曹建红医生的科普号

导致心力衰竭的发生有哪些病因？这是一个比较复杂的问题。我们把心脏比作两室两厅的房子，房子的电路、水管、结构三方面任何一方面出问题，都会引起心力衰竭。（1）心肌病变，也就是我们说的结构有病变；A.心肌梗死、冠状动脉疾病、冠状动脉微循环异常导致缺血性心肌病，这是我们临床中最常见的心衰的病因。B.糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、代谢综合征、肢端肥大症、皮质醇增多症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、妊娠以及围产期相关疾病；肥胖、营养不良、缺乏微量元素等；和遗传相关的心肌病变，以上列举疾病都是心衰的病因。C.  心肌的毒性损伤，比如毒性药物（最常见的是抗肿瘤药物）、药物滥用（比如酒精、可卡因等）、重金属中毒、放射性物质对心肌的损伤等。D.  感染性疾病（例如病毒、细菌、真菌、寄生虫等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎等）、肿瘤相关的疾病以及突发应激导致应激性心肌病也是心衰的病因。（2）心脏负荷异常比如最常见的高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心包疾病、容量负荷过度以及肺部疾病都是引起心衰的病因。（3）心律失常，也就是我们常说的电路故障心动过速和心动过缓都会导致心衰。因此，我们积极治疗上述疾病，可以防止或延缓心衰的发生发展。

为什么会发生心力衰竭？ 各种心脏病都可以引起心衰，所以我们把心衰称作各种心脏疾患的最终阶段。冠心病，特别是心肌梗死后，心脏的肌肉受到严重损害，其收缩功能下降，往血管里面输送血液的能力减弱，就会发生心衰。高血压患者如果不好好控制血压，心脏的肌肉就可以增厚，运动功能就会不协调，心脏舒张的时候就会受到限制，也会影响其输送血液的能力进而发生心衰。其他多种疾病例如房颤、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病等等都可以通过不同机制导致心衰。 心力衰竭有哪些症状表现？ 第一，咳嗽。心衰患者的咳嗽症状具有持续性，经常有患者久咳不愈，具体表现为晚上睡觉时阵发咳嗽，同时伴有胸闷气短、憋气症状。坐起、将枕头垫高时，咳嗽情况会有所减轻。少数患者在夜间睡眠时，会因为胸闷引起呼吸困难而被憋醒，需要在站立、坐起后才能缓解该症状。 第二，食欲不佳。右心衰患者中，右心血液回流受阻时，血液会导致体内的静脉压变高，继而使得胃肠道、肝脏等内脏存在淤血，影响身体正常消化，最终造成食欲不振。此外，部分患者会伴有腹泻、便秘、恶心呕吐等症状。 第三，水肿。心衰发生后，患者的小腿、脚踝、头部、腹部都可能产生水肿症状。其中腿部、腹部水肿是右心衰的主要症状，这时患者心脏排血量少、体内静脉压高，因此患者会产生水肿症状，严重时甚至会演变为全身性水肿。 第四，夜尿多。心衰患者心脏排血量变少后，身体内有效循环血量随之减少，使得肾脏血流不足，所以一整天的尿量比较少。但是在休息时，心脏回心血量、输出量增加，从而导致患者夜尿增多。 第五，焦虑不安。焦虑不安这类情绪方面的症状，可视为早期心衰的一大信号，很多患者哪怕是在情绪稳定时仍然会感觉坐立不安、心慌。原因在于，心脏泵血能力退化后，脑部血流量、氧气变少，而大脑是控制人行为活动、心理状态的主要器官，脑部缺血、缺氧会使患者情绪波动，产生焦虑、抑郁等不良情绪。所以在发现上述症状后，患者需及早治疗，避免延误病情。 第六，头晕。虽然生活中高血压、颈椎病、休息不好等情况都可能让人头晕，但患者头晕时还伴有血压变低的话，大家就要警惕了，很可能是心衰的表现。一些症状严重的患者，会伴有心源性休克、晕厥等威胁到生命的症状，因此，平时感到身体不适时，应及早就医。 心力衰竭是老年人的“专利病”？ 很多人都会认为，心力衰竭属于中老年人疾病，但其实，近些年心力衰竭越来越“年轻化”，已经不是中老年人的“专利病”，一些年轻人同样有心力衰竭的风险。比如现代年轻人压力过大、容易过度劳累，或是有经常熬夜玩手机、打游戏的行为，这都属于心力衰竭的危险因素，所以不论是年轻人还是中老年人，都应重视心力衰竭的预防。 总而言之，心力衰竭会造成心脏、脑部供血供氧不足，诱发各类高危疾病。避免心力衰竭造成的危害，需要我们在平时加强体育锻炼，养成良好生活习惯，注意劳逸结合，以此预防心力衰竭，守护自己的健康。

直播时间：2023年11月29日19:55主讲人：曹建红副主任医师上海市东方医院心衰专科

心力衰竭的药物治疗系列一——ACEI/ARB/ARNI（一）ACEI（普利类药物）ACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。1.适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。2.禁忌证：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；（2）妊娠妇女；（3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•1.73m-2；（2）血钾>5.0mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<90mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。3.应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。4.不良反应：（1）肾功能恶化；（2）高钾血症；（3）低血压；（4）干咳；（5）血管神经性水肿；（二）ARB（沙坦类药物）1.适应证：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；2.禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。3.应用方法与不良反应监测：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。4.不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。（三）ARNI（诺欣妥）ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）。1.适应证：对于NYHA心功能Ⅱ～IV级HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•1.73m-2；（2）血钾>5.4mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<95mmHg）。3.应用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。

心力衰竭的药物治疗系列一——利尿剂利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI类药物的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。2.禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。3.应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米。4.不良反应：（1）电解质丢失：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因；（2）低血压；（3）肾功能恶化；（4）高尿酸血症：对高尿酸血症患者可考虑生活方式干预和加用降尿酸药；

心力衰竭的治疗——一般性治疗一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（<3g/d）有助于控制纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。

心衰病人通常需要做哪些检查？常规检查：1.实验室血液检查：（1）血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽（BNP或NT-proBNP）心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）等为心衰患者的初始常规检查；（2）如果条件容许，可以查可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15；（3）临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查；2.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查；3.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，但X线胸片正常并不能除外心衰；4.心超:是评估心脏结构和功能的首选方法;特殊检查：心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。1.心脏磁共振（CMR）：CMR是测量心脏部分指标数据的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查；2.冠脉CTA或者冠脉造影：可以明确有无冠脉狭窄；3.负荷超声心动图；4.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：（SPECT）（PET）；5.心肺运动试验；6.6分钟步行试验7.有创血流动力学学检查8.心肌活检；9.基因检测。

心力衰竭的4个阶段我们常说，有引起心脏疾病的危险因素，就走在了通往心衰的路上。如果患者能了解心力衰竭的4个阶段，并且能积极地予以预防或者控制，那么就可以阻止或者延缓心衰的发生发展。心衰有哪4个阶段呢？阶段A：这时患者是心力衰竭的高危人群，没有心脏结构和功能的异常，也没有心力衰竭的症状和体征；患病人群主要是冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物者、酗酒者、有风湿热病史以及有心肌病家族史。阶段B：这时患者已经有心脏病，但并没有心力衰竭的症状和体征；患病人群主要是左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、有心脏瓣膜病但并没有出现症状。阶段C：患者有心脏病，并伴有心力衰竭的症状和体征，比如呼吸困难、乏力、纳差、双下肢浮肿、胸腹水等等。阶段D：这时心脏病已经非常严重，到了终末阶段，虽然通过积极治疗，但患者休息时仍然有心力衰竭的症状，需要特殊的干预治疗，比如反复住院，且不能安全出院的患者，需要心脏辅助装置或者心脏移植的患者。因此，在阶段A如果能积极地改善危险因素，可以极大程度地减少心衰的发生。在阶段B积极治疗原发病，可以阻止心力衰竭的进一步进展。

什么是心力衰竭？ 我们的心脏相当于一个泵，它的主要职责是每天推动血液源源不断地向全身各脏器流动，输送氧气和营养物质。如果由于种种原因，心脏不能正常工作了，不能有效地向全身输送足够的血液，就会发生心衰。随着我国人口老龄化加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率逐年上升,其患病率及死亡率一直居高不下。心衰是如何发生的？ 各种心脏病都可以引起心衰，所以心衰被称为心血管领域最后的战场。冠心病心绞痛甚至心肌梗死，心脏的肌肉受到严重损害，收缩能力下降，通过血管输送血液的能力减弱甚至消失，就会发生心衰。高血压患者如果不重视血压控制的问题，心脏的肌肉就会随着压力增加而变厚，运动能力也会发生变化，进而影响输送血液的能力，从而引起心衰。其它还有很多疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常等都可以引起心衰。