方法都可采用，如限制张大口、避免咬硬物、理疗、针灸等方法；降低关节内压力或摩擦力的治疗措施对增加双板区回拉关节盘的能力有好处，相应的治疗方法有：调（牙合）、（牙合）垫、关节腔玻璃酸钠注射等。所有针对病因的治疗也都有利于康复，比如缺失牙的修复、错（牙合）的矫正，偏侧咀嚼的纠正等。部分患者在可复性关节盘移位时会有关节后区轻度疼痛，其实疼痛是肌体对组织受伤的一种保护反应，可以避免张大口等活动可能带来的损伤，因此疼痛不甚不严重时，不必急于止痛。理疗可以促进损伤组织的愈合，也可以缓解疼痛。髁突前斜面因为前移位的关节盘压迫，有时会有因适应性改建引起的形态学改变，即可出现骨质改变。此时，如果髁突骨质改变不明显，一般无须处理，更不必因为有骨质的改变而作为退行性关节病来处理。四、不可复性关节盘移位的治疗不可复性关节盘移位时，移位后的关节盘不能自行回到正常位置。此时髁突前斜面受移位的关节盘持续性压迫，关节盘的双板区受到髁突顶部的持续性压迫。不可复性关节盘移位后，由于髁突活动度下降，患者有明显的张口受限，一般不足二指，随着关节组织的改建，开口度会慢慢好转，最后可接近三指；由于双板区富有神经纤维，此时患者早期会感到明显的疼痛，随着适应性改建的成功，疼痛会逐渐减轻。不可复性关节盘移位的治疗，分急性期与慢性期两种情况。在不可复关节盘移位发生1-2个月内，应尽量采用手法复位、再定位（牙合）板、关节腔注射玻璃酸钠等治疗方法，促使关节盘复位，复位后的继续治疗与可复性关节盘移位相似。傅开元教授[14]报告采用手法复位关节盘后，用再定位（牙合）板固定复位的关节盘，治疗不可复性关节盘移位，取得良好效果。玻璃酸钠关节上腔注射也取得不错的疗效，尤其值得提醒的是，如果关节上下腔同时注射玻璃酸钠，关节盘复位的效果更好[15,16]。不可复性关节盘移位慢性期的治疗，应以对症治疗、促进适应性改建为主要目标，比如药物止痛，玻璃酸钠关节腔注射以减少关节内的摩擦力，适当的张口训练，口服氨基葡萄糖类药物等。如果关节盘不可复性移位时间已经很久，此时试图复位关节盘往往徒劳，因为经过改建，髁突、关节盘都已明显变形，即使关节盘复位了，由于髁突的形态已经改建，髁突-关节盘的关系往往也会不协调而达不到理想的效果。五、继发性退行性关节病（退行性关节病？见2014年的DC/TMD分类）的治疗颞下颌关节的继发性退行性关节病，主要是指关节盘移位后关节组织的改建不完善，出现了关节盘穿孔或髁突骨关节病，一般不包括原发性骨关节病。需要指出的是，在关节盘可复性移位和不可复性移位时，由于髁突受移位的关节盘压迫，在影像学上也存在骨质改变，但此时髁突的关节软骨是完整，骨质改变也不严重，不应归入继发性退行性关节病。继发性退行性关节病的主要症状是关节有杂音和持续性关节疼痛。此时的保守治疗以对症治疗为主。关节腔糖皮质激素注射对消除关节痛比较有效，但疗效持续时间一般只有1-2月。通常采用强的松龙0.25-0.5ml关节腔注射，可隔周重复1次，一般不要超过3次。（牙合）垫和缺牙的修复可降低关节腔压力，有助组织修复的作用。口服氨基葡萄糖类药物也有一定的辅助效果。也有报道称玻璃酸钠关节腔注射可有效缓解继发性退行性关节病的症状。。对症状严重而保守治疗无效者，可以考虑手术治疗。综上所述，颞下颌关节盘前移位的发病机制虽然还不清楚,但关节盘移位后关节相关组织会发生适应性改建，充分了解这种改建,对指导治疗具有重要的意义。

自限性疾病及TMD的临床自限性现象自限性疾病，就是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫或修复能力就就可以逐渐恢复的疾病。 TMD的患病率很高，Agerberg（1975）对1106人进行调查TMD患病率为40％ ，Solberg（1979）对739人进行调查患病率为76％。 徐樱华（1985）对1321人进行调查，主述症状阳性者为13.1％，客观体征阳性者为75.78％。史宗道（2008）报告30%的人群出现过TMD的某些症状，65%调查人群有TMD的症状或体征。患病率虽然高，但真正出现严重症状的患者并不多。而且，关节盘移位不一定有临床症状。Katzberg（1996）通过MRI检查无TMD症状者发现33％（25/76）有关节盘移位。Kuita（1998）对经MRI证实为不可复性盘前移位者40例患者不经治疗随访2.5年后，其中43%无症状，33％症状减轻，只有25％的患者症状无改善或需要治疗。 Sato（1997）对44例不可复性盘前移位不经治疗，随访结果6个月后疼痛明显减轻，12个月后张口度明显改善，18个月后只有2例即9.1％有关节压痛。这些现象表明TMD是自限性疾病，据史宗道报道，TMD在自然人口中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6%。二 TMD自限性的组织学依据下颌髁突软骨为继发性软骨，在发育完成后仍具有多向分化功能以适应发育和组织改建的需要,因此颞下颌关节（TMJ）是具有适应性改建能力的滑膜关节。颞下颌关节盘前移位后也可出现关节区适应性改建，表现为影响髁突软骨的形态和结构发生改变，关节盘双板区出现软骨样细胞和致密结缔组织等结构。双板区位于关节盘后方属疏松结缔组织,在正常的情况下，没有负荷。关节盘移位后，双板区被前拉至髁突上方，受到异常负荷的作用，首先出现以破坏为主的变化,表现为滑膜破坏，胶原纤维断裂。然后出现,修复现象：双板区内出现软骨细胞，并表达软骨细胞所特有的II型胶原和蛋白多糖聚合体mRNA，合成软骨ECM，成为类似纤维软骨样组织。这种结构具有抗压、抗摩擦、抗剪切力的生物机械性，有助于双板区承受关节负荷。颞下颌关节盘移位后双板区能否进行有效的适应性改建，形成纤维软骨，行使关节盘的作用，可能是影响TMD是否能够自愈的关键所在。三TMD的治疗策略TMD这种自愈性或自限性特点，要求我们选择治疗方案时要慎重。研究显示，相当一部分患者，通过治疗教育和简单的对症处理后可以消除症状；一些患者只是对自己疾病的某些担心；有些症状体征也不会造成进行性病损和影响患者的生活质量，如弹响。如何确定是否需要治疗？原则应是：疼痛不能消除，影响生活质量，或已存在的病理改变进行性发展。AADR强烈建议，除非有明确的和合理的指征，对TMD的治疗首先应该是那些保守的、可逆的和有循证医学基础的治疗方法。尽管还没有一种治疗被证明始终有效，但许多保守治疗至少在缓解症状方面与那些侵入性治疗效果相同，这些保守治疗方法不会导致不可逆的改变，大大降低了导致新的伤害的几率。

颞下颌关节紊乱病的临床问题与思考浙江大学口腔医学院 谷志远一、TMD诊断的困惑各种新的诊断仪器、设备，以及各种诊断试剂的问世，有力地推动着对人类数千种疾病的认识和确诊。但十分遗憾， TMD的诊断至今还是主要依靠详细的病史采集，全面的临床体征检查和影像学检查。由于对颞下颌关节紊乱病认识的不同，各学科、各专业甚至同专业的不同专家之间对该病的诊治都存在不同的分歧和争论。统一的颞下颌关节紊乱病诊治的“金标准”的缺乏，使得许多临床医师在工作中对该病的诊治均存在众多的问题。我国早在1973年就由张震康教授提出了 “颞下颌关节紊乱综合征”第一个系统的分类，将该病分为；关节功能紊乱、关节结构紊乱、关节器质性破坏，并于1977年将该分类写入全国高等医药院校统编教材《口腔颌面外科学》一书，对我国临床医师进行颞下颌关节紊乱病诊断产生了深远的影响。1997年，为了避免在颞下颌关节紊乱病的命名、诊断及分类上的混乱状态，马绪臣-张震康提出将颞下颌关节紊乱综合征改为颞下颌关节紊乱病，并提出了新的分类标准，将该病分为：咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎症性疾病以及骨关节病。但由于TMD是一组疾病，而临床上往往把TMD指为关节盘移位； 因此是否可以考虑扩大TMD的外延，并把各类疾病分开论述，有利指导治疗。 二、TMD 的治疗规范的思考临床观察早已发现，TMD是一种自限性疾病，一般无全身因素或系统性疾病参与，大部分病人可以自愈。因此，经典的教科书都强调了治疗原则。 颞下颌关节紊乱病治疗的基本原则是：1．以保守治疗为主的综合治疗。2．对症治疗和消除或减弱致病因素相结合，3．治疗关节局部症状的同时，应改进全身状况和病人的精神状态。4. 应对病人进行治疗教育，以便病人进行自我治疗和自我保护关节。5. 必须遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序 6．应遵循逐步升级的治疗原则 但该治疗原则主要是针对关节盘移位，并不适合TMD的所有类型。另外关节盘移位需要怎么样的治疗及治愈标准是什么，目前也无标准的答案。Sato等对44例诊断为关节盘不可复性前移的初诊患者进行不治疗随访，6个月后疼痛明显减轻，12个月后张口度明显改善，18个月后，只有2例有关节压痛。Lundh等对26 例不可复性盘前移位患者进行不治疗随访，12个月后，有三分之一患者疼痛消失，三分之一患者疼痛减轻，只有16%的患者症状加重。Kurita等对40 例患者不治疗随访了25 年，每例患者都经MRI证实为不可复性盘前移位，25年后，43%患者无症状，33%患者症状减轻。Kobayashi等对保守治疗无效的41 例TMD患者进行了研究，他先作MRI和关节造影等检查，证实全部为关节不可复性前移位，治疗后二年复查，其中28 例（68%）疗效为优. 但MRI复查，28例无症状患者中，关节盘复位的只有1例，1例部分复位，1例为可复性关节盘移位，有25 例仍为不可复性关节盘移位。这些研究表明大部分TMD患者可以自愈或治愈。但痊愈只是症状的消失，关节盘并不一定真的复位。三、TMD的临床研究问题 近10年，关于TMD的大量论文是基础研究，临床治疗的重要研究很少。有限的临床研究，报告的各种治疗方法，往往都很有效。但究竟何种治疗方式为优，却难以有所定论，这主要是缺乏一个客观的、公认的评价体系。在文献中单凭临床经验对某一治疗方法进行疗效评定的例子比比皆是，在试验设计、评判方法、对结果的评判指标等方面均存在或多或少的问题，数据缺乏真实性，可信性差。目前国内尚无较为规范的颞下颌关节紊乱病的疗效评价体系，国内颞下颌关节病专业研究人员应该对此有所作为。四、TMD与正畸治疗问题 合因素作为颞下颌关节紊乱病的致病因素之一，一直存在争议，很多研究否定相关，但被许多临床医生所接受。 发育上的咬合异常是一个慢性过程，在这种过程中肌及关节可能发生适应性变化而并不出现症状。但是适应后的解剖结构和生理状态有可能处于不是最有利于抵抗外界压力等刺激的状态，当有各种刺激作用时，即有可能容易受损发病。错合畸形常引起咬合干扰，破坏合、肌肉和颞下颌关节三者之间的协调关系，从而对TMD的发生、发展产生影响。 口腔正畸治疗能较大程度改变咬合状态甚至起到咬合重建的作用，正确的正畸治疗不但可以维持、促进口颌系统的功能和健康，还可以作为合治疗的有效手段之一。 用安氏错合分类法不能有效地反应错合与TMD的关系，而更应注重合型对口颌系统功能的影响。 TMD的症状与大于5毫米的深覆合和小于1毫米的浅覆合合型有关。 后牙反合与肌肉症状有明显相关关系。 功能性错合如合干扰若与安氏II类、III类、前牙开合和反合同时存在，更容易引起TMD的发生。 当TMD处于咀嚼肌功能紊乱这一阶段，此时采用正畸治疗的疗效较肯定，疗效的巩固也较稳定。 可复性盘移位的病人，正畸治疗可以使早期的盘突失调恢复正常，解除症状。关节盘附着松驰者症状不能完全消除。 关节盘不可复性移位导致下颌运动受限的病人，不宜采用正畸治疗。 关节器质性病变若已基本稳定，而此时确需去除合障碍问题时，可选择正畸治疗。 髁突的骨破坏正处于活动期时，则不应马上正畸治疗。

口腔种植手术在临床已经普遍开展，但因颌骨解剖因素引起的种植并发症临床上时有发生。这些并发症的发生，除了解剖变异的因素外，与手术者对颌骨相关的解剖不熟悉有很大的关系。结合近年自己的临床经验和会诊所见，对颌骨的相关应用解剖及其影像学表现做一回顾，以期有助于初学者在手术时做到心中有数，减少并发症发生。一 下颌管和下牙槽血管神经束下牙槽血管神经束经下颌升支内侧的下颌孔进入下颌管。下颌管，又称下颌神经管，是行走在下颌骨骨松质间的薄层管道，在曲面断层x线片中显示的是一条宽约3 mm的透射带。下颌管骨壁由骨密质构成，近下颌孔端骨密质较厚，随着向近中延伸，管壁逐渐变薄。下颌管在曲面断层x线片中的显示并不一定清晰可见，有时从第一磨牙开始管壁不完整，甚至模糊不清，上壁边界不清晰的状况比下壁更多见，此时容易把下壁误认为上壁。一般来说，种植备孔时遇到下颌管会有阻力增大感，但手术医生不能只凭手感来判断有没有到达下颌管，因为管壁骨密质的不完整，麻花钻可能会在没有预兆的情况下钻入管内。反之，当在后牙区种植备孔遇到阻力增大的情况时，也可能只是遇到骨矿化增加区，如下颌骨内、外骨板等。我们曾测量200张曲面断层x线片，发现下颌管的走向在曲面断层x线片中的形态可分为四类：直线型，12.75%，勺型，29.25%，椭圆弧型，48.5%，折线型，9.5%约1%的下颌管在近中端上下分叉。分叉后的管子可能显示不只一个颏孔，但在全景片或根尖片上可能看不到分叉。因此，隐秘的下颌管分叉会导致医生错误估计下颌管上方的骨量。在下颌管内，下牙槽动脉可能高于神经，此时做种植手术钻孔太深时，可能只引起出血但未伤及神经。二．颏孔与颏管下颌管在前磨牙区分为颏管和切牙管。颏管向后、上、外转弯开口于颏孔。颏管和颏神经环的概念，目前在各类文献中有不同的理解，容易混淆。颏管指的是下颌管在颏孔前的转弯部分，是下颌管的延伸，在颏管内的下颌神经血管束称为颏神经环颏管的长短不一，在大多数情况下是向后、上、外转弯，也就是有的文献中称的形成神经袢。种植体颏孔前方植入时，最好先做CT检查确定这袢是否存在。如果术前不能确定，一般认为，将种植体植入离颏孔前方6mm，可以避免损伤袢。下牙槽神经从颏孔穿出而称为颏神经。颏孔呈漏斗状。颏孔一般是双侧各一个。但出现颊侧第二颏孔的情况不在少数，往往因下颌管分叉所致，较小的第二颏孔称为副颏孔。我们曾对200张曲面断层x线片进行测量，颏孔的平均管径为2.50±0.65 mm。男性比女性大。颏孔的位置有三种：⑴.位于第一与第二前磨牙之间，48.5%, ⑵.位于第二前磨牙正下方42.75%;⑶为与第二前磨牙与第一磨牙之间8.75%。25%的中国人颏孔是位于前磨牙根尖的冠方1。三．下颌切牙管下颌切牙管是下颌管的另一延续，起于颏管的近中，继续向中线方向走行并逐渐变细，终止于下颌侧切牙或中切牙的下方。切牙管内有发自下颌神经血管束的切牙神经血管，支配第一前磨牙、尖牙、中切牙和侧切牙。切牙管一般远比下颌管细，位于下颌骨的中三分之一。在曲面断层x线片上仅有15%病例可以看到切牙管， CT扫描基本上都能发现切牙管。有时会有异常大的切牙管。有报道如果较粗的切牙神经受压，术后可能产生面部疼痛，导致最后不得不取出种植体2。因此当在双侧颏孔间区域植入较深种植体或颏部取骨时，需要考虑切牙管和切牙神经的情况。四．舌孔与舌侧颏孔下颌正中舌侧骨板上的小孔叫舌孔，是舌管的开口，平均直径0.7 mm。下颌前磨牙区舌侧骨板上经常还有舌侧颏孔存在，孔径较小，平均直径0.6mm。McDonnel等（1994）在做解剖颅骨研究时，发现99%有舌侧颏孔（38），有49% 在根尖片上能显示3。作者曾对33例患者的下颌舌孔、舌管在CBCT和OPG上的影像进行评分研究，结果显示，舌孔的出现率为100%，约44.4~60.0%的个体存在多个舌孔。舌侧颏孔的出现率在70.0%~78.0%左右，双侧下颌骨各有1个舌侧颏孔的情况居多4。舌孔和舌侧颏孔均有血管通过，这些血管与舌下动静脉吻合，或者就是舌下动静脉的分支。种植手术备洞时，如钻破舌孔和舌侧颏孔的血管，会引起出血。一般认为。直径<1mm的小动脉破裂一般不会引起什么问题。但如果较大的动脉破裂则会引起大量的出血，有致死报告5。 五．下颌下腺窝及舌下腺窝下颌下腺窝是下颌骨体部内侧面位于下颌舌骨线（又称内斜线）下方的凹陷，舌下腺窝位于下颌骨内侧双侧颏棘的远中，高于下颌舌骨线。这两窝一般比较浅。有时下颌下腺窝很深，存在较大倒凹，此时种植备洞，容易造成下颌骨的舌侧骨板被钻穿，误伤口底组织。六．上颌窦上颌窦是最大的鼻窦，窦腔类似一个横置的锥体。上颌窦内衬粘骨膜，膜厚约0.3到0.8 mm，当有慢性炎症时上颌窦粘骨膜会增生。如果要做上颌窦提升术，有上颌窦膜增厚，但没有上颌窦积液，一般也是可以手术，但术前最好咨询五官科医生。我们曾对57例成人上颌窦窦底CT重建影像进行研究6，发现：１、上颌窦底壁的形态分平坦型、三角型、和分嵴型，以平坦型最多见，双侧可能不对称（见图8）。２、上颌窦底壁的最底点往往位于上颌第二前磨牙和第一磨牙间；３、上颌窦底以偏颊侧为主；４、上颌窦的平均容积为13.83±5.70 mm3，男女、左右、缺牙组和无缺牙组差别不存在统计学意义。５、上颌窦窦口距窦底的平均距离为28.5±5.7mm,最长为41.4mm，最短为14.0mm。在做上颌窦提升术时，放入窦内的植入材料不能超过窦口的高度，以免阻塞出口引起上颌窦炎症。图8 CT3维重建见右侧上颌窦底平坦，左侧上颌窦底有分嵴。七．鼻腭管和切牙孔鼻腭管，又称切牙管，平均长度为8.1mm，内有鼻腭神经和血管。鼻腭管开口于切牙孔（见图6）。有时会出现异常粗大的鼻腭管，此时可能会影响在上颌中切牙区域种植。鼻腭神经和血管损伤并不一定有太大危害，只是偶有前腭部的麻木感。因此，有学者对上颌骨极度吸收的无牙颌患者，在其鼻腭管内直接植入种植体以作固位。八．颌骨内骨岛颌骨内骨岛（Bone island）指的是颌骨内局灶性X线阻射斑块，又称内生骨疣（Enostosis）亦称骨斑（Bovespot）等，为骨发育异常。颌骨内骨岛一般无临床症状，只是在拍片时发现被发现。它和致密性骨炎不一样，致密性骨炎是因为慢性炎症引起的局灶性骨质致密斑块。颌骨内骨岛的发生率约3-6％，主要发生在下颌骨第一大磨牙和前磨牙区，男女发生率没有区别7。它有两种类型，一种是在颌骨的舌颊骨皮质的内生性增大，另外一种是颌骨骨髓内的致密骨质团块，CT检查可以明确诊断。备洞遇到骨岛时，会有阻力增大感。

1． JOURNAL OF DENTAL RESEARCH；简称：J. Dent. Res.；中文译文：《牙科研究杂志》期刊网址：http://jdr.iadrjournals.org/；ISSN: 0022-0345；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：INT AMER ASSOC DENTAL RESEAR- CHI A D R/A A D R出版者地址：1619 DUKE ST, ALEXANDRIA, VA 22314-3406； 学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙科临床和口腔保健方面的文章，兼载文摘和专题论述。 2002年被引频次8656； 影响因子2.956；即年指数0.474；全年发表文章总数152篇。2． CRITICAL REVIEWS IN ORAL BIOLOGY & MEDICINE；简称：Crit. Rev.Oral Biol. Med.；中文译文：《口腔生物医学与医学鉴定性评论》期刊网址：http://crobm.iadrjournals.org/；ISSN: 1045-4411；全年6期；出版国：美国；语言： 英语；出版者：INT AMER ASSOC DENTAL RESEARCHI A D R/A A D R出版者地址：1619 DUKE ST, ALEXANDRIA, VA 22314-3406；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE。2002年被引频次1169；影响因子2.649；即年指数0.533；全年发表文章总数15篇。3． PERIODONTOLOGY 2000；简称：Periodontol. 2000；中文译文：《牙周病2000》。期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0906-6713；全年3期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHA-GEN,DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙周病研究最新进展的专题文章。2002年被引频次863；影响因子2.493；即年指数1.800；全年发表文章总数35篇。4． DENTAL MATERIALS；简称：Dent. Mater.；中文译文：《牙科材料》期刊网址：http://www.elsevier.nl/inca/publications/store/1/0/5/ ；ISSN: 0109-5641；全年8期；出版国：英格兰；语言：英语；出版者：ELSEVIER SCI LTD；出版者地址：THE BOULEVARD, LANGFORD LANE, KIDLINGTON, OXFORD OX51GB, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI- CINE MATERIALS SCIENCE, BIOMATERIALS；研究牙科使用的各种材料，以及材料的动物试验、材料相互作用、试验方法、记录资料。介绍相关仪器设备。2002年被引频次1866；影响因子1.912；即年指数0.060；全年发表文章总数84篇。5． ORAL ONCOLOGY；简称：Oral Oncol.；中文译文：《口腔肿瘤学》期刊网址：http://www.elsevier.nl/；ISSN: 0964-1955；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：PERGAMON-ELSEVIER SCIENCE LTD出版者地址：THE BOU-LEVARD, LANGFORD LANE, KIDLINGTON, OXFORD OX5 1GB, ENGLAND；学科范围：ONCOLOGY DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE。2002年被引频次1319；影响因子1.873；即年指数0.208；全年发表文章总数120篇。6． JOURNAL OF PERIODONTOLOGY；简称：J. Periodont..；中文译文：《牙周病学杂志》期刊网址：http://jperio.manuscriptcentral.com/main.html ；ISSN:0022-3492；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：AMER ACADPERIODONTOLOGY；出版者地址：737 NORTH MICHIGAN AVENUE, SUITE 800, CHICAGO, IL 60611-2690；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY &MEDICINE；刊载牙周病学和相关学科的研究论文和病例报告。2002年被引频次6694；影响因子1.854；即年指数0.156；全年发表文章总数199篇。7． JOURNAL OF PERIODONTAL RESEARCH；简称：J. Periodont. Res.；中文译文：《牙周病研究杂志》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0022-3484；全年8期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELLMUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY &MEDICINE；发表牙周病及相关科学方面的论文、综述和研究简讯。2002年被引频次2188；影响因子1.776；即年指数0.308；全年发表文章总数65篇。8． JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY；简称：J. Clin. Periodontol..；中文译文：《临床牙周病杂志》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0303-6979；全年12期；出版国：丹麦；语言：MULTI；出版者：BLACKWELLMUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI-CINE；刊载牙周组织的生理和病理，牙周病的诊断、预防和治疗方面的研究论文、病例报告和有关技术与仪器进展的介绍。2002年被引频次4785；影响因子1.736；即年指数0.187；全年发表文章总数166篇。9．CLINICAL ORAL IMPLANTS RESEARCH；简称：Clin. Oral Implant. Res.；中文译文：《临床牙种植研究》期刊网址：：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0905-7161；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELLMUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI-CINE ENGINEERING, BIOMEDICAL；刊载研究论文、评论、病例报告和快报，涉及口腔移植术及其相关领域,包括材料科学、伤口愈合生理学、植入物组织整合生物学、诊断和治疗计划、危及植入物寿命的病理过程之防止、口腔和颚生理学、新治疗观念和镶牙康复方面的新进展等。2002年被引频次1465；影响因子1.503；即年指数0.153；全年发表文章总数85篇。10． JOURNAL OF ORAL PATHOLOGY & MEDICINE；简称：J. Oral Pathol.Med.；中文译文：《口腔病理学与口腔医学杂志》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0904-2512；全年10期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148,DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE PATHOLOGY；刊载口腔病理学领域，包括诊断、口腔组织病理学、内科学、临床口腔病理学和实验口腔病理学等方面的研究论文。2002年被引频次2201；影响因子1.468；即年指数0.109；全年发表文章总数92篇。11． ORAL MICROBIOLOGY AND IMMUNOLOGY；简称：Oral Microbiol.Immunol.；中文译文：《口腔微生物学和口腔免疫学》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0902-0055；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRESOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DEN-TISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE IMMUNOLOGY MICROBIOLOGY；刊载基础理论与临床问题的研究论文和快报。内容涉及口腔感染病因学、诊断与流行病学、口腔微生物生态学、口腔微生物毒性、口腔感染中宿主的非特异性抗病因素、口腔感染免疫学等。2002年被引频次1334；影响因子1.441；即年指数0.169；全年发表文章总数65篇。12. INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL & MAXILLOFACIAL IMPLANTS；简称：Int. J. Oral Maxillofac. Implants.；中文译文：《国际口腔与颌面移植杂志》；期刊网址：http://www.quintpub.com/；ISSN: 0882-2786；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：QUINTESSENCE PUBL CO INC；出版者地址：551 NORTH KIMBERLY DR, CAROL STREAM, IL 60188-1881；学科范围：DENTISTRY,ORAL SURGERY & MEDICINE；创刊年：2002年被引频次2463；影响因子1.420；即年指数0.100；全年发表文章总数90篇。13．全称：JOURNAL OF OROFACIAL PAIN；简称：J. Orofac. Pain；中文译文：《颌面疼痛杂志》；期刊网址：http://www.quintpub.com/；ISSN: 1064-6655；全年4期；出版国：美国；语言：英语；出版者：QUINTESSENCE PUBL CO INC；出版者地址：551 NORTH KIMBERLY DR, CAROL STREAM, IL 60188-1881；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载头颅下颌机能障碍（包括面部疼痛、头痛和牙咬合等）的临床治疗和理疗方面的研究文章。附西班牙文和德文文摘。2002年被引频次497；影响因子1.340；即年指数0.333；全年发表文章总数30篇。14． CARIES RESEARCH；简称：Caries Res..；中文译文：《龋齿研究》；期刊网址：http://content.karger.com/；ISSN: 0008-6568；全年6期；出版国：瑞士；语言：英语；出版者：KARGER；出版者地址：LLSCHWILERSTRASSE 10, CH-4009 BASEL,SWITZERLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙组织和口腔、龋齿和有关疾病的治疗和预防等方面的研究论文。2002年被引频次1719；影响因子1.310；即年指数0.095；全年发表文章总数63篇。15． ENDODONTICS & DENTAL TRAUMATOLOGY；简称：Endod. Dent. Traumatol..；中文译文：《齿髓学和牙齿创伤学》；期刊网址：http://www.Blackwell- Synergy.com；ISSN: 0109-2502；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148,DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE。2002年被引频次917；影响因子1.306。16． COMMUNITY DENTISTRY AND ORAL EPIDEMIOLOGY；简称：Community Dentist. Oral Epidemiol..；中文译文：《公共牙科学与口腔流行病学》；期刊网址： http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0301-5661；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DEN- TISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPA- TIONAL HEALTH；刊载公共牙科，包括相关的描述流行病学、临床试验、行为科学及社会学方面的原始研究论文、快报和调查报告，侧重老年牙科保健和发展中国家牙科医疗服务问题。2002年被引频次1625；影响因子1.295；即年指数0.179；全年发表文章总数56篇。17． JOURNAL OF DENTISTRY；简称：J. Dent..；中文译文：《牙科学杂志》；期刊网址：http://www.elsevier.com/locate/jdent ；ISSN: 0300-5712；全年8期；出版国：英国；语言：英语；出版者：ELSEVIER SCI LTD；出版者地址：THE BOULEVARD, LANGFORD LANE, KIDLINGTON, OXFORD OX5 1GB, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙病临床治疗的研究论文和病例报告及文献题录，涉及牙齿修复、假牙材料、牙医设备、牙科新技术和口腔卫生等。2002年被引频次1494；影响因子1.257；即年指数0.029；全年发表文章总数35篇。18． EUROPEAN JOURNAL OF ORAL SCIENCES；简称：Eur. J. Oral Sci.；中文译文：《欧洲口腔科学杂志》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0909-8836；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELLMUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI- CINE；刊载临床牙科，包括口腔及其周围组织的结构、化学、发育生物学、生理学、病理学的基础科学问题和生物材料方面的研究论文、评论及快报。2002年被引频次1091；影响因子1.218；即年指数0.097；全年发表文章总数72篇。19. OPERATIVE DENTISTRY；简称：Oper. Dent.；中文译文《牙科手术学》；期刊网址：http://www.jopdent.org/journal/journal.htm ；ISSN: 0361-7734；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：OPERATIVE DENTISTRY INC；出版者地址：INDIANA UNIV SCHOOL DENTISTRY, ROOM S411, 1121 WEST MICHIGANST, INDIANAPOLIS, IN 46202-5186；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙科手术基础与临床研究论文和病例报告，包括牙齿保护与修复、手术治疗、牙科材料等。2002年被引频次1037；影响因子1.168；即年指数0.076；全年发表文章总数92篇。20．全称：JOURNAL OF THE AMERICAN DENTAL ASSOCIATION；简称：J. Am. Dent. Assoc.；中文译文：《美国牙科学会杂志》；期刊网址：http://www.ada.org/prof/pubs/jada/index.asp ；ISSN: 0002-8177；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：AMER DENTAL ASSN；出版者地址：211 E CHICAGOAVE, CHICAGO, IL 60611；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI-CINE；刊载研究论文，涉及诊断、治疗、药物、医疗器械与材料方面的问题。2002年被引频次3213；影响因子1.157；即年指数0.129；全年发表文章总数124篇。21． DENTAL TRAUMATOLOGY；简称：Dent. Traumatol.；中文译文：《牙科创伤学》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 1600-4469；全年6期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD；出版者地址：35 NORRE SOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙 生物学、牙髓病学、儿童牙髓病学、牙创伤学以及临床方法与技术、病例研究等方面的论文、评论、会议报告和书评。2002年被引频次54；影响因子1.064；即年指数0.080；全年发表文章总数50篇。22． ARCHIVES OF ORAL BIOLOGY；简称：Arch. Oral Biol.；中文译文：《口腔生物学文集》；期刊网址：http://www.elsevier.nl/inca/publications/store/2/0/3/ ；ISSN: 0003-9969；全年12期；出版国：英国；语言：英语；出版者：PERGAMON-ELSEVIER SCIENCE LTD；出版者地址：THE BOULEVARD, LANGFORD LANE,KIDLINGTON, OXFORD OX5 1GB, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；从解剖学、化学、生物学、病理学、细菌学、流行病学和遗传学等角度研究口腔、牙组织、牙骨骼及其环境和机能问题，主要刊载理论研究论文和临床研究文章。2002年被引频次3651；影响因子1.047；即年指数0.152；全年发表文章总数105篇。23． ORAL DISEASES；简称：Oral Dis.；中文译文：《口腔疾病》；期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 1354-523X；全年4期；出版国：丹麦；语言：英语；出版者：BLACKWELL MUNKSGAARD出版者地址：35 NORRESOGADE, PO BOX 2148, DK-1016 COPENHAGEN, DENMARK；学科范围：DEN-TISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载研究口腔疾病各方面问题的文章，涉及基础医学、临床研究和分析流行病学等内容。2002年被引频次517；影响因子1.019；即年指数0.169；全年发表文章总数71篇。24．ORAL SURGERY ORAL MEDICINE ORAL PATHOLOGY ORAL RADIOLOGY AND ENDODONTICS；简称：Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.（ISO）、ORAL SURG ORAL MED O（JCR）；中文译文：《口腔外科学、口腔内科学、口腔病理学、口腔放射与牙髓病理学》；期刊网址：http://www2.us.elsevierhealth.com/；ISSN: 1079-2104；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：MOSBY, INC；出版者地址：11830 WESTLINEINDUSTRIAL DR, ST LOUIS, MO 63146-3318；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE PATHOLOGY SURGERY，刊载口腔疾病的诊断方法、病理问题、内外科治疗、外科技术方面的研究论文、病例报告和简报。2002年被引频次5964；影响因子0.983；即年指数0.036；全年发表文章总数224篇。25． INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL；简称：Int. Endod. J.；中文译文：《国际牙髓学杂志》期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0143-2885；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：BLACKWELLPUBLISHING LTD；出版者地址：9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DG, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载齿髓及齿根周围组织疾病的病因、预防、诊断和治疗等方面的论文、评论、简讯、病例报告和书评。2002年被引频次1097；影响因子0.974；即年指数0.133；全年发表文章总数120篇。26． AMERICAN JOURNAL OF DENTISTRY ；简称：Am. J. Dent.；中文译文：《美国牙科杂志》期刊网址：http://www.amjdent.com/ ；ISSN: 0894-8275；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：MOSHER & LINDER, INC；出版者地址：318 INDIAN TRACE #500, WESTON, FL 33326；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE。2002年被引频次1335；影响因子0.961；即年指数0.304；全年发表文章总数69篇。27． ACTA ODONTOLOGICA SCANDINAVICA；简称：Acta Odontol. Scand.；中文译文：《斯堪的纳维亚牙科学学报》期刊网址： http://www.tandf.co.uk/journals/alphalist.html ；ISSN: 0001-6357；全年6期；出版国：挪威；语言：英语；出版者：TAYLOR & FRANCIS AS；出版者地址：CORT ADELERSGT 17, PO BOX 2562, SOLLI, 0202 OSLO, NORWAY；学科范围：DEN-TISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；专载北欧各国作者所撰写牙科领域研究论文和特邀评论。偏重于基础研究。2002年被引频次1706；影响因子0.940；即年指数0.133；全年发表文章总数65篇。28．JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY；简称：J. Oral Maxillofac. Surg..；中文译文：《口腔与颌面外科杂志》期刊网址http://www2.us.elsevierhealth.com/；ISSN: 0278-2391；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：W B SAUNDERS CO；出版者地址：NDEPENDENCE SQUARE WEST CURTIS CENTER, STE 300, PHILADELPHIA, PA 19106-3399；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；发表论文、病例报告、评论和简讯。2002年被引频次4326；影响因子0.891；即年指数0.235；全年发表文章总数187篇。29. INTERNATIONAL JOURNAL OF PERIODONTICS & RESTORATIVE DEN-TISTRY；简称：Int. J. Periodontics Restor. Dent. （ISO）、 INT J PERIODONT REST（JCR）；中文译文：《国际牙周病学与牙修复学杂志》期刊网址： http://www.quintpub.com/ ；ISSN: 0198-7569；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：QUINTESSENCE PUBL CO INC；出版者地址：9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DG, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙周病、牙修复和移植方面的研究与应用论文，包括临床方法报告、病例报告和评论。2002年被引频次822；影响因子0.810；即年指数0.091；全年发表文章总数55篇。30． JOURNAL OF PUBLIC HEALTH DENTISTRY；简称：J. Public Health Dent.；中文译文：《公共卫生牙科学杂志》期刊网址：http://www.aaphd.org/；ISSN: 0022-4006；全年4期；出版国：美国；语言：英语；出版者：AAPHD NATIONAL OFFICE；出版者地址：3760 SW LYLE COURT, PORTLAND, OR 97221；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE PUBLIC, ENVIRONMEN-TAL & OCCUPATIONAL HEALTH。2002年被引频次558；影响因子0.809；即年指数0.393；全年发表文章总数28篇。31. DENTOMAXILLOFACIAL RADIOLOGY；简称：Dentomaxillofac. Radiol.（ISO）、DENTOMAXILLOFAC RAD（JCR）；中文译文：《牙颌面放射学》期刊网址：http://www.nature.com/dmr/journal/；ISSN: 0250-832X；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：NATURE PUBLISHING GROUP；出版者地址：9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DG, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载面部放射学方面的论文和临床诊断报告，涉及放射测定、放射线全景照象、头颅放射测量以及唾腺疾病治疗等。2002年被引频次523；影响因子0.779；即年指数0.197；全年发表文章总数66篇。32．INTERNATIONAL JOURNAL OF PROSTHODONTICS；简称：Int. J. Pros-thodont..；中文译文：《国际镶牙学杂志》期刊网址：http://www.quintpub.com/ ；ISSN: 0893-2174；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：QUINTESSENCEPUBL CO INC；出版者地址：551 NORTH KIMBERLY DR, CAROL STREAM, IL 60188-1881；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载研究论文，涉及牙周病学、口腔与颌面外科学、牙髓病学和正牙学等相关学科。2002年被引频次908；影响因子0.768；即年指数0.143；全年发表文章总数77篇。33． BRITISH DENTAL JOURNAL；简称：Br. Dent. J.；中文译文：《英国牙科杂志》期刊网址：http://www.nature.com/bdj/journal/；ISSN: 0007-0610；全年24期；出版国：英国；语言：英语；出版者：NATURE PUBLISHING GROUP；出版者地址：MACMILLAN BUILDING, 4 CRINAN ST, LONDON N1 9XW, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载各国牙科疾病专业论文，设有书信、书评、文摘、会议报告等专栏。2002年被引频次2059；影响因子0.766；即年指数0.403；全年发表文章总数134篇。34．INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SUR-GERY；简 称：Int. J. Oral Maxillofac. Surg..；中文译文：《国际口腔与颌面外科学杂志》期刊网址：http://www.harcourt-international.com/journals/ijom/；ISSN: 0901-5027；全年6期；出版国：苏格兰；语言：英语；出版者：CHURCHILL LIVINGSTONE；出版者地址：JOURNAL PRODUCTION DEPT, ROBERT STEVENSON HOUSE, 1-3 BAXTERS PLACE, LEITH WALK, EDINBURGH EH1 3AF, MIDLOTHIAN,SCOTLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE SURGERY；发表口腔外科学和上颌面外科学的临床与基础研究，口腔和上颌面外科技术，以及相关的麻醉学、内科和病理学等方面的原始论文、评论、病例报告和书评。2002年被引频次1757；影响因子0.754；即年指数0.025；全年发表文章总数118篇。35． JOURNAL OF CRANIO-MAXILLOFACIAL SURGERY；简称：J. Cranio-Maxillo-Fac. Surg.；中文译文：《颅颌面外科学杂志》期刊网址：http://www.harcourt-international.com/journals/default.cfm?JBrowse=J；ISSN: 1010-5182；全年6期；出版国：苏格兰；语言：英语；出版者：CHURCHILL LIVINGSTONE；出版者地址：JOURNALPRODUCTION DEPT, ROBERT STEVENSON HOUSE, 1-3 BAXTERS PLACE, LEITHWALK, EDINBURGH EH1 3AF, MIDLOTHIAN, SCOTLAND；学科范围：DENTISTRY,ORAL SURGERY & MEDICINE SURGERY；刊载头、颚、脸部外科手术方面的原始论文、病例报告、新医疗仪器简讯和书评。2002年被引频次902；影响因子0.750；全年发表文章总数55篇。36．JOURNAL OF ENDODONTICS；简称：J. Endod. （ISO）、J ENDODONT（JCR）；中文译文：《齿髓病学杂志》期刊网址：http://www.lww.com/journals/ ；ISSN: 0099-2399；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：LIPPINCOTTWILLIAMS & WILKINS；出版者地址：530 WALNUT ST, PHILADELPHIA, PA 19106-3621；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载牙髓病的基础和临床方面的研究论文、病例报告和学术界动态报道。2002年被引频次2969；影响因子0.748；即年指数0.080；全年发表文章总数176篇。37．BRITISH JOURNAL OF ORAL & MAXILLOFACIAL SURGERY；简称：Br. J.Oral Maxillofac. Surg. （ISO）、BRIT J ORAL MAX SURG（JCR）；中文译文：《英国口腔和颌面外科学杂志》期刊网址：http://193.131.223.76/journals/bjom/ ；ISSN: 0266-4356；全年6期；出版国：苏格兰；语言：英语；出版者：CHURCHILLLIVINGSTONE；出版者地址：OURNAL PRODUCTION DEPT, ROBERT STEVEN-SON HOUSE, 1-3 BAXTERS PLACE, LEITH WALK, EDINBURGH EH1 3AF,MIDLOTHIAN, SCOTLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDI-CINE SURGERY；刊载口腔病理和口腔外科以及颌面外科等方面的研究论文和病例报告。2002年被引频次1214；影响因子0.745；即年指数0.100；全年发表文章总数100篇。38． QUINTESSENCE INTERNATIONAL；简称：Quintessence Int..；中文译文：《昆特森特国际实用牙科学杂志》期刊网址：http://www.quintpub.com/ ；ISSN: 0033-6572；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：QUINTESSENCE PUBL CO INC；出版者地址：551 NORTH KIMBERLY DR, CAROL STREAM,IL 60188-1881；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载研究论文、临床报告和专题报告，侧重牙齿整容、手术疗法、假牙修复等。2002年被引频次1413；影响因子0.736；即年指数0.040；全年发表文章总数101篇。39. AMERICAN JOURNAL OF ORTHODONTICS AND DENTOFACIALORTHOPEDICS；简称：Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. J. （ISO）、AM J ORTHODDENTOFAC（JCR）；中文译文：《美国正牙学与牙面矫正术杂志》期刊网址：http://www.us.elsevierhealth.com/；ISSN: 0889-5406；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：MOSBY, INC；出版者地址：11830 WESTLINE INDUSTRIAL DR, ST LOUIS, MO 63146-3318；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载畸齿的诊断与临床治疗方面的研究论文。2002年被引频次3592；影响因子0.732；即年指数0.117；全年发表文章总数154篇。40． EUROPEAN JOURNAL OF ORTHODONTICS；简称：Eur. J. Orthodont.；中文译文：《欧洲正牙学杂志》期刊网址：http://www3.oup.co.uk/eortho/ ；ISSN: 0141-5387；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：OXFORD UNIV PRESS；出版者地址：GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载畸齿矫正临床研究论文和病例报告。2002年被引频次953；影响因子0.720；即年指数0.048；全年发表文章总数62篇。41． SWEDISH DENTAL JOURNAL；简称：Swed. Dent. J.；中文译文：《瑞典牙科学杂志》期刊网址：http://www.odont.lu.se/depts/lib/tidsk22.html；ISSN: 0347-9994；全年4期；出版国：瑞典；语言：英语；出版者：SWEDISH DENTAL JOURNAL；出版者地址：BOX 5843, S102 48 STOCKHOLM, SWEDEN；学科范围：DENTIS-TRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；发表牙科疾病治疗和预防、相关组织病理学方面的研究论文、评论以及瑞典牙科协会主办会议的论文摘要。2002年被引频次561；影响因子0.711；即年指数0.300；全年发表文章总数10篇。42.CRANIO-THE JOURNAL OF CRANIOMANDIBULAR PRACTICE；简称：Cranio-J. Craniomandib. Pract. （ISO）、CRANIO（JCR）；中文译文：《头颅；头颅下颌医业杂志》期刊网址：http://www.cranio.com/author/guidelines.htm；ISSN: 0886-9634；全年4期；出版国：美英国；语言：英语；出版者：CHROMA INC；出版者地址：PO BOX 8887, CHATTANOOGA, TN 37414；学科范围：DENTISTRY, ORAL SUR-GERY & MEDICINE；刊载头颅下颌疾患诊断与治疗的研究论文。2002年被引频次362；影响因子0.697；即年指数0.189；全年发表文章总数37篇。43．ANGLE ORTHODONTIST ；简称：Angle Orthod.；中文译文：《恩格尔矫形齿科医生》期刊网址：http://www.angle.org/anglonline/?request=index-html ；ISSN: 0003-3219；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：E H ANGLE EDUCA-TION RESEARCH FOUNDATION, INC；出版者地址：1615 BEACON ST, NEW-TON N, MA 02468-1507；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载畸齿治疗和正牙科基础研究文章。2002年被引频次1134；影响因子0.656；即年指数0.105；全年发表文章总数76篇。44．INTERNATIONAL DENTAL JOURNAL；简称：Int. Dent. J.；中文译文：《国际牙科杂志》期刊网址：http://www.fdiworldental.org/Press/idj.htm；ISSN: 0020-6539；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：F D I WORLD DENTAL PRESS LTD；出版者地址：7 CARLISLE ST, LONDON W1V 5RG, ENGLAND；学科范围：DEN-TISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载研究论文和病例报告，涉及牙病的预防、治疗技术及有关基础科学进展等。2002年被引频次857；影响因子0.644；即年指数0.113；全年发表文章总数71篇。45．JOURNAL OF PROSTHETIC DENTISTRY；简称：J. Prosthet. Dent.；中文译文：《牙修复学杂志》期刊网址：http://www.sciencedirect.com/science/journal/00223913；ISSN: 0022-3913；全年12期；出版国：美国；语言：英语；出版者：MOSBY, INC；出版者地址：11830 WESTLINE INDUSTRIAL DR, ST LOUIS, MO 63146-3318；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE，论述牙修复学基础概念与临床问题，包括修复牙齿的新技术、新材料评价、假牙植入和病人心理学等。2002年被引频次4905；影响因子0.568；即年指数0.077；全年发表文章总数247篇。46． COMMUNITY DENTAL HEALTH；简称：Community Dent. Health；中文译文：公众牙齿保健》期刊网址：http://www.dundee.ac.uk/dhsru/cdh/；ISSN: 0265-539X；全年4期；出版国：英国；语言：英语；出版者：F D I WORLD DENTAL PRESS LTD；出版者地址：7 CARLISLE ST,LONDON W1V 5RG, ENGLAND；47．JOURNAL OF ORAL REHABILITATION；简称：J. Oral Rehabil.；中文译文：《口腔修复杂志：临床牙科学与材料》期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0305-182X；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：BLACKWELLPUBLISHING LTD；出版者地址：9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DG,OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载研究口腔与脸部缺陷的修复、牙科及其材料等方面的论文、评论与简讯。2002年被引频次1614；影响因子0.527；即年指数0.051；全年发表文章总数177篇。48．CLEFT PALATE-CRANIOFACIAL JOURNAL；简称：Cleft Palate-Craniofac. J.；中文译文：《腭裂与颅面杂志》期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 1055-6656；全年6期；出版国：美国；语言：英语；出版者：ALLIANCECOMMUNICATIONS GROUP DIVISION ALLEN PRESS；出版者地址：810 EAST 10TH STREET, LAWRENCE, KS 66044；学科范围：DENTISTRY, ORAL SUR-GERY & MEDICINE SURGERY；刊载有关唇裂、腭裂、颅面畸形临床方面的研究论文、病例报告、文摘、书评、会议消息报道。2002年被引频次1282；影响因子0.523；即年指数0.071；全年发表文章总数85篇。49． AUSTRALIAN DENTAL JOURNAL；简称：Aust. Dent. J.；中文译文：《澳大利亚牙科杂志》期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0045-0421；全年6期；出版国：澳大利亚；语言：英语；出版者：AUSTRALIAN DENTAL ASSNINC；出版者地址：116 PACIFIC HIGHWAY, SYDNEY, NSW 2060, AUSTRALIA；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载有关牙科基础与临床研究论文和病例报告，兼及澳大利亚牙科学协会动态报道和仪器设备介绍。2002年被引频次496；影响因子0.450；即年指数0.107；全年发表文章总数56篇。50． INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL；简称：Int. Endod. J.；中文译文：《国际牙髓病杂志》期刊网址：http://www.Blackwell-Synergy.com/；ISSN: 0143-2885；全年6期；出版国：英国；语言：英语；出版者：BLACKWELL PUBLISHING LTD；出版者地址：9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DG, OXON, ENGLAND；学科范围：DENTISTRY, ORAL SURGERY & MEDICINE；刊载齿髓及齿根周围组织疾病的病因、预防、诊断和治疗等方面的论文、评论、简讯、病例报告和书评。2002年被引频次1097；影响因子0.974；即年指数0.133；全年发表文章总数120篇。通过上述网站可以在Aims & Scope或About the journal栏目下除可以了解期刊的一般信息和当年的影响因子外，还可以了解到期刊的主要栏目。在Editorial board或EditorialInformation栏目下，可以了解到一般信息外，尚可了解到期刊的主编和编委情况。在Instructions for Authors、Guide for Authors或Author Guidelines栏目下可以了解到期刊的稿约和其它情况。

在我的人生道路上，遇到过不少恩师。他们给我的教导与帮助，使我终生受用，永生难忘，张震康老师是其中最重要的一位。张老师是我的硕士导师，也是我的博士导师，但我和他的联系却在我本科读书期间。那是在1981年，我读大四。在学到口腔颌面外科学时，我发现他编写的“颞下颌关节疾病”一章中，有些数据与提法与其它专业课不一致，于是我冒昧给他写信请教。很快就接到他的回信，长长5页纸，字迹工整。信中除回答了我的问题以外，还给了我很高的评价。他在信中说：“大学生不但要学到知识，还要学会发现问题，你已经达到大学生的要求。” 张老师的信给我很大的鼓励，当时内心的感觉完全可以用"如沐春风"来形容。后来在临床工作和学习中遇到困难，我也经常写信求教，每次都能得到及时的回信和指点。只有一次例外，那次是因为张老师在美国做高访，由师母曹采芳教授回了信。大学毕业后，我分配到温州医学院工作。一些同事知道我和张老师的联系后，建议我报考张老师的研究生。那时研究生还是希罕物，我不知该不该考，能不能考。我便又提笔给张老师写信询问。张老师告诉我，由于研究生招生名额少，每位导师2－3年才招一名。他05年有一个指标，欢迎我报考。于是我着手准备。85年4月初，我在同事们羡慕的目光中，接到来自北京医学院的电报，要我在3天内赶到北京医学院口腔医院参加面试。那时候温州只是浙南一个小城，交通很不方便。我坐了12个小时汽车到杭州，再坐27小时火车到了北京。当我风尘仆仆地出现在张老师面前时，他的第一句话是这样的：“我真担心你赶不到，因为我要参加国际会议，这么急让你来参加面试，真是难为你了。”平和的口吻，一下子就缓解了我紧张的心情。面试之后，他还特意陪我到医院办公室开了张证明，以便我买车票（那时车票很难买），其关照之细，令我久久不能忘怀。我在正式成为张老师弟子的最初阶段，让他有点失望。一是因为自己愚昧，二是因为敬畏，在他面前不能很自如的表达自己的想法。慢慢地情况开始转变，特别是当我的科研工作取得一点的成绩后，他给了我很高的评价和关照，并请了徐恒昌教授、孙开华教授和张熙恩教授帮助我。现在想来，那真是“奢侈”。要知道，这些都是大名鼎鼎的教授，而我只是一个硕士生。后来，在北医运动医学研究所的林共舟博士的帮助下，我发现在颞下颌关节紊乱病的病理过程中，有自身免疫反应参与。这研究结果是国内外首次发现，张老师很是高兴，并带我参加了参加了在上海召开的国际会议。会议邀请他作专题报告，他在会上全文报告了我的研究论文。我的硕士论文，得到答辩委员会很高的评价，答辩委员会建议增加资料，申请博士学位答辩。张老师很希望我留下来继续研究，拿博士学位。那年张老师没有招博士的指标，我也不想转到其它教授名下。虽然张老师再三挽留，我还是回到母校浙江医科大学。现在想来，比较后悔，特别是辜负了老师的期望，问心难安。硕士毕业后，张老师还是惦记着我的科研工作。他建议我一边从事临床工作，一边继续做研究，向北医申请在职博士学位。但一则临床工作忙，二则科研经费紧张，研究工作一拖再拖。张老师知道了，除了提供指导外，还提供了一部分科研资金，使得我的博士论文得以顺利完成，于94年获得北医的第一个在职申请博士学位。拿到博士学位后，张老师还是一如既往地关心、支持我的研究。每当我小有成绩，都会得到他的鼓励。张老师期望我在颞下颌关节紊乱病的研究有更大的成绩，但是我让他失望，迄今没有成就。几年前，我对种植牙发生了兴趣，想在研究颞下颌关节疾病的同时，作点种植牙的临床和科研工作。我怕张老师听了不高兴，怪我不专心致志，迟迟下不了决心，也不敢告诉他。后来，我在向他汇报工作时，忍不住还是谈了我的想法。在仔细询问了具体情况和我的计划后，他表示非常支持，并和我分析了种植牙的前景，在国内开展种植牙研究的要点与方法。在他的鼓励下，我打消了疑虑，前年我到了瑞士做高访，专门学习种植牙技术。现在我的种植牙临床和研究工作已经顺利开展，并与国外的同行建立了良好的合作。张老师不仅人品值得钦佩，学品同样令人钦佩。与他交谈，处处可以感受到智慧的闪光。他睿智轻松的话语，总能深入浅出。他会用信手拈来生活中的例子讲解深奥的科学理论，让我们抓住本质，印象深刻。每听一次都能从内心感受到一种春风拂面的感觉，让人可以在接受科学知识的同时进行一次思想的升华。已经七十多岁了，张老师对科学探索的脚步没有丝毫的放松，而且，他涉猎的领域更大，更喜欢从全局的观点、哲学的层次来考虑问题。让我从心底里佩服他思维的活跃和不竭的创新能力，也让我明白什么叫科学的常青树。时光荏苒，光阴如梭，不知不觉间张老师要迎来他执教五十周年的纪念日，回想在张老师身边的日子，真让我有一种恍若昨日的感觉。不久前，在一个嫩柳如烟、桃李竞妍的日子，我请张老师到杭州小住。看见病后的老师仍旧精力充沛，思路清晰，谈笑风生，我倍感欣慰。也祝我的老师,快乐永相陪,健康永相伴。书不尽言，仅记一些小事以表感激和祝贺。最后，我谨以我硕士毕业时给老师的留言表达我的心意：天涯海角 师恩难忘！ 2006年6月4日 于杭州

在牙种植技术广泛发展的今天，种植体的骨整合、生物力学、美学、微生物学都被广泛的进行研究。而对于种植体及与其相连的在口腔中行驶功能的义齿的“生理性整合”尚没有引起更多的关注。据报道，截肢患者通过将下肢假肢固定于骨骼中，就像发生骨整合的牙种植体一样，他们能分辨出正在行走的假肢下土壤的种类（1）。临床观察也显示，植入牙种植体的患者被确定具有一种特殊的感觉感知功能2。种植体支持的义齿的这种被称为“骨感知”的现象目前仍因为种植体植入后功能性的种植体周神经支配的恢复状况尚不能确定，其潜在的机制尚不明确。本文将对口腔种植体在包括骨感知及其他神经心理学方面，如反射功能等作一阐述，并就其临床意义做一概述。牙髓及牙周膜感受器的功能及缺牙后的改变众所周知，天然牙的牙髓及牙周膜中具有极其敏感的外周刺激感受器，这些感受器在牙周神经反馈信号中极其重要的功能和作用均得到了广泛的认同（2-4）。中枢神经系统（CNS）有两种机制来获得口腔动觉信息，第一是通过监控下行神经冲动的关联发放到肌肉。第二是在下颌运动及不同的下颌位置得变换中使机械刺激感受器的兴奋。牙周膜的存在是本体感受作用的关键因素，而在牙齿被拔除后，牙周膜及牙内的感受器均被清除。这可以解释在对某些拔除了牙齿的实验猫的下颌神经管中发现的传入神经纤维减少的原因。这些感觉反馈通路的中断对于对口腔感知觉功能的影响是相当可观的。这部分功能的丧失不仅能影响患者进食时咀嚼功能在强度及方向上的精确度，并因降低了辨别食物的形状和硬度的能力而降低咀嚼效率；而且由于无法将合力通过本体感受器传入感受皮层，调节合力负载及最大合力的比率的作用也将受到影响。缺牙后，如果采用可摘或者固定义齿修复，显然不能完全补偿天然牙的负载及力的信号传递，这种外周的传导机制是有限的，粘膜的机械感受器功能远不及牙周膜那么有效，因此在传统的义齿修复后，口腔功能仍然没有得到良好的恢复。种植体—骨界面的感知能力“骨感知”目前有一种假设，即直接与骨连接的植入物（比如骨整合的牙种植体），能替代部分丧失的感觉。如果这种反馈机制得以恢复，那对于全球的体内整合假肢的成功将是极其重要的一步。据报道，种植牙患者在植入骨内种植体的周围能获得一些特殊的感觉。心理物理阈测试确定了患者能通过骨内的骨结合种植体获得施加于其上的机械刺激的感受。因此，对于这些种植义齿患者的特殊背景，最早由P-I Branemark提出了“骨感知”来认识这种口腔运动知觉能力。在缺少功能性的牙周机械刺激输入信号的情况下，CNS获得的输入信号可能来自于颞下颌关节（TMJ）、肌肉、皮肤、粘膜和（或）骨膜或骨内的机械刺激。从而CNS对与下颌运动及人工牙接触相关的口腔运动知觉提供了机械感觉的信息。但是，这些不同的机械感受器的对于骨感知相关贡献或者作用尚不清楚。然而，尽管牙周膜的感受器在牙缺失后仍然部分存留于种植体的附近的骨内，对于骨感知似乎不太可能会起什么作用。由此可见，种植牙患者的特殊感觉可能部分来自种植体-骨界面的冲撞力，部分来自皮肤粘膜义齿龈袖口的缓冲效应，或者是骨内或者骨膜中的神经末梢。但是，具体的测量可能需要进行体感诱发电位（SEPs）测试来定位受到刺激时感觉现象的源头，或者借助磁共振机能成像（fMRI）等技术。支持骨感知的相关证据1颌骨的神经血管化颌骨内具有丰富的血管神经，尤其是经过外科手术（如：植入种植体）后的颌骨。丰富的神经支配有益于在感觉口腔种植体植入后负载时的机械形变，同时也有利于恢复缺牙种植体植入后的牙周反馈的恢复。2组织学背景牙缺失后，就像截肢那样导致大量的感觉神经纤维的丧失。在拔牙后，下方的齿槽神经的有髓纤维量减少了20% 。可见支配牙及牙周膜的神经纤维仍然存在于齿槽神经中。Linden 和Scott成功的刺激了位于已愈合的拔牙创口内的牙周来源的神经，这意味着一些神经末梢仍然是有功能的，但大部分存活的机械感受神经在中脑神经核上的可能已经失去了一部分功能。这些实验研究为种植体周及骨内是否感觉神经纤维的存在或潜在功能提供了长期争论的基础。骨内种植体可能会因为手术创伤导致环境神经纤维的变性，但是在术后第一周就能看到新纤维的萌发及大量的游离神经末梢在接近接近种植体骨界面处逐渐增加。一项更近的研究，还成功的在实验狗的一枚种植体表面形成了部分牙周膜。但这些是否都诱导了牙周神经反馈途径的恢复尚未被研究。另一方面在骨膜中的机械感受器也在种植体刺激的方面发挥了重要的作用，口腔种植体提供了与天然牙不同的负载以及传导力的方式，骨与种植体的直接接触骨略带弹性的特质代替了牙周膜的粘弹性的特性，因此施加于种植体的力直接转移到骨，骨的形变导致了种植体周及与其相邻的骨膜上受体的兴奋。3大脑皮层的可塑性大脑皮层支配着机体不同部分的各项活动。在拔牙后，丧失了靶器官的某区域的大脑皮层需要获得一个新的目标，因此皮层或者皮层下组织就开始进行改建。这中潜在的皮层的适应性或称为可塑性尚未被充分的认识。一项有意思的研究将摩尔鼠的右下切牙拔除，5-8月后在原来用于表达下牙的皮层区域的神经对口颌面结构周围的触觉信号产生了迅速的感应。由此可以证实，在牙缺失后，支配该牙的皮层可能会发生重要的改变。但是，在迄今为止的人类临床研究中还没有得到相似的证据。全口牙缺失后的感觉功能及本体感受的修复患者在牙列缺失后使用全口义齿替代有显著的功能影响及心理社会后果。伴随着全口牙的丧失牙内及牙周的机械性刺激感受也都随之消失，由此改变了下颌良好的本体感受控制，影响了咀嚼作用在大小、方向及牙合负载的比率。如果用普通的全口义齿修复，这只是一种储存部分功能的修复方法。而种植体支持的义齿则能更好的恢复了颌骨的功能，因为以种植体为支持的义齿改善了患者因缺牙导致的心理生理区别的差异同时也增强了口颌系统的立体感受。骨感知被认为依赖于来自关联发放的中枢影响。这些关联发放又是来源于由肾上腺皮质激素驱动的对颌骨肌肉群发出的指令。在适应缺牙及牙周输入信号时的传出神经兴奋机制的可塑性的认识将与中枢影响过程一起考虑。牙周机械性刺激在功能和感觉区别上的重要性已经是十分明确的了，带有种植支持义齿的患者具有更好的触觉区分能力，尽管他们的感受和区分能力无法与那些拥有天然牙合的个体相比。骨感知被确认为是在功能性的牙周机械感受输入信号缺失后的机械性刺激的感受，同时也获得了TMJ、肌肉、皮肤、粘膜和骨膜的机械感受器，这些感受器提供了对与下颌功能和人工牙接触相关的口腔肌肉运动知觉的感受能力。文中，考虑到了外周机械性刺激感受和外周传入中枢的过程。显而易见，随着牙和牙周机械感受的丧失，其他的外周感受器主宰了传入投射到感觉运动皮质并且提供了带有种植体支持义齿患者认知能力的神经基础。而之前，关于CNS可塑性的有效证据为我们认识患者在牙齿改变的状况下的适应性调整提供了一个可能的神经基础。尽管如此，一个设计良好的种植体支持的修复，更好的模仿了缺牙前的状况，并且能更恰当的恢复咀嚼系统最佳的驱动和感觉功能。对带有全口义齿和那些带着种植牙支持义齿患者的合力水平的比较研究中发现种植体植入的个体的最大合力有明显的增长。此外咬合力的下降的量与无牙症持续时间的长短直接成正比。种植体介导的感觉驱动交互作用的临床意义在对各种骨锚定人工假肢的精神心理测试中显示改善的触觉功能能促进假肢更好的生理整合。如果对种植体刺激的感知良好，良好的外周反馈机制将会被被修复并使运动调节更加精细。这种种植体介导的感觉驱动交互作用将有助于达到与人工假肢（义齿）达到更自然的功能。考虑到口腔种植体对刺激的触觉阈水平的不断增长，我们能得到一些临床启示。牙科医生在通过种植体支持的义齿修复缺牙患者时，不能依赖于患者对对咬合的感觉，同时也要注意在种植体植入后的愈合过程中触觉功能的逐渐恢复。这对即刻负载的案例可能显得尤其重要。为了避免超过任何的过度负载，将要求患者在愈合的阶段进食较软的食物来限制咬合压力的大小。此外，机能紊乱的习惯，比如紧咬牙或磨牙症，可能在种植体的愈合阶段产生不利的影响。因此，夜磨牙症的患者被认为是即刻负载种植的禁忌症。结论目前，骨内种植体已被广泛的用于修复缺失牙或者截肢的患者。为了使这些义齿（义肢）达到满意的临床功能的效果，种植体应实现生理及心理性的整合。对口腔种植患者的临床研究显示在一段时间之后种植牙的感知觉确实存在，即“骨感知”。尽管备受争议，但许多研究表明种植体介导的感觉驱动交互作用能实现种植体在人体内生理及心理的双重整合。后者能帮助重建外周神经反馈通路，从而恢复更自然的功能。甚至可以假设，这样的生理整合能促进生物相容性及改善心理整合。这是通往整个种植体-机体整合的重要一步。由此，如何利用骨感知使义齿（义肢）更好的恢复功能，或者如何促进这种感知功能的进一步发展对临床患者将有着十分重要的意义。也对新的骨锚定义齿（义肢）或者生物工程假体的实际运用研究有着极大的鼓舞作用。

颞下颌关节紊乱病 ( Temporomandibular disorders, TMD)是口腔科的常见病，关节盘前移位（Anterior disc displacement, ADD）为其中最常见的类型。临床和流行病学调查均证实，并非所有ADD个体都会出现疼痛、张口受限等颞下颌关节病症状。究其原因，是关节的适应性改建决定了TMD的临床表征和病程转归。关节润滑机制的适应性改建对TMD的影响尚不明确。蛋白多糖4 (proteoglycan4,PRG4) 是由表层软骨细胞和滑膜细胞分泌的大分子糖蛋白，存在于关节滑液和软骨表面，参与边界润滑，是关节润滑体系的重要组成部分。本实验通过动物实验和细胞培养，分析ADD后PRG4表达的动态改变，检测应力负荷对滑膜细胞PRG4转录和合成水平的调控，以探讨PRG4在ADD后疾病的发展及转归中的意义。第一章 兔颞下颌关节盘前移位后PRG4 mRNA 表达的改变方法：62只日本大耳白兔，48只建立ADD的动物模型，分别于术后3天、1、2、4、6，8周处死，6只为手术对照组，8只为空白对照。克隆兔 PRG4 mRNA基因片段 502 bp, 鉴定并申请基因序列号FJ938239，合成PRG4 mRNA 探针。应用原位杂交检测关节盘前移位后PRG4 mRNA 表达的动态改变。结果：实验组关节盘成功前移位，动物术后适应性好。原位杂交显示，髁突的纤维层、增殖层、肥大层和钙化层软骨细胞，关节盘及部分滑膜组织均有PRG4 mRNA表达。ADD后，髁突和关节盘内PRG4 mRNA逐渐升高，至2－4周达到最高，8周后回落至正常。囊壁皱褶区局部滑膜层增厚，PRG4 mRNA区域性增强显著。四只动物髁突软骨出现骨关节病样表现，滑膜充血增厚，软骨崩解区域PRG4 mRNA 的表达水平显著下降。结论:ADD后，为应对异常的关节负荷，颞下颌关节的软骨和滑膜细胞可自动启动润滑代偿机制，PRG4 mRNA 表达一过性升高以保护髁突软骨表层的完整性，提高滑液的润滑功能，有利于实现关节的适应性改建。第二章 应力对大鼠颞下颌关节滑膜细胞PRG4表达的影响方法：原代培养大鼠TMJ滑膜细胞，并经CD68和Vimentin免疫组化染色鉴定证实。对传代细胞施加持续静水压力 (hydrostatic pressure, HP) 12 小时，压力值为：0kPa, 50kPa, 100kPa，150kPa和200kPa，应用Western blot 和实时荧光定量RT-PCR检测压力状态下PRG4蛋白和mRNA 表达的改变。结果：经单因素方差分析，压力施加后细胞合成PRG4蛋白和mRNA水平均有差异。PRG4蛋白在50kPa和100kPa组表达虽有增高，但与对照组无统计学差异（P>0.05），150kPa和200kPa组表达比对照组显著升高，有统计学差异（P<0.05）。PRG4 mRNA的表达与蛋白表达同步。结论：适当的压力负荷可刺激滑膜细胞转录、合成PRG4，压力传递机制与关节润滑机制有密切关联。第三章 正畸后牙龈乳头退缩相关因素分析目的：正畸后牙龈乳头退缩发病率高，易造成食物嵌塞、邻牙龋坏，影响牙龈美观和微笑观，进而严重影响正畸后患者的满意度。本研究分析正畸前后的下颌中切牙间牙龈乳头状况及相关临床资料，并对部分患者追踪随访，探讨正畸后下颌中切牙牙龈黑三角的形成原因，评价正畸前牙龈乳头状态对正畸后美观度的影响，并对正畸后牙龈乳头退缩状况进行随访观察。方法：收集2004年至2008年于浙江省正畸中心治疗结束的成人固定正畸患者，随机抽取出正畸后出现牙龈乳头退缩的患者100名（黑三角组）和无牙龈退缩乳头的患者80名（正常组）。1）统计和测量黑三角组和正常组患者中可能引起黑三角的相关项目，包括：初诊年龄、性别、疗程、下中切牙拥挤情况、接触点位置、牙齿形态、牙槽嵴高度、釉牙骨质界间距、牙根倾斜度、牙龈状况、牙齿唇倾度。应用t检验和卡方检验对上述因素进行单因素分析，筛选相关因素进行Logistic多因素分析。2）对治疗前后两组患者牙龈乳头美观度加以分级，应用卡方检验比较正畸前黑三角组和正常组患者牙龈乳头状况，分析正畸治疗对两组患者龈乳头状态的影响。3）追踪随访42例黑三角组患者，应用卡方检验比较正畸结束时和随访期患者牙龈乳头分级的改变。结果：1）单因素分析结果显示，女性，年龄偏大、接触点偏近牙合方、牙冠呈锥形牙、牙槽嵴顶吸收、邻牙间釉牙骨质界间距较大、牙根向近中内聚、伴有牙龈炎的患者正畸后出现牙龈乳头退缩的几率较大（P<0.05）。多因素分析结果提示，接触点位置、牙槽嵴顶高度、釉牙骨质间距、牙龈健康状况对黑三角的出现有统计学意义，其中，牙槽嵴顶高度影响最大(OD = 14.460)，提示正畸临床应格外注意上述指标。2）黑三角组患者正畸前牙龈乳头状态较正常组差，从总体上分析，正畸治疗可加重牙龈乳头退缩，但也存在较大个体差异。3）部分轻度黑三角患者在随访期牙龈乳头退缩可缓解或消失。结论：正畸治疗前应关注患者牙龈乳头状态，根据相关因素预测黑三角出现的可能，并在正畸治疗中采取相应措施，预防和控制牙龈退缩。结 论1. ADD后，颞下颌关节的软骨和滑膜细胞PRG4 mRNA 表达一过性升高，提示PRG4的协调表达参与了关节适应性改建。2. 适度的持续静压力可刺激颞下颌关节滑膜细胞转录、合成PRG4，压力传递机制与关节润滑机制有密切关联。3. 接触点位置、牙槽嵴顶高度、釉牙骨质间距、牙龈健康状况是影响正畸后牙龈乳头退缩的重要因素。4. 从总体上分析，正畸治疗可加重牙龈乳头退缩，但也存在较大个体差异。部分轻度黑三角患者拆除矫治器1-2年后牙龈乳头高度可恢复。

中文摘要[目的] 随着螺旋CT以及计算机软件和硬件的发展，使CT图象的处理能力大大提高，从而使我们能进行许多解剖结构的重建。利用CT建立的三维有限元医学模型，影象形象逼真，模型形态与实体标本一致，而且重建模型与实体解剖测量所得各项数据无显著性差异，并且可以被任意旋转从不同角度切割观察，对任一距离、角度、表面积和体积做精确测量，从而被广泛地应用于临床和各项研究。上颌窦是鼻窦中最大的窦腔，位于上颌骨体内，呈不规则的三角锥体，是上颌骨内重要的解剖结构。术前对上颌窦情况的评估，解剖结构的了解，对有关上颌窦的手术具有重大的指导意义。上颌窦窦底的形态、大小、位置，与上颌后牙和牙槽嵴的关系，对临床医师选择适宜的种植体，确定种植方案，明确植入的方向和部位，均有重大的参考价值。螺旋CT可以通过不同水平位的旋转及多方位、多角度的切割，提供的丰富直观的立体图象，利用应用测量工作站对图象进行测量分析，其正常值范围可为牙种植等临床操作提供参考，这为我们利用螺旋CT来研究上颌窦的形态、大小、结构以及之间的关系提供很好的途径。由于螺旋CT具有很多优点，如可以提高容积扫描速度，选择不同层厚进行选择性重建，增加图象的分别率，影象形象逼真等，国内外很多学者都利用螺旋CT来研究上颌窦的病变、外伤、以及解剖特征。目前已广泛应用螺旋CT用作鼻骨骨折，上颌窦炎症、囊肿、肿瘤的诊断，上颌窦发育畸形的早期发现；随着螺旋CT的应用开展，上颌埋伏阻生牙、异位牙以及异物可以用螺旋CT准确的定位；近年来随着种植牙在逐渐成为口腔领域的广泛开展，已成为口腔界的热点，而螺旋CT也被应用到口腔种植技术中。国内有学者利用螺旋CT建立上了颌骨的有限元模型，用于牙颌组织学和形态学的研究；有学者用螺旋CT联合定位模板，从而准确的指导种植牙植入的方向；也有学者通过螺旋CT来研究上颌窦和上颌后牙区的关系，为上颌后牙区的种植牙提供了一定的解剖依据。国外螺旋CT被更早更广泛的用于口腔种植技术中，种植术前用于指导种植的方案，种植术中、后用于评价观察种植体的成功情况。他们利用螺旋CT建立了很多有关于上颌窦解剖特征的数据，上颌窦和上颌后牙区的关系，上颌窦底壁的形态，上颌窦长度，高度，宽度以及体积的变化，还有学者通过螺旋CT计算上颌窦体积的变化来研究拔牙导致的上颌窦气化情况，以及上颌窦提升的高度与植骨量的关系等。本研究旨在通过螺旋CT扫描，对正常人的上颌窦进行三维重建和测量，以建立有关上颌窦解剖规律的一些参考数据，为上颌骨的骨折，手术，特别是种植牙术方案的制定提供理论上的依据，以确定种植义齿的局部适应症，提高种植成功率和减少并发症的发生。[方法] 在杭州市第一人民医院放射科选取57例(114侧)健康成人的付鼻窦CT影象，对上颌窦进行螺旋CT连续容积扫描，三维重建，CT影象扫描的层厚3.7mm,层距3.75mm,重建厚度1.25mm，在选取的截面上利用测量工作站(AW4.2)测量上颌窦的有关数据，对所测的数据进行统计分析。[结果] 1、选择的付鼻窦CT影象三维立体显示良好，获得的上颌窦图象细致逼真。2、对测量所得各项数据进行统计学处理，获得其正常值范围。3、上颌窦底壁的形态以平坦型多见，占总数的60.5％，其次是三角型占25.4％，最后是分嵴型占14.1%。4、上颌窦底壁的最底点位于上颌第二前磨牙和第一磨牙间多见，占49.1％，其他分别为位于第一前磨牙和第二前磨牙间占11.4％；第一磨牙和第二磨牙占36.0％；第二磨牙和第三磨牙间占3.5％。5、上颌窦底壁距腭侧平均距离为7.1±2.1mm ，距颊侧平均距离为4.1±1.1mm ，上颌窦底以偏腭侧为主(P<0.01)。6、上颌窦窦口距窦底的平均距离为28.5±5.7mm, 最长为41.4mm，最短为14.0mm；男性和女性以及左侧和右侧的距离无显著性差异(P＞0.05)。7、上颌窦的平均容积为13.83±5.70 mm3，男性和女性、左侧和右侧、以及缺牙组和无缺牙组均无显著性差异(P＞0.05)。[结论]临床上应用螺旋CT所的数据可靠的总结了上颌窦的解剖规律，对上颌骨的骨折，手术，特别是种植牙术前的准备有指导意义。