杨洪涌医生的科普号

陈伯又中风住院了。家住白云区的陈伯，今年70岁，2016年初曾因突发头晕、一侧肢体乏力入住当地医院。经检查头颅MR等，被诊断为脑血栓形成。经留医1月余，好转出院。2019年底，陈伯又因头晕、肢体乏力到我院神经内科求医，复查MR，提示脑血栓形成再发。主管医生留意到其血分析异常，经请血液科专家会诊，考虑骨髓增殖性疾患，后复查血分析，血小板计数970×109/L，白细胞计数11.2×109/L，查骨髓穿刺等，确诊为特发性血小板增多症，经中西医联合治疗，病情缓解出院，至今病情稳定，血常规、凝血功能等恢复正常。经查对，其实，2016年在当地住院时，陈伯已出现白细胞和血小板增多，可惜未引起重视，未能更早地采取干预措施，以避免血管事件的反复发作。一般人都知道，高血压、冠心病、动脉硬化、高血脂或糖尿病患者很容易继发中风或心肌梗塞。其实，某些血液病患者，比起动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病患者，更容易反复发生中风、心肌梗塞、肺栓塞或身体其它部位的血栓形成。这是因为一些类型的血液病，例如特发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、慢性白血病等骨髓增生性肿瘤、多发性骨髓瘤、易栓症等慢性血液疾病，由于病人血液中的血球成份（血小板或红细胞、白细胞等）或血浆成分（M蛋白或凝血因子）异常增多，血液处于高黏或高凝状态，特别容易发生全身各部位的血栓栓塞，临床可表现为脑梗塞、心肌梗塞、肺梗塞、脾梗塞、肢体动脉或深静脉血栓形成、肠系膜血栓形成等等。另外，还有一些严重的急性血液疾病或急慢性严重的出血性疾病，如高白细胞性急性白血病、睡眠性血红蛋白尿、播散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征等等，因高黏和低凝状态，在出现严重出血倾向的同时，也常常发生血栓栓塞性疾病。凡此种种，均属于中医学血瘀证范围，应当根据辨证，采用活血化瘀法为基础的治疗法则，辨病辨证相结合，才能取得最佳疗效。治疗这些血液病，常用的活血化瘀方药可根据血瘀的部位等选用血府逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、四妙勇安汤、失笑散等，辨证配合祛瘀止血、益气行气、养阴祛湿、清热化痰、温化寒痰、泄浊开窍等法等，并根据需要适当加用抗肿瘤的中药。当然，对于血液病并发的高黏高凝状态，或高黏、低凝状态，还应坚持中医治疗学标本缓急的原则，急则治标，活血化瘀、通络缓急为先。缓则治本，需要强调积极治疗原发病，包括酌情使用西医西药疗法有效地抗肿瘤、降低血细胞数量、降低血黏度或纠正遗传性易栓症的基因缺陷，等等。只有原发病得到控制，导致凝血功能异常和血流动力学改变的病理基础得到控制，继发血栓栓塞的风险才能根本解决。标本俱急者，则宜标本同治。还需注意，出血、凝血功能是对立统一的矛盾，只有设法纠正出血、凝血功能的失衡，保证“营行脉中、卫行脉外”，阴平阳秘，精神愉悦，气血匀调，脏腑安和，血液运行的正常与畅顺，才能维持人体的健康与长寿。

吴运宝1，杨洪涌2（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510000）摘要：真性红细胞增多症属慢性骨髓增殖性疾病，多见于中老年人，西医治疗虽有一定疗效，但毒副作用较大；而中医治疗该病既有较好的临床疗效，且毒副作用小。现对杨洪涌教授中医药为主治疗真性红细胞增多症的经验进行初步总结分析。关键词：真性红细胞增多症；滋肾养阴清肝；化瘀解毒散结；杨洪涌杨洪涌师从全国名老中医丘和明教授，现为广州中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士生导师，长期从事中医药临床及科研工作，擅长运用中医药理论治疗血液病，真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病是其研究重点之一。笔者有幸侍诊左右，传承其学术，以飨同仁。真性红细胞增多症（PV）是一种起源于骨髓造血干细胞、以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病，其重要特征是造血干细胞异常克隆性、高增殖性及低凋亡性，主要表现为皮肤黏膜红紫、肢端麻木、脾肿大等，可转化为骨髓纤维化和白血病【1】。随着我国步入老龄化，以及环境污染等因素的影响，近年来PV患者逐渐增多，目前西医主要使用羟基脲、白消安和干扰素等进行治疗，有一定临床疗效，但同时存在明显的毒副作用。30多年来，杨洪涌教授以中医药疗法为主治真性红细胞增多症等骨髓增殖性肿瘤，取得了较好的疗效，现将杨教授治疗PV的经验介绍如下。1病因病机杨洪涌教授认为PV的主要病机为肾阴亏虚、肝经郁热、瘀毒内阻，病位在骨髓，与肝肾二脏密切相关。瘀血是本病的病理产物，贯穿疾病的始终，肾阴亏虚为本病的病理基础，肾阴为诸阴之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾水不足，则水不涵木，肝经失养，疏泄无力，肝气郁结，血行不畅，血流缓慢，日久而致肝经郁热、瘀毒内阻，发为本病。根据PV本虚标实的特点，其临床表现主要可分为两个方面：一方面表现为头痛肢麻、经闭腹痛、急躁易怒、口苦胁痛、面容红赤、口唇紫红、皮肤瘙痒、舌质暗红甚者瘀斑、舌下络脉粗隆等瘀热内阻之象，另一方面表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、乏力、盗汗等正气不足、肾阴亏虚之象。2治法方药2.1滋肾养阴清肝如前所述，肾阴亏虚、肝经郁热为PV的主要病机，故治疗上，杨教授采用滋肾养阴清肝法。所谓养阴，主要指养肝肾之阴。肾为先天之本，肾藏精，精生髓，肝藏血，精血同源，肝肾同源，故应肝肾同补，治疗上应予二至丸加减为主，女贞子、旱莲草配伍而用，既能补益肝肾、滋阴养血，有无滋腻恋邪之虞，此外，麦冬、生地黄、石斛、丹参、枸杞等药可随证加减用之。《血证论》曰：“设木郁有火，则血不和，火发为怒，则血横决，怒太甚则狂，火太甚则面肿颊青，头疼目赤”。肝经郁热易致气血不和，而成瘀血、出血之象，此时清肝显得尤为重要，所谓清肝，包括解肝郁和清肝火两个方面，疏解肝之气机，肝疏泄功能正常，则血行流畅，防止瘀血形成；清泄肝火，则无肝火上炎、迫血妄行而致出血之虞。“木郁达之”，治疗上予柴胡疏肝散加栀子、黄芩为主，柴胡、川芎、郁金、枳壳、芍药、栀子、黄芩等数药合用共凑理气解郁、泻火清热之效，既能清解肝之郁热，又不致寒凉攻伐太过，而伤人之正气。2.2化瘀解毒散结瘀血内阻为本病之标，瘀血日久，郁而化热成毒，且瘀血不去，则新血不生，新血不生，则气血不足，瘀滞更甚，易夹痰湿，郁而成结。故化瘀解毒散结为本病的主要治标之法，“气行则血行，气滞则血瘀”，同时应该重视行气药的应用。治疗上予血府逐瘀汤合二陈汤加减为主，桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、陈皮、法半夏、乳香、没药等数药，随证加减用之。因PV病程较长，瘀毒往往郁结日久，故可适当配伍使用莪术、土鳖虫、水蛭等破血以及白花蛇舌草、重楼、夏枯草、半枝莲、山慈姑、毛冬青等解毒散结之药，但应注意用量，以免攻伐太过引起出血。PV患者往往伴有皮肤瘙痒症状，常防风、白鲜皮、地肤子、土茯苓中的三药或四药合用，以达清热祛风、利湿止痒之功，疗效显著。当PV患者出现中风等并发症，遗留关节活动不利、疼痛等症状时，可宽筋藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤中的三药或四药合用，以达舒筋通络止痛之功。化瘀解毒散结之法所用大多为攻伐之药，易伤及正气，故治疗时应注意顾护脾胃功能，以提高患者免疫力，延缓该病向骨髓纤维化甚至白血病转变。3病案举例林某，女，57岁，2015年因“反复头晕头痛3年余”于广州某著名西医院就诊，经骨髓等检查确诊为：真性红细胞增多症，曾服用羟基脲及间断注射干扰素治疗，但在红细胞下降时，白细胞和血小板同步下降严重，停用西药后，血细胞则同步升高，白细胞（WBC）波动在0.5×109/L-20.3×109/L、红细胞（RBC）：2.3×1012/L-8.5×1012/L、血小板（PLT）在：25×109/L-450×109/L，因此被迫停药，渐出现头胀、胸闷等心血管事件征兆，遂求诊于杨洪涌教授。症见：口唇黏膜紫暗，头晕目眩，视物模糊，腰膝酸软，口干胁痛，乏力，大便干结，舌淡质紫暗有瘀斑，苔黄，脉细涩。血液分析示：WBC:14.91×109/L、RBC:7.96×1012/L、血红蛋白（HGB）：194g/L、PLT：407×109/L。证属肝肾阴虚、瘀热内阻，治予养阴清肝、化瘀散结，处方二至丸合血府逐瘀汤加减：女贞子15g、旱莲草15g、牡丹皮10g、枸杞10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、牛膝15g、莪术10g、枳壳10g、半枝莲20g、栀子10g、甘草6g。继续服用羟基脲片2g/日。服用14剂后，再诊，头晕好转，无口干胁痛，大便正常，舌脉同前，复查：WBC:4.76×109/L、RBC:6.56×1012/L、HGB：172g/L、PLT：175×109/L。治法同前，原方去枳壳，加菊花10g、千斤拔15g，减少羟基脲片用量。服用上方28剂后，复诊，口唇黏膜紫暗减轻，诸证好转，复查：WBC:5.51×109/L、RBC:5.94×1012/L、HGB：160g/L、PLT：109×109/L。嘱患者减少羟基脲用量，前方去菊花、牛膝、桔梗，加山慈菇、桑寄生以加强补肾解毒之力，28剂。药后再诊，症状明显改善，舌质转红润，复查：WBC:4.53×109/L、RBC:4.12×1012/L、HGB：114g/L、PLT：169×109/L，嘱患者减羟基脲量至0.5g/日，方药同前。此后数次复诊，血液分析未见明显异常，继续予养阴清肝、化瘀散结的中药治疗。按语：该患者病程较长，肾阴本虚，长期使用羟基脲治疗，损伤阴津，肾阴不足征象更显，阴虚津液不足，血液凝滞，阻塞经脉，日久而见瘀毒炽盛之象，故辨证为肝肾阴虚、瘀热内阻，故用女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞滋养肝肾之阴，桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、莪术诸药共奏活血散瘀之效，复以半枝莲、栀子清热解毒散结等。临证时化瘀散结虽属正治，但养阴扶正亦属紧要，故治疗过程中应注意处理好阴虚与血瘀的关系，做到“祛邪而不伤正、扶正而不恋邪”。参考文献：[1]沈志祥，欧阳荣仁.血液肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社.2011:2099.

复发和耐药，是白血病等恶性肿瘤治疗的两大难点。在诱导缓解率不断提高的形势下，这两个难点更为突显，并因而成为两个研究热点。一、导致白血病复发的主要原因：1.微小残留病（MRD）2.髓外白血病（CNSL等）。微小残留病（MRD），是指在白血病经治疗获完全缓解后，包括骨髓移植治疗后，体内仍留有少量白血病细胞（103-106白血病细胞）的状态。微小残留病的检测：主要包括分子生物学和分子免疫学等方法除了骨髓和周围血外，中枢神经系统等部位的MRD，亦应引起高度重视，并注意监测和根除。二、检测微小残留病的常用方法1.聚合酶链反应（PCR）（1）竞争性定量PCR：只用于科研（2）定量逆转录PCR：较快速、灵敏（3）实时定量PCR：快速、灵敏、特异、重复好2.流式细胞术（FCM）：快、简、廉、特异、敏感3.荧光原位杂交（FISH）；4.基因芯片技术（GC）：费用较高，目前少用5.基因测序（GS）：费用较高，目前少用每法各有优缺点，目前多联合使用，特别是PCR+FCM，更好地兼顾敏感性与适用性。三、防治和根除微小残留病的主要方法1.西医疗法：（1）化学治疗（2）放射治疗（3）造血干细胞移植（4）靶向治疗（5）生物治疗（6）中医中药疗法①中医中药辨证论治②中药验方③中成药④中药注射剂⑤中药衍生物⑥非药物疗法：针灸、太极拳、气功等。2.中医和中西医结合疗法优缺点比较西医疗法中医药疗法优点缺点优点缺点靶点少而清晰毒副反应大毒副反应小靶点多而欠清力度强病人耐受性差病人耐受性好力度较弱起效快效果突出费用高昂新药难找或需自费效果肯定费用低廉起效较慢多为常用药，可报销当前，西医疗法治疗MRD取得了较好效果，使大批病人摆脱白血病病魔，得以康复，走向新生；而中医药和中西医结合疗法治疗MRD，因其价格低廉、毒副作用少、效果明显而稳定等优势和特色，越来越受到重视和欢迎，值得进一步研究、探索。四、中医药疗法治疗MRD的认识、思路、途径和心得：1、调阴阳，和气血2、除伏气，祛余邪3、扶正气，清余毒4、补脾肾，养肺气5、适运动，善养生（一）调阴阳，和气血中医病机学说认为，人的疾病主要由阴阳、气血的偏盛、偏衰或错乱失调所致；对于微小残留病，情况也不例外。故治疗MRD总则：平调阴阳，理气和血。临证注意几点：①阳虚易治，阴虚难调；②阴中求阳，阳中求阴；③温润以养阳气，慎防燥热伤阴液；④填精以养阴血，动物药类效更佳。（二）除伏气，祛余邪伏气学说乃中医病因学之一，独具特色。伏气的产生与邪气性质、正气虚实和外界环境三方面因素相关，它们相互作用、互相影响，其虚实盛衰状态决定着伏邪能否伏留、能否发病等。国外新近研究表明，白血病的突变基因常较为单一，部分病人属于多基因突变，且其可能较长时间存在于体内；而突变基因能否发病，尚取决于某些诱发因素。这些新认识跟传统中医伏气理论颇为相似。MRD属余邪留恋，邪伏机体；故治疗MRD当祛余邪，除伏气。清末何廉臣《重订广温热论》提出，对于伏邪温病，治疗宜治气治血并重，调达气机，清透血分伏热，兼顾虚损。北京中医学院终身教授赵绍琴于1991年提出，白血病为温热胎毒早伏于骨髓，发病亦与其它伏邪温病类似，按髓→血→营→气→卫的层次传变，治疗以清热凉血，滋肾宣郁为大法。国医大师周仲瑛以“伏邪”及“苛毒”发病学说为依据，提出“伏毒论”：以伏而不觉、发时始显为特点，正虚是毒伏的基础，伏毒既可外受，又可内生，可见于白血病等多种难治性疾病。周老认为，急性白血病与伏邪温病类似，病机为营血伏毒，外邪诱发，血热瘀毒，正不胜邪，邪实为主，实多虚少，可按照卫气营血理论，从伏邪辨治。周老经验，白血病主要证治包括：营血伏毒：治以凉血解毒化瘀，方选犀角地黄汤、神犀丹加减；湿热瘀毒：治以清化湿热、解毒化瘀，方选甘露消毒丹、蒿芩清胆汤等；痰瘀热毒：治以解毒化瘀，化痰散结，方选仙方活命饮。正虚瘀毒：治以养阴透热、凉血化瘀解毒,方选青蒿鳖甲汤或升麻鳖甲汤。三、扶正气，清余毒中医病机学说认为，人体正气的虚损，乃患病必要的内在条件。“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人”，“邪之所凑，其气必虚”。对于白血病，同样是人体正气不足，复因致病因素的作用下，方可发病。发病之后，病因病机能否消失，病根能否消除，疾病能否痊愈，关键在于正气的恢复与否。另一方面，在扶助正气治疗MRD的同时，必须牢记患者体内留有余毒，不能一味纯补，慎防星星之火，以免闭门留寇。正确的选择：补虚勿忘邪实；祛邪勿忘正虚。应将扶正与祛邪有机结合，免犯虚虚实实之戒，可事半而功倍。复方黄黛片：雄黄、青黛、丹参、太子参我们的做法：清毒片+养正片为主，随证调整用量比例，长期服用，丸药缓图；有些类型白血病人，需加用六神丸等砷剂；最好加服中药汤剂随证治疗，可发挥中医辨证论治优势，提高疗效。补脾肾，养肺气《理虚元鉴》指出：“治虚有三本，肺脾肾是也”。故扶正治疗MRD须以补养肺脾肾，特别是调补脾肾二脏为要。这是因为，肺主气、朝百脉，外合皮毛，为脏腑之华盖；脾主运化、统血，与胃相表里，为后天之本；肾主骨、藏精生髓，内寄元阴、元阳，为先天之本。三脏主人身气血阴阳之生化、敷布、转输和调节。具体来说，治疗MRD应注意辨脏腑、明病位；结合辨证，给予补元气、护胃气、养营气、固卫气。甘入脾、咸入肾、辛入肺，无论药补、食补，均应重点选用入脾、肾、肺经之品。常用药物包括人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、补骨脂、鹿角胶、阿胶、紫河车、龟版、鳖甲、黄精、熟地、冬虫草、赤灵芝、姜黄等。五、适运动，善养生正气的恢复，一方面可以通过药物治疗；另一方面，还可借助饮食起居调摄、运动锻练康复、针灸推拿气功、心理情志调理等非药物疗法来达到。故与治疗其它重大疾病一样，中医治疗MRD除了药物疗法治外，还应特别强调通过非药物疗法，扶正气、重养生等综合治疗手段来达到最佳效果。正确的做法是，适当运动，力所能及，不妄作劳，量力而行。运动锻炼应注意避免两个误区：①谋而不动；②动而太过。善养生的最高境界是形神并养。具体途径可通过药食互助以扶正，针灸气功以调气，运动锻练以强身，起居调摄以固本，舒畅情志以调神。六、中医药治疗MRD目前常用方案简介1、辨证（分型）治疗：常分成气阴两虚、脾肾两虚、脾虚湿滞、阴虚火旺、气血亏虚等证型。常用治法包括益气补肾养阴，清热解毒、滋阴凉血，活血化瘀解毒等；所用方剂多为自拟方或经验方。2、专方专药：砷剂，包括亚砷酸注射液、复方黄黛片、六神丸等。3、针灸疗法：辨证选穴。4中西医结合疗法：（1）中医中药辨证治疗+化疗（2）中医中药辨证治疗+放疗（3）中医中药辨证治疗+靶向治疗（4）中医中药辨证治疗+生物治疗（5）中医中药辨证治疗+造血干细胞移植中西医结合疗法一般适用于围西医治疗期，对西医疗法可减毒增效，效果肯定，并能通过减少昂贵西药之用量，进而有望降低医疗费用，具有广阔的应用前景。目前，中医界普遍认为，微小残留白血病的病因病机在于邪退正衰，正虚邪恋；多参照虚劳、伏气温病等辨证治疗，但具体治疗方案则各有不同。体会：MRD的表现多端，类似但并不等同于虚劳或伏气温病。目前，中医界普遍认为，微小残留白血病的病因病机在于邪退正衰，正虚邪恋；多参照虚劳、伏气温病等辨证治疗，但具体治疗方案则各有不同。MRD的表现多端，类似但并不等同于虚劳或伏气温病。临床关键在于辨证论治、个体化治疗，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是也。

国人讲究看面相，虽说从面相看一个人的贫富、姻缘不一定靠谱，但脸上隐藏的健康密码却值得我们重视。“中医学认为，‘心，其华在面’，故民间所谓‘相由心生’是有道理的。”广州中医药大学第一附属医院内科杨洪涌教授说，“按照中医传统理论，人体的五官分别为五脏的苗窍，五脏通过经络与五官相通，眼通肝、鼻通肺、口通脾、耳通肾、舌通心，从脸部的形态变化，可以看到身体各脏器的健康状况；中医、西医诊病，注重望诊（西医称为‘视诊’），特别包括面部望诊。有经验的医生常常可以通过望诊，取得重要的健康信息，故中医又有‘望而知之，谓之神’的说法。” 中医在面诊时一般会留意不同反射区皮肤的颜色、光泽度以及有无痘、痣、斑……这些“显而易见”的瑕疵，其实都是身体健康与否的“信号”。婴儿的脸是洁净的，当他（她）们断奶吃食物后才显示出心、肝、脾、胃、肾等脏腑的能力；随着年龄越大，在脸上表现出来的状态越多。 杨洪涌教授说，其实类似这样的在身体表面的健康信息“写字板”还有很多，比如说耳朵、手、足、眼、鼻等等，于是延伸出手诊、耳诊、目诊和甲诊等。以下就以面部反射区为例，简单介绍如何从脸部看出几大脏腑的健康。这仅供参考，真正中医诊病就要望、闻、问、切，四诊合参，综合多种信息来做出诊断的，不会仅靠面诊就下断语。 （原文发表于2013年7月30日《羊城晚报》）

大洋新闻 时间: 2008-08-04 来源: 广州日报 作者: 翁淑贤慢性血小板减少性紫癜比较“青睐”女性。（资料图片） 专家：患者在进行外科手术、拔牙及分娩前要先进行有效治疗，令血小板稳定在7万以上。 近日，网上突传歌手田震罹患慢性特发性血小板减少性紫癜的消息。有报道称，近年田震因用西医激素治疗致身体虚弱发胖，但仍反复发作，目前靠中医调养正逐渐好转。有统计资料表明，这种类型的紫癜主要发生在育龄女性身上，其发病率较男性高出两倍。目前西医主要用激素来治疗，但不少女患者担心长期服用激素会带来肥胖、骨质疏松和内分泌紊乱等副作用，因此，许多患者对中医寄予了厚望。 广州中医药大学第一附属医院血液科主任杨洪涌教授指出，中医认为慢性特发性血小板减少性紫癜是由心、脾、肝、肾等脏腑功能失调，导致血热妄行，或阴虚内热，或脾肾气虚等所引起的。患者血小板在3万～4万以上，无明显出血者，可通过纯中药调治，其特点是副作用小、少复发；但当血小板低于2万时，则应考虑中药配合西医的激素治疗才更安全有效。 文/记者翁淑贤 通讯员方宁、张秋霞 医学指导/广州中医药大学第一附属医院血液科主任杨洪涌教授 提醒： 手术前血小板需维持稳定 血小板高低是判断慢性特发性血小板减少性紫癜严重程度的主要依据。据专家介绍，正常人的血小板在10万以上。一般来说，慢性特发性血小板减少性紫癜患者至少要将血小板控制在3万以上才相对安全。但临床观察发现，这类“相对安全”的患者多伴有不同程度出血症状，轻微的有皮肤瘀斑、黏膜出血（如口腔、胃肠道），在外伤或手术等时，其身体任何部位或内脏均可出血，最严重者为颅内出血。 “因此，临床上对这类血小板减少患者最大的担忧是内脏出血引起的失明或死亡。有些女患者在病情尚未控制的情况下怀孕，生产时出现产道大量出血，严重的可危及生命。”杨教授建议：患者在需要进行外科手术、拔牙及分娩等可以导致大出血的情况下必须先进行有效治疗，令体内血小板回升到7万以上才安全。特别对于患有此病或曾经患有此病的女性，在整个孕期一定要定期到妇产科和血液科进行检测，要尽量避免出现贫血和产道大出血，确保母婴安全。 特点： 皮肤现血点 血小板明显减少 “特发性血小板减少性紫癜，又称为免疫性血小板减少性紫癜，是一种常见的出血性疾病，其特点是血小板减少，而皮肤黏膜出现紫斑，甚至内脏出血是其主要证候。”广州中医药大学第一附属医院血液科主任杨洪涌教授指出：刚开始，一般患者皮肤只出现小如针尖的红色斑点，手压也不褪色，大的甚至融合成斑块。这些斑点可突然发生，遍布全身，但以四肢为多，并常反复发作，严重者可发生内脏出血而危及生命。 根据患者的发病年龄、临床表现、血小板减少的持续时间和治疗效果，特发性血小板减少性紫癜可分为如下的急性和慢性两种类型： 急性：儿童多见，常发病于冬春季，发病前1～3周常有呼吸道感染或其他病毒感染史。起病急，可有发热、畏寒、突然发生广泛严重皮肤出血，以下肢为主，呈点状、紫癜或瘀斑；黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，严重者可内脏出血。 慢性：多发生于20～50岁之间，女性更常见，发病率较男性高两倍，起病隐匿、症状较轻。皮肤黏膜反复出血，部分以月经过多为主要表现，皮下出血轻微；病程在半年以上，未经系统治疗者，可反复发作，迁延数十年不愈。少数因严重出血而引起贫血，重者可发生内脏出血。 治疗:西医VS中医 西医： 激素+切脾手术 杨教授称，本病病因还未完全明了，糖皮质激素是目前治疗原发性血小板减少性紫癜的首选西药，但长期大量应用或突然停药会产生许多严重不良反应。不少患者服用激素一段时间后会致食欲增强、身体发胖、皮肤痤疮，有的甚至可诱发和加重感染，还可引起消化道溃疡和出血、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死等副作用，所以必须严格在医生的指导和监督下规范用药。 如经过半年的激素治疗后，血小板仍继续减少，且出血症状反复发作，就要考虑切除脾脏。脾切除治疗目前仍被认为是西医治疗本病的有效方法之一。因为脾脏是产生血小板抗体的主要器官，又是破坏血小板的主要场所，通过脾切除可以减少抗体产生和血小板的破坏。 不过，有研究发现，约有50%的病人的血小板是在肝脏或副脾等其他地方被破坏的，这时即使切除脾脏，血小板也不会明显增加。有研究表明，切脾术仅使1/3～1/2患者可获部分好转，且近1/5的患者在切脾后复发。因此，也有人尝试使用免疫抑制剂治疗，但效果不理想，并有影响生育甚或致癌等威胁。 中医： 清热凉血+益气止血 从中医的角度来看，慢性特发性血小板减少性紫癜是由心、脾、肝、肾等脏腑功能失调，导致血热妄行，或阴虚内热，或脾肾气虚等所引起的，常夹风、湿、痰、瘀等邪。如果患者血小板在3万～4万以上，无明显出血者，可通过纯中药调治，其特点是副作用小、少复发，且可预防或减轻皮肤痤疮、骨质疏松、股骨头坏死等副作用；但当血小板低于2万时，则应考虑中药配合激素治疗更安全有效。 据杨教授介绍，中医治疗此病大致分为血热妄行、阴虚火旺、气不摄血等证型，治疗原则以清热凉血、益气止血为主。而不同患者需找专家把脉候诊才能对症下药，取得最佳疗效。 日常调养有讲究 杨教授称，无论是选择中医还是西医治疗，除了用药之外，患者在日常生活中更应注重调养—— 1.注意保暖，以防着凉引起感冒等感染性疾病；咽喉等部位出现感染时，应及时到专科复诊，尽快控制感染，避免因病情加重而发生危险。 2.饮食要求高蛋白、高维生素、易消化，避免辛辣、油腻、煎炸、粗硬等刺激之物。大便潜血阳性者进食半流食，消化道有明显出血者应给予流质饮食。有贫血者多食用含铁量丰富动物血、肝类、紫菜、海带以及乳蛋类等滋补食品，但莫过于温补。日常食疗可用花生衣15～50克，红枣5～10枚用水煎服。无糖尿病者还可加红糖适量。出血过多者，除用止血药物以外，可取鲜藕500～1000克，洗净、捣烂、榨汁1～2碗代茶饮，有较强的清热、凉血、止血功效。 3.注意劳逸结合，避免过劳；适当运动，以散步或太极拳等为宜，但要避免外伤，防止出血或加重出血。 4.患者血小板少于3～5万时，应避免手术、肌肉注射、针灸、按摩推拿、刮痧、拔火罐、热敷等治疗。

寻找一系列疗效高、毒副作用低的药物，是临床医生、恶性血液病患者及其亲友的共同梦想。近年来，以甲磺酸伊马替尼（Gleeve，格列卫）、利妥昔单抗（美罗华）、抗CD33单抗（美罗他格，Mylotarg）等为代表的基因靶向治疗药物的相继出现，给血液病的治疗带来了新曙光，使部分恶性或难治性血液病患者有望免除毒副作用严重的化疗、激素及免疫抑制剂，以及治疗风险高、供体奇缺的造血干细胞移植等疗法。例如，甲磺酸伊马替尼自从获准上市以来，在美国已取代干扰素+羟基脲成为慢性粒细胞白血病的首选治疗药物，它对于慢粒慢性期疗效高，对慢粒加速期、急变期也有较高的疗效，且毒副作用小，病人耐受性较好。其主要缺点是价钱昂贵，停药时间难定。另外，美罗华治疗弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤、急性B淋巴细胞白血病和难治性血小板减少性紫癜等；美罗他格治疗老年性急性髓性白血病等，均较常规疗法明显为优。目前，具有更多优点的最新一代血液病基因治疗药物已进入临床试验阶段，可望在不远的将来投入临床治疗。我们的大量临床实践表明，对这些血液病病人采用微观的基因靶向治疗药物配合中医药进行宏观辨证治疗，可使基因靶向治疗药物如虎添翼，相辅相成，疗效显著提高且其副作用明显减少。

活血祛瘀法诱导真性红细胞增多症病人骨髓单个核细胞凋亡以及对bcl-2，p53基因及其mRNA表达的影响[1]杨洪涌1 孙金芳2 陈志雄3（1广州中医药大学第一附属医院 广东 广州510405；2广州中医药大学 广东 广州510405；3广东省广州中医医院 广东 广州510130）摘要：目的:探讨活血祛瘀法治疗真性红细胞增多症的作用机理。方法:选取真性红细胞增多症初治或未缓解的住院及门诊病人10例,以活血祛瘀药治疗12周,并设立正常对照组，并在治疗前，治疗后1周、4周、8周、12周采用TUNEL法检测治疗前后真性红细胞增多症病人骨髓单个核细胞的凋亡率，以免疫组化法检测治疗前后Bcl-2、P53基因，用原位杂交法检测上述基因水平mRNA表达。结果:治疗前至治疗后24小时患者骨髓单个核细胞凋亡率与正常对照组差异无显著性意义（P＞0.05）；而治疗后1周、4周、8周，其凋亡率较前一个观察时点逐步增高（P值均＜0.05)；治疗后12周与治疗后8周比较，患者骨髓单个核细胞凋亡率的差异无显著性意义（P＞0.05）。治疗前患者bcl-2基因及其mRNA、P53基因及其mRNA水平均高于正常对照组(P＜0.05)；治疗后4周bcl-2mRNA、治疗后8周bcl-2基因及其mRNA、治疗后4周和8周P53基因及其mRNA表达均低于治疗前(P＜0.05）。结论：活血祛瘀法治疗真性红细胞增多症的起效时间可能在治疗后第8周达到高峰，此后若继续用药，其疗效趋于平稳。活血祛瘀法抗真性红细胞增多症的疗效机理之一可能是通过调节bcl-2基因及其mRNA、P53基因及其mRNA水平表达，从而诱导真性红细胞增多症骨髓单个核细胞凋亡。关键词：活血祛瘀 真性红细胞增多症 细胞凋亡 基因调控真性红细胞增多症（常简称真红）是一种造血干细胞获得性恶性克隆性增生所致的疾病，以血细胞增多导致全血容量增多，血液粘稠度增高症候群为临床特征，属骨髓增生性疾患之一。目前，西医治疗本病主要采用化疗或结合放血疗法，疗效尚可，但毒副作用明显；目前，中医治疗真性红细胞增多症主要采用活血祛瘀法为基础，结合辨证加用养阴、清热、益气等法，取得明显效果，其疗效已得到国内血液学界公认[1-3]；但活血祛瘀法对于本病的疗效机理则鲜见报道。本研究试图从细胞凋亡及其相关基因角度探讨这一机理。现将初步观察结果报告如下。1临床资料1.1一般资料 本组病人10例，其中男6例，女4例；年龄35～75岁，平均61.38岁。1.2诊断标准 参照张之南主编《血液病诊断与疗效标准》中真性红细胞增多症的国内诊断标准[4]：（内容略）1.3纳入标准 符合诊断标准；未曾接受过化疗，或已停用化疗1个月以上，能配合服用中药治疗及复查者。1.4排除标准 不符合纳入标准者；不能配合治疗、复查者；继发性或相对性红细胞增多症；孕妇或合并有严重心肝肾功能损害者。1.5疗效标准 参照张之南主编《血液病诊断与疗效标准》中真性红细胞增多症的国内疗效标准 [4]：1.5.1完全缓解 临床症状消失，皮肤、粘膜从红紫恢复到正常，原肿大的肝脾显著回缩，血红蛋白恢复正常，白细胞和血小板计数降至正常。若红细胞容量也恢复正常，则称完全缓解。1.5.2临床缓解 临床及血象恢复如上，但未测红细胞容量或测红细胞容量尚未恢复正常。1.5.3好转 临床症状明显改善，皮肤、粘膜红紫有所减轻，原肿大的肝脾有所回缩，血红蛋白下降30g/L以上。1.5.4无效 临床症状、体征以及血象无变化或改善不明显。2材料与方法2.1材料与设备 流式细胞仪（型号EPICS ALTRA）：美国Coulter公司产；Bcl-2或P53免疫组化染色超敏试剂盒[含过氧化物酶阻断溶液（Hydrogen Peroxidase Blocking Solution），Ultro V block，即用型生物素标记的羊抗鼠抗体（Biotinylated Goat anti-Mouse），链亲和素-过氧化物酶溶液（Strptavidin Peroxidase），一抗（Primary Antibody）即鼠抗人Bcl-2或P53]、人Bcl-2 mRNA、P53 mRNA及Fas mRNA原位杂交检测试剂盒、DAB显色试剂盒、原位杂交专用盖玻片、焦碳酸二乙酯（DEPC）均购自武汉博士德生物工程有限公司；多聚左旋赖氨酸：Sigma公司出品；淋巴细胞分层液购自福建迈新生物工程公司；多聚甲醛、柠檬酸、丙酮、磷酸二氢钠、氯化钠、精蛋白胰岛素/核糖核酸酶A溶液等试剂购自广州化学试剂公司。2.2分组及给药2.2.1观察组 给予活血祛瘀中药汤剂（桃仁15g，红花15g，赤芍15g，地龙15g，川牛膝20g，莪术15g等），每日1剂，加水800ml，煎成300ml，分两次温服；并予本院制剂消瘀灵丸(由《金匮》大黄蟅虫丸加减而成，具有活血祛瘀之功)，每次4～6g，每日3次。服药期间不用任何有效西药。2.2.2正常对照组 为本校健康在校研究生志愿者，不给予任何药物干预。2.3 TUNEL法检测骨髓单个核细胞凋亡2.3.1单个核细胞分离 取淋巴细胞分层液4ml置入干燥离心管中，用吸管吸取抗凝骨髓液2ml，在距离分层液上1cm处徐徐沿管壁加入，使淋巴细胞分层液叠于骨髓液上。3000r/min离心，20～25min，离心后绝大多数PMNC悬浮于血浆与淋巴细胞分层液之间，用吸管吸出PMNC，移入另一干燥离心管中，加入5倍以上体积PBS，1000r/min离心，5～10min×3次，在显微镜下计数，制成106/L的单个核细胞悬液。2.3.2细胞固定 PMNC悬液加入1％多聚甲醛冰浴15min，以3000r/min×5min离心，弃上清，用PBS洗两次，制成0.5ml的PBS细胞悬液，试管中加入5ml冷70％乙醇，在加入0.5ml的细胞悬液，冰浴放24h，再进行细胞凋亡的检测。2.3.3细胞凋亡检测 取1×106/LPMNC悬液，置1500r/min×8min离心，弃乙醇。加1mlWash缓冲液，洗两次。加DNA标记液50l，混匀，同型对照组省去该步骤。37℃温浴60min，每15min摇匀1次。各管加1mlRinse缓冲液，1500 r/min×5min离心，弃上清，洗两次。加入0.5ml PI/Rnase A Solution（精蛋白胰岛素/核糖核酸酶A溶液）。室温避光反应30min，3h内上机检测。2.3.4 Bcl-2或P53免疫组化检测2.3.4.1细胞涂片的制作 将分离到的单个核细胞用PBS稀释，调整细胞浓度为106/ml，均匀涂片，室温晾干，4℃丙酮固定10min，置4℃冰箱保存。2.3.4.2免疫组织化学染色检测Bcl-2，P53 涂片用PBS(PH=7.4)冲洗5min×3次；加50μl过氧化酶阻断剂，室温下孵育10min，PBS冲洗5min×3次；加50μl Ultro V block，室温下孵育5～10min，PBS冲洗3次；加50μl一抗，室温下孵育15分钟，PBS冲洗5min×3次；加50ul链亲和素-过氧化物酶溶液，室温下孵育10min，PBS冲洗5min×3次；加100μl新鲜配剂DAB溶液，室温下2min，自来水冲洗，苏木素复染，中性树脂封固。阴性对照：以PBS代替一抗。2.3.5原位杂交法检测Bcl-2 mRNA、P53 mRNA表达 将单个核细胞在经左旋多聚赖氨酸处理过的载玻片（将硅化玻片浸泡于多聚赖氨酸和蒸馏水按1：10配好的液体中5min，室温晾干，密封保存）制成涂片；以4％多聚甲醛/0.01克分子PBS（PH7.2～7.4）室温下固定30～60min。蒸馏水充分洗涤后干燥；以新鲜配制0.5％过氧化氢/甲醇，室温下处理30min以灭活内源性过氧化物酶，蒸馏水洗涤3次；玻片上滴加3％柠檬酸新鲜稀释的胃蛋白酶（1ml 3％柠檬酸加0.4ml浓缩型胃蛋白酶，混匀），37℃消化0.5～2min，0.01克分子PBS洗5min×3次，蒸馏水洗1次,以暴露mRNA核酸片段；杂交盒底部加20％甘油20ml以保持湿度，按每张玻片20μl加预杂交液，置恒温箱37～40℃下2h～4h，吸取多余液体，不洗；按每张玻片20μl的比例，加上杂交液，再将原位杂交专用盖玻片的保护膜揭开后，盖在玻片上，置恒温箱40～42℃杂交过夜；揭掉盖玻片，30～37℃左右水温的2×SSC洗涤5min×2次，0.5×SSC洗涤15min×1次，0.2×SSC洗涤15min×1次；滴加封闭液,37℃×30min，甩去多余液体，不洗；滴加生物素化鼠抗地高辛,37℃×60min，0.01克分子PBS洗5min×4次；滴加SABC,37℃×20min，0.01mol/L PBS洗5min×3次；滴加生物素化过氧化物酶,37℃×20min，0.01克分子PBS洗5min×4次；DAB显色：用1ml蒸馏水加DAB显色剂A、B、C各一滴，混匀，加至标本上，显色25min，充分水洗涤；苏木素复染，充分水洗；乙醇脱水，二甲苯透明，树胶封片。2.3.6 Bcl-2，P53基因及其mRNA表达结果判断 阳性信号均为棕黄色细小颗粒，主要定位于细胞核；阴性结果为未见上述颗粒。2.3.7 统计方法 治疗前后自身对照，采用SPSS10.0统计软件包。3结果3.1骨髓单个核细胞凋亡情况 参见表1。结果经组间t检验，治疗组治疗前与正常对照组比较，P＞0.05，提示治疗前真性红细胞增多症患者骨髓单个核细胞凋亡率与正常对照组差异无显著性意义；经自身配对t检验，治疗后24小时患者骨髓单个核细胞凋亡率与治疗前比较，P＞0.05，差异无显著性意义；治疗后1周与治疗前、治疗后4周与治疗后1周、治疗后8周与治疗后4周分别进行比较，差异均有显著性意义（P＜0.05），提示使用活血祛瘀中药后，3个时点患者骨髓单个核细胞凋亡率逐步增高；而治疗后12周与治疗后8周比较，P＞0.05，提示此两个时点患者骨髓单个核细胞凋亡率的差异无显著性意义。表1 治疗前及治疗后不同时点骨髓单个核细胞凋亡率（％, X±S）组 别治疗前治疗后24h1w4w8w12w治疗组5.38±0.026.00±0.0217.75±0.03*24.25±0.03△29.00±0.04△29.38±0.02△正常组3.75±0.023.24±0.093.81±0.063.43±0.013.62±0.033.89±0.07注：与治疗前相比，*P＜0.05；与前一时点比较，△P＜0.053.2治疗前后bcl-2，P53基因表达情况 参见表2。表2 治疗前及治疗后不同时点bcl-2，P53基因表达情况（％, X±S）组 别基因治疗前治疗后1w4w8w12w治疗组bcl-233.63±2.91△32.31±2.9531.00±2.3516.63±2.49*15.88±1.73*正常组bcl-210.01±1.0510.10±1.0911.12±1.2110.32±2.0111.21±2.18治疗组P5325.31±2.10△24.69±1.4417.88±1.70*13.38±1.22*12.43±1.88*正常组P5300.11±0.021.03±0.9101.01±0.87注：治疗组与正常组比较，△P＜0.05；治疗后与治疗前比较，*P＜0.05经组间t检验，治疗组治疗前与正常对照组比较，P＜0.05，提示治疗前患者bcl-2、P53基因水平高于正常对照组，差异有显著性意义；经自身配对t检验，治疗后1周与治疗前比较，P＞0.05，提示此时患者bcl-2、P53基因水平较治疗前差异无显著性意义；治疗后4周bcl-2和P53基因水平分别与治疗前比较，P值分别＞0.05和＜0.05，提示此时患者bcl-2和P53基因水平分别较治疗前差异无显著性意义和有显著性意义；治疗后8周bcl-2和P53基因水平与治疗前比较，P值均＜0.05，提示此时点与治疗前比较，患者bcl-2和P53基因水平均降低，差异均有显著性意义；治疗后12周bcl-2和P53基因水平与治疗前相比较，差异均有显著性意义（P＜0.05）。3.3治疗前后bcl-2，P53基因mRNA水平表达情况 参见表3。经组间t检验，治疗组治疗前与正常对照组比较，P＜0.05，提示治疗前患者骨髓单个核细胞bcl-2mRNA、P53mRNA水平表达高于正常对照组，差异有显著性意义；经自身配对t检验，治疗后1周骨髓单个核细胞bcl-2mRNA和P53mRNA与治疗前比较，P值均＞0.05，提示此时较治疗前患者bcl-2mRNA和P53mRNA水平表达差异均无显著性意义；治疗后4周、8周、12周，bcl-2mRNA和P53mRNA分别较治疗前、治疗后4周，P值均＜0.05，差异均有显著性意义，提示此2时点患者bcl-2mRNA和P53mRNA水平表达逐步下降；治疗后12周bcl-2mRNA和P53mRNA水平表达较治疗后8周，P值均＞0.05，差异无显著性意义，提示此时点患者bcl-2mRNA和P53mRNA水平表达无进一步下降。表3 治疗前及治疗后不同时点bcl-2，P53mRNA水平表达情况（％, X±S）组 别基因治疗前治疗后1周4周8周12周治疗组bcl-2mRNA30.49±3.4929.44±4.9326.69±3.1316.48±2.1715.63±1.25正常组bcl-2mRNA6.32±2.015.56±5.125.22±3.275.34±2.345.35±3.02治疗组P53 mRNA16.91±1.6815.75±1.8315.00±1.9311.45±1.6811.25±2.48正常组P53 mRNA000004讨论骨髓单个核细胞主要包括幼稚红细胞、白细胞和巨核细胞，即为外周血血细胞的前体细胞。本研究观察真性红细胞增多症患者用活血祛瘀中药治疗前后骨髓单个核细胞的凋亡情况，可反映其治疗效应。研究结果发现，治疗后24小时，骨髓单个核细胞的凋亡率与正常对照组自然凋亡率比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后1周、4周、8周，其细胞凋亡率较治疗前逐步升高，各时点的凋亡率差异均有显著性意义（P值均＜0.05）；但至治疗后12周，其凋亡率较治疗后8周再无明显差异（P＜0.05）。提示活血祛瘀法治疗真性红细胞增多症的显效期可能在治疗后第8周达到高峰，此后若继续用药，其凋亡率趋于平稳；亦即表明活血祛瘀中药起效较慢，与临床上以中医药活血祛瘀治疗本病往往需要用药4～8周乃至更长时间，才能取得较好疗效的观察结果相符。一般认为，bcl-2、P53、c-myc等是调控肿瘤细胞凋亡的关键基因，其中bcl-2抑制细胞凋亡；P53基因分为野生型和突变型两种，前者主要有促凋亡作用，后者主要抑制细胞凋亡；c-myc基因则主要起促凋亡作用[5]。由于野生型P53基因的半衰期很短，仅20分钟，积聚水平甚低，一般难以检测；故用免疫组化法检测到的P53蛋白均为突变型P53基因。正常对照组因无P53基因变异，故本研究中P53基因及其mRNA的阳性率均为0。本研究显示，真性红细胞增多症患者治疗前bcl-2及其mRNA、P53及其mRNA水平均明显高于正常对照组（P＜0.05），提示真性红细胞增多症患者血细胞增多的原因可能与bcl-2及其mRNA、P53及其mRNA的高表达有关，即在真性红细胞增多症发病过程中，由于P53基因变异，突变型P53抑制野生型P53对细胞凋亡的调控作用，以致造血干祖细胞不能正常凋亡而堆积体内为患；经活血祛瘀中药治疗后，患者bcl-2及其mRNA、P53及其mRNA的高表达均明显下调，结果与我们对急性白血病病人以及小鼠白血病模型细胞凋亡相关基因的研究观察结果相似[6-7]；且随着用药时间的延长，其下调作用日益明显，到用药第8周达高峰，以后趋于平稳。由于人体细胞体外生存时间所限等原因，我们的观察时间暂未能进一步延长；有待于将来改进技术条件，再行观察。从本研究结果我们可推论，bcl-2、P53等癌基因的高表达可能抑制造血干祖细胞的分化与凋亡，从而导致患者出现血细胞的堆积和组织浸润，表现出真性红细胞增多症的各种临床症状、体征，以及血象和骨髓象的异常。活血祛瘀法对真红有肯定疗效，且其作用机理之一可能是通过调节bcl-2基因及其mRNA、P53基因及其mRNA水平表达，从而诱导真性红细胞增多症细胞凋亡。参考文献[1]张大龙. 活血祛瘀治疗真性红细胞增多症20例疗效观察。天津中医[J]，1987，（3）：28.[2]王天恩，李惠荣，许勇刚. 泻肝活血法治疗真性红细胞增多症10例临床观察。吉林中医药[J]，1996，（2）：8.[3]郑翠娥，郑延国. 血府逐瘀汤合益气养阴方治疗真性红细胞增多症15例。山东中医杂志[J]，1997，16（6）：254.[4]张之南. 《血液病诊断及疗效标准》（第二版），科学出版社，北京：1998.2.[5]成军. 《程序化细胞死亡与疾病》，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，北京：1997.2.[6]杨洪涌，游江，马月等. 清毒饮和养正片对急性白血病人Bcl-2、P53、Fas基因及其mRNA表达的影响。湖北中医学院学报[J]，2003，3（9）：32～34.[7]杨洪涌，潘习龙，丘和明等. 清毒饮和养正片诱导L7212小鼠白血病细胞凋亡及其对Bcl-2,P53基因表达的影响。新中医[J]，2002；34（6）：69～71.Inducing Apoptosis of Bone Marrow Mononuclear Cells ofPV Patients and Affecting Expression of bcl-2 & P53and Their mRNA by TCM Treatment of ActivatingBlood Circulation to Dissipate Blood Stasis（Abstract）Keywords: PV TCM Treatment Mechanism Apoptosis Gene ExpressionYang Hongyong, Sun Jinfang, Chen Zhixiong,, Zhao Zhenping Gu Xuekui, Liu anpingPolycythemia Vera（PV）is a kind of acquired clonal disorder of the hemopoietic stem cell with proliferation of erythrocyte, which is included in the disorder of myeloproliferative diseases. PV has clinical manifestations of long course, erythrocytosis and hypervolemia and physical signs of purple skin and splenomegaly. All these features are diagnosed as symptoms of blood stasis in TCM. Thus PV can be treated with TCM method of activating blood circulation to dissipate blood stasis.In this study, the method of case-control study before and after treatment combined with normal controls had been used. The PV patients were treated with TCM method of activating blood circulation to dissipate blood stasis. Before and after treatment, the bone marrow mononuclear cells were analyzed about the apoptosis rates with the TUNEL method and the expression of bcl-2 and P53 by the methods of immunohistochemistry, and the hybridization in site for their mRNA expression.The results showed that the apoptosis rates the bone marrow mononuclear cells of PV patients had no significant difference between the before treatment group and the normal control group（P＞0.05）, and no significant difference between the before treatment group and the 24-hour treatment group as well（P＞0.05）. Compared with the before treatment group, the 1 week treatment group and the 4 week treatment group respectively, the 1 week treatment group, 4 week treatment group and the 8 week treatment group had significantly different apoptosis rates which increased one by one（P＜0.05＝, while, the apoptosis rates have no significant difference between 8 week treatment group and the 12 week treatment group（P＞0.05）.The gene expression of bcl-2 and P53 in the patients of the before treatment group were higher than the normal control group with significant difference（P＜0.05＝, but no different from the 1 week treatment group（P＞0.05）.Between the 1week group and the 4 week group, the bcl-2 expression was not significantly different （P＞0.05）but the P53 expression was significant difference（P＜0.05＝. The 8 week treatment group had a decreased expression level of both bcl-2 and P53 compared with the before treatment group（P＜0.05＝, but had no significant difference with the 12 week treatment group（P＞0.05）,which displayed no decreasing expression of bcl-2 and P53 anymore. But the expression of bcl-2 and P53 in mRNA decreased between the before treatment and 4 weeks after treatment with significant difference（P＜0.05＝.The results revealed that the treatment of activating blood circulation to dissipate blood stasis could reach its peak effect at the 8 week after treatment, and tend to keep stable with the continuation of treatment. It is indicated that the effect of the TCM treatment worked slowly. It always took the medicine 8 weeks or longer time to reach better effects. It could be deduced that high level of expression of such oncogene as bcl-2 and P53 could inhibit the differentiation and apoptosis of hemopoietic stem progenitors and the TCM method of activating blood circulation to dissipate blood stasis could work on PV with certain effect. The mechanism probably involved the regulation expression of bcl-2 and P53and their mRNA expression, which induced the apoptosis in PV patients.[1] 国家中医药管理局科研基金资助项目（合同号：00-J-P-69）第一作者简介：杨洪涌（1962－），男，教授，主要从事中医和中西医结合治疗血液病等的研究。

骨蚀是指因先天禀赋不足，肾气亏虚，主水无能，水湿内停；复因药毒或其他理化因素伤正，邪毒郁阻，郁而化火，炼液为痰，致肾虚而水湿、痰饮、瘀血互结，以骨痛、病理性骨折、出血、贫血、全血细胞减少、高粘血症、肾损害、淀粉样变，易感染为主要表现的一种造血系统恶性肿瘤。相当于西医学的多发性骨髓瘤。 1.诊断依据 1.1本病诊断需具备下列1项主要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有MM相关临床表现。 1.2主要诊断指标 1.2.1骨髓中浆细胞增多大于30%。 1.2.2活检证实为浆细胞瘤。 1.2.3 M成分：血清IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；尿本周蛋白1g/24h。 1.3 次要诊断指标 1.3.1骨髓中浆细胞增多：10%-30%。 1.3.2 M成分存在但水平低于主要诊断指标。 1.3.3有溶骨性病变。 1.3.4正常免疫球蛋白减少（正常小于50％）：IgG小于6g/L；IgA小于1g/L；IgM小于0.5g/L。 2.证候分类 2.1.肝肾亏虚：腰膝酸痛，骨痛不止，肢体屈伸不利，或骨蒸潮热、眩晕耳鸣、颧红盗汗、五心烦热，咽干口燥，或见形体削瘦，男子遗精，女子月经不调甚则经闭，舌质暗红、舌体瘦，或有瘀斑瘀点，苔少，脉细数或弦数。 2.2.气血两亏：起病缓慢，骨痛绵绵不止，痛处固定，遇劳则甚，伴面色苍白，疲倦乏力，头晕心悸，动则尤甚，气短懒言，或纳呆便溏，舌质淡胖而暗，或有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。 2.3.痰瘀痹阻：腰背、胸胁、头部、四肢剧痛，痛处固定，拒按，或有肿块，伴面色苍黄而晦暗，脘腹胀满，纳差，善太息，唇舌淡暗，苔厚腻，脉沉弦细涩。2.4.热毒内伏：骨痛剧烈，壮热发斑，鼻衄、齿衄，息高气粗，烦躁便秘，或咳嗽痰黄，甚则神昏谵语，口舌糜烂，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻或少苔，脉大。2.5.脾肾阳衰：腰背冷痛，膝软肢肿，伴面色晄白或黧黑，疲乏倦卧，畏寒肢冷，纳呆便溏，尿少或清长，恶心欲吐，舌质淡暗而胖嫩，苔白滑，脉沉细。 3.并发症 多发性骨髓瘤的并发症主要是感染、病理性骨折、慢性肾功能不全和出血，这些并发症又是其主要致死原因。 4.入院指征 4.1.多发性骨髓瘤初治、诱导缓解期、维持、巩固、强化期，或再诱导或需中西医结合联合化疗者。 4.2.多发性骨髓瘤合并骨折者。 4.3.合并感染、高热，或肾功能不全尿毒症，或内脏（包括胃肠、眼底等）出血或颅内出血倾向者。 5.治疗方案 5.l.辨证治疗 5.l.1.肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，壮骨填精。方药：知柏地黄汤或左归丸加减。 5.l.2.气血两亏。治法：补养气血，填精壮骨。方药：八珍汤合左归饮加减。 5.l.3.痰瘀痹阻。治法：祛痰化瘀，补肾填精。方药：安肾丸合二陈汤合活络效灵丹加减。5.l.4.热毒内伏。治法：气血两清，益气养阴。方药：清营汤合竹叶石膏汤加减。5.1.5.脾肾阳衰。治法：健脾温肾，化浊降逆。方药：温脾汤和济生肾气丸加减。 5.2.其他治疗 5.2.l.中成药：肝肾亏虚型可选用清毒片4片，每日2～3次，加服六味地黄丸6g，每日3次；气血两亏型可选用养正片4～6片，每日3次，或归脾丸6g，每日3次，或十全大补丸6g，每日3次；痰瘀痹阻型还可用温胆片4片，每日3次，加瘀毒清丸6g，每日3次；热毒内伏型可用用清开灵口服液10～20ml，每日3次，或用清开灵注射液30～40ml，静脉滴注，出血者合用紫地合剂50ml，每日3次，口服；脾肾阳衰型可选用龟鹿补肾液10～20ml，每日3次。 5.2.2.单方验方：生胡萝卜，每日用500～1,000g，榨汁，需长期饮用；鸡血藤30～60g，山慈菇15g，三七片10g，补骨脂30g，黄精30g，菟丝子20g，水煎服；山水乌龟，数量不拘，每个用黄泥包好，外面用铁丝加固，置木材火上煅烤，龟壳用手能折断为度，研磨备用，每次3g，早晚各服一次。 5.3.西医治疗对于多发性骨髓瘤，应配合化疗，可根据病情选用MP，M2，VAD等方案；还可配合使用沙利度胺，有条件者采用硼替佐米+地塞米松等为基本方案，有助于减少多药耐药，提高疗效。5.4.危重症抢救治疗外周血白血胞＜1.0×109／L时，应转入隔离病房；白细胞＜0.5×109／L时，应转入层流室隔离治疗。酌情输血，多发性骨髓瘤病人宜维持血红蛋白在60～80g／L以上，以保证重要器官供血供氧；血小板＜15×109／L，有颅内出血倾向者，可输浓缩血小板，并配合使用止血药。合并感染时，宜选用敏感、足量、具有杀菌力的抗生素2～3种联合静脉给药，及时控制感染；合并败血症，最好配合使用静脉用丙种球蛋白、G－CSF或GM－CSF等；肾功能不全、尿毒症者，应酌情予以血液透析，或予复方大黄灌肠液保留灌肠等腹膜透析；合并骨折者应予固定或绝对卧床休息。 6.出院指征 6.1.血红蛋白≥70g／L，白细胞＞2.0×109／L，血小板＞30×109／L。 6.2.发热已退，感染控制，内脏出血已止，皮肤粘膜出血基本停止，尿毒症得到有效控制，骨折基本康复。 7.随访计划 7.1.且出院后患者宜坚持门诊治疗1.5～3年以上，直至临床治愈，期间定期每1～2周随访一次，以利观察病情变化，及时调整治疗用药。 7.2.定期返院化疗；贫血、出血、骨折、肾功能不全等症状者复发或再次加重，或合并感染、高热者，随时返院治疗。 8.疗效标准8.1.直接指标8.1.1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上。8.1.2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上。8.1.3.溶骨性损害再钙化。8.2.间接指标8.2.1.骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%。8.2.2.血红蛋白上升20g/L或红细胞压积上升0.06（不输血情况下）持续1个月以上。8.2.3.高血钙（＞2.982mmol/L）降至正常。8.2.4.血尿素氮（≥10.71mmol/L）降至正常。8.2.5.日常生活自理状况改善两级以上。8.3.疗效标准8.3.1.部分缓解：具有如下1和2两个条件。8.3.1.1.直接指标至少有一项达到要求。8.3.1.2.间接指标至少有两项达到要求。8.3.2.进步：下列各项中至少有一项合乎条件者。8.3.2.1.只有一项直接指标达到要求。8.3.2.2.血清或尿中M蛋白比治疗前减少20～50%。8.3.2.3.浆细胞肿瘤缩小20～50%。8.3.2.4.至少有两项间接指标达到要求。8.3.3.无效：符合以下两个条件者。8.3.3.1.异常值均未达到进步要求。8.3.3.2.只有一项间接指标达到要求。

易栓症（Thrombophilia）是一组因遗传性或获得性凝血、抗凝和纤溶系统的某一环节障碍而导致血栓形成的疾病。现在已知的易栓症有遗传性或先天性抗凝血酶Ⅲ（AT-III）、蛋白C、蛋白S、肝素辅因子II缺陷症、活化的蛋白C抵抗与因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变，异常纤维蛋白原血症等。众所周知，心脑血管血栓性疾病已经成为严重威胁人们生命的主要疾病之一；但由于临床医生的认识水平及诊断技术的限制等原因，至今为止，易栓症在国内仍鲜见报道；随着诊断技术的不断提高，本症的发病率在逐年升高[1]。近年来，我们临床收集到一个常染色体显性遗传性易栓症家系及若干散发病例，以自拟中药复方失笑勇安汤为主进行治疗，取得较好效果，现报道如下：1临床资料1.1一般资料 本组病人19例，其中男7例，女12例；年龄：18～73岁，平均35.2岁。所收集到的常染色体显性遗传性易栓症家系合计22人，目前已发生一次以上血栓者8例，绝大多数均在45岁前第一次发病，主要表现为反复发生深静脉血栓，严重者甚至为下腔静脉条带状巨大血栓。部分病例发生下肢动脉血栓栓塞。1.2诊断标准 全部病例的诊断均参照1999年（长沙）第七届全国血栓与止血学术会议所订易栓症诊断标准（内容略）[2]。患者均经彩超检查证实为血管内血栓栓塞。1.3疗效标准 参照国家食品药品监督局所订《中药新药治疗血栓闭塞性脉管炎的临床研究指导原则》疗效评定标准。1.3.1近期疗效标准（1）临床治愈：①临床症状基本消失；②肢体创面完全愈合；③肢体末端血液循环障碍及血流图均明显改变；④步行速度100～120步/分，能持续步行约1000m左右。（2）显效：①临床症状明显改善；②肢体创面愈合或接近愈合；③肢体末端段血液循环障碍及血流图均有改善；④步行速度100～120步/分，能持续步行500m左右。（3）有效：①临床症状明显减轻；②肢体创面接近愈合或缩小；③肢体末端段血液循环及血流图略有改善；④步行速度100～120步/分，能持续步行300m左右。（4）无效：治疗1个疗程症状及体征无改善或病情继续发展者。1.3.2远期疗效标准（1年以上）（1）临床治愈：①能持续步行2500M（步行速度100～120步/分）；②能进行正常工作，包括一般体力劳动；③一般情况下无自觉症状。（2）显效：①能持续步行500～2500M（步行速度100～120步/分）；②能进行一般非体力劳动为主的工作；③受累后、天气变化及寒冷时仍有轻度临床症状。（3）有效：①能持续步行250～500M（步行速度100～120步/分）；②有轻度的临床症状，但病情稳定无发展。（4）无效：缺血症状比较明显，有时有破溃，甚至发生溃疡坏死，经继续治疗无效而截肢者。治疗期间，除观察肤色、肢端坏死、肢体溃疡、患肢动脉搏动等体征外，还详细观察了患者肢体凉、麻、胀、痛、间歇性跛性、静息痛等症状。治疗前后检测血象、纤维蛋白原、活化凝血活酶、凝血酶原时间及国际标准化比值、血管多普勒等。2治疗方法2.1中药用法 全部病例确诊后即以失笑勇安汤（组成：五灵脂、蒲黄、当归、川芎、玄参、忍冬藤、甘草等），每日1剂，加水1000ml，中火煎至400ml，分二次温服，连服4周为1疗程，连续观察1～3疗程。2.2辅助药物 在病程中，部分病人曾配合配合使用过肠溶阿司匹林、华法令、川芎嗪或脉络宁、血栓通注射液。3治疗结果 3.1近期疗效 经过1～2疗程的治疗，19例病人中，临床治愈9例，显效8例，有效2例，无效0例。3.2远期疗效 经连续用药4～6疗程，1年后随访，临床治愈5例，显效12例，有效2例，无效0例。其中一例遗传性易栓症18岁女性患者2006年9月3日入院，在进入观察治疗组前1年，曾因右侧髂静脉血栓形成而行介入治疗并放置下腔静脉滤网。1年后长途旅行中发生左侧下肢水肿。经彩色多普勒和螺旋CT造影检查，发现左侧股总、股深、股浅静脉血栓形成，几乎完全栓塞；查APTT50.25s，PT18.45s，PT-INR1.47，FIB5.86g/L；行下腔静脉造影术，示下腔静脉内血栓形成。左下肢深静脉栓塞部位再行介入治疗；但由于手术风险太大，下腔静脉血栓无法再行介入治疗。乃转入我科，以中药失笑勇安汤治疗。2006年9月6日行中腹部螺旋CT及增强扫描（CTA）提示：下腔静脉滤器置入术后改变，考虑下腔静脉栓塞。肝右静脉血栓待排。脾肿大。同年9月13日查下腔静脉彩超结果回报：下腔静脉回心段内径1.7cm，距离右心房约5cm，中段管腔内见条索状稍高回声区，长约7.7cm，宽约1.2cm。下腔静脉血流信号充盈不佳，回流不畅，血流束变细，不规则。继续以至失笑勇安汤治疗。2006年10月30日复查下腔静脉彩超结果回报：下腔静脉回心段内径1.67cm，距离右心房约5.2cm，中段管腔内见条索状等回声区，长约4.4cm，宽约0.93cm，下段内径1.8cm。一直监测凝血四项及血象，同年11月9日血分析：WBC3.29×109/L，NEU1.71×109/L，LYM1.05×109/L，PLT145×109/L；凝血四项：PT17.45s，PT-INR1.39，APTT51.75s，FIB2.27g/L。随访至今11个月，病情稳定。4讨论 目前，国际上对易栓症尚无统一定义。英国血液学会标准化委员会提出，易栓症是指“易导致血栓形成的止血机制异常”。至少50%有血栓病史的患者经详细的实验室检查后仍找不到原因。北美地区医生将易栓症患者限定为有自发性静脉血栓或严重性比预期的高，或反复性静脉血栓发作，或在青年时就有静脉血栓的人。故易栓症的诊断主要以临床表现为主，辅以实验室检查[3]。由于本症的诊断和治疗涉及临床多学科，发病机制复杂，应引起高度重视[1]。易栓症可分为遗传性或获得性两大类，前者主要由天然抗凝蛋白缺乏、凝血因子缺陷、纤溶蛋白缺陷、代谢缺陷；后者又可分为易栓疾病和易栓状态两类。易栓症的主要临床表现为深静脉血栓形成（DVT），多发生在下肢静脉，其次为髂静脉、肠系膜静脉；少部分可发生肺栓塞、动脉血栓。多数首次发病＜50岁，可早至20岁，随着年龄增长发病逐渐增多。有诱发因素时容易发病[4]。华法令、肝素、蚓激酶、尿激酶等是治疗易栓症的主要西药，疗效肯定；但均副作用大，有明显的致出血倾向，需要监测凝血功能，且肝素只有注射剂型，不便于门诊长期使用。我们在临床研究中发现，以中医活血化瘀法为原则，由失笑散、四妙勇安汤加味组成的复方制剂失笑勇安汤，从多环节、多靶点综合发挥整体调节作用，能更快地减轻易栓症患者的症状，缩短西药治疗疗程，减少抗凝药引起的副作用。方中五灵脂、蒲黄、当归、川芎活血化瘀，通利血脉；忍冬藤凉血活血通络；玄参泻火解毒；甘草解毒和药。诸药合用，共奏活血化瘀，通络止痛之功。经过我们研究室近年来初步的临床与实验研究，充分证明该药是治疗易栓症患者的有效药物，且未发现明显毒副作用，无需长期凝血象检测。本组病例近期、远期均取得全部有效以上效果，尚称满意。其中5例病人服用本方前，曾经使用华法令、氯吡格雷等药2～8月，疗效不佳；改用本方后，病情逐步缓解。目前，我们正通过分子标记对临床收集到的家系进行连锁分析确定该家系致病基因；通过对凝血功能障碍临床检测建立遗传型与临床型的联系，并以珠江三角洲原住汉族人群散发病例为样本进行初步流行病学调查，以填补广东省遗传性易栓症资料的空白，为我国遗传性易栓症的诊断与治疗提供有益的临床资料；并观察活血化瘀复方制剂干预治疗后患者的病理生理指征变化，针对不同遗传背景易栓症患者的效应，探索中药相应的作用靶点，为活血化瘀法治疗本症的有效性提供分子生物学理论依据，为临床研发治疗本病更安全且经济实用的药物提供新思路。参考文献（略）————————————注：本研究由广东省自然科学基金资助

杨洪涌1 陈志雄2 丘和明1 古学奎1 刘安平1 陈志炼1 赵珍品1 陈鹏1 胡莉文1 蓝海1 赵馥1（1广州中医药大学第一附属医院；2广州中医药大学）清毒饮/片和养正片是我院血液研究室自拟的两个抗白血病中药复方。前者功能清热解毒，化痰降逆，祛瘀止血；后者功能调补气血，养阴活血，填精益髓。1994年2月—2005年12月，我们以辨证分期选用清毒饮/片和养正片配合化疗治疗急性白血病137例，取得较好的疗效，现小结如下：1临床资料1.1一般资料 137例之中，男性66例，女性71例；年龄6－65岁，平均31.5岁。其中中西医联合治疗组92例（包括L1 8例，L2 18例，L3 5例，M1 5例，M2 38例，M3 7例，M4 6例，M5 8例，M6 1例）；西医对照组45例（包括L1 4例，L2 2例，M1 12例，M2 18例，M3 2例，M4 4例，M5 3例），均为住院病人。1.2诊断标准 急性非淋巴细胞白血病按照1986年天津白血病分型讨论会制订的标准；急性淋巴细胞白血病按照1980年苏州全国白血病分类分型经验交流讨论会制订的标准（内容参见附录1）[1]；部分结合了免疫学分型。1.3纳入标准1.3.1符合诊断标准的患者；1.3.2全部为住院病例，能配合治疗、复查者。1.4排除标准1.4.1不符合纳入标准的患者；1.4.2不配合治疗、复查者；1.4.3骨髓增生异常综合征。1.5中医辨证分型标准 由于历史原因，目前尚无公认的急性白血病中医分型标准。本研究参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》（第二辑）和全国高等医药院校中医专业用6版教材《内科学》暂订以下标准：1.5.1热毒炽盛证 壮热，鼻齿衄血，或舌有血疱，周身皮肤瘀斑瘀点，心烦，便秘，或贫血，骨痛，舌质红，苔黄，脉弦滑数。1.5.2气血两虚证 面色晄白无华，心悸气短，神疲肢倦，食少纳呆，头晕目眩，舌质淡胖，苔白，脉细弱。1.6方药组成1.6.1清毒饮/片的组成 七叶一枝花、白花蛇舌草、大青叶、山慈菇、莪术等。由广州中医药大学第一附属医院制剂室制成口服液或素片。每支清毒饮10ml，含生药0.5g；每片清毒片含生药0.25g。1.6.2养正片的组成 黄芪、人参、补骨脂、熟地、黄精等。由广州中医药大学第一附属医院制剂室制成素片，每片含生药0.25g。1.7疗效标准 参照1987年苏州全国白血病化学治疗讨论会所订标准[1]。1.8 治疗方法1.8.1化疗 参考采用国内外公认有效的联合化疗方案。急淋白血病用VP、VAP、VAMP或VDLP、CEP、NA等方案；急非淋白血病用HA、HAA、HAE、DA、NA、FA或IA方案等，M3用全反式维甲酸或亚砷酸注射液。1.8.2中药的应用 按辨证分型、年龄、体重，并结合化疗前、中、后不同阶段，分期、序贯联合应用清毒饮/清毒片和养正片。1.8.2.1化疗前或化疗期间属热毒炽盛证者口服清毒饮或清毒片，成人每日3次，体重在50公斤以上者每次2支（或3-6片），50公斤以下者每次1支（或3片）。儿童15公斤以上者，每日2次，每次1支（或3片）；15公斤以下者，每日1次，每次1支（或2片）。1.8.2.2化疗后或低增生白血病等属气血两虚证者口服养正片，成人每日3次，每次4-6片。儿童每日2次，15公斤以上者，每次3片；15公斤以下者，每次2片。1.8.3支持疗法 视病情需要适当给予抗感染、止血及成分输血、止吐等。1.9观察指标 主要观察指标为症状、体征、血象、骨髓象、大便常规、小便常规、肝肾功能和心电图等。1.10生存质量、不良反应（症候积分） 生存质量采用EORTCO QLQ-C30中文版量表；不良反应评定参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性分级标准。1.11观察方法及统计学处理 制订临床观察表，着重观察以上指标，对每个病人每个疗程治疗前、治疗中、治疗后第1、2、4周进行对照观察、记录。以SPSS10.0和PEMS3.1统计软件包进行组间及自身前后对照分析。2结果与分析2.1中西医联合组与西医治疗组治疗前病情比较 参见表1。两组治疗前病情大致齐同（P＞0.05），具可比性。表1 中西医联合治疗组与单纯西医治疗组治疗前病情比较组 别 高危型例数 标危型例数 合计 化疗前幼稚细胞比例 P 值热毒炽盛证 23# 30# 53 0.81±0.11 ＞0.05#*气血两虚证 17* 22* 39 0.80±0.16 ＞0.05*△对 照 组 11△ 34△ 45 0.77±.014 ＞0.05#△合 计 51 86 137 ＞0.05#*△注：#*表示#vs*；*△表示*vs△；#△表示#vs△；#*△表示#＋*vs△各组数据比较2.2各组间缓解率的比较 结果显示，观察组二型的缓解率均稍高于对照组，但经统计学处理，差异尚无显著性意义（P值均＞0.05）。提示中西医联合治疗组与单纯西医治疗组的缓解率相当。参见表2。表2 中西医联合治疗组与单纯西医治疗组疗效比较组 别 例数 CR* PR* NR* 总有效率** 例数 （％） 例数 （％） 例数 （％） 例数 （％）观 热毒炽盛证 53 41 (77.4) 7 (13.2) 5 （9.4） 48 (90.6)察组 气血两虚证 39 29 （74.4） 6 （15.4） 4 （10.3） 37 (89.7)对 照 组 45 33 （73.3） 6 （13.3） 6 （13.3） 24 (86.7)合 计 137 103 19 15 109注：*CR为完全缓解，PR为部分缓解，NR为未缓解。**P＞0.052.3各组间原始细胞减少指数（MBDI）的比较 骨髓内MBDI是评价白血病疗效的指标之一，其计算公式为：MBDI = [（治疗前骨髓内白血病细胞百分数－第1疗程后骨髓内白血病细胞百分数）/ 治疗前骨髓内白血病细胞百分数]×100结果显示，观察组MBDI＞60者热毒炽盛证、气血两虚证分别为39例和34例，合计73例，占79.35％；而对照组则为27例，占60.00％。即中西医联合治疗组MBDI优于单纯西医治疗组，且以气血两虚证者更佳，热毒炽盛证者次之，P＜0.05，提示清毒饮和养正片对化疗均有增效作用。参见表3。表3 中西医联合治疗组与单纯西医治疗组组间MBDI分布情况MBDI 热毒炽盛证 气血两虚证 观察组合计 对照组 合计 例数 （％） 例数 （％） 例数 （％） 例数 （％） 例数100-81 28 （52.8） 22 （56.4） 50 （54.3） 17 （37.8） 6780-61 11 （20.8） 12 （30.8） 23 （25.0） 10 （22.2） 3360-41 9 （16.9） 3 （7.7） 12 （13.0） 11 （24.4） 2340-1 5 （9.4） 2 （5.1） 7 （7.6） 7 （15.6） 14合计 53 39 92 45 1372.4各组治疗后生存质量、症候积分 经多个样本比较及两两比较的秩和检验（Kruskal-wallis & Nemenyi Test）显示，热毒炽盛组与气血两虚组比较，差异无显著性意义（P＞0.05）；热毒炽盛组、气血两虚组分别或合并成中西医联合组，与西医组进行两两比较，差异均有显著性意义（P值均＜0.01）。提示清毒饮（片）和养正片对化疗有增效减毒作用。参见表4。表4 各组治疗后生存质量、症候积分构 成生存质量积分症候积分P 值热毒炽盛证79.41±29.83#10.45±7.19###vs※＞0.05；##vs※※＞0.05气血两虚证84.35±23.60※10.44±6.05※※※vs□＜0.01；※※vs□□＜0.01中西医联合组小计81.56±27.27△10.44±6.69△△△vs□＜0.01；△△vs□□＜0.01西医对照组66.22±28.79□14.24±8.53□□#vs□＜0.01；##vs□□＜0.01P 值※vs□＜0.01；※※vs□□＜0.012.5清毒片和清毒饮疗效的比较 本研究观察比较了清毒片（包括中西医联合治疗和部分纯中药治疗的患者）与原清毒饮治疗的疗效差别，并经方差分析和t检验(双侧)，结果二组差异无显著性意义（P＞0.05），提示清毒片与清毒饮的疗效相当。参见表5。表5 清毒饮与清毒片对AL的疗效比较构成例数对数的均数对数的标准差对数的方差几何均数t值P值清毒饮组350.43590.15240.02322.72830.87920.3816清毒片组570.40810.14430.02082.55892.6清毒饮（片）和养正片对AL各亚型的疗效比较 为了观察对比清毒饮（片）和养正片对急性白血病西医各亚型（包括中西医联合治疗和部分纯中药治疗的患者）的疗效，试图探讨其对某型白血病的疗效有无特异性，经多个样本比较Ridit分析和卡方检验显示，本组各亚型急性白血病人的疗效差别无显著性意义（P＞0.05），即尚未证明该二方对急性白血病某亚型有特异性疗效。参见表6。表6 清毒饮（片）和养正片对急性白血病西医各亚型的疗效分布AL分型临床治愈CRPRNR合计平均RM1031150.5957M202891380.5132M3151070.4014M4041160.5616M5051280.5904M6000110.9620L1170080.3438L201521180.4731L3010010.3913合计26815792注：经卡方检验，卡方值=7.7038；自由度v=9；P=0.56423讨论经过多年的临床观察研究，我们认为急性白血病的病机本质属本虚标实，虚实夹杂；其发病机理关键在于脾肾阴阳气血亏虚，邪毒内侵并深伏骨髓，导致精血内耗，痰凝血瘀为病。据此我们研究室制订了清毒饮和养正片两个纯中药复方，其中清毒饮由七叶一枝花、白花蛇舌草、大青叶、山慈菇等组成，功能清热解毒，化痰散结，凉血活血；养正片主要由黄芪、人参、补骨脂、赤灵芝、三七等组成，功能补肾健脾，补气养阴，填精益髓。经初步观察显示，二方辨证分期并序贯用药配合化疗治疗急性白血病，具有较好的疗效，并进行了相关分子作用机理的研究[2-8]。本研究扩大观察样本，进一步证明清毒饮和养正片具有抗白血病作用，且主要表现在对化疗有减毒增效作用，能提高患者生存质量、降低症候积分。鉴于原清毒饮剂型属水剂不便于携带，且部分患者不适应原清毒饮的口感，我们对其进行了改良，并改为素片，即成为清毒片。本研究观察比较了清毒片与清毒饮的疗效差别，结果表明，二者的差异无显著性意义，提示清毒片与清毒饮的疗效相当；即经过改良后的清毒片不但保持了原有的抗白血病疗效，而且更便于患者携带和服食。为探讨清毒饮/片和养正片对某型白血病的疗效有无特异性，本研究观察对比了其对急性白血病各临床亚型的疗效情况。结果表明，本组各亚型急性白血病人的疗效差别无显著性意义；即尚不能认为该二方对急性白血病某亚型有特异性疗效，但不排除是病例数仍嫌不足之故，有待将来扩大样本以进一步观察。由于急性白血病以脏腑气血阴阳亏虚为本，热毒、痰瘀为标，本虚标实，虚实错杂，且虚与实之间常变化迅速；故治疗要在谨守病机，重视整体，扶正祛邪，有所侧重，或治病以留人，或留人以治病。也就是说，对于白血病应当选用综合治疗方案；而综合治疗方案的选择，应强调个体化原则，只有按患者具体病情、体质状况、年龄、白血病类型、经济条件等来选择治疗方案，才能取得更好的疗效。患者正邪俱盛或邪盛而正未太虚时，可先以攻邪为主，即治病以留人。如急性早幼粒细胞白血病多表现热毒炽盛，气营两燔为主，应以清热解毒，凉营止血为主，可用清毒饮/片配合砷剂或全反式维甲酸；养正片减少用量，扶正为辅，清毒片/养正片的比例以2/1为妥。其余类型成年急性白血病患者应扶正祛邪并重，清毒片/养正片的比例可为1/1。但即使在合并感染及出血以标急为主时，亦万万不可忽视扶正固本，燮理阴阳，调补气血，步步为营，使正胜则邪退，方能力挽狂澜，脱离险境。对于老年人白血病、身体羸弱者和低增生白血病等，由于其诱导化疗效果较差，治疗相关死亡率高，故应坚持留人以治病的原则，是否进行化疗，以及化疗的强度更应遵循个体化原则；即根据其一般情况和重要脏器功能状态而定，原则上其化疗不应太强烈，宜加强支持疗法，加强隔离保护和细致护理工作，以尽可能延长生存期。对于身体况差，或有心肺肾等重要脏器合并症，骨髓增生低下（低增生白血病），原始细胞百分率较低，全血细胞减少严重等者，不宜化疗，否则可能因强烈化疗致严重并发症而加快其死亡；对此类病员，可予中医中药辨证治疗，选用清毒片/养正片，比例以1/1或1/1.5为妥；还可酌情试用微量诱导分化剂如阿糖胞苷10-30mg/d，静脉滴注，连用1-2周；或三尖杉酯碱1-1.5mg/d，静脉滴注，连用1-2周。体质及经济条件较好者，也可二药联用，成为小剂量HA方案。并注意加强扶正和支持疗法，可望取得较好的生存质量或较长的生存期，以至获得较长时间CR。参考文献[1]张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准. 北京：科学出版社. 1998年2月第2版：168-196，214-216.[2]朱玲玲. 中西医结合治疗急性白血病的临床研究. 广州中医药大学硕士学位论文，1997.[3]马月. 清毒饮、养正片配合化疗治疗急性白血病的序惯性用药方案的临床观察及诱导白血病细胞凋亡的机制, 广州中医药大学硕士学位论文，2001.[4]李建婷. 清毒饮、养正片减轻急性白血病化疗毒副反应、提高患者生存质量的临床与实验研究，广州中医药大学博士学位论文，2003.[5]李振波，丘和明，陈志雄等. L7212白血病小鼠脾细胞中肿瘤坏死因数-α活性及mRNA表达和复方中药清毒饮对其影响。中国实验血液学杂志，1999；7(3)：234-237.[6]李振波，丘和明，陈志雄等. L7212白血病小鼠IL-2活性、IL-2 mRNA表达及复方中药清毒饮对其影响。中国免疫学杂志，2000；16(1)：25-27.[7]杨洪涌，潘习龙，丘和明等. 清毒饮和养正片诱导L7212小鼠白血病细胞凋亡及其对Bcl-2,P53基因表达的影响。新中医，2002；34（6）：69-71.[8]杨洪涌，潘习龙，丘和明等. 清毒饮和养正片对L7212白血病小鼠Fas基因表达及可溶性Fas的影响。广州中医药大学学报，2002；19（2）：133-136.※ 注：本研究由国家中医药管理局科研基金（合同号分别为：95L021；97Y030；00-01LP/22）和广东省科委科研基金资助。