周平医生的科普号

聚丙烯酰胺水凝胶作为整形美容的组织填充物，由于其操作简单、不开刀、无手术疤痕，痛苦少等优点，被广泛应用于国内外整形美容外科领域，特别是在隆乳术中得到大量的应用，在应用的过程中，陆续发现许多并发症和不良反应【1-3】，但远期的并发症和不良反应报道相对较少。近期，我们收治了1例面部和胸部注射9年后，出现注射部位红、肿、热、痛和全身畏寒、高热等不良反应患者。现报告如下。1 临床资料患者田某某，女38岁，因“畏寒、发热伴面部肿痛4天”于2013年6月2日入院。患者4天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温38.4℃，伴双眼眶外侧、鼻根部肿痛，头痛和全身肌肉酸痛等，无明显鼻塞、流涕、咽痛、胸痛、胸闷咳嗽、咳痰及腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。门急诊查血象正常，予以口服“左氧氟沙星、蓝岑口服液、对乙酰氨基酚”等药物治疗后，无明显效果，次日出现右侧颏下部红肿、疼痛。先后就诊于我院口腔科、皮肤科等科室，先后予以“头孢曲松、莫西沙星、赖氨匹林”、口服“依巴斯丁、氯雷他啶”等药物后，仍无明显效果，体温最高39.4℃，因不明原因发热，遂来我科就诊，为求进一步诊治收入院。入院查体：体温38.0℃，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，全身表浅淋巴结不肿大。双眼眶外侧、鼻根部肿胀，压痛明显，局部不红，皮温不高，波动感不明显。右侧颏下部可见约3*3cm红肿区，压痛明显，局部皮温不高，波动感不明显。心、肺、腹部检查未见异常。该患者曾于2004年曾行双眼眶外侧、鼻根部、双侧颏下、下颌及双乳腺等部位注射“聚丙烯酰胺水凝胶”美容，注射后并无不良反应。入院后检查：血常规：WBC7.4G/L，N 76.7%，L 16%。CRP 68.3mg/L。ESR 49mm/Hr。血生化：正常。抗核抗体+抗核抗体谱均阴性。EBVDNA、CMVDNA均阴性。腹部彩超、盆腔彩超未见异常。入院后考虑面部皮肤软组织感染，不除外皮肤过敏。予以“左氧氟沙星、阿奇霉素”静点抗感染，氯雷他啶、葡萄糖酸钙抗过敏治疗后，面部肿痛略有好转，但仍发热，体温曾高达40.0℃。并于入院后第3天又相继出现下颌皮肤明显红肿和疼痛以及双乳腺胀痛，以右侧明显。查体双乳腺外侧可触及质地较硬的条索状肿块约5*1cm，压痛明显，以右侧为重(MRI提示：双侧乳腺内邻近假体处囊性信号，考虑为双侧乳腺隆乳术后改变，不完全除外假体破裂渗漏所致。考虑到病人肿痛部位与聚丙烯酰胺注射美容部位相一致，经抗菌素治疗效果不好，诊断考虑为相应部位聚丙烯酰胺水凝胶注射所致过敏不良反应。停用抗菌药物，加用小剂量激素：地塞米松2mg 小壶入，每天一次。体温很快降至正常，所有局部红肿、疼痛等临床表现逐渐消失，CRP、ESR等指标逐渐恢复。住院2周痊愈出院。2 讨 论：聚丙烯酰胺水凝胶美容注射主要用于隆乳术，其并发症和不良反应临床报道也多见于隆乳术后患者，常见的并发症和不良反应有感染、硬结、疼痛、移位和恐惧心理等【4】，远期并发症和不良反应报道较少，国内刘子健和段伟强等曾报道注射聚丙烯酰胺水凝隆胸6年因上肢用力过猛和被牵拉后突发出血1例和聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后13年并发远处移位及感染1例等为数不多的病例【5-6】。面部注射由于应用较少，其并发症和不良反应发生报道相对较少，且大多发生在术后数天或数月内，主要表现为局部肿胀、瘙痒，个别出现低热等【3】。面部注射后，远期出现明显不良反应的患者尚未见文献报道。该患者聚丙烯酰胺水凝胶面部注射9年后，注射部位出现明显的红肿、疼痛并伴有高热、头痛和全身肌肉酸疼等全身反应，说明患者的局部病变和全身反应与丙烯酰胺水凝胶注射有直接关系。抗感染治疗无效，激素等抗过敏治疗后，病情迅速缓解，提示不良反应与机体皮肤过敏变态反应的有关。聚丙烯酰胺水凝胶注射后引起机体注射部位过敏变态反应的近期发生的原因可能与聚丙烯酰胺水凝胶中含有的原材料单体、的分子聚合物、小分子化学制剂作为外来抗原或半抗原进入人体有关【7】，而远期发生的原因则可能与聚丙烯酰胺水凝胶在体内时间长以后，分解出的单体与人体内细胞或血清中的某些成分结合形成完全抗原，刺激人体产生抗体，导致超敏反应发生有关【8】。随着时间推移，发现聚丙烯酰胺水凝胶注射美容越来越多的并发症和不良反应，而且存在注射容易去除困难等问题，因此，2006年国家食品药品监督局停止了其生产和使用。通过该病例总结分析提示聚丙烯酰胺水凝胶注射美容，不仅近期并发症和不良反应较多，远期同样存在严重不良反应的风险。由于类似病例临床上并不多见，容易出现误诊和漏诊，因此，值得临床医生借鉴。参考文献：【1】 翟伟，邓培媛，李群娜，等。医用聚丙烯酰胺水凝胶用于软组织充填并发症120例分析[J]。药物警戒，2004,1（2）：40-43【2】 王友彬，黄金井，乔群，等。聚丙烯酰胺水凝胶注射后不良反应的剖析[J]。中华整形外科杂志，2003,19（5）：328-330【3】 康深松，张正文，丑海燕，等。聚丙烯酰胺水凝胶面部注射术并发症分析[J]。中华整形外科杂志，2003；19（5）：325-327【4】 蒲兴旺，刘宁，邵文辉，等。聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）注射隆乳术并发症的临床诊疗标准（建议案）[J]。中国美容医学，2006,15（10）：1153-1154【5】 刘子健，王其芳，杨雷钧。注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸六年突发出血一例[J]。中华整形外科杂志，2007,23（2）：175-176【6】 段伟强，苓瑛。聚丙烯酰胺水凝胶隆胸术后13年并发远处移位及感染一例[J]。中华整形外科杂志，2012,28（6）：467-468【7】 徐雪松，白艳华。聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后的并发症及其临床验证[J]。中国组织工程研究与临床康复。2010,14（34）：6429-6432【8】 冯晓玲，易传勋，张一鸣，等。聚丙烯酰胺水凝胶注射后并发症患者的体液免疫变化[J]。中华整形外科杂志，2004,20（5）:340-350

以睾丸炎为首发和主要临床症状的不典型布氏杆菌病1例涂俊才，周平[1]（北京 100142 空军总医院感染内科）布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身性传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等，部分男性患者可并发睾丸炎及附睾炎等症状【1】，但以睾丸炎为首发和主要症状的布氏杆菌病临床上十分少见，现报告1例如下。1 临床资料患者，男性，33岁，因“左侧睾丸肿痛20天伴发热16天”于2013年5月22日入院，患者入院前20无明显诱因出现左侧睾丸疼痛，4天后出现发热，体温最高39度，无寒战、头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽咳痰、盗汗、肌肉关节疼痛。当地医院查：血常规、尿常规和胸片正常，流感病毒测定阴性。5月15日患者左侧睾丸肿大及疼痛加重，遂入住当地医院，查布氏杆菌凝集实验阴性；胸腹部CT未见明显异常；病后患者先后予以“阿莫西林、病毒唑、阿奇霉素、四环素、莫西沙星、地塞米松”等治疗，效果不佳，睾丸肿大、疼痛未明显减轻。为进一步诊治，以不明原因发热转入我院。患者既往无特殊疾病史。家中饲养牛羊数十头。入院查体：T 38℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg，一般情况尚可，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未见异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧睾丸大小正常，左侧睾丸明显肿大，约5×7cm，轻度压痛。四肢关节活动自如，无红肿及疼痛。实验室检查：血常规、便常规、尿常规、生化全套、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、CMV、EBV、肥达及外斐、血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体谱、ANCA过筛实验、甲胎蛋白、手术感染八项、睾酮均未见异常。C-反应蛋白14.0mg/L。腹部、腹腔和颈部B超及胸片：未见明显异常。阴囊、双侧睾丸及附睾B超：右侧睾丸未见明显异常；左侧睾丸增大，3.4×5.9cm，包膜不光滑，实质回声分布不均匀；睾丸鞘膜腔内积液，前后径1.7cm。布氏杆菌血清凝集实验：阳性。确诊：布氏杆菌病并发睾丸炎。予以“利福平胶囊 0.6g 1/日，多西环素胶囊 100mg 2/日，甲泼尼松片10mg 1/日”口服治疗3天后，患者体温降至正常，睾丸肿大、疼痛明显减轻，住院一周，病情稳定，回当地继续治疗。2 讨论 布氏杆菌病是布鲁氏菌引起的人畜共患传染病，在我国北方地区并不少见。人体感染布氏杆菌后可累及全身多个器官，多个系统，临床表现多种多样，主要有发热、多汗、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、可出现贫血、白细胞、血小板减少，并可累及中枢神经系统主要表现为脑炎、脑膜脑炎，泌尿生殖系统可出现肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、前列腺炎、睾丸炎或附睾炎等【1-2】。结合患者的临床特点和流行病学史及相关实验室检查，临床诊断一般并不困难。一些不典型的病例，由于临床医生对其了解和认识不够，常常出现漏诊和误诊。该例患者发病后辗转多家医院一直未能确诊。其漏诊和误诊的原因：（1）临床表现不典型，无明显肌肉、关节疼痛、多汗、淋巴结肿大等布氏杆菌病的临床特点；（2）少数男性布氏杆菌病患者虽然可以出现发睾丸炎等并发症【3-4】，但以睾丸肿痛为首发及主要症状的布氏杆菌病，临床上十分少见，可能是该例患者漏诊和误诊的主要原因；（3）有关病情和检查没有进行动态观察和复查，发病初期，当地医生曾考虑布氏杆菌病的可能，并检测过布氏杆菌凝集试验和进行过相应的治疗，因结果阴性及治疗效果不明显，而轻易除外布氏杆菌病。结果阴性和治疗效果不佳与病情早期体内抗体滴度较低以及治疗不规范、疗程不够有关。通过该病例我们体会到，对于不明原因的睾丸肿痛伴发热的患者、特别是有牛羊接触等流行病史的患者，应该考虑到布氏杆菌病的可能。早期布氏杆菌凝集试验阴性不能除外不是杆菌感染的可能。动态病情观察和复查有关检查以及规范化治疗有助与提高不典型布氏杆菌病的临床诊断和治疗效果，避免漏诊和误诊。参考文献：【1】 王宇明. 感染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010，568.【2】 刘佳，付成涛，陈晓红.布氏杆菌病229例临床分析[J]. 浙江大学学报（医学版），2012，41（6）：677-680.688【3】 孙金发，关修义，孙玉苏.布氏菌病睾丸炎、附睾炎1 例报告［J］．中华男科学杂志，2007，13( 9) : 846【4】 董满，王贵荣，彩霞，等. 布氏杆菌致急性附睾睾丸炎5例诊治体会[J]. 现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：75-76.作者简介：涂俊才（1987-），男，硕士研究生，主要研究方向：不明原因发热的临床诊疗。通讯作者：周 平（1963-），男，空军总医院感染内科，教授、主任医师，硕士研究生导师；主要研究方向：不明原因发热和病毒性肝炎的临床诊断和治疗；E-mail: zhoup428@sina.com

肺硬化性血管瘤误诊为甲状腺肿瘤肺转移一例报道司慧远，周平肺硬化性血管瘤（Pulmonary Sclerosing Hemangioma ，PSH）是一种源于呼吸道上皮的肺良性肿瘤，临床多无症状，可于肺部影像学检查时偶然发现，少数可有不典型的呼吸道症状，手术治疗效果好。该病临床少见，容易误诊、漏诊。近期我们收治了1例误诊为甲状腺肿瘤肺转移的肺硬化性血管瘤患者，现报告如下。1 病例资料患者，女，40岁。因双眼球突出4年，颈前肿物2年，胸片发现双肺占位性病变8天于2011年11月20日入院。患者于4年前因双眼球突出，诊断为“甲亢”，口服药物治疗。2年前颈前出现肿物，并逐渐增大。入院前甲状腺超声提示：甲状腺右叶结节性病变，胸片提示：双肺多个占位性病变。当地医院考虑甲状腺肿瘤肺转移可能，建议来京就诊。发病以来，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血及胸痛。查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 112/60mmHg，甲状腺右叶可触及一直径约3-4cm肿块，质地较硬，活动度差，边界欠清晰，无明显压痛。心肺及腹部未见异常。入院后血、尿、便常规、生化全套、甲功五项及肿瘤全套均正常。肺部CT：双肺多个类圆形结节性实质性肿块，以右肺下叶较大，分叶边界清晰，肿块密度均匀，肺门、纵膈无肿大淋巴结，考虑低度恶性肿瘤。PET-CT检查：1.双肺多发大小不等FDG代谢轻度异常增高结节样病灶，其中以右肺下叶后基底段病灶体积较大且代谢程度较高，考虑肺低度恶性肿瘤可能性大，建议穿刺活检取病理检查；2.甲状腺右叶中下极FDG代谢轻度异常增高，考虑良性病变，结合双肺多发结节病灶，低度恶性甲状腺肿瘤可能性不除外。综合患者症状、体征及辅助检查结果，并请多个相关科室会诊，亦考虑为甲状腺肿瘤肺转移。超声引导下甲状腺穿刺活检：结节性甲状腺肿（见图1）。CT引导下右肺穿刺活检：肺泡上皮弥漫增生，局灶肺泡腔内淤血，结合免疫组化，病变符合硬化性血管瘤（见图2、图3）。确诊为：1.结节性甲状腺肿；2.肺硬化性血管瘤。遂转至外科手术治疗。2 讨论肺硬化性血管瘤这一概念于1956年由Liebow提出[1]，因其组织结构类似于皮肤硬化性血管瘤而得名，早期，曾被认为是炎症反应性假瘤，其实质是一种真性肿瘤，主要组成是上皮细胞[2]，为处于不同的分化阶段的肺内多种上皮细胞，同时伴有其它成分的增生。PSH这一名称虽不能准确反映其实质，但仍为广大学者所应用。目前，WHO将PSH归于肺杂类少见良性肿瘤。PSH多发于女性，男女发病比例1:5，40-60岁多见，多数患者无特异性症状，而在常规X线检查时被发现，少数病例可出现咳嗽、胸痛、咯血、胸闷及间歇低热、头昏、乏力等非特异性表现[3]。其症状与肿瘤的大小、部位有关。临床上PSH较为少见，缺乏特异的临床表现，容易漏诊、误诊。PSH的临床确诊需要病理诊断，可采用CT定位下针吸活检[2]，但穿刺部位、取材量对诊断阳性率和准确性有一定影响。另外，还可通过电视胸腔镜活检，部分病例需开胸活检方能确诊。本例患者先后在当地市级医院、北京两家三甲医院就诊，临床医生和影像科医生均误诊为甲状腺肿瘤并肺转移。本病例多次误诊的原因考虑有以下方面：1、本病为少见病，缺乏特异的临床表现；2、CT 显示肺部多发占位性病变，边界清楚，大小不等，符合肺转移瘤的影像学特点；3、患者甲状腺疾病病史长，甲状腺占位明显，致使临床医生首先警惕甲状腺恶性疾病的可能，而甲状腺癌极易发生肺部转移，使人很自然地将甲状腺占位和肺部占位联系起来考虑，从而干扰了医生的视线，误导了医生的思路。本病例警示我们，不同肿瘤合并存在，临床上并非少见。对于脏器的占位性病变，病理是诊断的金标准，尤其是怀疑为恶性占位的疾病，应尽早争取行占位组织的活检，尽快取得病理结果。仅凭临床经验和影像学表现作出诊断，往往并不可靠。参考文献1 Libow A A, Hubbell D S. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of the lung [J]. Cancer, 1956, 9 (1): 53-75.2 Kakhor N, Staerkel GA, Moran CA. So-called sclerosing hemangioma lung: current concept[J].Ann Diagn Pathol, 2010, 14(1): 60-67.3 Keylock JB, Galvin JR, Franks TJ, et al. Sclerosing hemangioma of lung[J]. An Pathol Lab-Med, 2009, 133(5): 820-825.作者单位：空军总医院感染内科，北京，100142通讯作者：周平，电子邮箱：zhoup428@sina.com

肝硬化患者细菌感染的管理Management of bacteria infectious in cirrhosis一、概述：1、 发病情况：约30%的肝硬化患者在入院时或住院治疗过程中出现细菌感染，且多合并腹水，细菌感染患者中，60%为社区获得性，40%为院内获得性。[1-2]2、 最常见的细菌感染：自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterial peritonitis , SBP）、泌尿系感染；肺炎、蜂窝织炎等。3、 危险因素：高Child-Pugh评分、静脉曲张破裂出血、低蛋白血症和既往SBP史。[3-6]4、 预后：发生细菌感染后，脓毒血症及其导致的器官衰竭和死亡风险均明显上升，感染后病死率可达38%[8]，如合并感染性休克，病死率可超过70%【10】二、发病机制：主要是肝硬化患者对细菌的防御屏障发生变化，清除细菌的能力下降。主要原因：1、 巨噬细胞对抗体包被细菌的Fcγ受体介导的清除能力减弱；2、 补体系统缺陷；3、 单核细胞HLA-DR表达下调；4、 中性粒细胞吞噬及胞内杀伤功能下降；5、 遗传性免疫缺陷：携带核苷酸结合寡聚化结构域2变异体；缺乏甘露糖结合凝集素导致细菌感染易感性增高；6、 肠道功能障碍，肠道粘膜通透性增加，肠道细菌过度生长等情况导致细菌移位；三、细菌感染的诊断：主要依靠：临床及实验室检查。（一）、诊断肝硬化合并细菌性感染事件应检查的项目：1、体格检查： 生命体征：体温（发热/低体温）、呼吸和心率、平均动脉压 异常体征发现： ——腹痛、压痛、反跳痛、肠梗阻（SBP或继发性腹膜炎） ——胸部体征（肺炎/自发性脓胸） ——皮肤感染（蜂窝织炎）2、判断感染及感染部位： 血常规、血培养、C-反应蛋白、降钙素原。 感染部位检查： ——胸部X-线 ——腹水/胸水常规、生化和细菌培养 ——尿常规、沉渣检查及细菌培养 ——痰涂片革兰氏染色检查及细菌培养 ——便常规及细菌培养 ——腹部超声检查3、病情评估（可能存在的器官衰竭）心血管系统：心电图、心功能检查（心脏彩超、B-型钠酸肽BNP）、重度脓毒血症时，检测乳酸水平；肝脏功能：血清转氨酶、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血氨、胆碱酯酶等。肾脏功能：血肌酐、电解质、血气分析凝血系统：出血、纤维蛋白原、血小板计数、出凝血时间等。神经系统：意识状态；代谢：血糖水平炎症反应：血常规、C-反应蛋白、血沉、SIRS。全身炎症反应综合症（systemic inflammatiory response sydrome, SIRS）诊断标准：①体温≥38℃或≤36℃②心率≥90次/分③呼吸频率≥20次/分，或PaCO2≤32mmHg;④血白细胞计数≥12×109/L或≤4×109/L，或未成熟中性粒细胞＞10%。存在以上两项或以上表现提示存在SIRS。（二）、常用临床和试验室感染指标的局限性1、SIRS： SIRS诊断标准是基于一般人群定义的，在肝硬化人群中诊断的准确性较低，应用相对较困难，原因：（1） 肝硬化患者原有高动力循环状态也可导致心动过速；（2） 使用β受体阻滞剂的患者心率下降；（3） 肝性脑病可导致呼吸急促；（4） 脾功能亢进可是白细胞减少。以上因素，导致SIRS诊断标准对肝硬化患者并发脓毒血症的诊断价值降低。事实上，SIRS在未合并感染的失代偿期肝硬化患者中发生率为10-30%，合并感染的患者中发生率为57-70%，提示对肝硬化患者，SIRS并不是诊断感染的最佳指标。然而，由于SIRS可能使门脉高压相关并发症及死亡的风险升高，因此，无论合并感染，在入院时或住院过程中出现SIRS都可以作为肝硬化患者预后评估的一个实用指标。2、C-RP和PCT： 肝功能衰竭患者在感染时急性期蛋白，尤其是C-RP产生减少，但对诊断肝硬化患者感染的准确性仍然较好。（三）、SBP的诊断：1、定义：SBP是指在既往腹水无菌的患者中，无明确腹腔内感染源而出现的腹水感染。2、诊断依据：①典型症状和体征：腹痛和发热；腹部压痛和反跳痛。②其他临床表现：恶心、呕吐、肠梗阻、腹泻、肝性脑病、消化道出血及肾功能损害等；③实验室感染指标：血常规、CRP、PCT等。④腹水检查：腹水多核细胞（polymorphonuclear,PMN）计数≥250个/mm3。腹水乳铁蛋白≥242ng/mL（敏感性96%，特异性97%）。（对于血性腹水患者，每250个红细胞减去一个PMN）。3、鉴别诊断：主要是继发性腹膜炎。腹水种葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白水平是鉴别两者重要指标（Runyon标准）。当腹水存在下列异常指标的2项或以上时，提示继发性性腹膜炎：葡萄糖＜50mg/dl、蛋白＞10g/L、LDH＞血清正常水平。敏感性67%，特异性90%。四、 细菌感染的治疗：（一）、治疗原则：1、一旦诊断严重感染，必须立即接受静脉抗菌药物治疗；2、经验性用药应在不产生不良反应的前提下，尽量覆盖与感染相关的所有可能的病原菌；3、经验性用药应考虑到感染的类型、严重程度、感染部位以及耐药菌等因素；4、氨基糖苷类抗菌药物又引起肾功能衰竭的风险，因此，即使其对感染有效，也应该尽量避免使用。5、第三代头孢菌素对肠杆菌及非肠球菌性链球菌有良好的抗菌活性，耐受性好，多年来一直作为肝硬化合并感染患者经验性抗菌治疗的经典选择。（二）、社区获得性和院内感染的经验性抗菌药物治疗：1、SBP患者的治疗：（1）常见感染病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肺炎链球菌、草绿色链球菌等。（2）推荐用药：一线方案：头孢噻肟2g q12h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2gq6-8h IV； 其他选择：环丙沙星、左氧氟沙星等。产ESBL肠杆菌流行地区的院内感染患者，可选用美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。2、泌尿系感染患者的治疗：（1）常见感染病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌。（2）推荐用药：一线方案：合并脓毒症：头孢噻肟2g q12h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2gq6-8h IV； 非复杂感染：环丙沙星、左氧氟沙星或复方新诺明等。其他选择：产ESBL肠杆菌流行地区的院内感染患者，可选用美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。3、肺炎感染患者：（1）常见感染病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。（2）推荐用药：社区获得性：头孢曲松 1g q12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2g q6-8h IV联合大环类酯（阿奇霉素、红霉素等）类或喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）； 院内感染者：美罗培南或头孢他啶+喹诺酮。如有感染MRSA的风险，则应静脉万古霉素或利奈唑胺等。4、 软组织感染：（1）常见感染病原菌：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。（2）推荐用药：社区获得性：阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2g q6-8h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV+氯唑西林（2g q6h）。院内感染：美罗培南或头孢他啶+糖肽类。（三）、白蛋白治疗：肝硬化腹水患者发生细菌感染会引起血流动力学状态恶化，并可能导致肾功能衰竭（肝肾综合征），肝肾综合征可由胆道、胃肠道和复杂尿路感染诱发，但最常见的诱因是SBP。通过静脉输注白蛋白可以使SBP患者肾脏损害的发生率明显减低（从33%下降至10%），住院生存率提高（从70%上升至90%）。特别是对于胆红素＞4mg/dl或肌酐＞1.0mg/dl的患者发生肝肾综合征的风险较高（33%-57%），使用白蛋白扩容后可以获得明显效果。对于胆红素＜4mg/dl或肌酐＜1.0mg/dl的患者发生肝肾综合征的风险较低（8%），可以不使用白蛋白。白蛋白常用剂量：诊断后给予1.5g/kg,第3天给予1.0g/kg。SortP, et al.N Engl J Med 1999;5:403;Sigl SH, et al. Gut 2007;56:597五、 细菌感染的预防：1、 积极治疗原发病，改善肝脏功能；2、 增强机体抗力，避免各种引发感染的诱因；3、 预防性抗菌药物应用（局限于可能发生细菌感染的肝硬化高危人群）。肝硬化患者预防性抗菌药物治疗的适应症见表1.表格 肝硬化患者预防性抗菌药物治疗的适应症 适应症 抗菌药物种类及剂量 疗程 消化道出血 诺氟沙星400mg q12h PO 头孢曲松1g qd IV用于晚期肝硬化患者（以下几项中至少存在2项：腹水、严重营养不良、肝性脑病或黄疸 7天 低蛋白腹水（＜15g/L）患者的一级预防： 二级预防： 诺氟沙星400mg q12h PO用于存在下列情况的晚期肝硬化患者：Child-Pugh≥9分且胆红素≥3mg/dL和/或肾功能损伤（血肌酐＞1.2mg/dl，尿素氮＞25mg/dl或血钠≤130mmol/L） 诺氟沙星400mg qd PO 长期 长期 -Fernandez J. J hepatology 2012;S1-S12六、总结：1、细菌感染是肝硬化患者最常见的并发症和首要死因。主要的发病机制为免疫缺陷（主要是获得性因素，遗传因素也有参与）和细菌移位。2、感染的早期诊断十分关键，C-反应蛋白、降钙素原和SIRS诊断标准在肝硬化人群中的准确性低，因此，需要新的诊断工具。3、SBP的诊断依靠腹腔穿刺腹水检查，Runyon标准和及时的腹部CT检查有助于鉴别继发性腹膜炎。4、及时、正确的抗菌药物治疗是肝硬化合并感染患者治疗的基础。第三代头孢菌素依然是社区获得性感染治疗的金标准，院内或卫生保健机构相关感染的经验性治疗需要参考当地细菌耐药情况。5、静脉补充白蛋白能够降低肝、肾功能差的SBP患者肾脏损害的发生率，提高住院生存率。6、预防性抗菌药物仅限于高危肝硬化患者中使用，将有助于减少多重细菌耐药的流行。---Fernandez J. J hepatology 2012;S1-S12

表格:1抗核抗体+抗核抗体谱的临床意义 序号 项目英文（缩写）名称 项目中文名称 参考值 临床意义 1 ANA（antinuclear antibody） 抗核抗体 ＜1:100 多种结缔组织疾病 2 抗nRNP/Sm（nuclear ribonucleoprotein antibody） 抗核糖核蛋白抗体 阴性 MCTD;SLE;SS; 3 抗Sm(anti-Smith antibody) 抗司密斯（SM）抗体 阴性 SLE 4 抗SSA /Ro(anti-Sjogren Syndrome antibody A) 抗干燥综合症抗体A/抗-Ro抗体 阴性 SS;SLE 5 抗SSB(anti-Sjogren Syndrome antibody B) 抗干燥综合症抗体B/抗-La抗体 阴性 SS;SLE 6 抗Ro-52 抗-Ro-52蛋白抗体 阴性 SS;SLE 7 抗Scl-70 抗硬皮病抗体-70 阴性 SSc; 8 抗 PM-Scl 抗硬皮病/多发性肌炎抗体 阴性 SSc/PM 9 抗Jo-1（又称：抗PL-1抗体） 抗-John-1抗体 阴性 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 10 抗CENP-B 抗着丝点蛋白抗体-B 阴性 系统性硬化症；PBC ;SLE;RA;SS 11 抗PCNA（anti-proliferation cell nuclear antigen） 抗增殖细胞核抗原抗体 阴性 SLE标志性抗体（但敏感性低） 12 抗DSDNA（anti-double stranded DNA antibody） 抗双链DNA抗体 阴性 SLE 13 抗DST 抗核小体抗体 阴性 SLE 14 抗AHA 抗组蛋白抗体 阴性 多种结缔组织疾病； 15 抗U1RNP 抗核糖体抗体U1 阴性 MCTD; 16 抗rRNP 抗核糖体P蛋白抗体 阴性 SLE 17 抗AMA-M2(anti-mitochondria antibody-M2) 抗线粒体抗体-M2亚型 阴性 PBC;

多病多症处理的先后原则:1、先治要命的，后治不要命的；2、先治原发的，后治继发的；3、先治活动的，后治稳定的；4、先治激进的，后治缓进的；5、先治可逆性大的，后治可逆性小的；6、先治易处理的，后治难处理的；7、先治见效快的，后治见效慢的；8、先治有利于其他病症康复的，后治有可能使其他病症恶化的。

天津地区职业性重症三氯乙烯药疹样皮炎1例报道空军总医院感染内科（北京 100142） 周平，韩守雷，赵广摘要：本文报告了1例天津地区职业性重症三氯乙烯药疹样皮炎患者。主要临床表现：持续高热、全身皮肤潮红、肿胀和疼痛，嘴唇和口腔黏膜糜烂、溃疡，黄疸、全身淋巴结、肝、脾肿大，严重肝损害，外周血白细胞总数和嗜酸粒细胞明显增高。该病例提示天津地区存在三氯乙烯药疹样皮炎患者。值得临床医生重视和注意。A case of Occupational serious medicamentosa-like dermatitis induced by trichloroethylene from Tianjin areaZHOU Ping, Han Shou-lei, Zhao GuanDepartment of Infectious Diseases, General Hospital of Air Force, Beijing , 100142,ChinaAbstract: A case of Occupational serious medicamentosa-like dermatitis induced by trichloroethylene from Tianjin area was reported and its main clinical feature were persistent high fever, skin flushing, swell and ache from head to foot, lip and oral mucosa erosion or ulcer, jaundice, general lymphadenopathy, splenohepatomegaly, Severe liver injury, leukocytes and eosinocyte count increasing markedly in peripheral blood. This case suggests that medicamentosa-like dermatitis induced by trichloroethylene exist in Tianjin area. We should raise attention to it.1. 临床资料：患者，男，17岁，天津某工厂工人。因“上腹疼痛伴持续高热9天，全身皮疹8天，加重3天”于2011年2月4日入院。患者自诉入院前9天出现上腹部持续性胀痛不适和持续高热，体温在39.5℃左右，最高达40.2℃，同时伴有恶心、呕吐，每天数次，呕吐物为胃内容物。次日全身出现散在红色皮疹伴瘙痒，并逐渐增多。入院前3天出现双眼、上唇红肿，全身皮肤潮红、肿胀和疼痛，严重疲乏无力、食欲下降，自觉症状明显加重。病后伴有轻度干嗽、咽痛和头痛，无明显心悸、气促、胸闷、胸痛等，大便干燥，尿黄，浓茶样，无明显尿频、尿急、尿痛等。曾在当地医院予以抗炎和抗过敏治疗，无明显效果。为求进一步诊治入院。入院查体：T 39.9℃，R25次/分，P100次/分，BP124/60mmHg。急性热病容，精神萎靡，神志清楚，生活不能自理。全身皮肤潮红、肿胀明显，布满红色丘疹，融合成片，压之退色，四肢皮肤颜色较深，皮疹、皮肤肿胀较重。颈部、腋下和腹股沟等浅表淋巴结明显增多和增大，直径1-2cm，轻度压痛。巩膜明显黄染，双眼睑、上唇红肿，口唇粘膜干裂、糜烂，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物。心肺无明显异常。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，余未见阳性病理体征。入院时初步诊断：发热皮疹原因待查：1.传染性单核细胞增多症？2.淋巴瘤？3.嗜酸粒细胞增多症？。入院后进一步检查：血常规：WBC 21.38×109/L，N 32.3%，E 21.1%，L 36.5%,Ptl 287×109/L 。血生化：ALT 1100U/L，AST 329U/L，GGT 313 U/L，LDH 567 U/L, TP 48g/L,A 31g/L，TB 131umol/L，DB 98umol/L。PTA 53%。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒学标志物、EBV和CMV 病毒学清标志物均阴性；抗“O”、RF、CRP、ESR正常；ANA+ENA七项和ANCA等均阴性；血培养阴性。B超检查：肝、脾肿大，全身表浅淋巴结及腹腔淋巴结增多肿大；胸片、心电图正常。骨髓细胞学检查：嗜酸细胞增多症。淋巴、皮肤活检：急性T细胞增生伴嗜血细胞综合征改变，真皮内急、慢性炎细胞浸润，排除淋巴瘤。患者入院后予以抗病毒、抗感染和保肝治疗，效果不明显。一周后追问病史，患者发病前一月在工厂开始接触电子工业所使用的洗板水“三氯乙烯（trichloro ethylene TCE）”。结合患者的临床特征和有关实验室检查综合分析，符合职业性重症三氯乙烯药疹样皮炎的临床诊断。即确诊为职业性重症三氯乙烯药疹样皮炎。予以激素地塞米松5mg，小壶入，每日一次，氯雷他定、氯苯那敏、酮替芬、葡萄糖酸钙等抗过敏、甘草酸二胺、还原性谷胱甘肽、茵栀黄颗粒、人血白蛋白、冰冻血浆等保肝、降酶、支持等治疗后。病情逐渐缓解，待病情明显好转后，将地塞米松改为泼尼松口服治疗,随病情稳定，激素逐渐减量。住院33天，皮疹消退、临床症状消失，肝功能基本正常出院。患者出院后20天，到原厂办理辞职手续，因再次接触三氯乙烯，次日面部、颈部及前胸再次出现类似皮疹，予以相应治疗后消退。2.讨论：职业性三氯乙烯药疹样皮炎是我国近10年来新发现的危害严重的职业病。其发病主要与直接或间接接触TCE有关。TCE是一种电子工业上广泛使用的有机溶剂，主要作为清洗剂、溶剂和萃取剂等。我国广东珠三角等沿海地区电子制造工业较为发达，接触TCE的人群也较多，因此，这些地区发病人数相对较多，而其它地区少见。其临床主要特征[1-4]：①直接或间接的TCE接触史；②发热；③药疹样皮疹；④肝损害；⑤浅表淋巴结肿大；⑥黏膜损害；⑦部分患者可有心、肾等多脏器功能损害；⑧血常规：嗜酸粒细胞增多，个别患者可出现血小板减少和贫血等。本病发病急，来势凶猛，病情严重，病程长，病死率较高。有报道病死率可高达50%[5]。死亡原因主要是严重的肝损害所致肝衰竭[5-6]。部分患者治愈后再次接触TCE，24h内可再次发病[7]。本例患者有明确的TCE接触史，且再次接触后，24h内又再次发病，起病急骤，持续高热、临床症状重、皮肤粘膜和肝损害严重、病程较长，符合重症三氯乙烯药疹样皮炎的诊断标准[8]。该患者发病以后，在当地医院曾误诊为“急性扁桃体炎合并药疹”。入院后我们也先后考虑为“传染性单核细胞增多症”、“淋巴瘤”、“嗜酸粒细胞增多症”、“过敏性皮炎”等疾病。但入院以后相关检查均予以了除外。导致误诊和未能及时确诊的原因与以下因素有关。①病史询问不全面，遗漏了重要的职业接触史，以至于诊断思路上出现偏差；②职业性三氯乙烯致药疹样皮炎主要发生在广东珠三角等在电子元器件生产密集的南方地区，北方地区很少见；③对职业性三氯乙烯药疹样皮炎的临床表现缺乏的认识和了解。通过对该病例的诊治，我们体会到全面、细致的询问病史包括职业接触史的重要性，也使我们进一步认识到临床上发热伴皮疹的患者，除了临床上一些常见的发疹性传染病/感染性疾病和常见药物疹外，某些化学试剂和工业用有机溶剂也是其病因之一。因职业性三氯乙烯药疹样皮炎发病急，来势凶，病情重，病程长，病死率较高等特点，值得临床医生，特别是广东珠三角地区以外的其它地区临床医生的注意和重视。参考文献：吴奇峰,叶晓光,陈生,等. 三氯乙烯药疹样皮炎研究概况[J].中国职业医学, 2010,37(3):255-258.吕文,常秀丽,周志俊. 三氯乙烯药疹样皮炎研究进展[J]. 职业卫生与应急救援, 2009,27(4):195-197.张胜,王玉良.三氯乙烯接触工人出现药物样皮炎和肝脏损害的分析[J]. 职业与健康，2010,26(6):619-620.李红，梁霄，王治华. 三氯乙烯致药疹样皮炎6例临床分析[J]. 中国皮肤性病学杂志，2006,20(3):156-157李来玉,陈秉炯,黄先青,等. 广东省职业性三氯乙烯皮肤损害的发病情况及分析[J].中国工业医学杂志, 1998,11(6):349-351吴奇峰,梁伟辉,陈嘉斌,等. 三氯乙烯致药疹样皮炎严重肝损害的治疗探讨[J]. 中国职业医学, 2008,35(6):496-497.刘惠芳,梁伟辉,陈慈珊,等. 三氯乙烯药疹样皮炎肝损害的临床观察[J]. 中国工业医学杂志, 2004,12(6):342-344.夏丽华,丘创逸,李来玉,等.《职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准》编制说明[J]. 中国职业医学, 2006,33(5):383-385. 空军总医院全军皮肤病研究所

手术感染八项的检测方法及临床意义空 军总医院 感染内科 (100036) 周 平 手术感染八项是各医院术前必查的八项感染指标，包括：乙型肝炎病毒五项血清标志物（乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、艾滋病病毒抗原抗体（抗-HIV）和梅毒血清特异性抗体（抗-TP）。旨在手术过程中防范、减少和避免这些病毒在院内的交叉感染和传播以及防范医疗风险和医疗纠纷的发生。本文就我院手术感染八项的检测方法及临床意义，简要介绍如下。一、检测方法：目前，国内大多数医院手术感染八项的检测方法主要有三种免疫法：两种酶免疫法（EIA和ELISA）和化学发光微粒子免疫检测法（简称：化学发光法）。前者优点：特异性和敏感性高、成本较低；缺点：操作较复杂、费时，只能定性检测；后者优点：特异性和敏感性高、操作简便、快速、定量（如：HbsAg和抗-HBs）/半定量分析；缺点：检测成本较高。二、临床意义：（一）乙肝五项的临床意义HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc五项指标，即通常俗称的“乙肝五项”或称“乙肝两对半”。如何正确分析这些指标的临床意义，是临床医生经常遇到而又觉得比较复杂的问题。1. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) HBsAg是机体感染HBV的标志，也是在机体血清中首先出现的病毒标志物。HBsAg出现的时间，与机体感染HBV的途径和感染的剂量有关。如果系输用 HBsAg 阳性血，2周后即可检测到HBsAg，如用RIA法检测，于接种后6天，血清中即可出现HBsAg阳性；如感染剂量少，HBsAg出现阳性的时间可达3～4个月，甚至6个月；一般在感染HBV后4～6周可出现HBsAg阳性。HBsAg出现阳性后1～7周(平均约4周)才出现肝炎症状和肝功能异常。经血感染者，其潜伏期约为2个月；经口感染者，其潜伏期大约为3个月。 急性乙肝病程一般持续１－３个月，80%～90%的患者可以临床治愈［1］。HBsAg阳性在血中一般持续１－６周，长者可达20周（14－148天）；在肝炎症状出现后1～4周或血清转氨酶达高峰后1～12周消失，如果HBsAg阳性持续超过6个月仍不转阴则称为持续阳性或慢性携带状态; 如系急性乙肝，HBsAg持续阳性超过6个月则提示慢性化。我国HBV感染(急性和慢性)的人群中每年大约有4%～10%的HBsAg阳性者转阴，同时每年又有约4%～10%的人群由易感人群成为受感染者，因而，人群HBV感染状态在不断变化［2］。HBsAg阳性持续的时间和急性乙肝慢性化的比例与感染者的年龄有关，年龄愈小，形成持续感染或病情慢性化的概率愈大；围产期感染的婴儿80%将成为HBsAg的携带者；幼儿期感染者约30%将成为持续HBsAg携带者，正常成年人感染HBV后形成持续性感染的比例可能在5%以下；社会普通人群中约35%～50%的HBsAg阳性携带者是在母婴围产期感染的［3］。最近研究表明：成人急性感染HBV后，慢性化者仅为1%～3%，绝大多数痊愈。Kaganov等［2, 3］对15岁以下真正急性感染的儿童129名随访2～24个月，115名痊愈，且绝大多数产生了抗-HBs，14名(半岁以下)因暴发性肝炎死亡，未见慢性化。说明绝大多数急性乙肝预后良好，无慢性化。但是，HBV慢性感染者HBsAg转阴十分困难，肝组织学正常的慢性感染者HBsAg年阴转率为0.8%，肝组织学证实为慢性肝炎者为0.5%［4］。 HBsAg阳性表示有HBV感染，其感染状态有两种情况：①有完整病毒复制，具有传染性。此时，其它病毒复制指标亦阳性，如HBeAg、HBVDNA、HBVDNA-P 和Pre-S1、S2等；②无完整病毒复制，不具有传染性。HBVDNA整合至宿主细胞基因组的过程中，表达其它病毒蛋白的基因丢失，仅有HBsAg表达而无完整病毒形成［2］。临床上，HBsAg阳性可见于急性乙肝患者的潜伏期、急性期；慢性乙肝，无症状携带者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝细胞浆中。 HBsAg阳性一般来说表明机体内存在HBV感染，但阴性也不能完全排除HBV感染。原因是：①可能由于HBV和HBsAg含量极少，检测方法不够灵敏而漏检，或因试剂质量和操作问题而出现假阴性；②S基因变异引起HBsAg的表达和分泌发生障碍，体内虽存在HBV，但血清中测不到HBsAg或很少[5,6]；③S基因变异后所表达的HBsAg 不能被现在广泛使用的一些试剂所测出[7,8]。后两者虽HBsAg阴性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染标志物的阳性。即使真正阴性，也不能完全排除HBV感染，因为有8%的乙肝患者，症状开始之前HBsAg已转阴；如抗-HBs或抗-HBe于发病后2～9个月出现阳性者，仍可诊断为急性乙肝［9］。在暴发性乙肝中，常常抗-HBs提前出现，而HBsAg阴性；输用HBsAg阴性而抗-HBc阳性的血液后，可发生急性乙型肝炎。采用PCR技术可以进一步证实，某些HBsAg阴性的肝炎患者及献血人员中的血清中存在HBVDNA［10］。 在分析HBsAg阳性结果时，有几点应注意：①不能以HBsAg滴度的高低来判断肝炎或感染者病情的轻重。因为HBV感染者血清中HBsAg的滴度经常在波动，其滴度高低和病情之间并无直接关系，HBsAg滴度上升并不表明病情就严重，下降也不表明病情在好转；有人甚至认为HBsAg滴度和病情呈反比。②不能以HBsAg的滴度来判断肝炎的类型。③HBsAg的滴度高低，也不能用来判断传染性的有无。HBsAg本身不含病毒核酸，不具传染性，但HBsAg阳性血清，不论其滴度高低都可能含有具有传染性剂量的病毒颗粒。如果HBVDNA整合至宿主肝细胞DNA中，血清中无游离病毒颗粒，此时HBsAg阳性血液则无传染性。④HBsAg滴度不能作为评价或判断某药物临床治疗效果的指标。前面讲过，HBsAg既不反映病情的严重程度，又不含病毒的核酸成份，本身还经常波动，以HBsAg滴度的升降说明某种药物的效果，是没有科学根据的［11］。2. 乙型肝炎表面抗体(抗-HBs) 抗-HBs是一种中和抗体，对HBV具有保护性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多数自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出现在急性感染的恢复期，80%的患者于HBsAg消失、临床症状消退数周至数月内出现抗-HBs。抗-HBs出现的早晚和滴度的高低，与重复感染有关。首次感染者，多在4～5个月出现，滴度不高，持续6个月～3年；再次感染者，2周后即可检出高滴度的抗-HBs。抗-HBs阳性率在急性乙肝恢复期最高，其他各型乙肝检出率均低。一般说来，抗-HBs阳性血清HBsAg/抗-HBs-IgM阴性，ALT正常。 抗-HBs阳性可见于：(1)乙型肝炎的恢复期；(2)HBV既往感染者；(3)乙肝疫苗接种后；(4)部分暴发性乙型肝炎；自然感染康复后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈双阳性，由于抗-HBc持续存在的时间较长(＞8～10年)，抗-HBs持续存在的时间较短(6个月～3年)，故单项抗-HBs阳性少见(接种乙肝疫苗除外)，单项抗-HBs阳性且为低滴度时多为非特异性反应所致假阳性［2］。 临床上，有时能遇到HBsAg与抗-HBs同时阳性，此种模式国外报告，在各型肝炎中，总发生率为32%；国内报告为5.75%。见于以下几种情况：（1）抗原和抗体的动态平衡阶段；（2）抗-HBs为假阳性；(3)不同HBsAg亚型双重感染或同型HBV的再次感染；(4)机体免疫功能异常，病毒S基因突变后，明显改变了HBsAg的抗原结构，使它不能与野毒株的抗-HBs发生中和反应，结果出现野毒株的抗-HBs与变异株的HBsAg同时持续存在同一体内[12]不能处理HBsAg；(5)既往感染HBV-1或接种乙肝疫苗者再感染HBV-2［2］。抗-HBs对机体的保护性作用，近年来有不同意见，有人发现抗-HBs阳性医务人员意外感染HBV可发生急性乙肝。国内骆抗先等［13］应用PCR技术检测9例抗-HBs阳性患者，4例HBVDNA阳性。抗-HBs对机体的保护性可能与不同HBV亚型感染有关，同一亚型的抗-HBs只对同一亚型的HBV感染有保护性，而对不同亚型的HBV感染则没有保护性或保护性不强。此外，可能还与血液中有效的抗-HBs浓度太低有关。3. 乙型肝炎e抗原(HBeAg) HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常与血清HBVDNA、DNA-P及Dane颗粒同时存在，为HBV复制和具有传染性的标志。通常HBeAg迟于HBsAg 1周出现，先于HBsAg 2周消失；若HBeAg持续阳性超过10周，表明病情可能趋向慢性。血清中HBeAg阳性，仅见于：HBsAg阳性的急性肝炎、慢性肝炎、无症状HBsAg携带者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，随着年龄增长，HBeAg阳性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然阴转率为25.6%。无症状携带者为9.3%［14］。 一般说来，HBeAg阳性仅见于HBsAg阳性血清中，临床上，有时也可见到HBsAg阴性而HBeAg阳性，其原因：①检测HBsAg的方法不够灵敏；②血清中类风湿因子的干扰，导致假阳性。③HBsAg己与抗-HBs形成免疫复合物的形式存在，故测不出HBsAg。④在HBsAg消失和抗-HBs出现后，HBV仍留在血清中，其Dane颗粒表面的HBsAg被抗-HBs所包裹，以致检测不出。⑤试剂质量及操作等原因，也可导致HBeAg的假阳性［1］。4. 乙型肝炎e抗体(抗-HBe) 抗-HBe出现于HBeAg阴转后，抗-HBe的出现表明传染性下降。过去认为抗-HBe是HBV感染恢复或无传染性的指标。近年来研究发现，抗-HBe阳性的血清仍可能有传染性，只是远较HBeAg阳性的血清传染性为小而已。有人用相同HBsAg滴度的分别含HBeAg和抗-HBe的血清接种猩猩，结果HBeAg阳性血清的传染性为10-8；而抗-HBe阳性的血清为10-2～10-5。在母婴传播研究中亦观察到基本相同的结果：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿80～100%感染HBV；而HBsAg阳性，抗-HBe阳性的母亲所生婴儿仅有3%被HBV感染。这些结果说明，HBeAg阳性血清的传染性明显强于抗-HBe阳性血清；抗-HBe阳性血清亦具有一定的传染性［11］。 一般来说，抗-HBe阳性患者血清中HBV复制水平较低，病情趋向稳定和恢复，但临床上仍可见到相当一部分抗-HBe阳性患者的病情仍波动，或在发展。其主要原因是HBV并没有因抗-HBe阳性而消除，HBV在机体内仍存在和复制。有研究表明：在抗-HBe阳性的慢性活动性肝炎中，采用PCR技术检测，87%的患者血清中可检出HBVDNA［10］。肝内HBsAg、HBcAg检测和HBVDNA原位杂交研究发现：抗-HBe阳性慢性肝炎患者中，26.7%HBV复制活跃，53.3%为不完全复制与表达，仅20%为非复制状态。慢性乙肝HBeAg向抗-HBe的血清学转换可伴有ALT水平升高，随之HBV复制水平降低，但并不意味着HBV的彻底清除［2, 10］，肝组织学正常的HBV携带者血清中可检出HBeAg，而组织学证实有慢性活动型肝炎存在的患者，其血清中抗-HBe可以阳性，说明HBeAg不一定是慢性乙肝活动的标志，抗-HBe亦不能作为健康携带的指标。抗-HBe一般不与HBeAg同时阳性，如有同时检出的报告，可能为不同亚型(e1、e2、e3)感染所致；抗-HBe与 HBeAg同时阴性也甚少见，有此情况可见于：①HBeAg和抗-HBe滴度均过低，检测方法灵敏度不够；②检测时，正处于HBeAg消失而相应抗体尚未产生；③某些HBsAg携带者有获得性免疫缺陷综合征，不能形成抗-HBe［15］。5. 乙型肝炎核心抗体(抗-HBc) 抗-HBc是HBV抗体系统中出现较早的抗体，急性HBV感染，HBsAg出现后3～5周，临床症状出现之前即可检出，且在肝炎恢复期呈高滴度；HBsAg阳性的时间越长，抗-HBc的滴度越高［2, 9］。临床上，多以竞争抑制法检测抗-HBc，为总抗体，包括IgG、IgM、IgA和IgE型抗-HBc，早期以抗-HBcIgM为主，持续6～18周，以后以抗-HBcIgG为主，该抗体可在体内持续数年甚至数十年［11］。通常，高效价的抗-HBc，见于急、慢性肝炎和HBsAg携带者，并表明HBV复制可能仍活跃，血清具有传染性；低效价的抗-HBc则表示既往感染过HBV，一般无传染性。抗-HBc单项阳性是临床中一种常见的模式，其发生率各地报告不同，大约为0.9～11.9%，对于这种单项抗-HBc阳性的解释，美国疾病控制中心指出［16］：在排除检测的假阳性(抑制率≤70%多为假阳性)结果以后，有以下几种原因：①急性感染的恢复早期(窗口期)。HBsAg减少或消失，而抗-HBs尚未产生，抗-HBc是唯一能检出的特异性HBV指标。②被动获得的抗-HBc。HBsAg携带者母亲所生婴儿，母亲体内IgG型抗-HBc可经胎盘转移给婴儿，此种母传抗-HBc在婴儿体内可存在一年以上；输用抗-HBc阳性的血液或血制品。③远期感染伴抗-HBs消失。因抗-HBc可持续存在8～10年以上，而抗-HBs在机体内只持续存在6个月～3年。④远期感染伴低水平HBsAg。近年来，有学者认为，单项抗-HBc阳性为丙型肝炎病毒(HCV)感染的标志，认为HCV抗原与HBcAg有相同抗原成分。但是，Hoyos等对心脏手术患者输血后非甲非乙型肝炎的前瞻性研究不支持这种观点［17～19］。综上所述，乙肝病毒五项血清标志物，只是HBV基因表达的抗原物质和这些抗原刺激机体所生的相应抗体，本身并不是病毒的核酸成分，因此其本身并没有传染性，而只是HBV感染的标志，我们可以通过分析HBV的这些血清标志物来了解HBV在机体的感染状态。由于单项HBVM阳性可见于多种情况，不同HBVM的不同组合模式又有不同的临床意义，因此，在分析“乙肝五项”的临床意义时，不能孤立地、片面地去分析其中的某一项指标，而应该参考其它几项，有时还应参考HBVDNA，DNA-P、Pre-S1、S2等检查，同时还应结合临床等综合分析，才能作出正确的判断和准确的评价。简单判断乙肝五项的临床意义：一般说来，乙肝五项血清标志物中，如果病毒抗原标志物（HBsAg/HBeAg）阳性，说明存在乙肝病毒感染；抗原、抗体均阴性，无病毒感染；抗原阴性，一项或多项抗体阳性，表示既往感染或康复期，病毒已清除。(二)、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）： HCV感染后的潜伏期为21-84天（平均50天），感染后1-2周内血液中即可检测到HCV RNA，平均50天血清ALT升高。抗-HCV检测试剂不断改进，目前，已发展至第3、4代，检测的敏感性和特异性有所提高。虽然，抗体的检出率得到逐步提高，但仍有不足之处，如病程中抗体出现较迟，平均感染后12周，ALT升高后数周才检出抗体。在患者出现症状时，仅50%-70%的患者血清中可检测出抗-HCV，感染3月后，血清中抗-HCV的检出率可达90%。部分患者由于免疫缺陷，不出现抗体；抗体也不能区别急性、慢性和既往感染，抗体水平与病情缺乏一致性，因此，也不能作为判断病情轻重、预后及治疗的指标。1、检测方法：检测丙型肝炎病毒抗体试验于1990年在美国食品与药品管理局（FDA）首次注册，自那时起，新版的此类试验和其他FDA批准的抗-HCV试验已广范运用于临床诊断和无症状病人的筛检。目前临床常用的检测方法：（1）、抗-HCV筛检法：酶免疫法(HCV- EIA210; HCV- ELISA310)和加强的化学发光免疫法（CIA）。（2）、抗-HCV旁证试验：重组免疫印迹试验（RIBA）-高特异性抗-HCV旁证试验结果分析和PCR技术定性/定量检测HCV RNA。2、临床意义：（1）、抗-HCV筛检法：阳性结果：HCV现症感染、既往感染、假阳性；阴性结果：无HCV感染、HCV感染窗口期、微量HCV感染、（2）、重组免疫印迹试验（RIBA）-高特异性抗-HCV旁证试验：阳性结果：HCV现症感染、既往感染；阴性结果：无HCV感染、HCV感染窗口期、微量HCV感染。抗-HCV的临床意义应该结合抗-HCV旁证试验（重组免疫印迹试验（RIBA）-高特异性抗-HCV旁证试验结果分析和PCR技术定性/定量检测HCV RNA）和肝功能试验综合分析判断。3、临床常见类型：（1） 抗-HCV筛检法（+）+RIBA（+）+ HCV RNA（+）+ALT/AST(+)：现症感染，肝炎活动期；（2）抗-HCV筛检法（+）+RIBA（+）+ HCV RNA（+）+ALT/AST(-)： 现症感染，病毒携带；肝炎非活动期；（3） 抗-HCV筛检法（+）+RIBA（+）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(+)除外其他原因：现症感染，肝炎活动；（4） 抗-HCV筛检法（+）+RIBA（+）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(-)：既往感染；微量HCV携带，需定期复查；（5） 抗-HCV筛检法（+）+RIBA（-）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(+)：假阳性；其他原因致肝功异常；（6） 抗-HCV筛检法（+）+RIBA（-）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(-)：假阳性；（7） 抗-HCV筛检法（-）+RIBA（-）+ HCV RNA（+）+ALT/AST(+)：急性感染窗口期；微量HCV感染；隐匿性肝炎；（8） 抗-HCV筛检法（-）+RIBA（-）+ HCV RNA（+）+ALT/AST(-)：微量HCV感染携带；（9） 抗-HCV筛检法（-）+RIBA（-）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(+)：未感染HCV；其他原因致肝功异常（10） 抗-HCV筛检法（-）+RIBA（-）+ HCV RNA（-）+ALT/AST(-)：未感染HCV；4、PCR技术定性/定量检测HCV RNA的临床意义：（1）、明确感染和病毒血症。（2）、早期诊断抗-HCV阴性急性肝炎。（3）、诊断抗-HCV阴性免疫功能低下的慢性肝炎。（4）、慢性HCV感染母亲的婴儿，明确母婴传播。（5）、抗病毒治疗前明确治疗指征，治疗后评价治疗效果。(三)、艾滋病病毒抗体（抗-HIV）检测：1、检测方法：迄今为止，血清学实验依然是HIV实验室诊断的主要依据。血清学实验即HIV抗体检测，是HIV感染诊断的常规方法，分为初筛试验和确诊试验两个步骤。（1）、HIV抗体筛查试验：包括：酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA）、免疫层析/渗滤试验、快速检测试验（RT）等。ELISA-抗-HIV检测，是国际上检测HIV抗体最早、使用最广泛的检测方法。从1985年第一代到目前第四代、第五代试剂盒，敏感性和特异性明显提高，HIV检测的窗口期不断缩短。虽然ELISA-抗-HIV检测有较高的敏感性和特异性，但也有少量假阴性和假阳性。假阴性主要在窗口期或发病后期抗体滴度下降时出现；假阳性主要是因为自身免疫病、肾病、肝病、接种疫苗等影响，但一般来说，假阳性的滴度通常不高。（2）、HIV抗体确认试验：HIV抗体确认试验包括：免疫印迹法（Western Blot, WB）；免疫荧光法（IFA）;条带免疫试验（LIF）；放射免疫沉淀试验（RIPA）等。国内常用的确认试验是免疫印迹法（WB），具有高度特异性。HIV特异性抗体检测ELISA（高敏感性），加上WB（高特异性），诊断准确率大于99%，假阳性率约为0.00006%，造成错误诊断的机会几乎是零。2、窗口期HIV感染的诊断：抗-HIV阴性，不一定没有感染，可能处于病毒感染的窗口期，即从机体HIV病毒感染到产生抗体的这段时间，窗口期的实质是特异性病毒抗体从无到有、从少到多的转变过程，决定窗口期长短的因素有两个，一是机体对病毒感染产生抗体应答的程度，另一个是检测方法的敏感性。一般平均为2~3月（可以1~9月），但95%以上的HIV-1感染者产生抗体的时间是在6个月以内。诊断的方法有：（1）、P24抗原检测：机体感染HIV后，P24抗原是较早能从血清中检出的病原学标志,感染后约2~3周即可检出，1~2月左右进入抗原高峰,然后随着抗体的产生形成抗原抗体复合物，由于抗体的中和作用，P24抗原浓度下降至难以测出的水平。P24抗原检测其敏感性可达88.7%，特异性可达100%。（2）、HIV RNA检测：利用分子生物学PCR技术可以定性和定量检测艾滋病病毒核酸（HIV RNA），具有较高的敏感性和特异性，在HIV 感染早期检测诊断具有重要意义，对判断临床治疗效果、估计预后也是较好的指标，同时也是制定和调整治疗方案的主要依据。目前，临床常用的核酸检测方法：逆转录PCR（RT-PCR）和实时荧光定量PCR。（四）梅毒血清特异性抗体（抗-TP）1、梅毒感染血清学实验：血清梅毒抗体检测是临床诊断梅毒感染的重要方法。梅毒螺旋体进入人体后4-6周，血清中可产生抗类脂抗原的非特异性抗体和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。根据梅毒螺旋体进入人体后产生两种抗体的特征，将血清学试验分为两大类。（1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：包括：①性病研究实验室试验（VDRL）；②不加热血清反应素试验( USR)；③快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）；④甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）。目前，最常用的具有代表性的方法为RPR、TRUST 。适用于梅毒筛查，疗效观察、复发或再感染的检查。（2）梅毒螺旋体抗原血清学试验：包括：①梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）；②梅毒螺旋体血细胞凝集试验（TPHA）；③荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）；④梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）；⑤梅毒螺旋体蛋白印迹试验(TP-WB）等。我院手术感染八项中梅毒血清特异性抗体（抗-TP）的检测方法即梅毒螺旋体抗原血清学试验中的梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）。2、非梅毒螺旋体抗原血清学试验的临床意义：（1）、阳性可能表示：①现症感染；②复发或再感染；③生物学假阳性；（2）、临床用于梅毒筛查，抗梅毒治疗疗效观察。3、梅毒螺旋体抗原血清学试验的临床意义：（1）、阳性表示：①现症感染；②既往感染；（2）、感染了梅毒，梅毒螺旋体抗体终生阳性，因此，不能作为评价治疗效果的指标。（3）、可作为非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如RPR等）初筛阳性标本的确证试验。4、梅毒感染的血清学诊断：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如RPR等）初筛阳性标本须要梅毒螺旋体抗原血清学试验的确证试验，以除外生物学假阳性；梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性结果，如需判断是否现症感染、还是既往感染或是复发、再感染、或抗梅毒疗效评价则需非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如RPR等）帮助。

阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙肝停药复发再治疗出现HBsAg血清学转换1例空军总医院感染内科（北京 100142）周平 李晓娟摘要：目的：探讨阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者停药复发后再治疗出现HBsAg血清学转换的原因。方法：回顾性分析1例阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者停药复发后再治疗出现HbsAg血清学转换的治疗经过和临床资料。结果： 患者，男，40岁， HBeAg阴性慢性乙肝病史10余年，治疗前ALT 118 U/L，AST60 U/L,TB17.2umol/L，HBVDNA 1.23*105 copy/mL, 阿德福韦酯，10mg 1/日，治疗后，肝功能逐渐恢复正常，HBVDNA逐渐阴转，HBsAg滴度明显下降，持续治疗3年后，病情稳定自行停药，大约3月后，病情复发，ALT 782 U/L，AST442 U/L,TB62.4 umol/L, DB 28.6 umol/L，HBVDNA 1.003*107copy/mL，HBsAg >250.0IU/mL。再次予以阿德福韦酯胶囊(10mg ,1/日)抗病毒和保肝治疗。1月后，肝功能恢复正常，6个月后HBVDNA检测持续<500 copy/mL，14个月后HbsAg阴性，并出现抗-HBs 。结论：阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙肝停药复发后再治疗出现HbsAg血清学转换可能与患者自身免疫激活、病毒清除及阿德福韦酯抗病毒双重作用有关。治疗后HBVDNA和HBsAg滴度快速下降，可能是阿德福韦酯等抗病毒药物取得满意疗效的良好预测指标。一、临床资料：患者，颜**，男，40岁，理发师，体检发现乙肝病毒感染10余年，肝功能间断异常2年余半乏力、纳差10余天于2008年5月27日来我院就诊。有乙肝家族史。患者一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无明显阳性病理体征。2008年5月27日肝功能：ALT 185 U/L，AST86 U/L,TB 15.3umol/L, 乙肝五项：HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+)，腹部B超正常，临床诊断：HBeAg阴性慢性乙型肝炎。门诊予以甘草酸二铵胶囊+复方益肝灵治疗。2008年6月24日查：ALT 118U/L，AST60 U/L,TB 17.2umol/L，HBVDNA 1.23*105copy/mL,自觉症状减轻6月25日起开始阿德福韦酯胶囊（名正）10mg/次，1/日。一月后肝功能逐渐恢复正常，停用保肝降酶药物，继续服用阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗，血清HBVDNA载量也逐渐下降至<500copy/mL，HBsAg滴度逐渐下降。服用阿德福韦酯胶囊3年，肝功能稳定和血清HBVDNA检测持续<500 copy/mL2年后，于2011年6月停止阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗。停药大约3月左右，于2011年初月初出现疲乏无力、食欲下降和尿黄等临床表现。2011年10月11日查：ALT 782U/L，AST442 U/L,TB 62.4 umol/L, DB 28.6 umol/L，HBVDNA 1.003*107copy/mL，HBsAg >250.0 IU/mL。再次予以阿德福韦酯胶囊抗病毒和保肝治疗。一月后，肝功能恢复正常，6个月后HBVDNA检测<500 copy/mL，2012年12月10日（14个月后）检测HBsAg阴性，并出现抗-HBs 阳性。2013年1月8日复查HBsAg仍为阴性，抗-HBs 阳性。肝功能一直保持正常。目前，仍在抗病毒治疗中。乙肝五项和HBVDNA治疗前后变化详见表1-2。表1：乙肝五项治疗前后检测结果 项 目 （参考值） 检测时间 HBsAg (IU/mL) <0.05(-) 抗-HBs (mIU/mL) <10(-) HBeAg (S/CO) <1.0(-) 抗-HBe (S/CO) >1.0(-) 抗-HBc (S/CO) <1.0(-) 2008-05-27 （+） (-) (-) (+) (+) 2009-08-07 96.85（+） 0.00（-） 0.425(-) 0.03(+) 13.93(+) 2010-07-13 47.47（+） 0.00（-） 0.556(-) 0.03(+) 10.00(+) 2011-03-08 9.43(+) 0.000(-) 0.468(-) 0.03(+) 11.51(+) 2011-10-11 >250.0(+) 0.000(-) 0.367(-) 0.01(+) 16.79(+) 2012-12-10 0.03(-) 13.40(+) 0.333(-) 0.02(+) 14.52(+) 2013-01-08 0.01(-) 12.01(+) 0.330(-) 0.02(+) 13.92(+) 表2： HBVDNA和肝功能治疗前后检测结果 检测时间 (HBVDNA) HBVDNA (copy/mL) ALT (U/L) AST (U/L) TB (umol/L DB (umol/L) r-GT (IU/L) BUN/ Cr 检测时间 （肝功） 185 86 15.3 4.8 2008-05-27 2008-06-24 1.23*105 118 60 17.2 5.8 3.9/87 2008-06-24 2008-10-09 6.56*106 41 31 17.2 2008-10-09 2009-03-11 1.51*103 48 32 2009-03-11 2009-08-06 <500 32 27 2009-08-06 2010-07-12 <500 20 26 3.0/70 2010-07-12 2011-03-03 <500 16 19 2011-03-03 2011-10-11 1.003*107 782 442 62.4 28.6 294 2011-10-11 620 246 51.3 25.1 214 2011-10-24 34 30 21.1 9.5 95 2011-11-10 22 26 44 2011-12-12 2012-06-19 <500 20 23 2012-06-19 2012-12-10 <500 13 24 3.1/68 2012-12-10 二、讨论：阿德福韦为嘌呤类衍生物，是一类新型的无环核苷酸抗病毒药物（无环核苷酸磷酸盐衍生物）。本药经过细胞酶磷酸化，形成具有抗病毒活性的产物（阿德福韦二磷酸盐）。其抗乙肝病毒的作用机制为与三磷酸脱氧腺苷竞争，终止病毒DNA链延长，从而抑制乙肝病毒的转录酶活性，抑制病毒复制，发挥抗病毒作用。阿德福韦治疗慢性乙肝能够有效抑制HBVDNA，促进ALT复常，改善肝组织学有明显的临床效果，但如果没有其他“外力”的协同作用，要真正完全清除病毒，达到根治的目的（HBsAg阴转和/或HBsAg血清学转换）尚十分困难和少见。原因是阿德福韦对乙肝病毒并没有直接的杀灭作用，也不能清除和抑制乙肝病毒cccDNA。本例患者服用阿德福韦酯胶囊前后治疗4年半多（包括中间停药复发后再治疗）取得满意的效果，出现HBsAg阴转和HBsAg血清学转换。其原因我们认为可能一方面是阿德福韦酯胶囊的抗病毒作用，该患者对阿德福韦酯比较敏感，服用半年左右，HBVDNA即阴转，外周血HBsAg滴度也明显下降。另一方面患者机体自身免疫得到激活，产生了机体免疫清除病毒的作用。患者治疗3年后，病情稳定后停药，3月后严重复发，复发的同时，可能也激活了患者的机体的自身免疫功能，机体自身免疫功能的激活和阿德福韦酯胶囊的抗病毒效应，两者的联合作用导致HBVDNA的清除和HBsAg阴转和HBsAg血清学转换。临床上，应用阿德福韦酯等核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝，个别患者出现HBsAg阴转和HBsAg血清学转换的真正原因机体自身免疫清除的巧合，还是抗病毒药的抗病毒作用或是两者的共同作用的结果，有待进一步探讨。阿德福韦酯等核苷类似物抗病毒药物治疗慢性乙肝，出现HBsAg阴转和/或HBsAg血清学转换，何时可以停止治疗？国内外专家尚无统一意见。本例患者经过阿德福韦酯胶囊14个多月的在治疗后，尽管出现了HBsAg阴转和HBsAg血清学转换，但血清中抗-HBs的水平较低，为了巩固疗效，防止再次复发，我们认为仍需继续坚持抗病毒治疗，定期复查抗-HBs的水平，如果抗-HBs的水平能达到一个较高的水平，如抗-HBs的水平达到100 mIU/mL以上，可以考虑停药观察。