广州中医药大学第一附属医院科普号

陈某，女，23岁，在校大学生。因“左臀部伴左下肢疼痛4个月。”入院。患者于4个月前无明显诱因开始出现间断性腰臀部痛，伴左下肢乏力，夜间疼痛加重。于2021-9-19至当地医院就诊，行腰椎MR提示“腰1/2平面椎管内肿物”（具体未见报告）。外院MR通过仔细问诊查体，患者双耳听力下降，左下肢乏力，左直腿抬高试验（-）。予完善头颈胸腰增强MR检查提示“1.椎管内肿物（胸8及腰1/2平面椎管内神经鞘瘤？）2.颅内占位性病变（双侧听神经瘤？）”。术中病理结果提示T8脊膜瘤，L1神经鞘瘤，术后复查MR提示椎管内肿物切除。任辉博士分析：该患者因腰腿痛入院，外院腰椎MR提示“椎管内肿物”，通过详细问诊查体，患者还存在听力下降，左下肢乏力，行走不稳等症状，予完善头颈胸腰增强MR，提示颅内听神经瘤、T8和L1平面椎管内占位。对于椎管占位，尤其神经源性质的肿瘤可能存在多发。我们建议常规完善头颈胸腰MR检查，必要时需要增强，以免漏诊、误诊，延误病情。根据病史体征及影像学检查，与患者及家属充分沟通后，予先行T8,L1椎管内肿瘤切除术。术后患者恢复良好。江晓兵教授总结：仔细询问病史是疾病诊治的关键步骤之一。专业性强的脊柱骨科医生往往可以根据患者的主诉症状以及详细查体表现，得出初步诊断方向，当症状不典型时，通过安排完善相关检查项目来确定最终诊断、判定严重程度以及制定正确合理的治疗计划。

脊柱侧弯简易三步评估：一看、二摸、三弯腰。NO.1看：双肩是否平衡、双侧肩胛骨是否对称；NO.2摸：站立位时摸双侧肩胛骨是否等高；NO.3弯腰（90度）：双侧背部是否等高，是否有单侧凸起；双侧腰部是否等高，是否有单侧凸起；中指和食指夹着脊柱背部正中棘突从胸椎下划至骶椎，是否能划出正常的直线。一看二摸三弯腰你学会了吗？

72岁的王先生反复腰痛5年伴右下肢麻痛3年，间歇性跛行，经保守治疗无效，专程从几千公里外赶来广州求医。患者情况综合评估患者情况后，江晓兵教授建议患者手术治疗，和患者及家属充分沟通病情，排除手术禁忌症，考虑到患者体重超标（BMI33.8）并且患者希望用微创的方式进行手术，可以早日下地活动，在梁德主任指导下，江晓兵教授带领团队为患者施行L4/5OLIF+加强式前路内固定手术。术前影像​术前影像资料可见该患者椎间隙高度较高应对方案：江晓兵教授根据患者具体情况，采用侧路大融合器支撑椎间隙；并采取侧前方钢板螺钉固定+后路钉棒固定。术后影像患者术后第一天下地活动，腰腿痛症状完全缓解，疗效满意。

胡某，美女白领，20多岁，因腰痛并右下肢疼痛三月余，于2018年9月前来求诊。MR提示：L5/S1椎间盘髓核向后脱出，同层面椎管重度狭窄。江晓兵教授团队根据患者年龄、病情等特点，实施微创内镜下椎间盘摘除及神经减压手术。术后患者腰痛及下肢麻痛症状消失，并定期复诊。3年定期随诊复诊情况良好，患者无腰痛及下肢神经症状。患者影像患者伤口患者活动外观案例点评内镜治疗腰椎间盘突出是一项成熟的技术，术后配合科学康复锻炼可以恢复正常功能，治疗后可以每1-2年复查一次核磁，既可以确认手术部位修复情况，又可以帮助早期发现其它问题。

医患沟通面对面门诊一患者拿着MRI的报告单来求助答疑解惑Q＆A患者问：医生，我腰椎间盘突出了，该怎么办呢？通过详细问诊查体后，结果发现只有偶尔的腰酸背痛，没有下肢疼痛、麻木等不适，体格检查也没有阳性体征。医生说：没有问题，不用担心！导致你腰酸背痛的原因主要是腰肌劳损、腰背筋膜韧带炎导致的症状。从片子上看，椎间盘是有突出，但并不是腰椎间盘突出症。患者一脸不解，继续问：两者有什么区别吗？医生回答：首先，文字报告是放射科医生通过仔细阅片后，针对里面的异常表现做出的如实描述，只要有一点点与正常不同的，都会写入报告里。但专科大夫则除了仔细阅片、提取关键信息外，还会结合患者的症状、体征以及出现异常的具体部位，最终给出综合性结论。其次，椎间盘突出是人体正常的生理退化过程，临床上多数是没有症状的，一般无需治疗。只有当突出的椎间盘压迫神经，引起相应的下肢麻痛，才是真正意义的“腰椎间盘突出症”。举个生活上的例子，MRI检查就好比是给一位80岁老太太拍照，报告中看到的椎间盘突出就好比照片中看到皱纹一样，这些都是椎间盘-老太太的生命年轮中留下的一丝丝痕迹。所以这只是一个老化过程的体现，并不属于疾病。患者又问：那腰椎间盘突出会不会发展为腰椎间盘突出症呢？医生答：确实有这个可能性，当各种原因导致突出进一步加重，就有可能压迫神经进展为腰椎间盘突出症。患者问：那应该如何预防呢？医生答：如果影像学发现腰椎间盘突出的话，证明椎间盘已经开始步入老化过程了，我们可以通过避免不良生活工作习惯，适当的功能锻炼来延缓椎间盘的老化，甚至使它保持青春活力。

最近有一个乳腺癌的病人来到我们医院就诊。在外院的时候已经做了一个疗程的化疗，随后出现严重的肝功能损害，一直没办法再进行第2个疗程的化疗，这时候病人的家属和病人都非常的焦虑，他们一直在问着化疗时间已经推迟了接近一个月了，追问我们什么时候才能够开始下一个疗程的化疗呢？当这个病人来到我这里的时候，仔细回顾她的病史，她是一个乳腺癌并且肝脏里面弥漫性的转移。这种情况下呢，肝脏的储备功能是非常糟糕的，加之化疗药的打击，肝脏功能没办法代偿过来，转氨酶远远地高过正常上限的3倍。因此呢，我们是没办法给用上化疗药的。然而这个时候，我发现她的病理里面的免疫组化里面提示了ER、PR强阳性，HER-2阴性。这种情况呢，就是我们通常讲的对激素受体阳性的乳腺癌。其实，这种乳腺癌的病人的话，除了要化疗之外，它还有另外一种重要的治疗手段，就是内分泌治疗。内分泌治疗听起来很弱，他究竟靠不靠谱呢？其实呢内分泌治疗在这种激素受体阳性的病人的治疗一点都不弱，而且效果非常好，在指南里面把内分泌治疗当做一线的选择。那什么人适合用内分泌治疗呢？晚期乳腺癌内分泌治疗的适合人群∶（1）原发病灶或复发转移病灶病理检查激素受体（ER/PR）阳性。（2）肿瘤进展缓慢。（3）既往内分泌治疗获益，包括术后辅助治疗足疗程结束后进展，或辅助治疗中无病间期长（如2年以上），和复发转移治疗曾经获益的患者。（4）已有数据显示，内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和无进展生存期并不亚于化疗，因此专家认为，即使对于一些肿瘤负荷较大的乳腺癌患者（如伴有内脏转移），内分泌联合靶向治疗（CDK4/6抑制剂、HADC抑制剂）也可作为治疗选择。而在《2021CSCO乳腺癌诊疗指南》里面也明确地选给予明确的方案选择方向。因此，我们根据指南给这个患者制定了AI+CDK4/6的方案。还联合护肝药。结合患者的临床表现，个体化地使用中医药扶正祛邪的治疗手段。在这个过程中呢，她也出现了IV度的骨髓抑制，主要是血小板下降，我们给予中药膏方补肾益髓来对抗不良反应，度过骨髓抑制期。在服药一个月左右，我们给她安排了CT检查发现乳腺中最大的肿瘤缩小了1厘米，肝内弥漫性的转移瘤也明显地缩小。达到了非常满意的初步效果。此时，这个患者也重拾对抗癌症的信心。

85岁高龄的阿姨因不慎跌倒致腰背部疼痛、活动受限，无法站立及行走，严重影响正常生活，卧床并运用药物对症治疗后症状无缓解，并逐步出现下肢麻痛。遂由家属陪同前来我院就诊，检查提示腰2椎体骨质疏松骨折并继发性的后凸畸形、硬膜囊及神经受压。术前影像：考虑患者高龄，有内科病，进行了麻醉科、相关内科及脊柱专科综合评估，同时分析患者症状、体征及影像学需要行手术治疗，围手术期积极改善营养状况、做好各种术前准备后，在梁德主任指导下江晓兵教授带领团队为患者行矫形手术。术后影像：术后患者腰痛及下肢麻痛症状显著改善，满意出院。唐晶晶博士点评：高龄老人发生椎体骨折后不能盲目选择卧床保守治疗，尤其是骨质疏松椎体骨折合并后凸畸形及神经压迫患者，卧床保守可能会加重患者病情，造成更严重的后果，如易导致不全瘫痪、褥疮、肺部感染等并发症。拖延时机可能会导致症状加重，严重影响患者生活质量，甚至可能危及生命安全。这类骨折后并发后凸畸形的病例，往往需要手术进行减压、局部矫形，才能达到预期疗效。通过截骨矫形及椎管减压，不仅获得良好的矫形效果，改善矢状面平衡，同时椎管充分减压，腰痛及下肢疼痛麻木也明显缓解，患者术后满意出院！江晓兵教授总结：随着老龄化社会到来，高龄脊柱疾病患者不仅局限在脊柱退变如腰椎管狭窄、脊柱退变侧弯等专科方面，同时往往合并诸多内科疾病、严重骨质疏松等情况，需要内科、麻醉科及脊柱专科等多学科联合进行综合评估，才能为高龄患者的手术提供安全保障。

23岁女学生去年9月因无法忍受持续了4月之久的腰臀部痛，近期加重伴随出现双下肢乏力，步态不稳症状，当地医院就诊后进行腰椎MRI检查发现了椎管内L1/2平面椎管内占位。随后来我院就诊，询问病史除外以上不适外，小姑娘还伴有听力下降，完善头颈胸腰检查后，发现T8、L1/2以及头颅听神经位置均有占位，在我院专业医疗团队的治疗下，椎管内肿物被彻底清除，术后疼痛及下肢症状明显改善。半年后复查恢复良好，现在已经可以自如活动，近期拟神经外科进行颅内听神经瘤的手术。下面让我们一起回顾并分析该案例： 【病情介绍】 女，23岁，因“腰臀部疼痛4个月。”入院。 入院症见：腰臀部疼痛，双下肢乏力，步态不稳，晨起、夜间疼痛较重，食欲食量良好，睡眠情况一般，体重无明显变化，二便正常。 【专科检查】 患者步入病房，步态不稳，腰椎生理弯曲存在，腰椎压痛（-）、叩压痛（-），双侧腰椎棘突旁压痛（-），棘突旁按压不诱发双下肢放射痛，左下肢/右下肢区针刺觉正常。腰椎屈伸、侧屈、旋转活动无明显受限。 【术前资料】 术前DR（正侧位）： 术前CT： 术前MRI： 患者间断性腰臀部疼痛、双下肢乏力逐渐加重，手术意愿强烈。结合患者病史、症状体征及影像学检查，经认真术前评估后，在梁德教授指导下，江晓兵教授为其施行胸8及腰1/2平面椎管内肿瘤切除、椎板回植内固定术。 术后患者腰臀部疼痛较术前显著减轻，双下肢活动自如。 【术后资料】 术后DR： 术后CT： ? 术后MRI： 病理： 【术后半年随访】 术后半年MRI： 活动外观： 患者已恢复正常活动功能 任辉博士分析： 该患者为脊膜瘤和神经鞘瘤累及脊髓，是椎管内较为常见的两类肿瘤，多为良性，但同时发生并不多见。脊膜瘤主要表现为慢性进行性脊髓压迫症状，导致受压平面以下的运动、感觉、反射等障碍；神经鞘瘤为散在柔软肿块，多引发感觉障碍。遇到本病例中的神经类肿瘤，一定要仔细全面的询问病史，充分完善头颈胸腰增强MRI，以防漏诊多发肿瘤的可能。本次手术为椎管内手术，有一定的风险，术中操作需谨慎轻柔以确保在不影响脊髓功能的情况下彻底去除肿物、并将椎板回植固定。 江晓兵教授总结： 针对具有此类手术指征的患者，在术中轻柔、精细、高效的操作非常关键，在技术成熟的团队这类手术风险不大，绝大多数患者术后可快速康复。另外本病虽多为良性肿瘤，多不危及生命，但随着肿瘤的增大，椎管空间被侵占，更易造成脊髓的不可逆损伤（造成下肢无力，截瘫等严重后果），病友们有类似病情要及时寻求脊柱专科医生评估确定。