张彬医生的科普号

一.甲状腺癌“偏爱”年轻女性众所周知，甲状腺癌已成为增长最迅速的恶性肿瘤。2018年北京市癌症数据报告显示15-44岁年龄组甲状腺癌比例最高，甲状腺癌的男女比例约为1:4，甲状腺癌发病率上升至女性恶性肿瘤第3位。二.甲状腺癌治愈率高且没有生命危险，美观就显得尤其重要甲状腺癌中占90%以上类型是预后良好的乳头状癌，年轻甲状腺乳头状癌患者的十年生存率几乎能达到100%，既然甲状腺癌基本都能治好，而女性又爱美，所以今后的生活质量以及美观的要求就自然排在了前面。三.国内女性甲状腺癌术后颈部瘢痕可能影响婚恋和就业“跟男朋友分手了，以后打算独身了。”在“甲状腺癌”贴吧，一名匿名年轻女性因为男方母亲反对的留言引起了一片共鸣。原来，传统手术一般在脖子留下6厘米左右切口，如有颈淋巴结转移，则可能要扩大至10~16厘米伤口疤痕，不但影响美观，在国内甚至可能会对女性的正常婚恋产生“负作用”。谈“癌“色变现状在缺乏甲状腺癌科普知识的中国將会持续相当长时间。四.机器人手术是由主刀医生手持操作柄进行，而不是机器人自动手术达芬奇机器人是世界上最为先进的微创外科手术系统之一，可以简单理解为以前内镜手术的2.0版本，集成了三维高清视野、可转腕手术器械和直觉式动作控制三大特性，使医生将微创技术更广泛地应用于复杂的外科手术。类似普通游戏机，医生坐在3D大屏幕前，双手手指持操作柄全程操作控制。五.相比于内镜甲状腺手术，机器人手术适应证更广，淋巴结清扫更彻底内镜甲状腺手术虽然也可以达到颈部无瘢痕效果，但适应范围很小。机器人手术具有独特的优势：可以单人操作，避免了助手配合不好；3D视野可提供良好的空间感，手术操作更加精准；此外，机械手可以360度转弯，就像开放手术一样，从而扩大了手术的适应证，在淋巴结清扫方面能做到和开放手术一样的彻底。但机器人也不是万能的，对于甲状腺癌分期较晚，如侵犯食道、气管以及喉返神经，以及转移淋巴结较大或转移至纵膈等非常少见位置，还是建议选择传统开放手术。实际上大约90%的开放手术患者都可适用于机器人手术。六.达芬奇手术有多种切口方式，可以根据病情和个人喜好进行选择达芬奇甲状腺手术不是无切口，而是将切口设计在颈部以外身体隐蔽部位。主要有4种切口位置：，1）双侧腋窝乳晕入路（简称BABA），在双乳晕、双腋下做4个1厘米左右小切口；2）无注气腋下入路，切口位于腋窝，大约7厘米；3）耳后发际入路（面部除皱切口），倒“U”切口位于耳后和发际内，约9厘米；4）经口腔入路，在下唇内侧做3个1厘米左右切口。不同的入路方式各有利弊，可以根据病情和术者熟悉的入路来选择。七.达芬奇机器人手术可以达到与开放传统手术同样的效果虽然机器人手术是在窄小空间进行，好像没有开放手术直接有效，但是机器人具有开放手术没有的优势：即无限放大高清手术视野，对于喉返神经和甲状旁腺辨认更加精准，手术同样彻底安全，据韩国多篇临床对照研究发现，达芬奇机器人手术可以达到与开放传统手术同样的肿瘤根治效果，手术并发症也非常接近。所以患者可以放心大胆选择“术后隐形”的达芬奇手术。八.达芬奇机器人甲状腺手术不是微创手术，而是保留美观手术达芬奇甲状腺手术创伤与传统手术相比，创伤并不小甚至更大，因为要从颈部更远的部位通过皮下隧道进行，是一种美观手术。但是由于切口小且手术并发症很低，手术完成后2-3天就能出院。九.达芬奇甲状腺手术费用较高，一般需要自己负担由于达芬奇机器人设备昂贵，目前国内医保还不能报销，患者自己需要格外负担大约3万人民币；有国际商业保险的人士可以选择“和睦家”这样的国际医院申请报销。十.让疤痕“隐形”达芬奇机器人手术发展前景好，已经成为越来越多甲状腺癌患者选择韩国大概十年前就已经开始进行达芬奇甲状腺手术，是国际上完成最早、例数最多的国家。现在韩国每年大约有5000例达芬奇机器人甲状腺癌手术，占到总的甲状腺癌患者三分之一到二分之一。他们用“术后隐形”的达芬奇手术代替了传统的、会在脖子上留下一道较长疤痕的外科手术方法。东亚文化具有相似性，中国大陆虽然开展该术式仅仅3年，但是数量累计已经达到3000例以上，随着机器人手术普及和疗效显示，，相信国内越来越多的爱美女性会打消顾虑，选择无痕的达芬奇机器人手术。

生活实例李女士在某外企工作，上周单位体检发现甲状腺结节，第二天，她去了肿瘤医院甲状腺外科进一步检查，被确诊为甲状腺乳头状癌。李女士震惊之余，百思不得其解：自己性格乐观，平时注意饮食健康，并有规律地锻炼身体，近期身体也没有任何不舒服，为什么突然得了甲状腺癌？一打听才知道，近年来，有不少人看到或听说过身边同事朋友被诊断为甲状腺癌。甲状腺癌发病率不断增加l 2011年 北京市卫生与人群健康状况报告显示，甲状腺癌患病率9年间增长225.2%。l 2012年 国家卫计委统计报告显示，甲状腺癌发病率上升至女性恶性肿瘤第3位。l 2014年 北京市发布，甲状腺癌已成为北京市增长最迅速的恶性肿瘤。事实上，不仅是北京，全国各大省市甲状腺癌的发病率都在增加。 增长最快的恶性肿瘤－－甲状腺癌北京大学肿瘤医院头颈外科教授 张 彬甲状腺是人体重要的内分泌器官，位于颈部正中，成“蝴蝶形”趴在气管前方，它分泌的甲状腺素是维持人体正常运转的重要物质。甲状腺癌的发病率不断增加与多种因素有关，其中最主要的是与B超早期发现癌肿有关。此外，甲状腺癌的发生还与电磁辐射、饮食碘过量或缺碘、甲状腺良性病变、女性雌激素水平、肥胖以及家族遗传等有关。其中，明确的病因只有电磁辐射，其他仅仅是相关因素。1．医学检查技术提高 随着生活水平的不断改善，人们的健康意识逐渐增强，规律体检的人数不断增加，特别是近年来体检项目中增加了甲状腺超声检查，过去不被发现的早期甲状腺癌，尤其是直径小于1厘米的微小癌，现在也能够被发现，在很大程度上提高了甲状腺癌的检出率，因此可以说，医学检查技术的提高，是直接导致甲状腺癌发病率上升的主要原因。2．电磁辐射 甲状腺癌的发生与甲状腺受电磁辐射，如高能γ、χ等放射性损伤有关，最典型的案例是1986年前苏联切尔诺贝利核电站发生核泄漏事件后，当地儿童甲状腺癌发生率明显攀升。临床调查也显示，一些患者有在儿童时期做过颈部X线治疗或多次X线检查的病史。而普通的电磁辐射，如手机信号、无线Wi-Fi、微波炉等，到目前为止，并没有证据证明与甲状腺癌有关。3．碘过量或缺乏 民间有传言认为，食用加碘盐或含碘海产品会引起甲状腺癌。其实，国内外流行病调查均表明，食用加碘盐与甲状腺癌发生没有明确关系。目前认为，沿海地区甲状腺癌发病率较内陆地区明显增高的主要原因是沿海地区生活水平与医疗技术发达，早期发现甲状腺癌的人群较多，并非食用海产品导致。相反，缺碘地区和井水中含大量碘地区，甲状腺癌发生率均明显升高。4．甲状腺疾病 一些甲状腺病变，如甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿，或其他毒性甲状腺肿患者合并甲状腺癌的可能性增加。需要强调的是，这些甲状腺病变并非癌前病变，只不过这些良性病变发生的因素与甲状腺癌发生因素有重叠现象，如低碘和女性激素等，导致甲状腺良性疾病与甲状腺癌“相伴”发生。5．女性激素 甲状腺癌“偏爱”女性，特别是中青年女性，男女发病率大概为1:3.5，说明女性激素与甲状腺癌发生有关。6. 家族史 甲状腺癌的发生与家族也有一定的关系，大约10%～15％患者的直系亲属可能患甲状腺癌，有甲状腺癌家族史人群患甲状腺癌危险度较一般人高5～6倍。7．肥胖 流行病证实，超重和肥胖会增加患癌风险，体质指数高(也称BMI，体重除以身高的平方)是甲状腺癌发生的相关因素，肥胖可能仅仅是现象，内在可能与激素和内分泌失调有关。与所有癌症发生一样，甲状腺癌发生可能是多种因素综合作用的结果，包括多个癌基因突变，目前已经发现癌基因包括BRAF、RET、RAS等。需要强调的是，虽然甲状腺癌发病率增长很快，但是治疗效果很好，甲状腺癌中，绝大多数是疗效最好的乳头状癌，20年生存率达到90%以上，其中小于1厘米“微小癌”大多数呈惰性状态，有可能伴随我们终身。因此，患者不必过分担心，只要到正规医院诊治，大多数患者的寿命及生活质量不会受到较大影响。预防甲状腺癌5措施早期甲状腺癌几乎没有任何症状，因此，预防和及早发现甲状腺癌很重要。1．儿童应尽量避免颈部医源性辐射，如颈部CT、颈椎X片和放射性碘131甲状腺扫描等；邻近部位必要的检查如胸片和牙片等，也要采用“铅围脖”进行甲状腺防护。2．内陆地区居民建议食用加碘盐。3．减肥和控制体重。4．直系亲属中有甲状腺癌患者的人群，每年至少做1次甲状腺B超检查。5．患慢性甲状腺炎和结节性甲状腺肿的患者，建议每年至少做1次甲状腺B超检查，及时发现变化。甲状腺功能低下者，需要在医生指导下补充甲状腺素。

分化性甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，其中乳头状癌占90%以上。国内目前普遍存在分化性甲状腺外科治疗不规范问题，由于中国各地经济发展不平衡，以及缺乏规范化培训等相关因素，治疗水平存在较大的地区差异，同时医院以及医生之间也存在一定的差异。虽然总结起来问题很多，但本文只讨论目前三甲以上医院普遍存在的甲状腺癌治疗的问题，希望通过不断的规范化改进，为基层医院起到示范带头作用。归结起来有三个方面：1）甲状腺良性结节过度手术；2）全甲状腺切除技术掌握的问题； 3）颈淋巴结清扫范围不够。一. 甲状腺良性结节过度手术问题人群中甲状腺长结节十分常见，自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌仅约1%；流行病和动物实验均证实：低碘或高碘导致持续TSH增高，可同时出现结节性甲状腺肿和甲状腺癌；因此结节性甲状腺肿与甲状腺癌是“相伴” 而非癌前病变。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春市甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。 结节性甲状腺肿手术弊端包括：颈部遗留永久性手术疤痕；结节多数要复发；长期服用甲状腺素可能；可能发生手术后遗症；浪费宝贵的医疗资源；当然，并非所有的甲状腺良性结节均不需要手术，少数体积较大结节出现以下情况可以考虑手术：1) 压迫气管影响呼吸;2) 影响颈部外观，3) 坠入胸腔成为胸骨后甲状腺肿。甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法诊断准确率达到95%左右，在国外所有指南中均列为常规。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。 甲状腺结节的治疗和随访： 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，通过临床随诊大多数患者可以避免手术。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，目前认为可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。二.全甲状腺切除技术掌握问题 全甲状腺切除手术方法早在107年前就由Halsted首先提出, 其精髓是通过甲状腺被膜解剖技术保留甲状腺旁腺；可惜这项技术并没有被国内大多数外科医生所掌握，由于担心甲状腺旁腺功能低下的并发症，多数医生采用大部切除或次全切除手术，其结果是肿瘤容易复发，患者还要接受二次或多次手术。通过查阅文献发现，美国2007年SEER数据库资料，全甲状腺切除占甲状腺癌术式83％；中国没有统一数据，从8%－100%不等；多数文献在20%－30%。因此，国内主要问题并不是全甲状腺切除过度，而是如何掌握好全甲状腺切除技术问题。分化性甲状腺癌到底是行一侧腺叶切除还是甲状腺全切术？国际上尤其是国内学术上争论不休。我们认为通过争论，目前论点逐渐趋于统一，即根据患者复发危险程度来决定甲状腺切除的范围。这些危险因素包括：①年龄≥45岁，②原发灶T3-4，③远地转移，④男性，⑤乳头状癌II级等。目前危险分级有很多方案，我门推选美国Sloan-Kettering肿瘤中心的高中低危方法（见表1），他们研究发现高危组20年生存率只有57%，低危组却高达99%，中危组大约85％-88%。因此针对高危的患者，应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术，术后配合同位素治疗，提高患者长期生存的机会。相反，没有以上危险因素的患者建议行一侧甲状腺腺叶加峡部切除，一般不必要同位素治疗。对于中危患者不强调一定做甲状腺全切或者腺叶加峡部切除，手术医生可根据情况和患者一同商量决定，更加符合目前中国国情。表1.美国Sloan-Kettering肿瘤中心分化型甲状腺癌治疗危险度分组预后因素低危组中位组高危组年龄<45岁< span="">>45岁<45岁< span="">>45岁性别女女男男大小<4cm< span=""><4cm< span="">>4cm>4cm范围局限腺内局限腺内腺外侵犯腺外侵犯病理分级乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌远地转移无无有有甲状腺全切的技术关键是旁腺保留技术，不仅要清楚正常旁腺的解剖部位和形状，还要掌握旁腺的血液供应，紧贴甲状腺被膜切开和结扎细小的分支血管，原位保留甲状旁腺和供血，一旦发生血运问题，要尽快的实行旁腺自体移植手术，尽量保证每一个旁腺存活。90%正常人有4个旁腺，少数人有3个或者5个旁腺。上旁腺位置相对恒定：约77%位于环甲关节附近，22%位于甲状腺上极后方，仅约1%位于咽后、食管后；下旁腺位置变异相对较大：42%位于甲状腺下极前后面，39%位于胸腺舌处，2%位于上纵膈胸腺内，15%位于甲状腺体附近气管食管沟处，2%存在变异。形状主要有椭圆形、水滴状、饼状、球形、树叶状、腊肠状、杆状及扁豆状。甲状旁腺大小在3~6mm间。上甲状旁腺的血液供应通常有3种来源，甲状腺上动脉后支；个别直接来自甲状腺的血供；也可以由甲状腺最下动脉及吻合支血管供应。下甲状旁腺的血供通常来自甲状腺下动脉。甲状腺癌全切除术后永久性甲状旁腺功能低下发生的原因与术中切除了甲状旁腺或旁腺血运受损相关。我们研究发现永久性甲状旁腺功能低下危险因素有：甲状旁腺术中意外切除、双侧气管食管沟淋巴结清扫、伴有被膜侵犯局灶晚期的甲状腺癌以及术者是否采用精细化被膜解剖技术。甲状腺全切除中，识别及保留旁腺甚为重要。我们采用2.5倍放大镜和头灯照明条件下，进行甲状腺精细化被膜解剖技术。是通过“甲状腺上极脱帽技术”逐个分离结扎甲状腺上动静脉的分支，尽量保量甲状腺上动脉后支血管，而在处理甲状腺下动脉时通过保留主干及上下分支，切断进入甲状腺真被膜的三级血管分支，避免术中集束结扎甲状腺血管，从而保护上下甲状旁腺及其血供，能有效的减少术后永久性甲状旁腺功能的损害。因此，术者熟悉甲状旁腺的解剖及形态，推广甲状腺被膜解剖技术，不管是腺叶切除或是全甲状腺切除，将“每一个旁腺当做患者最后一个旁腺”严格对待，是规范甲状腺切除手术的关键。三.颈淋巴结清扫范围不够目前甲状腺癌外科手术主要由普通外科医生和（耳鼻咽喉）头颈外科医生完成，颈部解剖复杂，重要组织器官多（如喉，气管，食管，颈动脉，7，9-12对颅神经等），由于担心损伤这些重要结构，没有真正通过颈清扫培训的医生很难做到彻底的淋巴结清扫，可能导致颈部淋巴结复发，患者面临再次手术的难题。可喜的是，近来很多医院成立了专门的甲状腺外科，可以将过去两个不同专业的优势综合起来，规范颈清扫手术。1991年美国头颈外科协会及美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（ASHNS/AAO-HNS）共同推出了颈部淋巴结分区及命名系统，将颈部淋巴结分为六区。并于2002年对这一系统进行更新，将I、II、V区分为中A、B亚区（图）。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移常见，临床可确定的转移率大约为15～50%，而文献报道颈部淋巴结隐匿性转移约为50～80%。临床未发现淋巴结转移（cN0）甲状腺乳头状癌患者，各区隐匿性转移率分别为： II区10-16%，III和IV区12%-34％，V区5%，VI区40％-60%。因此，cN0患者Ⅵ区淋巴结转移的风险较高，特别是肿瘤大于1 cm或被膜受侵的患者建议常规清扫；小于1cm微小癌目前是常规清扫还是观察还未定论。其他区域（I和V）由于转移率低则主张观察随诊。另一方面，对于临床已经发现淋巴结转移（cN+）的患者应当采取治疗性颈清扫手术，研究发现cN+患者各区转移率分别为：I区2％-5%,II区45%-70%，III区55%-70%，IV区40％-76%； V区10％-20%。VI区60％-82%。 因此，颈清扫范围应当至少包括II－IV和VI区。随着划分亚区后进一步研究发现，IIb区和Va区转移率较低，分别为2%－20%和5％，在颈部淋巴结转移范围不广的情况下，为了减少副神经损伤，建议可以保留该区域不做清扫。另外，VI区右侧气管旁淋巴结分为喉返神经前后两组，后组转移率我们发现为32%，建议不要忽略神经后组淋巴结清扫。甲状腺癌颈淋巴结清扫术手术建议保留颈部正常结构,如胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉，和颈丛神经等，手术操作注意以下并发症：1）副神经麻痹引起肩关节功能综合症，2）面神经下颌缘支损伤导致口角偏斜，3）迷走神经损伤导致声嘶，4）膈神经损伤引起膈肌麻痹；5）胸导管损伤发生乳糜漏；6）颈动脉损伤引起大出血甚至偏瘫等。甲状腺手术医生要做到颈部淋巴结清扫干净彻底，又不损伤颈部诸多血管神经，需要专门培训和悉心学习才能掌握。国内分化性甲状腺癌治疗不规范问题亟待解决。主要归纳有三个方面，1）建议大力开展B超引导下的细针穿刺细胞学检查，减少甲状腺结节过度治疗；2）掌握甲状腺被膜解剖技术，达到安全彻底的全甲状腺切除手术；3）学习和掌握正确的颈淋巴清扫手术和清扫范围，减少淋巴结复发；

一般来说，大多数甲状腺结节不需要手术，只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官，它位于颈前部的气管两旁，形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ～67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见，如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等，根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4]，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质，也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检（简称穿刺）甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA，已经积累丰富的经验。据统计，2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值90.5%，诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗 [8,9]。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术，虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果，穿刺恶性患者97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺可疑恶性中83.3％证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理，具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11]，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法，但是我们必须指出，中国国情是不同地区和医院水平差别较大，只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨，主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等[3]。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康，节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934；2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(6)：317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠，张彬，张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.

一. 什么是喉癌？喉癌是指发生于喉腔内的恶性瘤子。喉癌由于早期可出现声音嘶哑或咽部不舒服的状况，故多数易早期发现，是一组治愈率较高的癌症。喉癌主要发生在50-65岁的人群，其中男性明显多于女性。喉癌发病率在我国上海为3/10万，辽宁省部分市为5/10万。即每年全国约有4万人得喉癌。由于喉是人的发音和呼吸器官，同时起吞咽保护作用。过去治疗主要强调根治癌症，随着治疗水平提高，目前则可达到根治癌症同时，保留喉的功能。“让每一个喉癌患者都能讲话”已在一些大的治疗中心成为现实。二. 为什么会得喉癌？科学的讲，喉癌发生的真正原因尚不完全清楚，但抽烟已基本上肯定与喉癌发生有关系，在医院发现的喉癌患者几乎均为吸烟者。每天吸烟次数多与烟龄长的人患喉癌的机会就大。据统计，吸烟者患喉癌的危险是不吸烟者的3—39倍，重度吸烟者喉癌死亡率是不吸烟者的20倍。戒烟者的危险度有下降。又据调查喉癌与饮酒也有关，但同吸烟相比，饮酒只是较弱的相关因素，排除吸烟的危险度，只饮酒不吸烟的人患喉癌的危险度同不饮酒的人相比，危险度是1.5-4.4倍，长期抽烟加上嗜饮白酒的患喉癌机会更多。有人会问，抽烟的人为什么并不都得癌症。我们讲抽烟只是外因，内因是人不同的易感性，现已发现一些癌基因和抑癌基因与喉癌有关。相信在21世纪，科学家能通过分析每个人的基因来预测容易得喉癌的危险人群，有针对性的预防，收到事半功倍的效果。三. 喉癌有那些表现，如何早期发现？早期主要有声音嘶哑和咽部不适，如吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感。稍后有的人会感觉到颈上份出现肿块。后期症状有喉内出血，呼吸困难，吞咽困难，喉头明显肿大。医生首先用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查，可看见病变。一般需要行肿瘤活体检查，即喉内喷上麻醉药后，夹取一小块瘤体做切片化验，3-5天后可以明确诊断。此外，医生还要做颈部触诊，检查颈部是否有肿大淋巴结，以确定颈部有无转移。根据情况，进一步要拍喉的X 照相，CT或MRI扫描，目的是为了解喉癌的大小和准确位置。作为治疗前准备，医生还要开出胸片，血液化验，心电图等检查。喉癌的早晚期分法比较复杂，而且国际上每隔几年更新一次，你不必仔细了解，向你的医生询问即可。大体上讲，综合喉部肿瘤大小和颈部淋巴结转移情况，分为I，II，III，IV期。I，II期称为早期，III期为中期，IV期为晚期。早期治疗效果很好，中期次之，晚期效果较差而且保留喉的可能性很小。四. 治疗喉癌有那些方法，我该如何选择？喉癌的有效治疗至今仍为外科手术与放疗（俗称烤电）。化学药物治疗单独应用无根治效果。中药到目前为止尚无十分肯定的疗效。单一应用放疗或手术治疗，从治疗后5年生存率比较，早期喉癌国外文献报告两者疗效相同，均在95％左右。但国内资料仅外科治疗可以达到这一水平；国内几个医院放疗治愈率均在70－80％左右，原因不详[1]。较早期（II期）以上的喉癌放疗治愈率逐步不如手术治疗，差别很大。从根治目的出发，II期以上喉癌，应首选手术治疗。近年来激光手术治疗喉癌，避免了从脖子开刀，但主要限于早期喉癌。手术配合放疗的效果意见不一。多数医生认为与单纯手术相比，并无优越性。但很晚期或复发的喉癌，应用术前或术后放疗，则有希望提高治好的几率。从治疗后生活质量来说，放疗和手术各有优缺点：放疗控制癌症后发声效果佳，但咽喉部干燥不适，有的出现甲状腺功能低下，治疗所需时间长，约2-3个月；手术有一定创伤，手术后发音效果差别较大，有的近乎正常，有的则会失去发音功能。五. 喉癌的手术方法有那几种？术后我是否还能讲话？ 简单讲，喉癌手术分为喉全切除术和喉部分切除术。外科医生根据检查结果，手术前大致可判断手术方式，但最终要在手术台上根据术中所见来决定。喉全切除术已有100余年历史。由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔没有气流，不能发声语言，对患者生活造成很大困难。几十年来很多喉科专家想方设法，发展了多种喉部分切除术，可以在术后基本上保留喉功能，使患者能讲话，恢复正常生活，回到社会。喉癌手术治疗目的与手术成功标准在于治疗后的高治愈率和相当的生存质量。保留喉功能的喉部分切除术，治愈率并不低于喉全切除术，易于为患者接受。在各医院喉癌部分切除术手术数目差距很大，有的报告喉部分切除术占全部喉癌手术的75％，但有的只有5％。这由该单位医师对喉癌的认识和手术技术水平所决定。根据目前情况，一个省市级医院的耳鼻咽喉科，喉部分手术应占全部喉癌手术的50－70％，5年生存率应达到70％。从生存质量看，没有长期进食呛咳；气管套管的拔管率应在70－80％；大部分患者术后语言应达到应用水平，在社会上交流无困难。这一要求是经过努力可以达到的[2]。喉部分切除术至今没有得到医师们充分应用，国内外不少喉科医师仍热衷于做全喉手术。主要是两个原因：一是长期受旧有概念影响，不分场合的应用“肿瘤外科手术要广泛切除”的原则，怕手术范围缩小会造成肿瘤复发；二是喉部分切除术在手术技术上要求较高，全喉手术比部分喉手术好做，外科医师有一个熟悉过程，而且需要足够病例的支持医师技术的锻炼。国内头颈外科及耳鼻咽喉科医师，近年来在改革开放形势驱使下，学习国外经验，努力实践，在喉癌喉功能保留手术上已做了不少工作。对一些晚期喉癌、喉内已全部为肿瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。喉全切除后如何恢复语言，目前有很多方法，需要医师的指导。六. 什么是颈清扫术，对我术后会有什么影响 颈清扫术就是将一侧或双侧颈部淋巴结全部清扫除的手术，包括已有转移的淋巴结和有可能转移的淋巴结。喉癌颈部淋巴结转移率较高，有的类型（声门上型喉癌）转移率可达56%-62%，两侧颈部淋巴结均转移的情况也很常见。即使颈部没有发现淋巴结肿大，而实际上隐藏的转移一般也在30%左右。因此需要做预防性颈清扫术。过去传统的颈清扫术叫根治性或改良根治性颈清扫手术，要同时切除颈部一些重要的结构，如胸锁乳突肌，颈内静脉，颈外静脉，副神经，颈丛神经。对患者造成生理损伤，尤其是双侧清扫手术损伤明显。可出现颈部（包括耳朵）麻木，面部长期肿胀，抬肩困难，颈部外观凹陷。近十多年来，国外逐渐开展起新的局限性颈清扫术，手术保留了上述颈部所有重要的结构，患者术后除了遗留不甚明显的沿皮纹的手术刀痕外，并无其它明显功能损害。国内少数医院也开展了这一新的手术。临床资料证实只要不是广泛的淋巴结转移，局限性颈清扫术根治效果与传统的颈清扫术相似[3]。资料显示，喉癌治疗失败的主要原因为颈部转移，主要出现在颈清扫的对侧颈部，病期越晚转移率越高[4]，有的类型（声门上型喉癌）双颈转移的潜在可能性大，应做双侧保留功能的颈清扫手术，如局限性颈清扫术或改良根治性颈清扫手术。七. 喉切除术后有那些生理改变，如何适应和锻炼？（一）喉全切除术：一些晚期喉癌，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。除了不能发声及语言功能外，由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流，因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，影响食欲和消化功能。可服用帮助消化药物，吃一些刺激味觉的食物。此外，由于缺少声门的关闭功能，不能屏住气，爬高和抬携重物吃力；大便易干燥，可吃通便的药物或食物。（二）喉部分切除术：包括约10种不同的手术术式，医生根据肿瘤的部位和范围来决定喉组织保留的多少，从简单的声带切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改变严重程度不同。一般来讲有以下一些改变1． 发音：手术后发音效果差别较大，主要由喉部分切除手术术式决定。好的近乎正常，差的要在耳边才能听见。但大部分患者术后语言可达到应用水平，在社会上交流无困难。另外，术后讲话有一个恢复和适应过程，一开始由于喉内炎性水肿和戴气管套管，发音的量小，清晰度不够。应尽早和积极锻炼说话，3个月左右一般可达到应有的发音效果。2． 呼吸：由于喉内手术后水肿，绝大多数患者手术的同时要做气管切开，术后通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流。这种状态从数天到数月不等，医生根据堵住气管套管后患者是否能正常呼吸24小时以上，决定拔除气管套管的时机。气管套管拔除后留下的颈前伤口一般可自行愈合，少数人需要做一个小手术来关闭伤口。需要说明的是，并不是所有患者都能取掉气管套管，原因一是手术后喉腔过于狭小，不能堵住气管套管后正常呼吸；另外长期进食呛咳也是主要原因之一。但总的来讲，气管套管的拔管率在70－80％以上。3． 进食：喉部分切除术后，喉的括约功能暂时失控，所以术后都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，锻炼后基本都能逐渐适应，症状消失。应向患者进行解释，开始宜进较粘稠的食物，小量多餐，逐步适应。八. 我是否适合做激光手术治疗喉癌，激光治疗有何好处主要采用CO2激光，由于组织吸收激光能量迅速和完全，数毫秒产生蒸发，从而达到气化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，术后水肿轻，不必做气管切开和放置鼻胃管，避免了颈部手术疤痕。应用于早期喉癌，省时又较经济，符合现代“微创”外科原则，越来越得到重视，适应症有逐步扩大的趋势。激光治疗后的患者生活质量较高，发音质量好。与单纯放疗相比，节约了时间和费用，免除了放疗的损伤和并发症，发音质量与放疗后患者无明显差异。适应于早期声门型（T1和T2a）和声门上型（T1-T2）肿瘤，肿瘤治愈效果与传统手术类似。但声门上型喉癌由于颈部转移可能性大，颈部仍然要手术。适应证应当由有经验的医生严格掌握。虽然美国等西方国家此项技术已成熟，目前国内仍只在几家大医院开展激光手术。九. 手术后护理应注意事项手术后主要是气管切开口及安放的套管护理，护士会帮助和教会你及家属护理事项，以便你回家后能自理。（1）吸痰及更换气管套管内管：术后气管内分泌物增多，特别吸烟者及慢性气管炎者。利用吸痰器产生的负压，经常吸出气管内的痰，气管套管的内管至少每日刷洗更换4次。（2）保持气管造瘘口伤口清洁：每日用盐水纱球清除附着于创面上的血痂，痰痂，争取近早愈合。（3）术后室内空气应保持90%以上的湿度，以防止肺内感染及气管内痰液浓缩结成干痂，特别在北方冬天空气干燥时，干痂阻塞气管套管导致呼吸困难。可采用加湿器或蒸汽吸入方法，并定时通过气管套管滴入数滴生理盐水。（4）气管造瘘口周围出现的不健康肉芽时，应及时剪除以利于伤口早期愈合。十. 放射是如何治疗喉癌的？放疗适应症：（1）I 期病变，特别是声门型I期病变，可首先选择放射治疗。（2）喉癌侵及范围较广时，为配合手术根治可行手术前或手术后的放疗。（3）因故不能手术治疗者可采用放疗姑息，解除痛苦，延长生命。放疗机器主要选用60Co治疗机，直线加速器。利用其发出的放射线杀灭肿瘤细胞。医生在你的脖子上画上框，代表放疗野的范围，一般为8x6cm2-13x11cm2面积不等。喉癌放疗的适宜剂量为6000-8000cGy，每周5次，每次照射约几分钟。共需6-8周。喉癌治疗过程中可出现颈部肿胀，喉头水肿，嗓子疼，声音嘶哑加重，口干咽干等均属正常。治疗结束后多数症状可逐渐缓解。放疗结束后应勤复查。如肿瘤复发及时发现，还可通过做手术挽救，但一般要将喉全部切除。十一.手术并发症有那些？各种并发症的发生主要与患者身体状况及个体差异有关，另外与手术大小，放疗与否，外科医生经验，设施好坏均有关系。发生率10%-30%不等。下面是一些常见的并发症。1感染： 有颈部伤口感染和喉的感染。术前放疗、贫血及糖尿病的患者容易发生。感染的处理是切开引流，清除坏死组织以及异物。一般经过一段时间换药，感染创面会自行愈合。2伤口皮肤坏死：伤口皮肤坏死可表现为刀口交叉处皮肤发黑，由以下原因造成：1）伤口缘张力过大；2）切口设计不当，引起远端血运不足；3）粗暴手术操作；4）高剂量放疗；5）其它如血肿，感染等因素。皮肤坏死的处理根据轻重，可采取清创换药，植皮，各种皮瓣和肌皮瓣修复，要视坏死面积大小，医生经验和医院条件而定。3咽瘘 是喉手术中最重的并发症，因为咽瘘造成的生理损伤最重，患者不能经口进食，要长期依赖鼻胃管喂养。唾液和分泌物易向下流入气管，造成肺炎，咽瘘还可引起颈部大血管暴露，不愈合，造成颈总动脉破裂，大出血死亡的危险。经多因素分析，咽瘘发生与以下因素有关：1）肿瘤范围大，粘膜切除范围广，缝合后有张力；2）肿瘤未切净；3）营养状况差，如贫血，术前体重明显下降；4）以前曾放疗过。咽瘘多出现于手术后3周以内，迟发性的咽瘘要考虑肿瘤复发所致。最初表现为咽部周围皮肤发红，继而有波动感，打开颈部伤口后见到唾液。轻度咽瘘，一般引流换药后可愈合。严重伴感染坏死的咽瘘，需通畅引流和清理伤口。不愈合的咽瘘可考虑手术修复，时机因人而异，咽瘘发生后1-6个月不等。咽瘘修复视情况选用颈部皮瓣，或胸大肌皮瓣修复。4气管造瘘口狭窄 发生于全喉或近全喉切除术后，主要因为造瘘时气管粘膜与颈部皮肤吻合不严，或吻合处张力过大，引起瘢痕生长；术后环行瘢痕收缩，与个体瘢痕体质有关；处理：轻度的狭窄可采用逐渐增加喉管直径的方法，但去除喉管后，狭窄大多会复发。应采用手术扩大造瘘口的方法。5．喉狭窄 发生在部分喉切除的患者，发生原因：1）早期喉狭窄是由于声门创面肉芽组织形成。数月后自然消退；2）长期喉狭窄，患者多有放疗和喉感染史，引起软骨坏死和粘膜缺损，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足够的喉软骨支架。治疗 早期肉芽引起的狭窄可用激素预防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以尝试拔除气管套管。单纯的喉蹼，最好用CO2激光烧灼，也可再次手术放置喉支架或喉模扩张。复杂的喉狭窄修复很困难，应十分慎重。6．进食呛咳 喉软骨切除后，喉上神经切除或损伤，声带关闭不良等原因，均可导致食物误入气管引起呛咳，严重可导致吸入性肺炎。治疗：早期的误吸可锻炼克服。进食前深一口吸气，用手指盖气管套管口以便能憋住气，然后分吞咽小团软食，咳嗽后再吞咽。软食较液体更易吞咽。大约85-90%的患者经过进食训练能恢复正常进食。不能恢复进食的患者只能外科手术，有严重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除术。十一. 全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能喉全切除术后，患者丧失了说话和经鼻呼吸的功能。为了恢复无喉者的语言功能，目前已有多种重建语音的方法应用于临床。这些方法归纳起来，大致可分为：手术发音，咽食管发音和配带人工喉3大类。1 手术发音临床主要有气管食管瘘发音重建术，是在气管和食管（或下咽腔）之间，形成一个通道，使呼气所产生的气流经此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发音。再经过舌，腭，唇，齿等构音器官的协调作用而构成语音。术后说话一般不需特殊训练，音质音量均可达到近似正常发音的程度。缺点是要定期更换人造发音钮。可于全喉切除手术同时做I期气管食管造瘘，或手术后II期在表面麻醉下进行。于颈前气管造瘘口后壁处穿刺入食管腔，插入硅胶管，大约三周时间形成瘘道后，安放人造发音钮。2 咽食管发音 为不需借助工具或手术而恢复发音的方法。其基本机理为利用食管储存一定量空气，借助胸内压力，如同打嗝一样，将空气从食管内逼出，冲击食管上端或咽部粘膜而发音。这种咽食管发音法需经过一段时间的训练，逐渐掌握自如。因此，必须使患者增强信心，以促使积极练习。常用效果较好的练习方法为在吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。成功率在90%以上[6]。最快者几天即可掌握要领，发出简单语言。一般通过2—3周训练，绝大多数都能掌握。有的可达到相当理想的程度。 本法优点为：音色较好，接近人喉发出的声音。无电子喉，机械人工喉不悦耳的怪声；不需任何设备，工具，张口就能说话，所以十分方便。缺点为声时短，每次发音说话的字数较少，连贯性较差，一句话常须停顿几次。3 配带人工喉（1）电子喉 用简单的电子装置发出持续的蜂鸣音，将此装置贴于无喉者的颏部或颈上部，使声音从口腔传出，即可构成语音。 电子喉的优点为使用方便，不需特殊训练即可说话，而且声时长，联贯性强，可作长篇发言。在电话中声音反而更为清晰。缺点是语音和人喉的发音有较大差别，听来有“怪音”之感，甚不悦耳。（2）人工喉 其原理是将呼出的气流引出，冲击橡皮膜使之振动而发音。这种声音从口腔传出，即可构成语音。最简单的人工喉可以用一根粗橡皮管来代替，一端接气管造口，另一端经一侧口角插入口腔后部，稍加练习即可发出比耳语稍响的声音。 人工喉的优点为声时长，吐字尚清晰，可作长篇发言，在电话中也很清晰。缺点也和电子喉一样，是一种与人声不同的怪声，听来很不悦耳。另外，使用上亦不甚方便。十二. 喉癌能够治好吗？喉癌能够治好，而且与其他癌症相比，治愈率较高。所谓治愈，就是终身不再复发和转移，不影响你的正常寿命。在医学上，为了便于总结，通常采用5年无瘤生存率来代表治愈。因为喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，5年后再复发和转移的情况极少见。 总的来讲，接受正规根治性治疗的喉癌治愈率在50-70%。但肿瘤的早晚期不同，差别会很大。如早期喉癌治愈率可达到90%，中期约50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。需要强调的是治疗的手段一定要正确，否则延误了病情，其效果较差。最常见的例子是不少喉癌患者不是立即接受手术或放疗，而是服用长达数月的中药，结果耽误了有效和恰当的治疗，失去了保留喉和根治的机会。十三. 我的家人和朋友如何预防喉癌的发生？首先，喉癌肯定不会传染，家人和朋友不必有任何担心。戒烟和控制污染可能是有效的方法。一个正常细胞转变成癌细胞的过程相当漫长，一旦发生则不容易逆转。因此最好在年轻时就戒烟，患喉癌的危险才下降接近正常。中年以后戒烟，虽然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸烟者。控制大气污染固然重要，但防止室内污染更为有效。我国东北地区喉癌发病率明显高于其它地区，一个重要的原因可能是烧煤取暖造成的室内污染。因此，保持房间内新鲜空气流通可能有助于预防喉癌的发生。饮食方面还没有证据发现某种食物会诱发喉癌，或者能防止喉癌的发生。所以不必忌食。化学药物预防肿瘤的研究正在进行，还没有明确的结论。十四. 患者治疗结束回家后，应注意些什么？1. 复查：喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要警惕肿瘤复发，勤到医院复查。最好去接受治疗的医院检查，因为那里保留有完整的病历资料，又有熟悉你的病情的医生。当然，如路途遥远，也可就近医院复查，但别忘了带上治疗医院出具的病情介绍。另外，大的肿瘤医院有正规的随诊信制度，每年会给你寄去一封病情调查表，请你如实填好后寄回。复查的时间一般为出院后的第3个月，第6个月，第12个月。2年以后每间隔一年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。比如出现颈部肿块，脖子肿胀不减轻反而加重，声音嘶哑加重，呼吸困难，咳血，口腔臭味等。复查的内容主要有喉镜检查，颈部触诊和胸部X片。有时还要做B型超声波和CT扫描。2．护理：喉全切除术或喉部分切除术后暂时未能拔除气管套管的患者，应注意气管瘘口套管的护理（见手术后护理应注意事项）3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免闭门独自在家，要积极参加工作和社会活动。一是体现了现代医学治疗目的，即治好疾病的同时，保证患者生活质量；二是转移了心理压力，有利于康复。此外，找心理医生治疗也很有帮助。4.语音康复：喉全切除术患者应尽早恢复发音功能（见全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能一问）。5. 喉癌复发的挽救治疗：要是能及时发现喉癌复发，仍有治愈的机会，但是与第一次治疗相比，总的治愈几率减少。主要依靠手术挽救治疗，并辅助以放疗。手术切除的范围较大，保留喉的可能性很小，多数要做喉全切除术，甚至下咽，食管和气管切除。留下大的缺损还必须进行同期手术修复，如利用自己的空肠，胃或肌皮瓣修复。如复发后发现太晚，比如累及颈部大的动脉血管，出现肺和骨转移，则失去了根治的机会，只能姑息治疗。 参 考 文 献1. 吴雪林，等.喉癌的放射治疗－330例疗效总结。中国放射肿瘤学.1987，1：392. 屠规益. 喉癌外科治疗的重点转移. 中华耳鼻咽喉科杂志. 1994，29:3233. 张彬，等.颈淋巴结转移临床处理概念上的变化——分区性颈清扫术（综述）。耳鼻咽喉—头颈外科，1999；6（4）：2524. 张彬，等.术前放疗控制声门上型喉癌患者的颈部复发：201例随机对照研究 中华肿瘤杂志，1998；20(1): 435. 唐平章，等.喉近全切除术的扩大适应证。中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：175 6. 吕春梅，等. 全喉切除术后上消化道发声训练. 耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3:169（张 彬）

甲状腺结节诊治的规范化张 彬作者单位： 100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升19% ～67% [1]，国内门诊患者量也急剧增加。患者常常困惑于不同医生给出的不同处理意见。2006年美国甲状腺学会(ATA)在大量循证医学研究证据的基础上制订了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [2]。主要内容可参考本期发表的继续教育文章“分化型甲状腺癌的诊治策略”。鉴于我国各地诊治水平参差不齐的实际现状，目前完全照搬ATA 《指南》有困难，也不符合我国具体的国情。在实际操作情况与《指南》推荐方案之间差异较大的情况下，我们该如何进行规范和管理？《指南》对甲状腺结节直径≤1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其它检查和处理；＞1cm结节的处理以细针穿刺活检（FNA） 的结果决定，细胞学结果显示为良性者,不须进一步检查和治疗；恶性或可疑恶性者手术治疗；不能诊断者应重复FNA，仍不能诊断时，严密观察或手术切除。 所有甲状腺结节中大约80-90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从《指南》可以看出并不是手术适应症。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ～67%，对于13亿人口的中国，不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与《指南》评估方法接轨，主要依靠超声检查和FNA细胞学结果判断是否需要手术治疗，术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等[3]。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术。虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但发病率仅为1%左右[4,5]。但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性 [5]。还有人认为所有甲状腺结节中由于有5% ～10%是恶性，为了避免这小部分患者延误治疗而不加选择的进行手术，其后果是对其中90% ～95%的良性病变进行了不必要的手术。由于大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过激的手术治疗，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[6,7]。大样本资料证实FNA阴性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以发现和得到及时的治疗 [2,7]。本期发表了2篇有关异位甲状腺诊治文章，如果异位甲状腺没有肿瘤迹象和明显症状是否值得手术？由于手术后导致甲状腺和旁腺功能丧失的医疗纠纷值得我们警惕。根据《指南》，除了低危的患者，大多数分化型甲状腺癌应当做全甲状腺切除术。但是由于国内的实际情况，如果严格按照《指南》对大多数分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术，可能会导致较高的甲状旁腺功能低下，并由此引起医疗纠纷。由于国内医生培训制度不全，对如何保留甲状旁腺的标准化手术推广不够，各地区甚至不同医生之间的手术方式差别都很大。现阶段国内实际情况是：如果术中冷冻切片证实为甲状腺癌，一般做单侧腺叶加峡部切除，全甲状腺切除仅适用于双侧腺叶多发癌灶或远地转移准备同位素治疗的患者。如果术中没有冷冻切片条件，国内一般行结节侧的次全切除手术，一旦石蜡切片证实是恶性，再进行二次手术。本期发表的“甲状腺癌再手术的方案选择”一文发现同侧残叶有癌组织残存占50%，对侧腺叶有癌肿19.6%，原发灶同侧颈淋巴结转移65%，对侧转移14.5%。因此，对于分化型甲状腺癌，手术范围不应当小于一侧腺叶加峽部切除术式。应当指出，有的单位或医生由于条件限制，对限于一侧腺叶的甲状腺疾病，从结节性甲状腺肿到甲状腺髓样癌，都不加区别地采用一侧腺叶加峽部切除术式。在现代医学强调治疗应当个体化时代，可能存在治疗过度和治疗不足的问题。甲状腺癌的治疗首先要区分低危和高危患者，低危甲状腺癌患者10年生存率可高达95-98%[8]，但是，如果分化型甲状腺癌有以下任何不良因素：①年龄≥45岁，②原发灶T4，③远地转移，④切除不彻底，⑤乳头状癌II级。10年生存率只有50-70%[ 8, 9]。因此在有条件的医院和外科医生，针对高危的患者，应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术，术后配合同位素治疗，提高患者长期生存的机会。全甲状腺切除手术技术要求很高，对于有经验并采用精细化被膜解剖技术的外科医生来说安全性很高，永久性甲状旁腺功能减退的发生率是0-2.5%[10,11]。然而在国内，甲状腺手术一般被认为是小手术，多数由低年资的医生完成，全甲状腺切除手术并非低年资医师便能胜任。所以，结合目前国情尚不宜大面积推广甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌，对于高危患者，采用甲状腺近全切除手术可能更加妥当。甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。据报道，好的超声诊断良性病变的准确率可达86.0%, 恶性准确率为82%[12]。但是，多数医院甲状腺超声诊断并不区分良恶性，那么，外科医生可以根据超声检查的描述来判断。诊断良性占位病变的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥颈部淋巴结转移性肿大[12]。不少人担心FNA有肿瘤种植风险，但根据国外上万例穿刺结果，并没有发生种植的报告。不推荐粗针穿刺，因为有可能导致出血和喉返神经损伤。穿刺部位的准确性也影响诊断结果，对于触诊明显的结节可直接行FNA，更为精确的方法是在超声引导下穿刺，特别是多个结节，超声可以选择可疑的实性部分穿刺。据国外报道，细胞学穿刺得准确性可达94-98%[6,7]，可明显减少了术中冷冻切片的需求。我们常常听到外科医生抱怨本院的细胞学诊断不够准确而拒绝穿刺申请，然而诊断水平提高与穿刺病例数量有密切关系，我们应当有意识的多开穿刺申请书，同时，与细胞学医生及时沟通，就可以达到相互提高的目的。比如，桥本氏甲状腺炎的穿刺滤泡细胞可表现出细胞核大且丰富，容易误诊为甲状腺癌，如果及时沟通，可以提高诊断水平。随着甲状腺结节发现的显著上升，人们越来越关注有关甲状腺结节诊治问题。我们有必要学习和了解ATA 《指南》的内容，并根据我国的具体情况，针对性地制定出我国自己的指南，既能使病人得到应有的治疗，也能减少不必要的手术。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934；2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 3. Jatin P Shan, 主编. 韩德民，于振坤 译. 头颈外科学与肿瘤学. 北京：人民卫生出版社，2005，398. 4. 李晓曦，王深明，常光其，等. 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌25 例.中国现代普通外科进展，2001，3:173-175.5. 邓建伟，师天雄，陈彩红. 结节性甲状腺肿的癌变. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2005 12 :667-6686. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.7. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.8. Shaha AR. Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differentiated thyroid cancer.Laryngoscope, 2004 ,114:393-4029. Akslen LA, LiVolsi VA. Prognostic significance of histologic grading compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma. Cancer. 2000,15;88:1902-810. Bliss RD, Gauger, PG., Delbridge LW. Surgeon’s Approach to the Thyroid Gland: Surgical Anatomy and the Importance of Technique. World J Surg, 2000,24: 891–897, 11. 高力,谢磊,叶学红. 甲状腺全切除或近全切除术治疗180例甲状腺癌的手术体会.外科理论与实践, 2003,8:300-300312. 牛丽娟，郝玉芝，周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，6：415-418.

小儿甲状腺手术后多久需要复查？建议手术后每半年复查一次。主要复查哪些项目呢？血液中的降钙素是最重要的复查指标，它的高低反应肿瘤是否存在。一般来讲，手术后降钙素可以降到正常水平。如果肿瘤复发了，降钙素会升高。癌胚抗原也是一个参考指标。手术后患儿的预后怎么样？治疗效果与疾病发现的早晚有关。I期患儿治愈率几乎百分之百。III期或者IV期的患儿治愈率只有45%~55%。早期手术后的患儿跟正常小儿有区别吗？只要手术成功了，患者的生活、学习和正常孩子没有任何区别。寿命也不受影响。术后的复发或者转移率有多少呢？不区别分期的情况下，所有患者的复发率将超过30%。为了更好的治疗效果，您对小儿甲状腺髓样癌的治疗有哪些建议吗？作为父母，在关注手术安全性的同时还要考虑患儿的生存问题。很多父母最担心的是孩子因为患有遗传性甲状腺髓样癌遭到歧视，或者影响以后的婚姻。在这方面，父母应该放心。这种疾病并不是百分之百遗传。其次，早期治疗，孩子的生命安全有保障。以后结婚生子也不是一定会再遗传，有可能解除世代遗传“魔咒”。即使遗传，还可以通过产前检测羊水来确定是否有RET基因突变，选择是否保留胎儿。随着现代医学的发展，家长应该放心患儿早期接受专业甲状腺手术。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

做完甲状腺手术后，患儿还需要其他治疗吗？甲状腺是人体的代谢器官，甲状腺全切后，患儿就不能分泌甲状腺素。而甲状腺素是参与人体所有代谢的激素。所以手术后需要终生服用甲状腺激素。服用的甲状腺激素与人体分泌的很接近，完全可以替代。所以患儿家长不用担心。服用的甲状腺素可以满足患儿生长所需吗？只要按时补充甲状腺素，不会对患儿的生长发育和智力发育产生影响。服用甲状腺素片对患儿有副作用吗？准确地来说：现在的药物叫左旋甲状腺素，老百姓常叫它甲状腺素片。这种药物实际上是人体自身分泌的激素，基本上没有明确副作用，但要掌握吃的药量。服药的剂量根据患儿的体重计算。目前没有小儿剂型的左旋甲状腺素，所以根据体重计算服药剂量后可能会服用两片、一片或者半片。服药后20~30天监测一次，主要的监测指标有T3、T4、游离T3、游离T4，最重要的是促甲状腺素TSH，这些指标在正常范围内即可。如果吃的剂量多了或者少了就会有一定副作用。吃多了，患儿会有甲亢的症状，心跳加快，出汗多，饭量增加等；吃少了对患儿的影响较大，会出现代谢缓慢，厌食，眼睑水肿，严重的会影响患儿的智力发育。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

相比于成人手术，小儿的甲状腺髓样癌手术会有哪些风险？小儿尤其是只有一两岁的小儿，整体器官只有成人的1/2甚至更小。甲状腺髓样癌手术的目的是将甲状腺切除，但要保留甲状旁腺。成人的甲状旁腺是绿豆大小，小儿的大概只有米粒大小。保留甲状旁腺才可以保证患者术后不缺钙，这是手术的关键步骤。在小儿甲状腺手术中，医生会戴上一个带有手术放大镜的头灯，将甲状腺放大2~3倍，防止伤害喉返神经和甲状旁腺，避免引起声音嘶哑和低钙血症。同时小儿手术的使用器械也更精细。遗传性甲状腺髓样癌最小几岁可以手术？前面有提到遗传性甲状腺髓样癌RET基因突变的问题。不同的基因突变位点的危险性不一样，手术时机也不一样。最新的甲状腺髓样癌危险度分为三级：中危、高危、最高危。国内没有具体的方案，按照美国的方案，最高危的患儿在一岁左右手术；高危患儿在五岁内手术，中危患儿根据发病情况，发病后再进行手术。在中国医科院肿瘤医院，一般患儿做手术时年龄要稍大一点，7~12岁居多，5岁以内的小儿较少。手术后患儿颈部会留有疤痕吗？开放手术会在颈部正中靠下的位置留有一个4~5厘米的疤痕，但是小儿的瘢痕相比于成年人不明显。而且手术做得越早，疤痕就越不明显。手术后1~2年瘢痕就不太容易看得出来了。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。