北京空总医院感染内科科普号

肝硬化患者细菌感染的管理Management of bacteria infectious in cirrhosis一、概述：1、 发病情况：约30%的肝硬化患者在入院时或住院治疗过程中出现细菌感染，且多合并腹水，细菌感染患者中，60%为社区获得性，40%为院内获得性。[1-2]2、 最常见的细菌感染：自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterial peritonitis , SBP）、泌尿系感染；肺炎、蜂窝织炎等。3、 危险因素：高Child-Pugh评分、静脉曲张破裂出血、低蛋白血症和既往SBP史。[3-6]4、 预后：发生细菌感染后，脓毒血症及其导致的器官衰竭和死亡风险均明显上升，感染后病死率可达38%[8]，如合并感染性休克，病死率可超过70%【10】二、发病机制：主要是肝硬化患者对细菌的防御屏障发生变化，清除细菌的能力下降。主要原因：1、 巨噬细胞对抗体包被细菌的Fcγ受体介导的清除能力减弱；2、 补体系统缺陷；3、 单核细胞HLA-DR表达下调；4、 中性粒细胞吞噬及胞内杀伤功能下降；5、 遗传性免疫缺陷：携带核苷酸结合寡聚化结构域2变异体；缺乏甘露糖结合凝集素导致细菌感染易感性增高；6、 肠道功能障碍，肠道粘膜通透性增加，肠道细菌过度生长等情况导致细菌移位；三、细菌感染的诊断：主要依靠：临床及实验室检查。（一）、诊断肝硬化合并细菌性感染事件应检查的项目：1、体格检查： 生命体征：体温（发热/低体温）、呼吸和心率、平均动脉压 异常体征发现： ——腹痛、压痛、反跳痛、肠梗阻（SBP或继发性腹膜炎） ——胸部体征（肺炎/自发性脓胸） ——皮肤感染（蜂窝织炎）2、判断感染及感染部位： 血常规、血培养、C-反应蛋白、降钙素原。 感染部位检查： ——胸部X-线 ——腹水/胸水常规、生化和细菌培养 ——尿常规、沉渣检查及细菌培养 ——痰涂片革兰氏染色检查及细菌培养 ——便常规及细菌培养 ——腹部超声检查3、病情评估（可能存在的器官衰竭）心血管系统：心电图、心功能检查（心脏彩超、B-型钠酸肽BNP）、重度脓毒血症时，检测乳酸水平；肝脏功能：血清转氨酶、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血氨、胆碱酯酶等。肾脏功能：血肌酐、电解质、血气分析凝血系统：出血、纤维蛋白原、血小板计数、出凝血时间等。神经系统：意识状态；代谢：血糖水平炎症反应：血常规、C-反应蛋白、血沉、SIRS。全身炎症反应综合症（systemic inflammatiory response sydrome, SIRS）诊断标准：①体温≥38℃或≤36℃②心率≥90次/分③呼吸频率≥20次/分，或PaCO2≤32mmHg;④血白细胞计数≥12×109/L或≤4×109/L，或未成熟中性粒细胞＞10%。存在以上两项或以上表现提示存在SIRS。（二）、常用临床和试验室感染指标的局限性1、SIRS： SIRS诊断标准是基于一般人群定义的，在肝硬化人群中诊断的准确性较低，应用相对较困难，原因：（1） 肝硬化患者原有高动力循环状态也可导致心动过速；（2） 使用β受体阻滞剂的患者心率下降；（3） 肝性脑病可导致呼吸急促；（4） 脾功能亢进可是白细胞减少。以上因素，导致SIRS诊断标准对肝硬化患者并发脓毒血症的诊断价值降低。事实上，SIRS在未合并感染的失代偿期肝硬化患者中发生率为10-30%，合并感染的患者中发生率为57-70%，提示对肝硬化患者，SIRS并不是诊断感染的最佳指标。然而，由于SIRS可能使门脉高压相关并发症及死亡的风险升高，因此，无论合并感染，在入院时或住院过程中出现SIRS都可以作为肝硬化患者预后评估的一个实用指标。2、C-RP和PCT： 肝功能衰竭患者在感染时急性期蛋白，尤其是C-RP产生减少，但对诊断肝硬化患者感染的准确性仍然较好。（三）、SBP的诊断：1、定义：SBP是指在既往腹水无菌的患者中，无明确腹腔内感染源而出现的腹水感染。2、诊断依据：①典型症状和体征：腹痛和发热；腹部压痛和反跳痛。②其他临床表现：恶心、呕吐、肠梗阻、腹泻、肝性脑病、消化道出血及肾功能损害等；③实验室感染指标：血常规、CRP、PCT等。④腹水检查：腹水多核细胞（polymorphonuclear,PMN）计数≥250个/mm3。腹水乳铁蛋白≥242ng/mL（敏感性96%，特异性97%）。（对于血性腹水患者，每250个红细胞减去一个PMN）。3、鉴别诊断：主要是继发性腹膜炎。腹水种葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白水平是鉴别两者重要指标（Runyon标准）。当腹水存在下列异常指标的2项或以上时，提示继发性性腹膜炎：葡萄糖＜50mg/dl、蛋白＞10g/L、LDH＞血清正常水平。敏感性67%，特异性90%。四、 细菌感染的治疗：（一）、治疗原则：1、一旦诊断严重感染，必须立即接受静脉抗菌药物治疗；2、经验性用药应在不产生不良反应的前提下，尽量覆盖与感染相关的所有可能的病原菌；3、经验性用药应考虑到感染的类型、严重程度、感染部位以及耐药菌等因素；4、氨基糖苷类抗菌药物又引起肾功能衰竭的风险，因此，即使其对感染有效，也应该尽量避免使用。5、第三代头孢菌素对肠杆菌及非肠球菌性链球菌有良好的抗菌活性，耐受性好，多年来一直作为肝硬化合并感染患者经验性抗菌治疗的经典选择。（二）、社区获得性和院内感染的经验性抗菌药物治疗：1、SBP患者的治疗：（1）常见感染病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肺炎链球菌、草绿色链球菌等。（2）推荐用药：一线方案：头孢噻肟2g q12h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2gq6-8h IV； 其他选择：环丙沙星、左氧氟沙星等。产ESBL肠杆菌流行地区的院内感染患者，可选用美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。2、泌尿系感染患者的治疗：（1）常见感染病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌。（2）推荐用药：一线方案：合并脓毒症：头孢噻肟2g q12h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2gq6-8h IV； 非复杂感染：环丙沙星、左氧氟沙星或复方新诺明等。其他选择：产ESBL肠杆菌流行地区的院内感染患者，可选用美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物。3、肺炎感染患者：（1）常见感染病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。（2）推荐用药：社区获得性：头孢曲松 1g q12-24h IV或阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2g q6-8h IV联合大环类酯（阿奇霉素、红霉素等）类或喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）； 院内感染者：美罗培南或头孢他啶+喹诺酮。如有感染MRSA的风险，则应静脉万古霉素或利奈唑胺等。4、 软组织感染：（1）常见感染病原菌：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。（2）推荐用药：社区获得性：阿莫西林/克拉维酸 1g/0.2g q6-8h IV或头孢曲松 1gq12-24h IV+氯唑西林（2g q6h）。院内感染：美罗培南或头孢他啶+糖肽类。（三）、白蛋白治疗：肝硬化腹水患者发生细菌感染会引起血流动力学状态恶化，并可能导致肾功能衰竭（肝肾综合征），肝肾综合征可由胆道、胃肠道和复杂尿路感染诱发，但最常见的诱因是SBP。通过静脉输注白蛋白可以使SBP患者肾脏损害的发生率明显减低（从33%下降至10%），住院生存率提高（从70%上升至90%）。特别是对于胆红素＞4mg/dl或肌酐＞1.0mg/dl的患者发生肝肾综合征的风险较高（33%-57%），使用白蛋白扩容后可以获得明显效果。对于胆红素＜4mg/dl或肌酐＜1.0mg/dl的患者发生肝肾综合征的风险较低（8%），可以不使用白蛋白。白蛋白常用剂量：诊断后给予1.5g/kg,第3天给予1.0g/kg。SortP, et al.N Engl J Med 1999;5:403;Sigl SH, et al. Gut 2007;56:597五、 细菌感染的预防：1、 积极治疗原发病，改善肝脏功能；2、 增强机体抗力，避免各种引发感染的诱因；3、 预防性抗菌药物应用（局限于可能发生细菌感染的肝硬化高危人群）。肝硬化患者预防性抗菌药物治疗的适应症见表1.表格 肝硬化患者预防性抗菌药物治疗的适应症 适应症 抗菌药物种类及剂量 疗程 消化道出血 诺氟沙星400mg q12h PO 头孢曲松1g qd IV用于晚期肝硬化患者（以下几项中至少存在2项：腹水、严重营养不良、肝性脑病或黄疸 7天 低蛋白腹水（＜15g/L）患者的一级预防： 二级预防： 诺氟沙星400mg q12h PO用于存在下列情况的晚期肝硬化患者：Child-Pugh≥9分且胆红素≥3mg/dL和/或肾功能损伤（血肌酐＞1.2mg/dl，尿素氮＞25mg/dl或血钠≤130mmol/L） 诺氟沙星400mg qd PO 长期 长期 -Fernandez J. J hepatology 2012;S1-S12六、总结：1、细菌感染是肝硬化患者最常见的并发症和首要死因。主要的发病机制为免疫缺陷（主要是获得性因素，遗传因素也有参与）和细菌移位。2、感染的早期诊断十分关键，C-反应蛋白、降钙素原和SIRS诊断标准在肝硬化人群中的准确性低，因此，需要新的诊断工具。3、SBP的诊断依靠腹腔穿刺腹水检查，Runyon标准和及时的腹部CT检查有助于鉴别继发性腹膜炎。4、及时、正确的抗菌药物治疗是肝硬化合并感染患者治疗的基础。第三代头孢菌素依然是社区获得性感染治疗的金标准，院内或卫生保健机构相关感染的经验性治疗需要参考当地细菌耐药情况。5、静脉补充白蛋白能够降低肝、肾功能差的SBP患者肾脏损害的发生率，提高住院生存率。6、预防性抗菌药物仅限于高危肝硬化患者中使用，将有助于减少多重细菌耐药的流行。---Fernandez J. J hepatology 2012;S1-S12

多病多症处理的先后原则:1、先治要命的，后治不要命的；2、先治原发的，后治继发的；3、先治活动的，后治稳定的；4、先治激进的，后治缓进的；5、先治可逆性大的，后治可逆性小的；6、先治易处理的，后治难处理的；7、先治见效快的，后治见效慢的；8、先治有利于其他病症康复的，后治有可能使其他病症恶化的。

空军总医院感染内科周平：乙肝大三阳的治疗应该具体情况而定，单纯大三阳，肝功能正常，处于病毒携带状态，不必处理，定期观察即可，如出现肝功能异常时，应该进行干预和治疗，治疗主要是两方面，保肝和抗病毒治疗，保肝和抗病毒怎样选择，也应该以病情和患者的经济情况和患者的依从性而定，如果转氨酶升高在两倍正常之值内，可以先进行保肝降酶治疗，服用常用的保肝药物，如果效果不好，可以考虑抗病毒治疗。如果转氨酶升高超过正常值4-5倍以上，而且，病毒复制将明显（HBVDNA定量水平较高），经济条件许可可以考虑使用干扰素或核苷类抗病毒治疗。

患者：6月:ALT:345.AST:260.病毒:七方.大三阳 9月:ALT:1120.AST:870,病毒:五方.小三阳 用药:于扰素. 为什么ALT高,于扰素有效吗?用什么药好呢空军总医院感染内科周平：一般来说，使用干扰素治疗转氨酶可能会上升，属正常现象，一般一个月左右会达到高峰，即转氨酶会达到一个相对对高点，随即会逐步下降至正常，病毒也随着下降，大三阳转成小三阳。这是有效的表现。也是一个正常现象，常常预示可能会收到满意的疗效。那是因为干扰素在抗病毒和清除病毒的同时，感染病毒的肝细胞同时受到了攻击和受损。不过，您的情况好像延后一点，ALT和AST好像高得比较多了一点，如果没有黄疸，这个高度还可以接受。不必过分担心，不过要定期复查，同时可以辅助用一些保肝的药物，同时注意休息，避免肝损害太大。如果肝功能进一步恶化，应该及时上医院看医师。患者：6月17日使用于忧素，ALT为345，DNA为7方。8月25日ALT为59，DNA为 7方。9月5日发觉头痛、口苦，吃的少了，9月10日化验ALT为1120，DNA为5方。现在已经住院。停用于扰素，保肝。现在停用于忧素也可以吧，什么时间可以再用于忧素呢，如果ALT降到50，保持小三阳就可以不用于忧素了吧。我如果是在用于忧素的同时加上保肝药，ALT就不会太高了。但对肝的损害是一样的，是吧。也许是二个多月由大三阳变成小三阳的后果就是如此吧，我是隔日打一针于忧素，如果是一周三次会好一些吧。也许十天打四次好一些。我认为这些细节处理是很重要的。我的肝脏事实上已经受到了损害，不过胆红素很低。患者：1，我想打于忧素表面上是效果好，但实际上在控制用量上是很难的，很容易对肝的损害大。我想如果我是每周三次。每次300IU就好了，我以前是500IU。 2，我已停打于忧素一周了，我想下周再打于忧素，我现在每次打500，一周打二次好呢，还是每次打300，每周打三次好呢？ 3，我再打多长时间好呢？如果小三阳保持的好，病毒多少可以停药。 我用的是a2b（英特龙）空军总医院感染内科周平：ALT上升过快,有无其他原因？如合并感染其他类型的肝炎，甲肝或戊肝？或饮酒？服用其他药物？等等。如果能除外，还是应该考虑干扰素的因素，可能比较敏感有关，如继续使用，建议每次300万单位，每周3次，使用过程中注意监测血象、肝功能、病毒等指标变化。如果疗效较好，应该肝功能逐渐会正常，病毒阴转（检测不到），持续保持小三阳。最好的效果是HBsAg阴转。患者：谢谢。本周五再做化验后，商定是否打干忧素，我认为ALT上升是干扰素的影响。我的问题是：降酶药品影响病情观察，我是否可要求不降酶 。空军总医院感染内科周平：如果继续使用干扰素治疗，可以不用降酶药物，以便观察干扰素的疗效，但要注意观察肝功能的变化。如不用干扰素，应该保肝降酶。使肝功能恢复。患者：谢谢一我是否是免疫过激？我认为有二个办法可以证明： 1，干忧素用量减少，观察。 2，不降酶，ALT是否上升二，是否要请求做变异试验。空军总医院感染内科周平：建议干扰素减量使用，密切观察肝功能和病毒指标变化。您所说的变异试验指什么？如果是病毒变异检测，应用干扰素治疗，我觉得没有必要做，如果是在应用核苷类似物如：拉咪呋叮、阿德福韦酯等的过程中，出现您这种情况，可能提示存在病毒变异，出现耐药等。可以进行检查。患者：是的，没有必要做，我明白了。

丙型肝炎（Hepatitis C）是由丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus）引起的一种临床上比较常见的病毒性肝炎。其临床表现和传播途径与乙型肝炎大致相同。与乙型肝炎相比，其发病率相对较低，起病也相对较缓，自觉症状较轻，或无明显临床表现，肝功能损害早期较轻，常常在体检中被发现。由于丙型肝炎的这些临床特点，许多人以为丙型肝炎不如乙型肝炎严重或危害性大。其实丙型肝炎的危害性明显大于乙型肝炎。第一，患者患丙型肝炎，由于自觉症状较轻或无明显自觉症状，不易被早期确诊，延误治疗，确诊后也容易被忽视；第二，患者感染丙型肝炎病毒后，慢性化高达80%，而感染乙肝病毒后，慢性化仅为5-10%；第三，慢性丙型肝炎的自然缓解率明显低于慢性乙肝；自然痊愈的可能性很少。第四，约20-25%的慢性丙肝患者最终会发展到肝硬化和肝癌，其发生率明显高于乙型肝炎，而且，发展到肝硬化和肝癌的平均时间比乙肝早10年（平均为20年和30年）。丙型肝炎的传播途径主要是经血传播，因此，其预防措施与乙型肝炎相同。治疗上，目前首选治疗方案是α-干扰素+利巴韦林，只要治疗时机、药物剂量和疗程合理和足够，常能取得良好的效果。本文系周平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

无症状性原发性胆汁性肝硬化的早期诊断——附2例报告及文献复习周平 李晓娟（空军总医院感染内科 北京 100036）1、临床资料：例一、患者李某，女，62岁，因体检发现肝功能异常5个月于2005-10-11入院。5月前，体检时发现“ALT 118 UI/L, AST 90 UI/L，AKP 276UI/L（正常40~150UI/L），r-GT 392 UI/L(正常30~50UI/L)”。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。无明显自觉症状。门诊予以“护肝片”等保肝药物治疗，肝功能改善不明显，要求入院进一步诊治。既往无特殊病史。入院查：T 36℃，R 20次/min，P 76次/min，Bp 110/80 mmHg，一般情况良好，体格检查未见明显阳性病理体征。入院时诊断：转氨酶增高原因待查。入院后实验室检查：血、尿、便常规无异常，血生化：ALT 71 UI/L，AST 62 UI/L, r-GT 387 UI/L、AKP 240UI/L，其余指标均正常；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒指标均阴性；甲功七项正常；血IgG 18.0g/L, IgM 5.05g/L, IgA 3.21g/L, ENA 七项阴性，血沉 49mm/h，ANA（+），类风湿因子（RF）341IU/ml（正常值0~25 IU/ml）；自身免疫抗体（北京协和医院检测）：ANA-ⅡF(+),核包模型1:320；抗线粒体抗体（AMA）：（+），1:1280；AMA-M2亚型：（+），＞300 RU/ml（正常值＜20 RU/ml）； SMA(-);PCA(-);LKM(-);HRA(-)。X-线检查：胸片未见异常；腹部B超：肝不均质改变，胆囊、胰腺、双肾和脾未见异常。腹部CT：肝内多发小囊肿（直径分别为4mm 和5mm）。诊断：原发性胆汁性肝硬化。予以优思氟（熊去氧胆酸） 250mg 3/日和甘草酸二胺150mg 3/日治疗一月后，肝功能恢复正常，二月后AKP和r-GT恢复正常。停用甘草酸二胺，继续予以优思氟（熊去氧胆酸）治疗，并逐渐减量，半年后该用250mg，1/日维持治疗，追踪观察两年，病情稳定，肝功能、r-GT 和AKP 维持在正常范围。例二：患者张某，女， 40岁，因体检发现血清r-谷氨酰转肽酶(r-GT)增高6年，血清转氨酶增高1年于2007-11-26日入院。患者6年前体检时发现血清r-GT增高（320 UI/L），其它生化指标均正常，无任何不适症状，以后r-GT持续增高在200~350UI/L，未做何特殊治疗。一年前体检时发现除r-GT仍增高外，血清转氨酶轻度增高ALT 60 UI/L、AST 52 UI/L，其它生化指标正常，近一年来，血清转氨酶波动在ALT 50~120UI/L、AST 52~100UI/L，间断服用“护肝片”等保肝降酶药物，效果欠佳。近期患者复查肝功能时，发现ALT（111UI/L）、AST（80UI/L）仍异常， r-GT （421UI/L）较前明显增高，同时发现AKP增高（335UI/L）。为明确病因，患者要求入院进一步检查和治疗。病后患者曾多次行腹部肝胆脾B超、乙型和丙型肝炎病毒血清标志物等检查均未见异常，精神饮食正常，自觉症状不明显。入院查：T 36.6℃，R 22次/min，P 73次/min，Bp 100/80 mmHg，一般情况良好，体格检查未见明显阳性病理体征。入院诊断：转氨酶增高原因待查。入院后进一步检查：血、尿、便常规正常，血生化：ALT 107U/L，AST 74U/L, r-GT 415U/L、AKP 318U/L，其余指标均正常；抗“O”、ESR、RF正常；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒指标均阴性；甲功七项正常；ANA (+)；血清自身免疫抗体（北京协和医院检测）：ANA-ⅡF(+),核包模型1:160；AMA：（+），1:640；AMA-M2亚型：（+），113 RU/ml； SMA(-)、PCA(-)、LKM(-)、HRA(-)、抗dsDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗Scl、抗Jo-1、抗rRNP、抗DM-53、抗RA-54、抗U1RNP和ANCA等均阴性。腹部B超：胆囊小息肉，轻度脂肪肝；腹部MRI提示胆囊信号强度不均匀。其他未见异常。诊断：原发性胆汁性肝硬化。予以优思氟（熊去氧胆酸）250mg 3/日、还原型谷胱甘肽 0.6 静滴，1/日和甘草酸二胺150mg 静滴1/日治疗三周后，肝功能和AKP恢复正常。r-GT下降至188UI/L。治疗效果满意。2、讨论：原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis,PBC）是一种以肝内细小胆管非化脓进行性破坏，伴门脉炎症改变为主要特征，并有长期持续性肝内胆汁淤积、最终导致纤维化和肝硬化的慢性进展性自身免疫性疾病，在中老年女性中多见，男女比例为1：8[1]。在我国PBC虽然并不十分罕见，当本病出现典型临床症状和体征时，诊断一般并不困难。但由于本病早期自觉症状不明显，无特异性的临床表现，临床上相对少见，临床医师对本病缺乏足够的认识和了解，在出现典型临床表现之前，一般很难想到本病，早期患者常常被漏诊和误诊。AMA是PBC患者重要的血清学标志，对PBC诊断的敏感性和特异性超过90%[2-3]。AMA可分为M1～M9共9个亚型，其中M2为PBC特异性抗体，敏感性和特异性超过95%。M2在早期PBC患者的胆管上皮细胞中即有表达[4]。患者在出现临床症状、生化学指标和组织学病例改变之前几年甚至十几年即可出现M2抗体阳性[5]。因此，AMA-M2可作为PBC患者临床诊断特别是早期诊断特异性的检测指标。本文2例患者有一个共同的特点，都是体检发现血清r-GT 明显增高，例一同时伴有血清ALT、AST和AKP增高，例二在血清r-GT 明显增高5年后才出现血清ALT、AST和AKP异常。病后均无明显自觉症状。两患者早期能够被确诊，得益于及时进行血清AMA和AMA-M2的检测。近年来，随着AMA和AMA-M2的检测的开展，发现早期病例增多，PBC的发病率呈上升趋势，尤其是在城市人口中上升趋势较为明显[6]，应引起广大临床医师的重视。通过这两例无症状PBC患者的诊治，我们体会到对于一些不明原因的ALT、AST、AKP和/或r-GT增高的患者，尤其是不明原因的r-GT和AKP增高的中老年女性患者，应考虑到PBC的可能，应及时进行血清AMA和AMA-M2检测，以免漏诊和误诊。参考文献1、Sakauchi F, Mori M, Zeniya M, et al. A cross-sectional study of primary biliary cirrhosis in Japan: utilization of clinical data when patients applied to receive public financial aid. J Epidemiol 2005;15:24-28.2、Dai Y, Liang YH, Xie PY, et al. Clinical analysis of primary biliary cirrhosis: a report of 42 cases. Beijing Daxue xuebao 2005;37:410-414.3、王雪松，李永哲。原发性胆汁性肝硬化自身抗体谱研究进展。世界华人消化杂志，2006；14（3）：245-2494、巫协宁，曾民德，邱德凯，等。临床肝胆系病学[M]。第二版。上海：上海科学技术文献出版社，2002；2495、姜小华，仲人前，屠小御。人源M2 三联体靶抗原检测抗体诊断原发性胆汁性肝硬化。中华肝病杂志，2002；5：314-3436、Roblin X, Bonaz B. primary biliary cirrhosis. N Engl J Med, 2005;353:2719-2720.周平 空军总医院感染内科 北京市 100036 北京市海淀区阜成路30号E-mail: zhoup428@sina.comTel: 010-66928472

聚丙烯酰胺水凝胶作为整形美容的组织填充物，由于其操作简单、不开刀、无手术疤痕，痛苦少等优点，被广泛应用于国内外整形美容外科领域，特别是在隆乳术中得到大量的应用，在应用的过程中，陆续发现许多并发症和不良反应【1-3】，但远期的并发症和不良反应报道相对较少。近期，我们收治了1例面部和胸部注射9年后，出现注射部位红、肿、热、痛和全身畏寒、高热等不良反应患者。现报告如下。1 临床资料患者田某某，女38岁，因“畏寒、发热伴面部肿痛4天”于2013年6月2日入院。患者4天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温38.4℃，伴双眼眶外侧、鼻根部肿痛，头痛和全身肌肉酸痛等，无明显鼻塞、流涕、咽痛、胸痛、胸闷咳嗽、咳痰及腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。门急诊查血象正常，予以口服“左氧氟沙星、蓝岑口服液、对乙酰氨基酚”等药物治疗后，无明显效果，次日出现右侧颏下部红肿、疼痛。先后就诊于我院口腔科、皮肤科等科室，先后予以“头孢曲松、莫西沙星、赖氨匹林”、口服“依巴斯丁、氯雷他啶”等药物后，仍无明显效果，体温最高39.4℃，因不明原因发热，遂来我科就诊，为求进一步诊治收入院。入院查体：体温38.0℃，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，全身表浅淋巴结不肿大。双眼眶外侧、鼻根部肿胀，压痛明显，局部不红，皮温不高，波动感不明显。右侧颏下部可见约3*3cm红肿区，压痛明显，局部皮温不高，波动感不明显。心、肺、腹部检查未见异常。该患者曾于2004年曾行双眼眶外侧、鼻根部、双侧颏下、下颌及双乳腺等部位注射“聚丙烯酰胺水凝胶”美容，注射后并无不良反应。入院后检查：血常规：WBC7.4G/L，N 76.7%，L 16%。CRP 68.3mg/L。ESR 49mm/Hr。血生化：正常。抗核抗体+抗核抗体谱均阴性。EBVDNA、CMVDNA均阴性。腹部彩超、盆腔彩超未见异常。入院后考虑面部皮肤软组织感染，不除外皮肤过敏。予以“左氧氟沙星、阿奇霉素”静点抗感染，氯雷他啶、葡萄糖酸钙抗过敏治疗后，面部肿痛略有好转，但仍发热，体温曾高达40.0℃。并于入院后第3天又相继出现下颌皮肤明显红肿和疼痛以及双乳腺胀痛，以右侧明显。查体双乳腺外侧可触及质地较硬的条索状肿块约5*1cm，压痛明显，以右侧为重(MRI提示：双侧乳腺内邻近假体处囊性信号，考虑为双侧乳腺隆乳术后改变，不完全除外假体破裂渗漏所致。考虑到病人肿痛部位与聚丙烯酰胺注射美容部位相一致，经抗菌素治疗效果不好，诊断考虑为相应部位聚丙烯酰胺水凝胶注射所致过敏不良反应。停用抗菌药物，加用小剂量激素：地塞米松2mg 小壶入，每天一次。体温很快降至正常，所有局部红肿、疼痛等临床表现逐渐消失，CRP、ESR等指标逐渐恢复。住院2周痊愈出院。2 讨 论：聚丙烯酰胺水凝胶美容注射主要用于隆乳术，其并发症和不良反应临床报道也多见于隆乳术后患者，常见的并发症和不良反应有感染、硬结、疼痛、移位和恐惧心理等【4】，远期并发症和不良反应报道较少，国内刘子健和段伟强等曾报道注射聚丙烯酰胺水凝隆胸6年因上肢用力过猛和被牵拉后突发出血1例和聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后13年并发远处移位及感染1例等为数不多的病例【5-6】。面部注射由于应用较少，其并发症和不良反应发生报道相对较少，且大多发生在术后数天或数月内，主要表现为局部肿胀、瘙痒，个别出现低热等【3】。面部注射后，远期出现明显不良反应的患者尚未见文献报道。该患者聚丙烯酰胺水凝胶面部注射9年后，注射部位出现明显的红肿、疼痛并伴有高热、头痛和全身肌肉酸疼等全身反应，说明患者的局部病变和全身反应与丙烯酰胺水凝胶注射有直接关系。抗感染治疗无效，激素等抗过敏治疗后，病情迅速缓解，提示不良反应与机体皮肤过敏变态反应的有关。聚丙烯酰胺水凝胶注射后引起机体注射部位过敏变态反应的近期发生的原因可能与聚丙烯酰胺水凝胶中含有的原材料单体、的分子聚合物、小分子化学制剂作为外来抗原或半抗原进入人体有关【7】，而远期发生的原因则可能与聚丙烯酰胺水凝胶在体内时间长以后，分解出的单体与人体内细胞或血清中的某些成分结合形成完全抗原，刺激人体产生抗体，导致超敏反应发生有关【8】。随着时间推移，发现聚丙烯酰胺水凝胶注射美容越来越多的并发症和不良反应，而且存在注射容易去除困难等问题，因此，2006年国家食品药品监督局停止了其生产和使用。通过该病例总结分析提示聚丙烯酰胺水凝胶注射美容，不仅近期并发症和不良反应较多，远期同样存在严重不良反应的风险。由于类似病例临床上并不多见，容易出现误诊和漏诊，因此，值得临床医生借鉴。参考文献：【1】 翟伟，邓培媛，李群娜，等。医用聚丙烯酰胺水凝胶用于软组织充填并发症120例分析[J]。药物警戒，2004,1（2）：40-43【2】 王友彬，黄金井，乔群，等。聚丙烯酰胺水凝胶注射后不良反应的剖析[J]。中华整形外科杂志，2003,19（5）：328-330【3】 康深松，张正文，丑海燕，等。聚丙烯酰胺水凝胶面部注射术并发症分析[J]。中华整形外科杂志，2003；19（5）：325-327【4】 蒲兴旺，刘宁，邵文辉，等。聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）注射隆乳术并发症的临床诊疗标准（建议案）[J]。中国美容医学，2006,15（10）：1153-1154【5】 刘子健，王其芳，杨雷钧。注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸六年突发出血一例[J]。中华整形外科杂志，2007,23（2）：175-176【6】 段伟强，苓瑛。聚丙烯酰胺水凝胶隆胸术后13年并发远处移位及感染一例[J]。中华整形外科杂志，2012,28（6）：467-468【7】 徐雪松，白艳华。聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后的并发症及其临床验证[J]。中国组织工程研究与临床康复。2010,14（34）：6429-6432【8】 冯晓玲，易传勋，张一鸣，等。聚丙烯酰胺水凝胶注射后并发症患者的体液免疫变化[J]。中华整形外科杂志，2004,20（5）:340-350

肺硬化性血管瘤误诊为甲状腺肿瘤肺转移一例报道司慧远，周平肺硬化性血管瘤（Pulmonary Sclerosing Hemangioma ，PSH）是一种源于呼吸道上皮的肺良性肿瘤，临床多无症状，可于肺部影像学检查时偶然发现，少数可有不典型的呼吸道症状，手术治疗效果好。该病临床少见，容易误诊、漏诊。近期我们收治了1例误诊为甲状腺肿瘤肺转移的肺硬化性血管瘤患者，现报告如下。1 病例资料患者，女，40岁。因双眼球突出4年，颈前肿物2年，胸片发现双肺占位性病变8天于2011年11月20日入院。患者于4年前因双眼球突出，诊断为“甲亢”，口服药物治疗。2年前颈前出现肿物，并逐渐增大。入院前甲状腺超声提示：甲状腺右叶结节性病变，胸片提示：双肺多个占位性病变。当地医院考虑甲状腺肿瘤肺转移可能，建议来京就诊。发病以来，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血及胸痛。查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 112/60mmHg，甲状腺右叶可触及一直径约3-4cm肿块，质地较硬，活动度差，边界欠清晰，无明显压痛。心肺及腹部未见异常。入院后血、尿、便常规、生化全套、甲功五项及肿瘤全套均正常。肺部CT：双肺多个类圆形结节性实质性肿块，以右肺下叶较大，分叶边界清晰，肿块密度均匀，肺门、纵膈无肿大淋巴结，考虑低度恶性肿瘤。PET-CT检查：1.双肺多发大小不等FDG代谢轻度异常增高结节样病灶，其中以右肺下叶后基底段病灶体积较大且代谢程度较高，考虑肺低度恶性肿瘤可能性大，建议穿刺活检取病理检查；2.甲状腺右叶中下极FDG代谢轻度异常增高，考虑良性病变，结合双肺多发结节病灶，低度恶性甲状腺肿瘤可能性不除外。综合患者症状、体征及辅助检查结果，并请多个相关科室会诊，亦考虑为甲状腺肿瘤肺转移。超声引导下甲状腺穿刺活检：结节性甲状腺肿（见图1）。CT引导下右肺穿刺活检：肺泡上皮弥漫增生，局灶肺泡腔内淤血，结合免疫组化，病变符合硬化性血管瘤（见图2、图3）。确诊为：1.结节性甲状腺肿；2.肺硬化性血管瘤。遂转至外科手术治疗。2 讨论肺硬化性血管瘤这一概念于1956年由Liebow提出[1]，因其组织结构类似于皮肤硬化性血管瘤而得名，早期，曾被认为是炎症反应性假瘤，其实质是一种真性肿瘤，主要组成是上皮细胞[2]，为处于不同的分化阶段的肺内多种上皮细胞，同时伴有其它成分的增生。PSH这一名称虽不能准确反映其实质，但仍为广大学者所应用。目前，WHO将PSH归于肺杂类少见良性肿瘤。PSH多发于女性，男女发病比例1:5，40-60岁多见，多数患者无特异性症状，而在常规X线检查时被发现，少数病例可出现咳嗽、胸痛、咯血、胸闷及间歇低热、头昏、乏力等非特异性表现[3]。其症状与肿瘤的大小、部位有关。临床上PSH较为少见，缺乏特异的临床表现，容易漏诊、误诊。PSH的临床确诊需要病理诊断，可采用CT定位下针吸活检[2]，但穿刺部位、取材量对诊断阳性率和准确性有一定影响。另外，还可通过电视胸腔镜活检，部分病例需开胸活检方能确诊。本例患者先后在当地市级医院、北京两家三甲医院就诊，临床医生和影像科医生均误诊为甲状腺肿瘤并肺转移。本病例多次误诊的原因考虑有以下方面：1、本病为少见病，缺乏特异的临床表现；2、CT 显示肺部多发占位性病变，边界清楚，大小不等，符合肺转移瘤的影像学特点；3、患者甲状腺疾病病史长，甲状腺占位明显，致使临床医生首先警惕甲状腺恶性疾病的可能，而甲状腺癌极易发生肺部转移，使人很自然地将甲状腺占位和肺部占位联系起来考虑，从而干扰了医生的视线，误导了医生的思路。本病例警示我们，不同肿瘤合并存在，临床上并非少见。对于脏器的占位性病变，病理是诊断的金标准，尤其是怀疑为恶性占位的疾病，应尽早争取行占位组织的活检，尽快取得病理结果。仅凭临床经验和影像学表现作出诊断，往往并不可靠。参考文献1 Libow A A, Hubbell D S. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of the lung [J]. Cancer, 1956, 9 (1): 53-75.2 Kakhor N, Staerkel GA, Moran CA. So-called sclerosing hemangioma lung: current concept[J].Ann Diagn Pathol, 2010, 14(1): 60-67.3 Keylock JB, Galvin JR, Franks TJ, et al. Sclerosing hemangioma of lung[J]. An Pathol Lab-Med, 2009, 133(5): 820-825.作者单位：空军总医院感染内科，北京，100142通讯作者：周平，电子邮箱：zhoup428@sina.com

以睾丸炎为首发和主要临床症状的不典型布氏杆菌病1例涂俊才，周平[1]（北京 100142 空军总医院感染内科）布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身性传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等，部分男性患者可并发睾丸炎及附睾炎等症状【1】，但以睾丸炎为首发和主要症状的布氏杆菌病临床上十分少见，现报告1例如下。1 临床资料患者，男性，33岁，因“左侧睾丸肿痛20天伴发热16天”于2013年5月22日入院，患者入院前20无明显诱因出现左侧睾丸疼痛，4天后出现发热，体温最高39度，无寒战、头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽咳痰、盗汗、肌肉关节疼痛。当地医院查：血常规、尿常规和胸片正常，流感病毒测定阴性。5月15日患者左侧睾丸肿大及疼痛加重，遂入住当地医院，查布氏杆菌凝集实验阴性；胸腹部CT未见明显异常；病后患者先后予以“阿莫西林、病毒唑、阿奇霉素、四环素、莫西沙星、地塞米松”等治疗，效果不佳，睾丸肿大、疼痛未明显减轻。为进一步诊治，以不明原因发热转入我院。患者既往无特殊疾病史。家中饲养牛羊数十头。入院查体：T 38℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg，一般情况尚可，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未见异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧睾丸大小正常，左侧睾丸明显肿大，约5×7cm，轻度压痛。四肢关节活动自如，无红肿及疼痛。实验室检查：血常规、便常规、尿常规、生化全套、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、CMV、EBV、肥达及外斐、血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体谱、ANCA过筛实验、甲胎蛋白、手术感染八项、睾酮均未见异常。C-反应蛋白14.0mg/L。腹部、腹腔和颈部B超及胸片：未见明显异常。阴囊、双侧睾丸及附睾B超：右侧睾丸未见明显异常；左侧睾丸增大，3.4×5.9cm，包膜不光滑，实质回声分布不均匀；睾丸鞘膜腔内积液，前后径1.7cm。布氏杆菌血清凝集实验：阳性。确诊：布氏杆菌病并发睾丸炎。予以“利福平胶囊 0.6g 1/日，多西环素胶囊 100mg 2/日，甲泼尼松片10mg 1/日”口服治疗3天后，患者体温降至正常，睾丸肿大、疼痛明显减轻，住院一周，病情稳定，回当地继续治疗。2 讨论 布氏杆菌病是布鲁氏菌引起的人畜共患传染病，在我国北方地区并不少见。人体感染布氏杆菌后可累及全身多个器官，多个系统，临床表现多种多样，主要有发热、多汗、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、可出现贫血、白细胞、血小板减少，并可累及中枢神经系统主要表现为脑炎、脑膜脑炎，泌尿生殖系统可出现肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、前列腺炎、睾丸炎或附睾炎等【1-2】。结合患者的临床特点和流行病学史及相关实验室检查，临床诊断一般并不困难。一些不典型的病例，由于临床医生对其了解和认识不够，常常出现漏诊和误诊。该例患者发病后辗转多家医院一直未能确诊。其漏诊和误诊的原因：（1）临床表现不典型，无明显肌肉、关节疼痛、多汗、淋巴结肿大等布氏杆菌病的临床特点；（2）少数男性布氏杆菌病患者虽然可以出现发睾丸炎等并发症【3-4】，但以睾丸肿痛为首发及主要症状的布氏杆菌病，临床上十分少见，可能是该例患者漏诊和误诊的主要原因；（3）有关病情和检查没有进行动态观察和复查，发病初期，当地医生曾考虑布氏杆菌病的可能，并检测过布氏杆菌凝集试验和进行过相应的治疗，因结果阴性及治疗效果不明显，而轻易除外布氏杆菌病。结果阴性和治疗效果不佳与病情早期体内抗体滴度较低以及治疗不规范、疗程不够有关。通过该病例我们体会到，对于不明原因的睾丸肿痛伴发热的患者、特别是有牛羊接触等流行病史的患者，应该考虑到布氏杆菌病的可能。早期布氏杆菌凝集试验阴性不能除外不是杆菌感染的可能。动态病情观察和复查有关检查以及规范化治疗有助与提高不典型布氏杆菌病的临床诊断和治疗效果，避免漏诊和误诊。参考文献：【1】 王宇明. 感染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010，568.【2】 刘佳，付成涛，陈晓红.布氏杆菌病229例临床分析[J]. 浙江大学学报（医学版），2012，41（6）：677-680.688【3】 孙金发，关修义，孙玉苏.布氏菌病睾丸炎、附睾炎1 例报告［J］．中华男科学杂志，2007，13( 9) : 846【4】 董满，王贵荣，彩霞，等. 布氏杆菌致急性附睾睾丸炎5例诊治体会[J]. 现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：75-76.作者简介：涂俊才（1987-），男，硕士研究生，主要研究方向：不明原因发热的临床诊疗。通讯作者：周 平（1963-），男，空军总医院感染内科，教授、主任医师，硕士研究生导师；主要研究方向：不明原因发热和病毒性肝炎的临床诊断和治疗；E-mail: zhoup428@sina.com

表格:1抗核抗体+抗核抗体谱的临床意义 序号 项目英文（缩写）名称 项目中文名称 参考值 临床意义 1 ANA（antinuclear antibody） 抗核抗体 ＜1:100 多种结缔组织疾病 2 抗nRNP/Sm（nuclear ribonucleoprotein antibody） 抗核糖核蛋白抗体 阴性 MCTD;SLE;SS; 3 抗Sm(anti-Smith antibody) 抗司密斯（SM）抗体 阴性 SLE 4 抗SSA /Ro(anti-Sjogren Syndrome antibody A) 抗干燥综合症抗体A/抗-Ro抗体 阴性 SS;SLE 5 抗SSB(anti-Sjogren Syndrome antibody B) 抗干燥综合症抗体B/抗-La抗体 阴性 SS;SLE 6 抗Ro-52 抗-Ro-52蛋白抗体 阴性 SS;SLE 7 抗Scl-70 抗硬皮病抗体-70 阴性 SSc; 8 抗 PM-Scl 抗硬皮病/多发性肌炎抗体 阴性 SSc/PM 9 抗Jo-1（又称：抗PL-1抗体） 抗-John-1抗体 阴性 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 10 抗CENP-B 抗着丝点蛋白抗体-B 阴性 系统性硬化症；PBC ;SLE;RA;SS 11 抗PCNA（anti-proliferation cell nuclear antigen） 抗增殖细胞核抗原抗体 阴性 SLE标志性抗体（但敏感性低） 12 抗DSDNA（anti-double stranded DNA antibody） 抗双链DNA抗体 阴性 SLE 13 抗DST 抗核小体抗体 阴性 SLE 14 抗AHA 抗组蛋白抗体 阴性 多种结缔组织疾病； 15 抗U1RNP 抗核糖体抗体U1 阴性 MCTD; 16 抗rRNP 抗核糖体P蛋白抗体 阴性 SLE 17 抗AMA-M2(anti-mitochondria antibody-M2) 抗线粒体抗体-M2亚型 阴性 PBC;