患者:我于5日在你院诊断为脊柱关节病。18日有好转,但膝关节、踝关节仍肿痛出院回家治疗。出院至今口服乐松1日3次每次1片、氨甲喋呤1周一次每次6片,膝关节、踝关节有些好转但不明显,不发烧。今天(30日)凌晨4时膝关节、踝关节突然肿痛严重 ,体温38.2摄氏度、脉博132/分钟,和去就医前病症状一样,拒动痛、膝关节皮温高于大、小腿且肿痛严重,不能走动。 这是怎么回事,应怎么做,怎么用药?谢谢!我的化验检查尿常规正常,c-反应蛋白65mg/L。北京中日友好医院风湿免疫科马丽:我认为你得的是反应性关节炎,是脊柱关节病的一种,有些病例特难治疗,你应属于难治的,无奈只能加糖皮质激素治疗,在我科住院期间可能给你打过得宝松(是一种长效激素,一般能管1-3周)你现在关节肿痛加重可能是药劲过了.我建议你上激素治疗,强的松8-10片/日,2-4周病情控制住后逐渐减量;或用生物制剂(益赛普50mg/周)特有效,同时1-2联抗痨(应你的PPD+++)。先用激素治疗看一看,可以同时预防性抗痨,雷米封一联即可。如果效果不满意,再用益赛普。PPD++的情况下,用益赛普也有一定的风险,也需同时用抗痨,不需要住院,每周打1-2次。
最近和杨岫岩教授一起写了这篇文章,现已在中华风湿病杂志(2008年5月第12卷第5期)上发表,自认为这篇文章的内容对风湿科医生,还是对强柱患者都很有意义。当今网络比杂志转播力更强,特别是对患者,他们很少会去看专科医学杂志,把文章放到网上希望有更多的患者或他们的亲属读到,使更多的患者受益。文章全文如下: 强直性脊柱炎(anlylosing spondylitis,AS)是脊柱关节病的原型,现有的流行病学资料显示,我国AS的患病率为0.26%,然而在我们风湿病专科门诊的疾病构成比中,AS并不低于类风湿关节炎,是一种常见的风湿病。如果说脊柱受累是AS最为普遍的症状,髋关节受累则是其致残最为关键的病变[1]。因此在AS的随访诊治中,呼吁不论是医生还是患者一定要重视髋关节的病变。 1.髋关节病变是预后不良的因素 AS是一组慢性、进行性、致残性的疾病,25%的AS患者累及髋关节[1]。临床研究显示,年龄、性别、髋关节受累是AS预后不良的重要因素[2]。然而,Brophy等的研究进一步证实了真正影响AS预后的因素是髋关节的损害[3]。他们运用分层分析的统计学方法,校正各因素之间的相互混杂。结果发现,髋关节的损害是影响AS预后的因素,而不是发病年龄。因为在没有髋关节损害的AS,少年起病者与成人起病者的严重程度并无显著的差别。但是少年起病的AS,髋关节受累率显著高于成年起病者,这是少年起病型AS预后较差的原因。 2.强直性脊柱炎髋关节病变的特征 髋关节病变常为隐匿起病,早期症状不典型,可为单侧或双侧髋关节间断疼痛,不引起人们的关注,但腱端炎和滑膜炎正在不断的发展。当出现明显的髋关节疼痛甚至活动受限时,髋关节软骨已有破坏、关节间隙已狭窄。 AS的病理改变包括肌腱骨附着点炎(腱端炎)和滑膜炎。在AS的中轴关节,导致关节损害和强直的病理改变主要是腱端炎。虽然AS也常常累及外周滑膜关节(如膝关节、踝关节等),但却很少出现类风湿关节炎样的骨侵蚀,这一现象目前尚未有确切的科学解释。有学者认为,在RA的病理改变中,破骨细胞起了重要的作用,因破骨大于成骨,故出现明显的骨吸收;在AS,则成骨大于破骨,所以更易形成骨赘[4]。 髋关节病变与真正的外周关节还不完全一样,有些学者认为髋关节既不属于中轴关节,也不是外周关节,而被称为根关节。根关节还包括胸锁关节、肩锁、肩等。 实际上,髋关节既是滑膜关节,也有肌腱骨附着点(园韧带等)。因此,AS的髋关节损害,可能包含着2个类型的病理改变,即滑膜炎和腱端炎。 3.髋关节病变是致残的关键 除了疼痛症状困扰AS患者的日常生活之外,AS最主要的损害是脊柱的强直。然而在多数情况下,单纯脊柱的强直主要是影响患者的体型,以及导致活动的不便利,很少丧失生活自理能力。但是,严重髋关节损害的后期,往往导致患者的严重致残。不但行走困难,下蹲和坐位更困难,可使患者部分或完全丧失生活自理能力。因此,在AS的诊治中,需要注意了解患者是否有髋关节疼痛,以及出现髋关节疼痛频度、严重程度和持续的时间,以判断髋关节损害的程度。 由于国内风湿病学科还不够普及,许多AS得不到合理的治疗。临床上见到不少AS患者由于长期不合理使用激素控制症状,导致股骨头坏死,也是表现为髋关节的问题,在AS髋关节损害的基础上雪上加霜。AS的髋关节病变与股骨头坏死在影像学上有明显的区别,在临床症状方面也不难鉴别。AS的髋关节病变夜间疼痛明显、髋关节的活动度下降。而股骨头坏死没有夜间疼痛,只是负重的活动时疼痛明显,关节的被动活动度一般没有障碍。 4.对髋关节病变需要加强治疗力度 综上所述,髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响。对于出现髋关节病变的AS,在治疗上需要更加积极,并且要寻求缓解或控制病情进展的治疗模式。笔者有限的经验认为,早期有效地控制炎症反应十分重要,对于足量非甾体抗炎药,同时加用病情缓解抗风湿药,疗效仍不理想的患者,应尽早推荐使用抗TNF生物制剂。 需要强调早期治疗AS的髋关节病变,其原因在于,早期病变轻,相对容易控制,而病变发展为慢性滑膜炎后,常常对药物敏感度降低,成为顽固性病变。再说,软骨一旦破坏,往往难以修复。所以,只有早期有效地控制滑膜炎症,才能防止和减缓软骨和骨的破坏。 对AS的髋关节病变,只强调早期治疗是不够的,更要强调有效治疗,即应用疗效确切的药物。笔者的经验认为,抗TNF生物制剂应是脊柱关节病髋关节病变的有效药物。另外,RA的早期治疗已明确地指出要早期加用病情缓解抗风湿药(DMARDs),AS髋关节病变治疗上是否也可以借见RA的治疗模式呢? 然而,在AS治疗的问题上,病情缓解抗风湿药的疗效一直存在争议。一种观点认为,DMARDs不能阻止AS病变的进展,对AS的治疗强调以抗炎镇痛为主,少用或不用DMARDs类药物;另一种观点认为,DMARDs不能阻止AS脊柱病变的进展,而对于AS患者周围关节的滑膜炎和关节外损害(炎症性眼病)有效。2005年,国际AS评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)组织了来自14个国家的22位专家,根据各人的经验,并通过文献检索对有关问题进行分析和总结,最后提出AS治疗的10条建议,其中第8条建议是关于DMARDs。认为没有证据表明DMARDs,包括柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节受累的AS有效。外周关节炎可考虑SASP治疗,没有提出对髋关节的治疗意见[4]。赵福涛等报道应用MTX治疗强直性脊柱炎髋关节病变,以SASP做对照组,随诊3年,结果髋关节的功能评分和髋关节病变CT分期治疗组都比对照组明显改善[5]。 笔者有限的经验认为,甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等对周围关节滑膜炎的疗效是肯定的。而在减轻中轴关节的症状方面,则只有少数患者有效。以甲氨蝶呤为主的DMARDs联合用药,对于AS髋关节的疼痛和滑膜炎症疗效也是肯定的。 生物制剂肿瘤坏死因子-a(TNF-a)拮抗剂已经在国际范围内被广大的风湿科医生所接受。目前国内已经上市的TNF-a拮抗剂包括益赛普(etanercept)和英夫利昔(infliximab),前者是TNF-a受体-抗体融合蛋白,后者是TNF-a单克隆抗体。欧洲一项涉及89名风湿病专科医生和2141例AS的流行病学随访研究显示,约40%的AS被建议使用TNF-a拮抗剂的治疗,用药的依据是疾病的活动度和严重程度[6]。一项包含10个国家风湿科医生参与的调查显示,约半数的AS患者被认为应该使用TNF-a拮抗剂治疗,其中加拿大的医生认为37.2%的AS病人需要使用TNF-a拮抗剂,而澳大利亚的医生则主张78.3% 的AS病人使用TNF-a拮抗剂[7]。英国的一组随访研究显示,etanercept和infliximab治疗AS均具有快速和持续的疗效,并且超过半数的治疗者可以停止激素的治疗[8]。德国一项infliximab治疗AS的4年随访研究初步显示,这种TNF-a拮抗剂治疗可以延缓和改变骨质的损害[9]。 虽然TNF-a拮抗剂对AS治疗的临床前景尚有待更长时间的随访研究才能确定,但甲氨蝶呤与TNF-a拮抗剂联合治疗,可以在较短时间内缓解AS的炎症,尤其是髋关节的滑膜炎和腱端炎,对于阻止髋关节的进一步损害,确有使用价值。 强直性脊柱关节炎的髋关节病变发生率高、致残性强,应该得到进一步的重视。只有大家都认识到了该病变的严重性,积极采取有效的治疗措施,才能降低AS的致残率。 参考文献:1. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, et al. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression. J Rheumatol,2002,29: 1236-12432. Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2004,43:1565-15683. Brophy S, Calin A. Ankylosing spondylitis: interaction between genes, joints, age at onset, and disease expression. J Rheumatol,2001,28:2283-22884. Georg Schett. Joint remodeling in inflammatory disease. Ann Rheum Dis,2007,66:42-445. Zochling J,VanHD,BurgosVR,etal.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis .Ann Rheum Dis, 2006,65:442-4526. 赵福涛,管剑龙,韩星海. 甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床研究.中华风湿病学杂志,2007,11:213-2167. Vander Cruyssen B, Ribbens C, Boonen A, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis,2007,66:1072-10778. Pham T, Landewé R, van der Linden S, et al. An international study on starting tumour necrosis factor-blocking agents in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006,65:1620-1625.9. Gadsby K, Deighton C. Characteristics and treatment responses of patients satisfying the BSR guidelines for anti-TNF in ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2007,46:439-44110. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, et al. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 4 yrs of treatment with the anti-TNF-alpha antibody infliximab. Rheumatology(Oxford),2007, 46:1450-1453
他们让我感动也让我思索(一) 做了二十多年的风湿科大夫,诊治的类风湿关节炎(RA)患者成千上万,常对他们的痛苦表示同情,为他们的残畸而感到遗憾,但近来我确被这些不凡的病人而感动,也是他们让我思索了很多问题。 最近我们正在进行抗TNF生物制剂治疗RA的临床试验,按试验要求,这次入选的患者病情都比较重,许多病人的手足关节出现畸形。试验的部分内容是让病人回答问题来评估关节疼痛情况和关节功能。其中疼痛程度评分是很重要的指标,即让病人给自己打分,一点都不同是0分,特痛是100分;关节功能评估是通过让病人回答是否能完成某些日常生活中的动作,如能自己穿衣吗?包括系鞋带和钮扣;能自己洗头吗?;能把盛满水的杯子送到嘴边吗?等几十项,按动作完成无困难、有些困难、很困难来打分。 对关节疼痛评分,许多病人都给自己打70-80分,说明他们真的很痛。对关节功能评估,他们完成很多动作都有困难,甚至很困难。几位女患者双手明显畸形,已办了病退,她们告诉我每天用这双残畸的手搞完家里的卫生、还要买菜、做饭,样样都做得很好;几位坚持上班的患者更是克服了常人难以想象的困难,乐观地实现着他们的人身价值;一位患者是大学老师,她的右腕关节明显肿胀、压痛和活动受限,可是她每学期都要写出数万字的教案,上课时还要在黑板上写板书,课后还要在电脑上查资料,她自己说从来没耽误一节课,而且还要保证质量。他们都是这样告诉我虽然有困难,但会克服困难做自已力所能及的事。有一天我惊讶的看到一位双手明显畸形的RA患者在用手机发短信,手指按键的速度比我还快。其实这些我早有所闻,只是这次集中问答,对他们有了更多的了解。他们顽强地与病魔斗争、他们自强不愿给家人和社会增加负担、他们热爱生活、尽自己的最大努力服务于社会,我已深深地被他们感动。他们让我感动也让我思索(二) 被感动的同时,我心里有些难过,为那些关节畸形、功能障碍的类风湿关节炎患者叫冤,我问过他们在患病初期都没有经过规范化治疗。畸形的关节已不能恢复,哪个病人不希望得到良好的治疗?没有。更没有人愿意变成残畸,他们都是受害者,是什么害了他们,我思索了很久,是巫医、是偏方,是他们相信了巫医和偏方。当然在这里应该说明实事求是的、有良知的中医不属于巫医。 虽说目前医学还没有能力根治RA,但从我们治疗RA的经验看,只要进行规范化治疗,病情一定能的到控制,进入缓解期,许多年后也不会出现畸形,患者完全可以正常的工作和生活。规范化治疗很重要的一点就是早期治疗,因为RA患病的前1-2年病情进展最快,70%的患者可在这段时间内出现软骨和骨的破坏,严重影响预后。专家们公认早期治疗是改善RA预后的关键。 早期治疗不仅是时间上要早,有效的药物治疗最重要,无效治疗等于没有治疗。用些消炎止痛药或中草药治疗,绝对不算早期治疗,早期治疗指的是早期应用缓解病情抗风湿药,如甲氨喋呤、来氟米特等。用1种缓解病情抗风湿药物病情控制不满意,可以用2种,甚至3种,现在还有生物制剂,在我们的治疗中没有控制不住的RA。 病人为什么会相信巫医、偏方呢?因为巫医、偏方有很大的欺骗性。什么“根治”、什么“没有副作用”不知害了多少人!!! 目前人类还没有研究出来根治RA的方法,从自然病情看,只有5-10%的RA患者属良性关节病变,可以自然缓解或经治疗后长期缓解。有些不负责任的中医误导患者说西医治表不治本,中医能治本,甚至有些巫医还夸口能根治RA,如果是这样那早就得诺贝尔奖金了。中药可以减轻关节肿痛这不假,目前还没有大规模的临床试验证实中药能缓解病情,更别谈根治了,“老中医”、祖传秘方都是个人行为,从循证医学角度看专家的经验是最不可靠的。 有些患者担心西药有副作用,担心是有道理的,因是药三分毒,西药、中药都一样,只是西药对毒副作用研究的比较多,有哪些副作用比较清楚,这样我们可以监测,一旦出现副作用可以有对策。中药不是没有副作用,而大多数是没有研究,根本就不知道有什么副作用。比如雷公藤是纯粹的中药,它对性腺有肯定的抑制作用,女性用后半年90%闭经,男性用严重影响生育,现代医学把它的副作用搞清楚了,所以不能说中药没有副作用。中药吃出肾功能衰竭的人可不少见。 巫医自制的“神药”在全国各地都有流传,病人说这药非常有效,吃上很快肿痛减轻,一天不吃都不行。有时我们让病人拿出“神药”来看看,并打开胶囊,咖啡色的中药颗粒掺杂着白色的西药粉面,正是这白色粉面起着消肿止痛这样。有人把“神药”拿去化验,证实其中含有激素或消炎痛。 还有那可恨的偏方,前几天在门诊接诊了一位我的老病人,患RA多年了,一直在我门诊治疗,曾用过MTX,近年来一直用来氟米特和雷公藤治疗,病情平稳、正常工作,经常是家属来开药。这次是被人搀着进来的,不停的喊痛死!痛死!下了我一跳这是怎么回事,问后才明白。2个月前找到一个偏方,据说能根治RA,给关节敷药,敷得双手起大疱和脱皮,一只手已出现了感觉障碍(麻木),把原来的治疗药都停了。现在类风湿关节炎极度活动,全身关节肿痛,还在前臂长出花生大小的类风湿结节,不得不住院治疗。这种例子举不胜举,太多了。 有些事情真的很可笑,前几天有位强制性脊柱炎病人告诉我,经别人介绍他认识了一位德高望重的老中医,这位老中医承诺能根治他的病,并能把HLA-B27阳性转成阴性。可见这老中医的医术“太高了”,能改变基因,这么说吃他几付中药就能把男的变女的,把女的变男的,这老中医是地球人吗?吹得大发点。 我愿意把我的感动和思索写出来,目的是呼吁更多的风湿科医生去思索,让更多的RA患者觉醒千万别去相信那些巫医和偏方了,去看真正的风湿科医生。我本人愿意尽我最大的努力,给我的RA患者一个阳光灿烂的明天。
糖皮质激素(以下简称为激素)在类风湿关节炎治疗中的疗效让人们渴望,但它的副作用也让人们惧怕。所以激素在类风湿关节炎的治疗到底应该如何应用?经过多年的反复临床验证,专家们已基本大城共识,激素在类风湿关节炎的治疗中有两大误区。 误区1是乱用,激素因有较强的抗炎作用,能快速有效的缓解类风湿关节炎的症状,40年代糖皮质激素问世初期,被视为治疗RA的‘神药’。许多患者长期应用,初期确实症状得到较好的控制,但理由是激素只能减轻症状,不能缓解病情,多年后患者不仅出现了严重的关节畸形,而且还出现了激素的其他副作用,如高血压、糖尿病、骨质疏松等。 误区2不用,由于人们发现了激素并不能阻止关节畸形,又有许多副作用,还有依赖性,使用激素的热情很快降低,甚至70-80年代许多人坚决反对用激素治疗RA。使一些重症类风湿关节炎病情不能很好得到控制。 目前多数学者认为,激素不是治疗类风湿关节炎的首选药,大多数病人都不必用激素治疗。但有些患者关节肿痛明显,NSAID无效,DMARDs起效又慢,就像下阶梯治疗方案中提出的那样,在改善病情药物起效之前,联合用小剂量的类固醇皮质激素(强地松10-20mg/日)。近来的研究也提示了低剂量的类固醇皮质激素可延缓RA关节的骨质破坏。甚至还有人提出对一些重症类风湿关节炎患者可进行激素静脉冲击(甲强龙200-500mg/日,连用3天),这些做法似激素为一种过渡用药,尽快诱导病情达到缓解,只是起“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解,DMARDs也开始起效时,激素逐渐减量至停用。这样即发挥了激素较强的抗炎作用,又避免了长期应用激素所造成的副作用。本文系马丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
每位类风湿关节炎患者都希望得到满意的治疗效果,但事实并不这么乐观,有些病人疗效就是不好,为什么会这样呢?因为您患了难治性类风湿关节炎。什么样的关节炎算是患了难治性类风湿关节炎?所谓难治性RA,是指经用2种或2种以上的DMARDs联合治疗至少半年,而疗效不满意者,占总RA人数的10-20%。一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA:①HLA-DR4+,②病情活动指数很高,③CRP持续升高及高滴度RF,④伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现,⑤未能在早期接受合理抗风湿治疗者,⑥关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。 对这类难治性RA,常规治疗不可以,如何治疗才能使病情达到缓解,国内外风湿病学者都进行了不少的探索,现介绍如下1)新型免疫抑制剂的选择:近几年,来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA治疗中应用日趋广泛。环孢素A单用或与其它DMARD联合用,在一些难治性RA中也有较好的疗效。 2)生物制剂的应用:如可溶性TNF-α受体融合蛋白Etanercept,国产的商品名为益赛普,抗TNF单抗,商品名为类克他们在难治性RA治疗中取得令人鼓舞的疗效。3)近年来,国内外均有报道CTX 冲击(400mg,2 周1次,或800mg,2-4周1次)治疗对难治性RA取得满意疗效。4)类固醇皮质激素的应用,可起“桥梁”作用,诱导病情尽快缓解。5)免疫吸附疗法, 2002年美国风湿病年会在RA治疗指南修订中将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法之一。6)造血干细胞移植,实际上是一种强化免疫抑制治疗,对难治性RA的近期疗效肯定,远期疗效尚待进一步观察。
类风湿关节炎(RA)是一种慢性病,需要长期治疗,每位患者都希望对自己所患的疾病及治疗有所了解。医生更是希望这样,因为只有这样患者才能积极的配合治疗,达到预期的疗效。所以我们愿意在这里向大家介绍RA的治疗,特别是为什么治疗RA要用缓解病情的药物?RA的治疗药物主要分两大类,一类为缓解症状药,另一类为缓解病情药。缓解症状药我们也叫它一线抗风湿药,顾名思义它的主要作用就是缓解症状,但对关节破坏的进展无影响,老百姓所说的治表不治本,当然病人不会满足这种治疗。那么缓解病情药又是怎么回事呢?按世界卫生组织所下的定义,将具有阻止病情发展的这一类药物统称改善病情抗风湿药(DMARDs),或称病情缓解药物。也有人把DMARDs称做二线抗风湿药,但意义上并不等于首选一线药,次选二线药;或一线药无效再选二线药,一、二线药之分主要是为了区别这两类不同作用的药。DMARDs在RA治疗中扮演着非常重要的角色,可抑制淋巴细胞的增殖,减少细胞因子和抗体的产生,一定程度上缓解病情或阻止疾病的进展,减少关节软骨破坏和关节畸形。DMARDs主要包括哪些药? 准确地说应该包括慢作用抗风湿药和免疫抑制剂,慢作用抗风湿药是指羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂,因数周或数月后才开始缓慢起效,故称为慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤、来氟米特、环孢霉素A等药物起效并不是很慢,有的患者用药后1-2周即可起效,但他们的免疫抑制作用确较突出,故称为免疫抑制剂。免疫抑制剂最初用于治疗肿瘤,随后在器官移植中用于抑制宿主的排异反应,20世纪80年代后期,对免疫抑制剂的抗风湿作用才不断有了新的认识,现在已成为主要的抗风湿药物。
大家都知道类风湿关节炎(RA)患者多关节肿痛,病情迁延不愈,甚至出现关节畸形,给患者的生活和工作带来极大的痛苦。患者一旦知道自己患了RA,第一个反应就是恐惧,最大的愿望就是寻求一种根治的办法。做为医生我们何尝不希望有一种根治的方法,但我们必须告诉大家这个残酷的事实,只有小于10%的患者病情是一过性的,经过治疗病情可以完全缓解或长期缓解,而终止治疗。当大家知道这个事实后可能对治疗感觉到绝望,而去寻找偏房或根治的灵丹妙药,忠心劝告大家千万不要这样做,地球人目前还有找到对这种疾病的根治方法,偏房或根治的灵丹妙药只能让你失去最佳的治疗时机,把你自己推上绝路。目前人类对许多疾病都做不到根治,如糖尿病、高血压。那怎么办呢?与疾病共生存,一个非常理性的思维。现代医学对RA虽然不能根治,但只要进行规范化治疗,临床缓解是完全可以做到的。为什么不能根治呢?所谓根治,就是去除病因,治愈疾病,而RA 的病因尚不清楚,更谈不上去除了。目前的研究认为RA发病是在易感基因的基础上,外界因素做为促发因子,导致免疫耐受破坏,产生自身抗体破坏自己的组织。目前的治疗都是维护免疫耐受,抑制自身抗体的产生及炎症,使病情控制,达到临床缓解。什么叫临床缓解?美国风湿病学会提出了RA临床缓解标准:(1)晨僵不超过15分钟;(2)无疲乏感;(3)无关节肿痛;(4)关节无压痛;(5)关节或软组织无肿胀;(6)血沉男性小于20毫米/小时,女性小于30毫米/小时。以上6项中符合5项以上者,定为临床缓解。要达到临床缓解关键在于早期诊断,早期进行正确的治疗,并坚持长期治疗。本文系马丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
关节炎是一种常见病,因它给许多患者的工作和生活带来了不便,所以人们对这种疾病有一定的恐惧感。其实没有那么严重,在这里我们和大家一起回答这个问题,患了关节炎怎么办?一、您是否真的患了关节炎?首先要搞清楚什么是关节炎,关节炎的概念是关节组织(滑膜、软骨、滑液)发生炎症反应,表现为受累关节肿胀、压痛和活动受限。仅有关节痛不叫关节炎,只能叫关节痛。如果您的关节确实出现了以上表现,可以诊断您患了关节炎。二、关节炎有哪些种类?关节炎有许多种类,如类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、晶体性关节炎(痛风)、链球菌感染后关节炎(风湿性关节炎)等。不同种类关节炎的严重程度和预后都不同,治疗对策也不同,所以搞清楚您患的是哪一种关节炎非常重要。三、您患的是那种关节炎?在这我们把几种常见的关节炎的临床表现介绍给大家,咱们先对号入入座。(1)、类风湿关节炎:虽然全身大小关节均可受累,但主要以手足小关节肿痛为主,晨僵时间 > 1小时,70%的患者类风湿因子阳性。现在我们还有对早期类风湿关节炎诊断的化验指标,如抗CCP抗体。 (2)、骨关节炎:也叫骨质增生,它是一种退行性关节炎,60岁以上人群中50%患骨关节炎,70岁以上人群中,80%患有骨关节炎。负重和易磨损的关节,如膝、髋、腰椎、颈椎和手最容易患骨关节炎。当膝关节上下搂时疼痛,静止后僵硬,甚至关节肿痛,要警惕是否患了骨关节炎,到医院拍个膝关节X线片,马上可以诊断。手骨关节炎要与类风湿关节炎鉴别,远端指间关节易受累,晨僵时间< 1小时,与类风湿关节炎不同。 (3)强直性脊柱炎:有一定的遗传倾向,90%的患者携带HLA-B27+基因,20岁左右的男性为发病高峰,主要表现为炎性下腰痛和以下肢为主的关节炎。骶髂关节炎是诊断强直性关节炎的必要条件。 (4)牛皮癣性关节炎:患者先有牛皮癣,再患关节炎,诊断比较容易。有些患者先出现关节炎,但关节炎有一定的特点,如累计手指的远端指间关节、腊肠指(趾),对诊断有一定帮助。 (5)急性痛风性关节炎:随着人们生活水平的提高,急性痛风性关节炎越来越多。这种关节炎与饮食和饮酒有密切相关,它的特点是,最易累及足母趾关节、突然发作、受累关节红肿热痛。常同时伴发高血脂、高血糖、高血压。 (6)链球菌感染后关节炎:准确地说是对链球菌感染的一种变态反应,人们常称它“风湿性关节炎”。年轻女性多见,在出现关节炎前2-3周有上呼吸道感染。这种关节炎的特点,大关节易受累,关节炎为游走性,一般不出现关节畸形。四、各种关节炎的治疗对策不同种类的关节炎治疗对策不同,其中类风湿关节炎、牛皮癣性关节炎和强直性脊柱炎是慢性关节炎,如不正规治疗可出现关节畸形,病情相对复杂,除了服用缓解症状药物外,还需服用缓解病情的药物,这两类药物的品种很多,最好去正规的大医院就诊,医生会根据您的具体情况,选用最适合您的药物。风湿性关节炎是链球菌感染后的一种反应性关节炎,所以首先是控制咽部炎症,给予正规抗菌素治疗1周左右,同时用抗风湿药物,如阿司匹林、芬必得、西乐葆等。痛风性关节炎的治疗可分为两部分,即平时的降尿酸治疗和急性关节炎发作期的消炎止痛治疗,我们认为前者更重要,如果血尿酸能控制在正常水平,就不会发生急性性关节炎了,控制血尿酸的方法有:①多饮水,每天排2000毫升以上的尿量;②吃低嘌呤饮食;③禁酒,特别是啤酒;④停用利尿降压药,改用科索亚(既降血压,又降尿酸);⑤可服用使尿酸生成减少的药(别嘌呤醇);⑥或服用增加尿酸排泄的药物(立加利仙)。骨关节炎与我们中老年朋友关系更密切些,我们介绍给大家一种综合治疗方案,包括①减体重,减轻关节的负担,对保护关节非常重要;②适当运动,过多运动加重关节磨损,还会出现急性滑膜炎;过少运动,肌肉和韧带无力,关节稳定性不好,也加重关节破坏;③关节肿痛明显时,可服用消炎止痛类药物,如泰若林、芬必得、氨糖美辛等;④现在也有保护软骨类的药物,如国产药葡立,进口药维骨力,他们能使软骨退变减慢;⑤如关节间隙已有狭窄,也可关节腔内注射透明质酸,等于给关节加点润滑剂;⑥病情到了晚期,关节间隙消失、活动受限,只能人工关节置换。希望通过对以上问题的回答,使大家对几种常见的关节炎有一些初步的了解,特别是骨关节炎和痛风,多发生在我们中老年人群,我们做了相对详细的介绍,现在您应该知道患了关节炎该怎么办了。
2009年2月21日在美丽的三亚举办了《类克第二界风湿病高峰论坛》,这次论坛的主题就是轻松抗风湿,不难理解其含义是类克可以使长期被病痛折磨的类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、牛皮癣关节炎、炎性肠病性关节炎等患者摆脱痛苦,轻松的工作和生活,享受美好生活。 本次论坛邀请了德国、澳大利亚的风湿病专家,和国内著名的风湿病专家进行大会发言,还有来自全国的100余名风湿病专家参加了学术交流。论坛主要讨论了生物制剂----类克在RA和AS治疗中的热点问题: 1、在疾病早期开始应用类克治疗,不论是RA还是AS早期类克治疗能取得非常 好的疗效,包括控制疾病活动性和阻止疾病发展,甚至有些患者可达到治 愈。 2、难治性RA和AS的治疗,部分病人对传统抗风湿药物治疗效果很差,病情持 续进展,这些患者几年后可出现功能障碍,甚至出现残疾。前期的临床试 验和近几年临床应用都已充分证明了类克对难治性RA和AS可取得满意的疗 效。 3、如何鉴定和治疗快速进展性RA,抗CCP,CRP、DAS28、HAQ和影像学都是鉴 定的指标。类克正是这种患者最好的治疗药物。 4、生物标记物:未来治疗的航标灯,学者们已达成共识认为抗CCP抗体是诊 断RA的航标灯,特异性和敏感性都很高;HLH-DRB1是判断RA严重性的指标; T 细胞受体可判断哪些RA患者用类克治疗效果好,那些效果一般。这些生 物标记物将指导我们正确的走向胜利的彼岸。 5、影响AS预后的因素,包括髋关节受累、颈椎受累、外周关节炎、高滴度 的CRP、MRI显示严重的脊柱炎性病变等,如患者有这些预后不良的因素就 应积极治疗,这些患者对传统治疗多不满意,应尽早应用生物制剂。 6、大会还就应用类克治疗的利益和风险进行了充分的讨论,患者的病情得到 控制,甚至有些患者可达到完全缓解,可以轻松的工作和生活,对于患者 来说这就是最大的利益。关于风险主要是增加了发生感染的机会,特别的 结核感染,但只要用药前严格筛选,用要过程中严格监测,并不会给患者 带来太多问题。
该文章的内容已发表在《中华风湿病学杂志》2008年第7期上,把它放在网上希望更多的人能关注。 今年欧洲抗风湿病联盟大会(EULAR)于2008年6月11-14日在法国首都巴黎隆重举行,来自世界各地的风湿病学者1万余名参加了此次盛会。与会学者就各种风湿病的基础研究与临床诊断、治疗等内容进行了广泛的研讨,在骨关节炎研究方面值得赞赏的是对传统骨关节炎认识的挑战。 骨关节炎(OA)是最常见的关节炎之一,由于社会的老龄化,老年骨关节炎发病率逐年上升,学者对其发病机制、流行病学、临床诊治进行了很多的研究。本界EULAR设立了一个关于OA的学术交流题目备受人们关注,即“Youny patients with old knees(年轻人老年膝)”,专家们就年轻人膝骨关节炎的诊治和预防进行了讨论。 1、“年轻人老年膝”的病因和病程 瑞典著名风湿病专家S.Lohmander认为从病因上看OA是多因素疾病,包括遗传和环境因素,我们关注环境因素的理由是因为有些可以改变或防治,如过度运动造成关节损伤或肥胖等。 他还认为通常把OA分为原发和继发2大类,但实际上许多过去认为是原发OA的患者经MRI证实膝关节有明显的半月板和韧带损伤,由于过去认识和检查手段的不足使一些继发OA(损伤后OA)误诊为原发OA。关节半月板和韧带损伤后关节软骨发生一系列的炎性病理反应,包括细胞因子参与、软骨细胞合成基质下降、基质降解增加等导致关节软骨破坏。他们的研究证实了关节半月板和韧带损伤是“年轻人老年膝”的病因之一,另外有些因素是“年轻人老年膝”形成的帮凶,如增龄、性别、基因、肥胖、肌肉力量、再损伤等。 据他们统计当初诊断为半月板和韧带损伤的患者,50%在10-20年后发生OA,并出现疼痛症状和功能障碍,正是“年轻人老年膝”,也可叫做中青年膝OA,这种病人在OA中占有相当大的比例。 2、适量运动可以防治“年轻人老年膝” 丹麦学者E.M.Roos等探讨运动对骨性关节炎的作用,认为膝OA的发生和发展可归纳为两个途径,即关节自身结构改变和骨骼肌肉系统功能减弱,并报告了除既往膝关节外伤史是发生“年轻人老年膝”的高危因素外,肢体肌肉的力量和功能减弱也是导致“年轻人老年膝”的重要危险因素,特别是股四头肌的力量和功能对膝关节稳定起到了非常重要的作用,他们估计35-54岁的人群中有近5%的人发生了放射学改变的膝OA与以上因素有关。 关节软骨本身没有血液供应,营养的获取来自关节液,并且是通过软骨负载和卸载运动实现的。动物试验以及近期的人体试验结果均证实了适量的运动对存在OA高危因素个体的软骨是有益的。 所以他们得出的结论是适量运动可以增强肌肉力量和功能,特别是康复锻炼可以恢复受伤关节周围肌肉力量和功能,增加关节稳定性,同时运动改善关节软骨代谢,起到预防和延缓“年轻人老年膝”的发生和发展。 3、“年轻人老年膝”药物治疗的选择 英国诺丁汉大学的M.Doherty教授在他的报告中再一次强调了“年轻人老年膝” 治疗应该是一种综合性治疗,即非药物和药物治疗相结合,非药物治疗很重要,包括教育病人超重者减体重、有氧运动,锻炼肌肉力量和改善关节功能等。对“年轻人老年膝”非药物治疗是核心而药物治疗是附属的。 有些患者经非药物治疗仍有明显疼痛症状,非甾体抗炎药仍然是缓解疼痛的主要药物,根据患者疼痛的程度,选择有效的和副作用小的消炎止痛药。现在临床上也有人提倡关节腔内注射透明质酸。 对骨关节炎的治疗人们已不满足缓解症状,更多地关注如何保护关节软骨?IL-1在关节软骨破坏过程起很重要的作用,双醋瑞因(diacerein)可抑制IL-1的合成和它的活性,早期应用可起到保护软骨的作用。口服氨基葡萄糖和软骨素对早期OA也可起到缓解症状和保护软骨的作用。 总之,不论是对“年轻人老年膝”病因的揭示,还是适量运动防治“年轻人老年膝”,以及“年轻人老年膝”的综合性治疗,特别是早期应用保护软骨的药物,这些都是对传统骨关节炎认识的挑战。