李奇志医生的科普号

患者，女性，因甲状腺肿块10多年入院，因当年家庭经济困难，也自觉肿块不影响生活，未及时治疗。近期发现肿块增大明显，伴吞咽不适来就诊。术后病理诊断为甲状腺肿瘤恶变。本例患者提示，甲状腺单个结节，须要定期复诊，必要时可手术明确诊断。插入其术前和术后照片对比。

优甲乐为什么要早晨空腹吃？看完你就得乖乖吃药了? 优甲乐是通过肠道吸收的，众所周知，任何口服的食物、药品等，都会经过胃，胃中有胃酸，如果胃酸分泌过多将会影响到优甲乐的吸收，从而影响到优甲乐的疗效。而胃酸的分泌与进食有直接的关系，空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药至少30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。此外，清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。 一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果患者晚上口服优甲乐，则药物会在凌晨三点左右恰好达峰，患者心脏会兴奋跳动加快影响睡觉休息。所以，记住了，优甲乐的最佳服用时间是晨起、空腹、早餐前一小时。 此外，早上吃药能让患者养吃药的习惯，避免漏服、忘服导致甲功波动。但早饭前半小时或60分钟可能较难把握且易忘，因此建议早上起床后马上服药，然后再洗漱等等，等到吃早饭时间起码在半个小时以上了。 还有，现在很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，建议临睡前服药。但是晚上吃对于一部分甲癌全切术后的患者可能有一定影响。因为这部分患友服用的甲状腺激素剂量偏大，TSH处于抑制水平，即处于轻微甲亢状态，这时可能影响睡眠质量，出现如失眠，或睡眠质量差等情况，甚至影响第二天的工作与生活。 因此，如果发现晚上吃药影响睡眠，那就改到早上吃，患友们可以根据自己的实际情况选择合适的服药时间，不必一味追求最好的方式，只要不忘记服用就好。 ★优甲乐忘记吃了怎么办？要不要补服？ 对于很多刚开始吃优甲乐的患友来说，还没有养成习惯，忘记吃是常事。需要注意的是，偶尔忘记了一天没有吃，不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量想把昨天份的补回来，这种做法是不靠谱的。因为甲状腺激素在身体里的半衰期是7天，偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大。当然，不能三天打鱼两天晒网，否则吃药也几乎无法达到补充甲状腺激素的效果。 ★饭后才想起来没吃优甲乐，怎么办？ 答案是：该怎么办就怎么办！ 如果是早饭后才想起来，忘记服用优甲乐，也不要惊慌！补上就行了。 ★怎么补？ 饭后两小时可以认为是空腹，那么就在吃饭后2小时补上优甲乐，剂量和前一天一样。不要认为晚了这么久，需要加量，没必要。 ★饭后服药是否会影响效果？ 可能，有甲友会担忧会不会影响优甲乐的吸收。实际上，会有轻微的影响。因为你一直都是固定时间服用优甲乐，形成了一种平衡，突然一天不准时了，就会打破这种平衡。 但是，这种平衡就像是，你向平静的湖面扔了一粒小石子，湖面的波纹会很快消失，重归于平静。因为长期规律的服药，体内的药物浓度已经趋于稳定，这点波动影响不大。饭后两小时服用更不会影响药物吸收的。 但是，在此建议，尽量不要多次忘服、漏服优甲乐。养成每天固定时间、规律的服药。

甲状腺癌的内分泌治疗指的是什么？ 甲状腺癌的内分泌治疗主要指手术后应用甲状腺激素进行的甲状腺激素替代治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。 甲状腺激素替代治疗（简称“替代治疗”）：甲状腺是合成甲状腺激素的场所；甲状腺激素是维持身体新陈代谢和各组织器官运转正常的重要物质（下图左）。因为甲状腺癌而做了甲状腺切除手术的人，因为甲状腺激素的“合成车间”减少，所以产量下降，造成甲状腺功能功能减退（下图右），需要额外补充。 TSH抑制治疗（简称“抑制治疗”）：垂体分泌的TSH像一把钥匙，随血液到达甲状腺，找到甲状腺细胞上的“锁孔”——TSH受体（TSHR），打开了促进甲状腺激素（T4和T3）合成的过程，同时也能促进甲状腺细胞生长和甲状腺球蛋白形成（见下图）。因为甲状腺癌而做了甲状腺切除手术的人，TSH分泌量增加；而分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌）的细胞上也有TSHR，遇到血中TSH升高时，癌细胞的生长可能被促进。因此，DTC手术后，服用甲状腺激素把血中的TSH保持在比较低的水平，就可以避免TSH对DTC癌细胞生长的刺激作用。 用什么药物来进行甲状腺癌术后的内分泌治疗？ 首选的药物是左甲状腺素（LT4），商品名叫优甲乐、雷替斯、加衡等。LT4是人工合成的甲状腺激素，与人体自身甲状腺合成分泌的T4结构和作用一致，并且也能在体内转化为T3。因此，LT4虽然被称为是一种药物，但实际上它是人体内原本就存在的一种激素。 如何确定术后甲状腺激素治疗的药物剂量？ 首先要确定术后的TSH要控制在什么水平，即TSH目标值。 一些少见的甲状腺癌，包括甲状腺髓样癌和未分化癌，因为癌细胞生长不受TSH的刺激，因此无需将TSH抑制到低水平，甲状腺激素治疗的目的主要是替代人体生理活动所需要的甲状腺激素，维持正常的甲状腺功能状态。这种情况下，TSH的目标值就是试剂检测的正常范围（多数试剂盒为0.5~5.0mU/L左右）。 对于DTC而言，为了避免癌细胞在TSH刺激下复发、生长，一般来说不能仅仅满足于将TSH控制在低于正常范围上限，而要更低一些，至少在2mU/L以下。如果肿瘤还存有一些容易复发的特征，即复发风险较高，则要将TSH控制到正常范围的下限（多数试剂盒为0.5mU/L）、甚至是0.1mIU/L以下。但是，当TSH长期低于正常范围下限时，可能会导致一些副作用，如心律失常（特别是老年人、有心脏疾病基础的人）、绝经后妇女骨质流失增加等。所以，确定TSH目标值时，除了考虑DTC的复发风险，还要考虑TSH太低会带来的副作用风险。 医生会根据甲状腺癌的病理类型、定期随访中对DTC复发风险的动态评估结果，以及抑制TSH的副作用风险，全面分析，确定术后甲状腺激素治疗的TSH目标值。 术后甲状腺激素治疗所需要的药物剂量，就是能让TSH持续达到目标值的剂量。手术范围、年龄、体重、是否合并其他甲状腺疾病等，都是影响术后甲状腺激素用药剂量的因素，所以并非人人都是相同的剂量。另外，起始甲状腺激素的剂量也是因人而异的，要照顾到年龄、基础心脏疾病情况等（见下表）。 应用甲状腺激素后，要按照医生的指导定期复查甲状腺功能，确定让TSH能够持续达到目标值的剂量。 甲状腺激素怎么吃可以让药效发挥最好？ LT4每天仅用药一次，即可以保证血中的药物浓度，不需要分次口服。 研究显示：同样剂量的LT4，空腹口服要比餐后口服更好地抑制TSH水平，起到节约药量的作用。因此，推荐每天晨起空腹时服用LT4，服药半小时以上后再吃早饭。 一些食物和药物可能干扰LT4的吸收，如牛奶、豆制品和含有钙、铝、铁的制剂等。LT4和这些食物、药物的服用时间应尽可能间隔4小时以上。 坚持规律用药，不要擅自中断。 甲状腺癌术后内分泌治疗期间的其他一些注意事项 无论因为何种原因到医院就诊时，都要告诉医生你的甲状腺激素治疗情况。 如果有其他疾病也需要治疗，治疗前要告诉医生你正在服用甲状腺激素治疗的情况。这是因为治疗其他疾病的药物可能对甲状腺激素的作用产生干扰，可能需要调整甲状腺功能的复查计划。 如果新出现某些不舒服的症状，要尽快就诊，听从医生的指导。 计划怀孕和发现怀孕时，要立即就诊，听从医生的指导。 怀孕和产后哺乳阶段，不要擅自停用甲状腺激素，必须听从医生的指导。左甲状腺素可以用于怀孕和哺乳女性。 更换不同牌子的左甲状腺素（如优甲乐换为雷替斯）后，即使服用与换药前同样的剂量，更换后4-6周也要复查。

甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，此激素包括四碘甲腺原氨酸（甲状腺素，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种，它们都是酪氨酸的碘化物，对人体机能有广泛的调节作用。甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程，而且对神经系统、心血管系统的活动有明显的影响。 甲状腺疾病主要包括：甲状腺功能亢进(俗称甲亢)、甲状腺功能减退(俗称甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌。当您发现颈部增粗或有肿块时，如果肿大是对称的一般是甲状腺弥漫性病变引起的，如果肿大不对称，则一般是甲状腺结节。即使没有什么不适的症状，也应及时去医院就诊。一般医生通过甲状腺触诊就可以告诉你甲状腺是否肿大、是否有肿物。 甲状腺疾病多种多样，有甲状腺肿大或甲状腺肿物者，一般需要做进一步的检查，才能确定甲状腺疾病的性质，如抽血化验检查甲状腺功能，必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声波检查，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。 当出现怕热、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢进、消瘦等症状时，应该想到是否有甲状腺功能亢进的可能。当发现有怕冷、浮肿、体重增加、皮肤干燥、食欲减退等症状时，应该注意有无甲状腺功能减退的可能。当感觉颈部疼痛并有发热，尤其可在甲状腺部位摸到肿块并有压痛时，应想到有无急性或亚急性甲状腺炎的可能。遇到以上这些情况，应及时到医院内分泌科就诊，以便做进一步检查，这样可以得到及时的诊断和合理的治疗。 目前，甲状腺疾病的人数不断增多的原因，主要是精神紧张、环境辐射、饮食缺碘或高碘等。另一方面，随着科技水平的发展，检测仪器愈加先进，即便是2毫米的结节也可以被检测到。这使得甲状腺疾病可以早发现早治疗。因此，早期筛查、及时诊断和治疗显得尤为重要。特别是这两年，人们对甲状腺疾病越来越重视，并把甲状腺的检查列入体检范围之内。 那么生活中如何保护甲状腺呢？ 1、保护甲状腺，我们从小就要做起，小时候就要避免头颈部X线照射，在拍X光片时避免照射甲状腺。 2、保持精神愉快，是预防本病发生的重要方式。 3、食物应以新鲜蔬菜为主，避免肥腻、辛辣。 4、生活中我们还要经常锻炼身体，这样能有效提高人体的抵抗力，有利于身体健康。 5、远离工作中和生活中的辐射环境，一般情况下，电脑、电视、微波炉、电磁炉等都是生活中常见的辐射源，比如使用电脑时，最好用一段时间后离开一会儿，以确保对甲状腺不造成损害。 6、实行每年1次的定期检查，而且为了确保诊断正确，最好采用超声波检查。 7、妇女怀孕前应检查甲状腺功能，待甲状腺激素水平调至正常后再怀孕。对于已经患有甲状腺疾病并处于治疗过程中的孕妇，应每隔6-8周检查1次甲状腺激素水平。另外，胎儿也应该在出生后两个月内进行甲状腺功能检查。 8、保护甲状腺的食物有苹果、牡蛎、鸡肉、酸奶和三文鱼。

甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，此激素包括四碘甲腺原氨酸（甲状腺素，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种，它们都是酪氨酸的碘化物，对人体机能有广泛的调节作用。甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程，而且对神经系统、心血管系统的活动有明显的影响。 甲状腺疾病主要包括：甲状腺功能亢进(俗称甲亢)、甲状腺功能减退(俗称甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌。当您发现颈部增粗或有肿块时，如果肿大是对称的一般是甲状腺弥漫性病变引起的，如果肿大不对称，则一般是甲状腺结节。即使没有什么不适的症状，也应及时去医院就诊。一般医生通过甲状腺触诊就可以告诉你甲状腺是否肿大、是否有肿物。 甲状腺疾病多种多样，有甲状腺肿大或甲状腺肿物者，一般需要做进一步的检查，才能确定甲状腺疾病的性质，如抽血化验检查甲状腺功能，必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声波检查，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。 当出现怕热、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢进、消瘦等症状时，应该想到是否有甲状腺功能亢进的可能。当发现有怕冷、浮肿、体重增加、皮肤干燥、食欲减退等症状时，应该注意有无甲状腺功能减退的可能。当感觉颈部疼痛并有发热，尤其可在甲状腺部位摸到肿块并有压痛时，应想到有无急性或亚急性甲状腺炎的可能。遇到以上这些情况，应及时到医院内分泌科就诊，以便做进一步检查，这样可以得到及时的诊断和合理的治疗。 目前，甲状腺疾病的人数不断增多的原因，主要是精神紧张、环境辐射、饮食缺碘或高碘等。另一方面，随着科技水平的发展，检测仪器愈加先进，即便是2毫米的结节也可以被检测到。这使得甲状腺疾病可以早发现早治疗。因此，早期筛查、及时诊断和治疗显得尤为重要。特别是这两年，人们对甲状腺疾病越来越重视，并把甲状腺的检查列入体检范围之内。 那么生活中如何保护甲状腺呢？ 1、保护甲状腺，我们从小就要做起，小时候就要避免头颈部X线照射，在拍X光片时避免照射甲状腺。 2、保持精神愉快，是预防本病发生的重要方式。 3、食物应以新鲜蔬菜为主，避免肥腻、辛辣。 4、生活中我们还要经常锻炼身体，这样能有效提高人体的抵抗力，有利于身体健康。 5、远离工作中和生活中的辐射环境，一般情况下，电脑、电视、微波炉、电磁炉等都是生活中常见的辐射源，比如使用电脑时，最好用一段时间后离开一会儿，以确保对甲状腺不造成损害。 6、实行每年1次的定期检查，而且为了确保诊断正确，最好采用超声波检查。 7、妇女怀孕前应检查甲状腺功能，待甲状腺激素水平调至正常后再怀孕。对于已经患有甲状腺疾病并处于治疗过程中的孕妇，应每隔6-8周检查1次甲状腺激素水平。另外，胎儿也应该在出生后两个月内进行甲状腺功能检查。 8、保护甲状腺的食物有苹果、牡蛎、鸡肉、酸奶和三文鱼。

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。 大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？ 如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。 1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。 关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

2016-02-01 肿瘤频道 ? ? ? ? 随着临床研究进展，甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素（Calcitonin）等血清肿瘤标志物在分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）等鉴别诊断、治疗监测、术后评估及随访中的重要价值已被逐渐认可。日前，在北京举办的肿瘤标志物大师班交流会上，西班牙巴塞罗那临床医院生化实验室癌症研究中心主任Rafael Molina教授分别就Tg和Calcitonin在DTC与MTC患者诊疗中的临床应用进行了分享交流。 ? ? ? ? 规范化Tg检测改善DTC诊疗管理 ? ? ? ? 根据临床分型，甲状腺癌主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化型甲状腺癌（UTC）。其中，PTC占85%-90%，FTC约占10%，二者统称为分化型甲状腺癌（DTC）。在甲状腺癌的病程进展中，有30%患者发生局部淋巴结转移，20%-30%出现复发，约10%患者对治疗产生耐药性。 ? ? ? ? Tg是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种同源二聚体大分子糖蛋白，仅在正常的甲状腺细胞和DTC细胞中产生，在血清、甲状腺囊液、细针穿刺组织中均可检测到。作为一种激素原，Tg在帮助合成甲状腺激素T4和T3中起到重要作用，是甲状腺组织特有的生物标志物， 是DTC最关键的血清学指标。国际上，甲状腺癌相关欧洲共识和美国指南均认可Tg在DTC鉴别诊断、复发情况的早期诊断、治疗监测和预后评估方面的作用。 ? ? ? ? DTC的治疗可采取全/近全甲状腺切除术，并在术后选择性进行放射性131I治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。如果诊断比较早，DTC预后情况良好，死亡率可以控制在10%以下。随访期间可根据DTC患者复发危险度，选择性应用血清基础Tg或TSH刺激后的Tg检测。对已清除全部甲状腺（手术和131I治疗后）的DTC患者，术后每6个月需要检测血清Tg和TgAb水平，并沿用同一种检测方法以确保检测结果的可比性。如在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发可能，可将TSH抑制状态下基础Tg＞1ng/mL、TSH刺激后的Tg＞2ng/mL设定为截断值。对Tg有持续升高的患者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长复发的可能性，并结合颈部超声等其他检查进一步评估。 ? ? ? ? 血清Tg的浓度主要由三个因素决定：已有的甲状腺分化组织的大小、甲状腺的损伤程度（如外伤及炎症等）及激素影响（如TSH、人绒毛膜促性腺激素hCG及TSH受体抗体TgAb等）。稳定状态下，甲状腺大小是影响血清Tg水平的主要因素，当甲状腺大小稳定时，血清Tg水平与TSH浓度呈正相关。Molina教授指出：“因TSH水平是血清Tg浓度的主要调节物，不了解患者TSH状态很难解释血清Tg值。当过量的抗原超过抗体的结合能力，将会发生钩状效应（hook effect），导致血清Tg浓度过高（＞1000 ug/L）时，检测结果反而明显偏低。建议使用二步法以尽量避免钩状效应。” ? ? ? ? 此外， 因受到碘摄取的影响，血清Tg参考范围具有地区敏感性。选择受体对象进行正常Tg参考范围评估时还应考虑：是否有吸烟史、甲状腺疾病的个人或家族史、出现甲状腺自身抗体（TgAb和/或TPOAb）、出现甲状腺功能紊乱（血清TSH水平＜0.5mU/L或＞2.0mU/L）等。而甲状腺炎、甲状腺功能亢进和甲状腺腺瘤导致的假阳性也会使其水平发生变化。 ? ? ? ? 目前，大多数实验室采用的都是比较先进的免疫分析法，其中，相较于放射免疫分析（RIA），酶免疫分析检测（EIA）具有更短的孵化周期、更大的血清水平动态变化范围，以及更稳定的试剂，因此使用频率更高。若DTC患者中检测到Tg自身抗体TgAb，会影响Tg免疫分析法检测值，尚无检测方法可保证不受其干扰。 ? ? ? ? Molina教授表示：“临床上，Tg检测应参照CRM-457国际标准，但不同方法检测血清Tg浓度时仍有较大差别。实验室在改变Tg检测方法前必须通知临床医师，以便对DTC患者重新设立基线。同时，利用超敏感方法提高检测的功能敏感性，达到尽可能低的浓度表达，理想标准为小于0.2ng/ml。” ? ? ? ? 罗氏诊断新一代Elecsys? Tg II检测改进了阴性预测值，灵敏度达到0.04 ng/ml，能够尽量减少TSH刺激后的Tg检测，极大减轻患者负担。 ? ? ? ? 动态监测Calcitonin和CEA 辅助MTC诊断与随访 ? ? ? ? 当前，放射性碘治疗、化疗及放疗对MTC疗效不大，外科手术是MTC的主要治疗手段。但MTC通常无典型症状，大部分患者确诊时已为产生淋巴结转移的III期和IV期，为此，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机非常重要。2015年美国甲状腺协会（ATA）指南推荐血清Calcitonin及癌胚抗原（CEA）的联合检测，其对MTC早期诊断、治疗监测、判断手术效果和观察肿瘤复发等具有重要意义。 ? ? ? ? CEA是含糖量约为60%的酸性高分子量糖蛋白，其编码基因位于19号染色体，是一种腺癌相关抗原。CEA最初在结肠癌和直肠癌组织中检出，其水平升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、MTC等，所以CEA是非特异性肿瘤标志物，在MTC诊疗中具有辅助价值。 ? ? ? ? 作为一种含有32个氨基酸的直线型多肽类激素，Calcitonin在人体中由甲状腺滤泡旁C细胞产生。其主要功能与甲状腺旁激素（PTH）作用相反，两者共同作用以调节血钙浓度相对稳定。“作为MTC特异性的肿瘤标志物，Calcitonin 可作为MTC诊断及判断手术疗效和术后复发的指标。”Molina教授指出，“需要注意的是，在桥本甲状腺炎、良性C细胞增生、高血钙、慢性肾功能衰竭等某些良性疾病以及奥美拉挫和糖皮质激素治疗中，Calcitonin水平也会有所升高。” ? ? ? ? Calcitonin基线水平能够鉴别诊断MTC和C细胞增生。术前Calcitonin基础水平提示了肿瘤的负荷量，预示着淋巴结转移程度。ATA指南提出，应根据Calcitonin的水平决定颈淋巴结的清扫范围，当Calcitonin水平大于200pg/mL时，提示100%有MTC存在，建议进行双侧预防性的颈淋巴结清扫；当血清Calcitonin为100－200pg/ml时，则提示可能存在MTC。因此，对甲状腺结节患者进行血清Calcitonin筛查有利于早期诊断MTC。Molina教授表示：“Calcitonin同时可作为术后病灶残留或复发的预测因子，在全部甲状腺切除后，Calcitonin水平持续升高则说明有残余肿瘤组织形成，术后Calcitonin激发试验亦可帮助评估肿瘤切除的彻底性。” ? ? ? ? ATA指南指出，MTC术后患者血清Calcitonin水平倍增时间反映了病变进展程度，与肿瘤预后密切相关。当倍增时间少于6个月时，患者5年及10年的生存率分别为25%及8%；若为6-24个月，患者生存率为92%及37%; 而超过24个月时，生存率将近100%。指南建议凡是术后Calcitonin水平高于正常的患者，每半年应进行Calcitonin检测并计算倍增时间。 ? ? ? ? 罗氏诊断Elecsys? Calcitonin检测已于2014年正式在中国上市，凭借良好的灵敏性可在体内低浓度Calcitonin时仍提供检测结果，使检测和随访数据更加可靠。其检测试剂通用于cobas平台，具有优良的批间稳定性，更加有利于MTC患者的长期监测。

摘要越来越多的神经营养因子被发现和鉴定，它们在神经细胞的发育、分化和再生过程中发挥了不可替代的作用。文章就神经营养因子在中枢神经系统中的生物学作用、信号转导机制和作用模式做了综述。关键词神经营养因子;中枢神经系统;再生 神经营养因子(neurotrophin，NT)是机体产生的能促进神经细胞存活、生长和分化的-类多肽或蛋白质，它不仅在发育过程中调节神经元存活，在生化和生理上激活酶的活性发挥生理功能，而且还能阻止成年神经元损伤后的死亡，促使神经元修复、轴突再生、调节突触可塑性和神经递质等神经系统的活动[1]。目前已发现了30多种具有神经营养作用的蛋白质因子，这些因子具有不同的结构特征和受体信号机制，生物学效应也不尽相同。1 NT的分类和生物学作用NT家族由神经生长因子(nerve growth factor NGF)、脑源性神经营养因子(brain-devied neurophin factor , BDNF)和NT-3、NT-4/5以及源自哺乳动物的NT-6和NT-7组成。虽然它们在氨基酸序列上有很高的同源性，在生物学方面有一定的交叉性，但又有很明显的特异性[2-4]。 NGF是最早发现的NT，由Levi-Montalcini等[5]于50多年前发现。在中枢神经系统中，NGF的效应神经元是隔区、楔束核和基底核的胆碱能神经元以及纹状体的胆碱能中间神经元，其轴突投射到海马和皮质，构成胆碱能通路，其功能与学习记忆关系密切。实验研究表明，NGF能阻止损伤后的基底前脑胆碱能神经元变性，可用来治疗早老性痴呆。在啮齿动物纹状体奎宁酸损伤模型中，NGF能减少胆碱能和非胆碱能神经元变性，提示NGF在Huntington病治疗中的潜力。急性或慢性脊髓损伤后，通过移植能分泌NGF的细胞可显著诱导感觉神经元轴突生长[6]。 第二种被鉴定的NT家族成员是BDNF，是1982年从猪脑提取物中分离得到的[7]。其基本功能是促进感觉神经元存活和突起生长，此外，还对中枢神经系统中的许多神经元，如大脑皮质感觉神经元、基底前脑胆碱能神经元、黑质多巴胺能神经元和视网膜神经节细胞等起作用。近年来的研究发现，BDNF能促进中脑多巴胺能神经元存活和分化，对治疗Parkinson病具有-定的潜在价值。BDNF对受损胆碱能神经元的作用较NGF弱;BDNF在脊髓半切模型中能阻止红核神经元逆行性死亡，也能阻止成年动物运动神经元损伤后的胆碱能神经元脱失[8]。NGF和BDNF碱基对密码子大约有50%的同源性，用NGF和BDNF编码的部分同源序列作探针杂交发现了另-些同源分子。NT-3可影响海马神经元、运动神经元、中脑腹侧多巴胺能和GABA能神经元、蓝斑去甲肾上腺素能神经元和小脑颗粒细胞的存活[9,10]。动物实验表明，NT-3能促进皮质脊髓束神经细胞轴突生长，且在脊髓损伤后能促进运动功能的修复。 NT-4/5对神经元的影响与BDNF的功能重叠，因为这2种NT共用Trk-B受体进行信号转导。体外实验表明，NT-4/5能促进海马、前脑、中脑腹侧多巴胺能和胆碱能神经元、运动神经元存活。动物实验表明，NT-4/5能改善运动神经元功能的失调，促进发育或成熟大鼠脊髓损伤后皮质脊髓束细胞再生，减少成年大鼠脊髓损伤后红核神经元逆行性损伤[11]。随着研究的深入，越来越多的NT被发现，在神经损伤修复与再生的过程中发挥着不可忽略的作用。2 NT参与的信号转导NT通过与其特异性受体结合而发挥生物学效应。目前发现的NT受体有2类，即低亲和性P75NTR和高亲和性Trk[12,13]。P75NTR是相对分子质量约75 kD的跨膜糖蛋白受体，在细胞外结构域有4个半肤氨酸重复序列，P75NTR在细胞内近膜端保守半肤氨酸被十六烷酰化;Trk是相对分子质量约140 kD的跨膜糖蛋白受体，它们是酪氨酸激酶，在细胞外配体结构域包含多个富含亮氨酸基序、2个半肤氨酸群、2个免疫球蛋白结构域和1个跨膜结构域。一般来说，p75与NT亲和性较低，可与所有NT结合。Trk可分为3种类型，即TrkA、TrkB和TrkC[14]，它们选择与不同的NT特异性结合。2类受体常在同-神经元同时表达，共同调节神经元对NT的反应。无论是对发育中的神经元，还是对成熟神经元的存活和损伤后再生，2类受体的功能都有很大差异。Trk受体转导一般是“正性”信号，如维持神经元存活、生长，而p75NTR转导可以是“负性”信号，如凋亡[15]，也可以是“正性”信号。这2类受体产生的效应可相互促进或相互拮抗。NT信号转导的关键是这2类受体结合NT后怎样相互作用及其细胞内信号转导途径怎样发挥生物学效应。2.1调控神经细胞存活和突起生长的Trk信号途径 NT与Trk结合刺激受体转磷酸化作用，导致-系列信号蛋白输送到受体结合部位。近期的研究表明，2条信号途径磷脂酰肌醇-3激酶丝氨酸-苏氨酸激酶(Pl-3K/A kt)和MEK丝分裂原激活蛋白激酶(MEK/MAPK)是NT和RaS刺激存活的主要效应器。2.1 .1 Pl-3K/Akt途径 一些实验表明，在大脑皮质、交感神经和运动神经元中，PI-3K是NT调节存活作用中起主要作用的蛋白。PI-3K是Ras作用的靶分子，而RaS以2种形式激活Pl-3K存活途径:(1)RaS效应器直接选择激活PI-3K;(2)RaS与衔接子蛋白Gab-1共同激活PI-3K使其过度表达，从而刺激非NGF存活。而Akt在神经元中仅调控细胞的存活，其作用的靶分子是存在于细胞中调节细胞存活的蛋白质，通过使凋亡蛋白磷酸化而抑制凋亡。因此，Ras-PBK/Akt信号途径主要调控细胞的存活[16]。2.1.2 MEK/MAPK途径 Ras-MEK-MAPK是组成NT存活的第2条途径。这一途径在神经元中有多种作用，包括突触可塑性、长时期电位增强和促进存活。Akt通过抑制凋亡蛋白激活诱导细胞存活，而MEK/MAPK是通过刺激抗凋亡蛋白，包括BCI-2和转录子CAMP反应元件结合蛋白(CAMP response element-binding protein，CREB)的激活或表达来诱导存活，其中BCI-2是 MEK/MAPK通路的转录靶点[17,18]。2.2 P75NTR凋亡信号的转导途径 新近的研究表明，p75NTR凋亡信号转导途径有2条:一是J-NK-p53-Bax，这一途径可被活化的P75NTR和剥夺NGF后所激活，其中p53是关键的凋亡蛋白，其水平高低与神经元凋亡密切相关。另一条凋亡途径是NT受体相互作用因子(neurotrophin receptor interacting factor ,NRIF)。NRIF是与P75NTR相互作用的，在一些细胞中p75NTR可经NRIF发出凋亡信号，9。2.3 P75NTR与Trk的相互作用 P75NTR与NT结合快，它在聚积和呈递配体给Trk方面起重要作用。p75NTR与Trk常在同-细胞表达并形成复合物，促进Trk与配体的结合，P75NTR表达能增强Trk与NGF的亲和力，增加同类NT的特异性[20]。Trk也可影响p75 NTR的生物学作用和信号转导，如抑制p75 NTR介导的J-NK-P53凋亡通路，而不抑制p75NTR诱导的NF-KB的激活，提示p75NTR与Trk可共同促进神经元存活。此外，2种受体的比率决定了细胞存活的命运。 综上所述，NT在多个水平调节神经元的存活与凋亡。p75 NTR在多数情况下是配体激活的凋亡受体，能激活凋亡信号转导途径J-NK-p53-Bax和细胞死亡蛋白，如NRIF。Trk一般有2条途径:RaS/PI-3K/PKB抑制凋亡蛋白的产生及其活性;MEK/MAPK激活抗凋亡蛋白促进存活。p75NTR通过激活NF-KB增强Trk的活性。Trk通过RaS和PBK/PKB抑制J-NK-p53-Bax途径中的J-NK，或抑制死亡蛋白Forkhead。p75NTR通过神经酰胺抑制PKB和Ra钟舌性而抑制TIKA介导的存活和生长[14,21]。 Trk和p75 NTR信号途径之间的相互交叉是确定神经系统如何发育和损伤后修复的-个关键过程。随着研究的深入，将会发现更多的Trk和P75NTR作用的新靶点，进一步提高对神经发育维持和修复机制的认识。3 NT的作用模式NT通过靶源性、自分泌、旁分泌或其他模式，按特定的时空顺序，作用于相应的神经细胞群，发挥神经营养作用。中枢神经损伤后，不能有效再生，其原因可能是其作用模式遭到了破坏。 业已证实，发育中的神经系统，神经细胞大量增殖，由于没有靶组织的联系，大量神经细胞发生程序性死亡，只有部分与靶细胞有联系的神经细胞才可存活。未成熟的神经细胞在轴突损伤后，靶源性NT中断，导致神经细胞大量死亡。体外实验表明，外源性NT可促进神经细胞存活，减少神经细胞自然死亡，并已证明靶器官产生的NT通过轴突末端受体介导，沿神经轴突逆向运输到达胞体，对神经元的存活、分化和功能表达起着至关重要的作用。远距离投射神经元，如基底前脑胆碱能神经元、脊髓前角细胞、背根节细胞从靶组织得到NT，选择性定位于神经靶组织，并诱导相应交感神经元向胆碱能神经元分化，亦充当靶源性NT的作用[22]。 近年来的研究发现，作为NT效应细胞—神经细胞自身也具有产生NT的能力，即NT的自分泌作用。自分泌的概念来源于NT与其受体在神经元的重叠分布。原位杂交和免疫组化研究发现，在发育或成年动物中枢神经系统中，有NT和其受体共处于同-神经细胞。研究还发现，NT的自分泌方式可通过外界理化刺激而发生相应变化，特别是各种类型的损伤，如缺血、低血糖和创伤均可导致皮质、海马神经细胞中NGF、BDNF、NT-3及其受体TrK-B、T傲-c发生明显变化。这些变化可能在神经元损伤后的修复、再生中起一定的促存活作用[23]。 神经元自分泌的NT一方面作用于自身受体，另一方面也作用于邻近神经元，发挥其旁分泌作用。胶质细胞是神经元最重要的支持细胞，能分泌一定量的NT，在功能上与神经元相互依赖，并可影响神经元存活[14,24]。 远距离投射神经元在损伤后，可接受更多的靶源性NT，而局部回路神经元损伤则具有更多的自分泌和旁分泌的NT参与其结构与功能的维持。远距离投射神经元多同时具有T傲和p75受体，而局部回路神经元仅表达T傲-B受体，提示靶源性作用方式与局部作用方式可能具有不同的信号传导通路。自分泌和旁分泌可促进神经元分化和存活，而靶源性NT可能主要是在神经损伤后促进突触形成和建立功能联系;自分泌和旁分泌可能在损伤后和应激状态下更具有作用，因为他们更快、更及时，自分泌顺向远程运输的NT也可能影响靶神经元存活和功能状态。4结语 对NT的进一步探索，为中枢神经损伤修复和再生带来了新的曙光，但要真正解决中枢神经损伤后修复和再生问题，还需要走很长的路。目前，研究人员正在对NT及其下游信号作用机制进行相关研究。也许有-天，中枢神经损伤的修复和再生不再是令人棘手的问题。参考文献 1 Rogoz Z，Skuza G，Legutko B . 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Regulation of Raf-lkmase by TNF viaits second messenger ceramide and cross-talk withmitogenic signalling EMBOJ1998，17:732-74219 Schor NF The p75 neurotrophin receptor rinhum and evelopment and disease prog Neurobiorc2005，77:201-21420 MakkethJp，CeniC，Aukl DS，et al p75 neurotlrophm receptor reduces ligand-induced Trk receptor ubiquitination and dehys Trk receptor in temalsization and degradation EMBO Rep，2005，6:936-9412 1 Davey F，Davies AMTrk B signalling mhibitsp75-mediated apopto MBoJ 1 999，18:616-62222 YeeC，Barte1 DL，Fmger TE Effects of glossopharyngeal nerve Section on the expression of neurotrophins and their receptors in lingual tastebuds of adult mice J CompNeurol，2005，490:371- 39023BibelM，Hoppe E，Barde YA Biochemical and function almter actions between the neurotrovhm receptorstrk andp75NTR EtiVities Chem Biorc2005，12:1 015-102824 Zaccaro MC，Lee HB，pattarawarapan M，et aL .SelectiVe small in olecule peptidomimetic ligands of TrkC and Trkc eptorsaffod discreteorcompleteneurotrophic acsisinduced by nerve growth factor m emblyonic proprioceptiVe neurons.CurrBiol，1998，8:915-918

［摘要］目的：探讨甲状腺癌再次手术治疗的原因及对策。方法：对1990年～2000年期间我科共收治的甲状腺手术后病理证实为分化型甲状腺癌，需要再次手术治疗的173例临床病理资料进行回顾性分析。 结果：55例再次手术的原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，83例原因为首次术式选择不当，再次术后病理切片证实癌细胞残留；6例原因为甲状腺癌术后复发。结论：对甲状腺单发结节应通过各种检查排除恶性的可能。首次手术误诊后应尽早选择合理的手术方式进行第二次手术治疗。［关键词］ 分化型甲状腺癌 二次手术 生存率中国分类号：R736.1 文献标识码：AClinical analysis of reoperation for patients with thyriod cancerLi Qi-zhi, He Jia-lin, Hu Shao-nan. The head and neck surgeon, The hubei cancer hospital, Wuhan 430079,ChinaAbstract： Objective: To explorethemain causes and managements of reoperation for patients with thyriod cancer．Methods： From 1990 to 2000，173 patients were admitted for thyroid reoperation due to thyroid cancers pathdogically confirmed after first operation．The clinical and pathological data of them were here analyzed retrospectivdy． Results： The causes of reoperation were misdiagnosis of thyroid canceras benign diseases(55 cases)，remnant of cancer cells due to unsuitable choice of first operation(83 cases)，and postoperative recurrence(6 cases)． Conclusion： In thyroid solitary nodular lesions，every effort should be made to exclude the malignary，Once it is proved to be misdiagnosed，reoperation with edequate technique should be performed as soon as possible．Key words：Thyroid cancer；Misdiagnosis；Reoperation甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%-4.42%[1], 分化型甲状腺癌病情进展缓慢，早期诊断、早期治疗，预后良好。但早期治疗不规范，则严重影响病人预后，对于甲状腺二次手术，文献报告亦较少。在1990年～2000年期间我科共收治分化型甲状腺癌784例，173例需要再次手术治疗。现总结如下：第一作者：李奇志 湖北省武汉市卓刀泉南路116号单位：湖北省肿瘤医院头颈外科电话：027-87670159邮箱：hb_lqz@yahoo.com.cn1.临床资料1.1一般资料：本组173例二次手术病例，其中男性37例，女性136例，男女之比为1∶3.7。年龄12～78岁，平均年龄34.8岁。1.2、二次手术情况1.2.1肿瘤摘除术：首次手术在外院行单纯肿瘤摘除术，病理证实为分化型甲状腺癌。对于包膜未受累，第二次手术在本院行甲状腺残叶合并峡部切除术，共有30例（27例乳头状腺癌，3例滤泡状腺癌），第二次手术后病理证实15例仍查到癌(13例乳头状腺癌，2例滤泡状腺癌)，全部30例随访5-15年均无瘤生存。对于肿瘤侵出包膜者，二次手术行一侧腺叶残叶切除术并峡部切除术及功能性颈部淋巴结清除术25例（23例乳头状腺癌，2例滤泡状腺癌），术后病理证实12例有颈淋巴结转移（11例乳头状腺癌，1例滤泡状腺癌），转移率为48%（12/25），全部25例随访5-15年均无瘤生存。1.2.2腺叶切除术：首次手术在外院或本院行腺叶切除术，第二次手术对肿瘤侵出包膜者行功能性颈淋巴结清术，共83例（乳头状腺癌79例，滤泡状腺癌4例）。第二次手术后病理证实49例有淋巴结转移(乳头状腺癌46例，滤泡状腺癌3例)，35例无淋巴结转移，转移率为59.1%(49/83)，全部83例随访5-15年均无瘤生存。1.2.3活检术：首次手术对颈部肿块患者(甲状腺未触及结节)行活检术，病理证实淋巴结乳头状腺癌转移，二次手术行甲状腺癌联合根治术29例（22例乳头状腺癌，7例滤泡状腺癌），第二次手术后病理证实为甲状腺隐匿性癌并颈淋巴结转移，全部29例随访5-15年均无瘤生存。1.2.4复发癌灶：首次手术为甲状腺癌联合根治术、第二次手术为颈部复发肿块切除术，共6例（5例乳头状腺癌，1例滤泡状腺癌）。第二次手术后病理证实与第一次手术病理类型相同。随访5-15年均无瘤生存。2.讨 论对于分化型甲状腺癌原发灶的切除范围，国内外一直存在争议。欧美及日本一些学者多主张甲状腺癌一经发现后应行甲状腺全切除术，术后行I131治疗，而后再行甲状腺素抑制治疗[2]。国内学者则有不同意见，多数认为应采取一侧腺叶加峡部切除术为宜。李树玲等报告一组病例，551例甲状腺乳头状癌中535例行一侧腺叶切除术，术后l0年对侧腺叶仅7例复发，复发率为1.3% 。因此，我们认为对肿瘤局限于一侧腺体的患者可采取一侧腺叶加峡部切除术，如肿瘤侵及双侧腺叶应采取全甲状腺切除术，对发生于甲状腺峡都的分化型甲状腺癌，可行峡部加双侧腺叶内侧大部切除术。即便对侧腺叶术后复发，可再次手术，并不影响预后。由于甲状腺癌在术前、术中诊断上的困难，一些医院，特别是基层医院，采用了肿瘤摘除术，不少甲状腺癌的原发灶和颈部淋巴结转移灶清除不够规范，所以癌肿的残留和复发，屡见不鲜[3]。徐伟等[4]报告行腺叶局部切除或次全切除术的160例甲状腺癌，残癌率为52.5%，宋明等[5]报告二次手术治疗的111例甲状腺癌，残癌率为67.6% 。本组即有27例第二次手术切除后标本仍查见癌残留。笔者认为：对于性质不明的甲状腺结节，在手术切除时，应考虑到甲状腺癌的可能性，必要时术中行冰冻快速病理切片检查，尽量避免过小范围的切除，减少肿瘤复发和转移的机会。因此，我们认为，甲状腺肿瘤术前尽可能行B超或CT检查、细针穿刺检查，综合判断肿瘤性质，并应常规术中冰冻切片，以指导手术。若无术中冰冻切片检查条件，则至少应行一侧腺叶加峡部切除，减少原发灶残癌率。由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现手术并发症，手术难度大，所以二次手术不宜拖延，二次手术最好不超过3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对甲状腺残留腺叶者手术应该连同甲状腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌层全部切除，对侧的腺叶可行大部分切除术，手术中要注意分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈部有淋巴结肿大，可行同侧颈部淋巴结功能性清扫术。有远处转移者可行甲状腺全切除术,术后补充放射性碘I131治疗，亦能取得较好疗效。甲状腺隐匿性癌的直径常小于1cm，肿瘤虽小转移却较早，常见颈部淋巴结转移。本组有29例甲状腺隐匿性癌，病人就诊时表现为颈部淋巴结肿大，而甲状腺却未触及肿物。经手术活检证实诊断后，二次手术行甲状腺癌联合根治术。笔者认为：对临床表现为颈淋巴结肿大者，应常规检查甲状腺。若触及不到甲状腺结节，而经过其它各项检查未发现原发癌灶，在排除淋巴结结核等疾病，应高度怀疑甲状腺癌颈部转移，在术中行快速病理检查，若诊断为甲状腺癌，则行联合根治术。从而使手术一次完成，减少肿瘤转移机会。对于颈部未触及肿大淋巴结的分化型甲状腺癌，是否应行颈淋巴清除术目前仍存在争议[6]。本组对79例侵出包膜的乳头状腺癌行功能性颈清术(即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经)，结果术后病理证实46例颈部淋巴结转移，转移率为58.2% (46/79)。鉴于甲状腺乳头癌有较高的颈淋巴结转移率，主张颈部进行选择性功能淋巴结清除术，术后病人颈肩部外形及功能不受影响，生活质量良好。分化型甲状腺癌为低度恶性的肿瘤，对放疗和化疗不敏感，故手术为其主要治疗手段，只要治疗及时，方法得当，预后较好。即便二次手术，预后也较好。行联合根治术后颈部复发者系少数，本组有6例。但一旦出现，其处理较棘手，因放疗和化疗不敏感，而手术又不容易切除干净。二次手术容易累及颈部大血管、神经、气管及食管等器官。故术中应仔细操作，细心分离，尽量切除肿瘤，应常规清扫，气管前及喉返神经周围脂肪和淋巴组织。术后常规配合免疫治疗，长期服用甲状腺素类药治疗对控制甲状腺癌的复发率有积极的意义[7],可望提高生存率。参考文献[1] 屠规益．现代头颈肿瘤外科学[M]．北京：科学技术出版社，2004：646—674．[2] Pacini F，Elisei R，Capezzone，et al．Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low and hi risk patients[J]．Thyroid，2001，11(9)：877—881．[3] 姜润德，宗宁，李占民，等．误以良性肿瘤处理的甲状腺癌手术问题[J]．中国现代普通外科进展，2005，8(15)：316．[4] 徐伟，唐平章，李正江，等．甲状腺癌局部切除术后再手术的探讨[J]．中华肿瘤杂志，2002，24(2)：185—187．[5] 宋明，陈福进，伍国号，等．甲状腺癌不规范手术后再手术相关问题的探讨[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(8)：451～455．[6] 王志明，李新营，吕新生，等．甲状腺癌的外科治疗(附246例报告)[J]．中国普通外科杂志，2002，11(5)：262—266．[7] 潘明志，李林．分化型甲状腺癌患者随访停药时间研究[J]．四川医学，2005，26(4)：454-455．

发生在头颅内的肿瘤称为脑肿瘤。脑肿瘤分为良性与恶件两种，约各占一半，根据肿瘤的来源可分为原发性和继发性两大类。原发性脑肿瘤中以神经胶质瘤最为常见，约占40％以上；继发性脑肿瘤多由鼻咽部、肺脏、乳房、肝、肾等原发癌转移而来。脑肿瘤可发生在任何年龄。10岁左右及30—40岁为两个发病高峰，性别差异并不大。成人脑肿瘤大约70％发生在大脑半球、侧脑室和脑垂体。小儿则70％发生在小脑、四脑室和脑干。脑肿瘤发生的部位不同其症状和体征也有区别。由于颅壳没有弹性，颅内肿瘤生长和扩展引起的占位，必然会压迫邻近的正常组织，扰乱其功能而产生相应的症状。因此，无论是良性还是恶性，原发还是继发，若不及时处理，都会严重威胁生命。脑肿瘤依其表现出的症状，在临床上可分为五个时期：(1)无症状；(2)仅有局部症状；(3)颅内压增高；(4)意识障碍；(5)昏睡症状。在这五个时期内，无症状期和仅有局部症状期都很容易忽略，只有出现颅内压增高时，才很容易想到脑肿瘤的发生。脑肿瘤在临床上常有以下表现： (1)颅内压增高症状 因为脑肿瘤的生长使颅内压增高，出现三个主要症状： 其一，头痛，是脑肿瘤最常见的症状，早期常间歇性发作，进一步发展为持久性、进行性疼痛，性质可为搏动性钝痛、胀痛或压迫痛、裂开样痛。头痛部位多在前额部、双颞部或后枕部，疼痛的部位与肿瘤的部位并不一致。其二，呕吐，多因迷走神经受刺激，加上占位性病变使颅内压增高而引起。呕吐常在早晨发生，或在头痛剧烈时发生，呕吐呈喷射性，无恶心感，与饮食无关。其三，视觉障碍，因颅内压增高引起视乳头水肿所致。用眼底镜可查出视乳头水肿。病人可表现为视力下降，看东西模糊，可有复视、偏盲或失明。 (2)精神症状病人记忆力明显减退．，自己或家属发现经常“丢三落四”，或反应迟钝，思维能力、理解能力、定向能力下降。严重者出现痴呆、嗜睡甚至昏迷。 (3)抽搐和癫痫 多由于慢性生长的大脑肿瘤引起。病人可出现突然昏倒，口、眼、面、四肢抽动，口吐白沫、小便失禁，几分钟后可逐渐清醒。部分病人可表现为一个肢体或一侧上下肢体抽动。 (4)其他表现 病人常可出现头晕，走路不稳，耳鸣，听力下降，面部麻木，失语，月经不调，肢体麻痹，偏瘫，及内分泌失调等表现。当病人自我发现有脑瘤的征兆时，应立即到医院找颅脑外科或神经科医师进行检查。神经系统检查包括：颅神经、运动功能、感觉、反射和病理反射等。同时可选择性进行X线检查、各种造影检查、超声波检查、脑电图检查、放射性同位素检查、CT检查、核磁共振检查等。争取早期明确诊断，早期治疗。