中日医院风湿免疫科科普号

中年男性，有技工手，肌酶升高，呼吸困难，CT提示肺间质病变，与院外先后经过环磷酰胺，他克莫司、环孢素等治疗1年余，病情时有复发，呼吸困难逐渐加重，CT提示病变增多。入院后充分评估病情，根据患者自身病情特点，给予激素联合JAK抑制剂后，病情很快好转。最近的感悟：每个抗合成酶患者都要遵循个体化的原则，找到合适的治疗方案，病情改善快，减轻患者痛苦，并且能够大大降低治疗费用。

两年前写了MDA5抗体阳性皮肌炎12问这篇科普文章，反应强烈，很多患者及家属给予了认可。因最近1年多时间工作繁忙未在网站回复患者咨询，应广大患者要求，并且近期时间相对充裕，对MDA5皮肌炎一些新的认识和诊治经验与大家一同分享，共同交流。1、MDA5皮肌炎患者能不能打新冠疫苗？ 关于能否打疫苗的问题，很多患者比较关心。据最新的研究报道，国外的新冠疫苗可能与MDA5的结构有交叉反应，是否会引起疾病活动或者引起体内MDA5抗体出现还需继续跟踪研究。但国外报道了疫苗引起肌炎和肘部皮疹的病例，而这种皮疹往往在MDA5皮肌炎患者中出现。我们也发现在疾病活动期注射疫苗后病情加重的病例。因此对于处于疾病活动期的患者不推荐注射疫苗，而稳定期也要慎重考虑（个人意见，不作为参考）。2、MDA5型皮肌炎是否需要抗肺纤维化药物？ 目前抗肺纤维化药物主要有吡非尼酮、尼达尼布，另外乙酰半胱氨酸也有抗氧化、部分改善肺纤维化的作用。 吡非尼酮治疗MDA5型的肺间质病变，效果喜忧参半，尤其是大剂量时出现胃肠道反应、肝功异常、面部皮疹等不良反应，特别是皮疹的出现，可能会干扰对原发病活动的判断，因此目前个人不推荐。尼达尼布治疗MDA5型皮肌炎的难治性间质性肺炎，安全性较好，尚未发现不良反应。尼达尼布有抗肺纤维化和抗炎双重作用，如果有经济能力，可以考虑应用。目前，尼达尼布只在特发性肺纤维化和硬皮病导致的肺纤维化这两种疾病中纳入了医保，相信不久的将来，风湿免疫疾病导致的肺间质病变都可以在医保范围内应用尼达尼布。需要注意的是，抗肺纤维化的药物都是辅助药物，原发病的诊治还是离不开激素和免疫制剂治疗。3、MDA5型皮肌炎在近期内呼吸困难突然加重原因？ 经常看到患者说本来好好的，这几天憋气突然加重。主要原因有以下几个方面：一是合并了感染，往往是病毒感染或者PCP（肺孢子菌肺炎），类似与新冠病毒导致肺间质病变急速进展，其他病毒比如巨细胞病毒等也会导致ILD快速加重，而且不一定有发热的症状；二是要注意出现纵隔气肿，往往出现在提重物、剧烈咳嗽的患者；MDA5型皮肌炎中发生纵隔气肿往往是自发性纵隔气肿，所以有时候无声无息。气肿会影响肺组织，也会跑到颈部、腋窝、上肢、胸部皮下，会有握雪感。严重的话，会对心脏形成压迫。另外，少部分原发病活动也会导致呼吸困难加重，但是注意与感染相鉴别。4、所有患者都要做肺部HRCT和肺功能吗？多久做一次？支气管镜需要做吗？ 推荐所有患者都做CT，严重的肺间质病变甚至可能需要一周一次，这个时候需要根据CT的变化来判断诊治效果并及时调整治疗方案；初诊的患者，大概半个月到1个月做一次CT；病情稳定的患者可以3个月到半年一次。 对于肺功能，可以每1-3月做一次；病情稳定者，也可6-12月测一次肺功能；病情严重者不建议做肺功能，一是肺功能无法完成，二是用力吹吸气可能导致病变加重，甚至出现纵隔气肿。因此对于近期呼吸困难突然加重患者，应先做肺部CT，没有纵隔气肿再做肺功能。 部分患者原发病和感染很难鉴别时需要做气管镜肺泡灌洗，完善病原学检查，判断有无肺部感染；但是出现纵隔气肿的患者不建议做支气管镜。5、MDA5型皮肌炎不同的类型 随着积累越来越多的病例，发现这个类型的皮肌炎，不是每个患者都会出现严重的肺间质病变，有的患者血清铁蛋白大于4000，但是没有出现肺部病变，只是皮疹和肌痛比较明显；有的患者皮疹破溃比较明显，肺间质病变较轻；有的患者血清铁蛋白和淋巴细胞完全正常，但以肺间质病变为主，发病时就出现明显的活动后气短；我们正在进行MDA5型皮肌炎的分型研究，有利于患者的个体化治疗。6、皮肤溃疡如何治疗 MDA5型皮肌炎皮肤的破溃比较难治，有的疼痛严重，明显影响了日常工作和睡眠。上图来自国外的病例报道，就是典型的MDA5皮肌炎破溃的部位。我们最近应用扩张小血管，改善微循环的药物，不少患者破溃的皮疹好转愈合。7、此类型皮肌炎还会累及哪些系统？ 临床工作中经常见到的是血液系统，出现白细胞减少，尤其是淋巴细胞减少，部分出现血小板减少，骨髓穿刺活检往往没有特异性的发现；我们也发现MDA5患者合并了嗜血综合征，生存率较低；也会累及到肝脏，出现转氨酶的升高，比如ALT、AST、GGT，往往GGT下降缓慢；还有少部分患者出现蛋白尿，个别出现大量蛋白尿；也有出现腕关节等关节肿胀、破坏的病例，尤其是CCP或RF阳性的患者。极个别患者出现神经精神症状。 心肌受累也不容忽视，患者心梗四项中往往TnI升高，提示有心肌病变，这部分患者做心肌核磁常显示心肌灌注不良，心肌纤维化灶，因此心率增快除了与缺氧有关，也可能是心肌病变的原因。8、MDA5型皮肌炎为何要重视感染？ 我们的研究显示，在肌炎患者当中，发病年龄大于50岁、有肺间质病变、淋巴细胞减少、大剂量激素冲击、MDA5抗体阳性是发生感染的独立危险因素，对于MDA5型皮肌炎来说，基本上都包含这几个因素，因此感染的风险是最高的。而且一旦出现感染，生存率要明显低于未感染者，所以要积极寻找感染的蛛丝马迹，并及时诊治。9、最新的治疗药物有哪些？ 目前常用的药物除了糖皮质激素，有环孢素、他克莫司、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制剂，根据病情轻重程度，选择其中一种或者选择合适的免疫制剂联合应用。目前的新药主要是一些生物制剂和小分子药物。比如JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼），小剂量CD20抗体（美罗华），IL-6抑制剂（雅美罗）等。也有应用阿巴西普的，因感染风险较大，对于MDA5型皮肌炎是否适合应用，需要进一步研究。另外，不推荐肺移植。10、MDA5型皮肌炎下肢血栓风险是否增加 一般来说，长期卧床的患者下肢静脉血栓的风险，相对增大。但是对于MDA5型皮肌炎患者尚未发现显著的血栓风险，但是仍需进一步的分析研究。因为MDA5患者卧床时间相对较长，一旦出现下肢静脉血栓，发生肺栓塞就极其危险。吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制剂，这些药物可以单用，或者选择合适的药物联合使用；最新的药物主要是生物制剂和小分子药物，比如JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼），CD20抗体（美罗华），白介素-6抗体（雅美罗）；也有一些医院尝试应用阿巴西普联合他克莫司，但出现了严重的感染；个人推荐难治性的抗合成酶综合征可以考虑应用阿巴西普，对于MDA5皮肌炎有待进一步研究。

结节性红斑是红色或紫红色皮下结节，国外统计年发病率约为1-5例/10万，最常发生于15-40岁的女性。在大部分病例中，疼痛性红斑性结节出现在双小腿的前面，并进展为瘀斑样皮损，皮损经2-8周消退，不形成瘢痕，但个别会留有色素沉着。这些皮损为深部结节，触诊更容易感知到。少部分结节也可出现在大腿、躯干和上肢。结节性红斑常伴有多关节痛、发热和不适，有时这些表现先于皮肤表现出现。部分患者血沉和C-反应蛋白升高。结节性红斑相关的常见感染性疾病是链球菌性咽炎，结核，衣原体感染，细菌性胃肠炎等。结节性红斑相关的免疫性疾病包括结节病，白塞病，血管炎，炎性肠病等。另外怀孕和口服避孕药也有可能出现结节红斑。出现结节红斑要做一些检查，以排除是否合并其他疾病。基本检查应该包括血常规、肝肾功、风湿三项、炎性标志物、T-SPOT、PPD试验、ANA谱、胸片（或胸部CT）。结节性红斑通常为自限性的，或者可通过治疗基础疾病而消退。因此，通常进行的是对症治疗。

01 — 哪些人容易得反应性关节炎 各年龄段的人包括儿童，均可得反应性关节炎。反应性关节炎患者的平均发病年龄低于类风湿关节炎或骨关节炎。 虽然反应性关节炎并没有家族趋势。研究显示人群中每14个人中有一个携带该基因（约7%），而携带有HLA-B27基因也提示将来患有反应性关节炎的概率大。 02 — 什么原因引起反应性关节炎 与细菌感染性关节炎不同，反应性关节炎并不是由关节内的感染造成的,而是身体其他部位炎症如胃肠道、泌尿生殖道或呼吸道感染后炎症在关节处的反应。在感染后突然出现的关节炎，尤其是膝盖或脚踝处的关节炎，可被诊断为反应性关节炎。有时感染很轻，以至于你都没有注意到。所以即使没有明确感染史时医生也诊断为反应性关节炎。 1. 引起反应关节炎的常见病因 各种病原菌如沙门氏菌、弯曲杆菌、志贺氏菌、衣原体、链球菌等感染肠道、泌尿生殖道或呼吸道1-3周后引起关节炎症。 2.引起反应性关节炎的机制 一旦你的免疫系统接触到各种病原体之后，就会触发自身免疫系统，病原体被自身强大的免疫系统切割成各种病原体碎片，通过血流，进入关节中，沉积在关节腔中。促发炎症反应，最终引起反应性关节炎。

2005年，日本学者Sato等首次在皮肌炎患者血清中发现分子质量约为140kd的抗体，随后证实该抗体的靶抗原是黑色素瘤分化相关蛋白5（也就是MDA5）。抗MDA5抗体阳性的皮肌炎患者常出现的症状有眼睑周围的皮疹，双手红色皮疹，前胸和腰背部也可出现红色皮疹，常可见到皮疹破溃、结痂。另外常见的表现为手、腕、肩、膝关节疼痛，脱发，其他可见到的表现：发热、肌肉无力、吞咽困难、咽痛。MDA5型皮肌炎最重要也是最致命的是出现肺间质病变，往往呈快速进展。最初出现干咳、活动后气短；随着肺部病变进展，憋气的表现越来越明显、加重，稍有活动就会憋气；疾病后期静息状态下也出现憋气，需要持续吸氧；最后吸氧也不能维持，需要气管插管。死亡率较高，往往病情进展急速。最短的1周左右即出现呼吸衰竭。日本一些研究认为早期死亡率高达30%，因此要早期治疗，早期治疗的关键是早发现，然而目前仍有绝大部分非风湿科医生和部分风湿科医生不能充分认识此病，一些患者往往首先就诊于其他科室，得不到充分和有效的治疗。

1.MDA5抗体是如何发现的？ 2005年，日本学者在皮肌炎病人的血液中发现一种针对140kd大小抗原的抗体，带有这种抗体的病人表现为典型的皮疹，但肌无力一般比较轻，有快速进展的肺间质病变。后来进一步研究发现这种抗体的抗原就是MDA5，也称为黑色素瘤分化相关基因5。 2.这种类型的皮肌炎的发病原因和发病机制是什么？ 目前发病原因不清楚，有的患者是因为整理旧衣物是发病的，有的是因为手指被扎破发病的，也有的是在装修房子时发病的，还有劳累受凉以后起病的。但也有无其他任何异常的发现。 国内外的研究进展大致有以下因素参与发病机制：感染因素，免疫因素，基因易感因素。简单来说就是携带某种易感基因，在病毒等环境因素刺激下发生的一种免疫反应。 3.MDA5抗体阳性皮肌炎的易感群体有哪些？ 此病好发于30到50岁人群，儿童和老年人也偶有报道，而且此病中女性多于男性。 4.发病时会有哪些表现和特征？ 主要表现就是有典型的皮疹，集中的手部背侧近端指间关节和掌指关节处，开始发病时为鲜红色皮疹，也有皮疹在的隐蔽部位如肘关节和大腿，以及臀部。这些部位皮疹发生瘙痒，抓挠后可以破溃。大部分会被误诊为湿疹或者过敏性皮炎。 也有脱发表现，为弥漫性的脱发，头发稀疏。 最重要的是肺部表现，80%的病人会出现肺间质病变，最初可能表现为干咳无痰，随着病情的进展，可以出现活动后胸闷，气短，心慌，再进展的话会出现静息状态下的呼吸困难。 有一部分人会出现肌肉的无力，但一般不严重。 另外可能出现的症状和表现包括发热，咽喉部的疼痛，声音嘶哑，体重下降等。 5.血液检测会有哪些异常？ 可以看到血常规中白细胞减少，但主要特点是淋巴细胞减少，一部分人合并有贫血。 CK(肌酸激酶)正常或者轻度升高。但大部分人出现LDH(乳酸脱氢酶)的升高。 再一个就是血清铁蛋白升高，铁蛋白越高，预示着病情预后差，病情比较重。 再一个就是MDA5抗体容易和RO-52抗体同时出现，也有研究认为合并RO-52抗体的时候病情相对重。 6.为什么要做胸部高分辨CT(HRCT)? HRCT有哪些表现？ HRCT比普通CT更能发现早期的肺间质病变，也能发现一些小的病变。 不同的疾病阶段，肺部的HRCT的表现也不一样，从小范围磨玻璃影到广泛的网格影，蜂窝影。合并感染可以出现肺实变影，斑片影。也有的会出现胸腔积液。 7.为什么进行病原学检查? 病毒，细菌等微生物可能参与了这种类型的皮肌炎的发病，同时这种类型皮肌炎容易合并病毒如巨细胞病毒，EB病毒，还有卡氏肺孢子菌(PCP)以及其他真菌感染，所以要查血液里面的病毒，细菌，结核以及痰液中甚至肺泡灌洗来查病原微生物。 巨细胞病毒肺炎和肺孢子菌肺炎也可以表现为肺间质病变，有时候和皮肌炎本身导致的肺间质病变很难鉴别。 8.常用的治疗药物有哪些？ 糖皮质激素是最基础的用药。由于这种类型的皮肌炎易合并感染，所以目前一般不主张再用大剂量的激素冲击治疗。病情改善后，激素逐渐减量，但相对于狼疮而言，激素减量比较缓慢。 除了激素以外，还需要应用免疫制剂如环孢素，他克莫司，环磷酰胺，甲氨蝶呤，吗替麦考酚酯等，选择其中一种或者两种联合激素用来治疗皮肌炎。 也有应用JAK抑制剂(尚杰)来治疗这种皮肌炎。最初是日本人来治疗重度、难治的MDA5型皮肌炎，但感染的风险大。 对难治型的，容易复发的也有选择美罗华来治疗的。 另外，国外也有选择血浆置换来治疗MDA5皮肌炎，但成功率很低。 9.MDA5抗体的滴度与病情活动有没有关系？抗体能不能转阴? 一些研究发现，抗体的滴度与病情活动是有关系的，抗体滴度越高，病情越活动，但目前检测试剂盒测的是+到+++不等。过几年可能会出现能直接检测MDA5数值的试剂盒。 另外，随着病情的改善，MDA5抗体是可以转阴的。 10.此类型的皮肌炎发生肿瘤的风险大吗？ 此类型的皮肌炎相当于其他类型的肌炎，发生肿瘤风险低一些，但也有检测出肿瘤的病人。 11.此类型的皮肌炎的预后怎么样？ 最危险的阶段是起病后1年内，这个时候病情容易反复，也容易发生感染。一般过了这个阶段，危险度就下降很多，但也要定期来医院复查，根据医生的判断来减药或者停药。 12.生活中有哪些注意事项？ 首先要注意周围的环境，不要受凉受累。不要和有感冒的人接触。尽量避免去人多的地方。 如果发现光照以后皮疹加重，这个时候就需要避免强烈的紫外线照射，出门要戴帽子，戴口罩。 长期卧床会出现四肢的肌肉萎缩，这个时候要每天进行适当的活动，进行简单的阻力对抗运动，防止肌肉萎缩。 自己积极的心态，有对抗疾病的信心以及家人的鼓励和支持也非常重要。疾病的治疗，尤其是重症疾病需要医患双方的共同努力。

干燥综合征，是一种自身免疫性疾病，目前推测的整体患病率是6/万，而在实际情况下，好多人是没有来就诊的，患病率被低估。主要发生在女性，发病率是男性的9到19倍，平均的发病年龄是20到40岁，但是被诊断出的平均年龄是56岁。干燥综合征也可以继发于系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，硬皮病，皮肌炎等。 干燥综合征的主要症状是口干和眼干，有龋齿，有腮腺的肿大。口干眼干的治疗主要是给滴眼液，促进唾液分泌，还有避免使用造成口干眼干的药物。另外其他疾病也可以造成口干眼干，一定要注意鉴别，有糖尿病，丙肝，乙肝，淋巴瘤等。 发生肿瘤的风险干燥综合征另一个重要的风险是发生淋巴瘤，一些文献研究发现5%的病人发生了淋巴瘤。发生淋巴瘤的一些预警报告：补体降低、巨球蛋白血症，腮腺持续肿大，淋巴结肿大，还有皮肤病变。另外其他一些肿瘤的风险，包括乳腺癌，直肠癌，白血病，肺癌等。 系统表现干燥综合征也会造成骨关节的病变，有50%的病人出现了骨关节的疼痛。 大约5%的病人出现了肾小管酸中毒，出现低钾血症，表现为肢体无力，软瘫。一些病人夜尿增多，晚上小便3次以上。 另外肺也会受累及，10%的病人出现了肺间质病变。 另外10%的病人出现了皮肤粘膜的病变表现，表现为皮肤的红斑，结节，皮疹，但主要集中在下肢。 血液系统受到病变，会出现白细胞降低，血小板下降，贫血等。 检查化验对诊断意义比较大的是血清里发现SSA和SSB抗体，另外可以出现类风湿因子阳性，抗核抗体阳性。 眼科检查，确定有没有干眼症。 唾液腺的检查，确定有没有唾液分泌减少。 另一个重要检查是做唇腺粘膜的活检病理。 本文系葛勇鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口腔干燥的日常个人护理减轻口干，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。减少对口腔的物理刺激。 保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。防止口腔细菌增殖，应早晚刷牙，选用软毛牙刷，并用牙签将食物的碎屑从牙缝中清除。 忌刺激性食物，以预防继发口腔感染和减少龋齿，可用朵贝尔漱口液、2%碳酸氢钠漱口液漱口。 眼睛干燥的个人护理保护眼睛，干燥性角结膜炎可给予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。 睡前涂眼膏保护角膜，多风天气外出时可带防风眼镜戴防风眼镜。 皮肤干燥的注意事项和护理对于皮肤油性、水分减少的患者应预防皮肤干裂，给予润肤剂外涂；沐浴后可适当用中性护肤液抹全身皮肤，以防止瘙痒。室内干燥，可应用加湿器。 日常饮食饮食中注意多食含水量多，易消化，高蛋白，高维生素的食物。避免辛辣刺激性食物和高糖食物。注意监测血钾，有低钾血症者，多进食含钾丰富的食物。 定期复查了解激素及免疫抑制剂的副作用。遵医嘱服药，不可擅自停药、减量、加量。随时了解自己疾病的情况，定期随诊。 本文系葛勇鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

免疫介导坏死性肌病(necmtizing autoilnnluffe myopathy，NAM；immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)是一类特发性炎性肌病(idiathic inflammatory myopathy，IIM)。20世纪初报道时并未认识到坏死性肌病是一种独立的肌病，而将其归类于多发性肌炎或皮肌炎，直到2003年，欧洲神经肌肉疾病中心(ENMC)和美国肌病研究协作组依据其独特的临床特点及肌肉病理表现将其单独分类，与多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎及非特异性肌炎并列共同构成IIM。坏死性肌病患者主要表现为急性或亚急性起病的对称性近端肌无力，CK明显升高，血清中存在抗信号识别颗粒(SRP)抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)抗体，肌电图为肌源性损害，肌肉病理中可见大量肌细胞坏死、少或无炎性细胞浸润。一、发病机制 坏死性肌病确切的病因及发病机制尚未明确，肌肉病理中可见巨噬细胞及吞噬现象，提示巨噬细胞可能参与发病过程，目前认为坏死性肌病的发生可能与药物、自身免疫病、肿瘤、感染等因素相关。二、临床特点 坏死性肌病患者急性或亚急性起病，一般在数天至数周内进展为严重的对称性近端肢体无力，也可影响远端肌力(手指、足部等)，受累肌群肌力多在3级以下，严重影响患者运动功能。与皮肌炎和多发性肌炎相比，坏死性肌病患者肌无力进展速度更快，临床严重程度更重。坏死性肌病患者一般无特征性皮疹或皮肤改变，可以出现其他非特异性临床表现，包括肌肉疼痛、关节疼痛、乏力、雷诺现象、体质量降等。 坏死性肌病与其他IIM亚型相似，患者可以出现吞咽障碍、呼吸及心血管系统损害，甚至以相关系统损害为首发表现。咽部肌肉受累时患者出现吞咽困难，饮水呛咳，严重时需置入胃管支持。累及肺部时，肺功能显示限制性通气功能障碍，胸部CT可见肺间质病变，但相比皮肌炎发生率稍低。坏死性肌病患者出现心悸、胸痛等症状时应完善肌钙蛋白、心电图等检查除外冠状动脉疾病，一般情况下心电图可见束支阻滞、QT间期延长、房颤等心律失常表现，超声心动主要表现为舒张功能障碍。文献报道坏死性肌病有罹患肿瘤的风险，应注意进一步全面筛查。三、实验室检查 生化指标中肌酶升高以CK为主，一般高于正常值10倍以上，发病初期可达数万。CK水平不一定反映肌无力严重程度，但可用于监测疾病治疗效果及复发倾向可同时伴有ALT、AST、LDH升高，患者血清中抗SRP抗体及抗HMGCR抗体阳性率明显升高，此外，也可出现其他类型肌炎特异性抗体。四、影像学检查 MRI：坏死性肌病患者肌肉MRI可见弥漫或片状不均一的肌肉水肿、肌肉萎缩、脂肪替代及筋膜水肿。 肌电图：肌电图与其他IIM表现一致，为肌源性损害，运动单位电位时限变窄，振幅降低，可见插入和自发的纤颇电位、正锐波及复杂重复放电，而神经传导正常。对于病程较长的坏死性肌病患者，肌电图有时可并发神经源性损害。 五、病理检查 肌肉病理显著特点是大量肌纤维坏死，可见再生肌纤维，细胞形态不一，坏死肌纤维周围及肌内膜可见到巨噬细胞，可见吞噬现象，肌内膜及肌束膜很少或无淋巴细胞浸润。免疫组织化学染色可见肌营养不良相关蛋白染色阳性，毛细血管和肌细胞可以表达膜攻击复合物。肌细胞可以表达主要组织相容性复合体I类分子。 六、临床诊断 坏死性肌病目前沿用2003年提出的诊断标准：①符合除皮疹外的其他临床表现(一般成年发病，亚急性病程，对称性近端肌无力)；②血清CK水平升高；③符合至少肌电图、肌肉MRI或MSAs标准中的一项；④肌肉病理；但应除外其他肌病：代谢性肌病、药物所致中毒性肌病、神经肌肉肌病、家族性或基因突变相关肌病等。 从上述标准中可以看出，坏死性肌病患者进行肌肉活检十分必要，患者临床表现与某些成年发病的肌营养不良及代谢性肌病类似，因此肌肉病理除常规HE染色及免疫组织化学染色外，应同时完善肌营养不良相关蛋白检测及酶组织化学染色，必要时进行基因筛查。临床工作中。对于无皮疹的显著近端肌无力患者，伴有CK明显升高及抗体(抗SRP及HMGCR抗体)阳性，应高度怀疑NAM可能，迸一步进行肌肉活检确诊。此外，诊断NAM同时应常规进行血清学及影像学检查筛查肿瘤。七、治疗 坏死性肌病治疗相对困难，目前糖皮质激素是一线药物。初始应用激素剂量不足或减量过快可能导致疾病加重或复发，因此激素治疗过程中需要严密监测疾病活动情况，综合评估患者治疗反应，包括患者肌力改善程度，CK水平及相关抗体滴度等。疾病早期加用免疫抑制剂可以促进激素减量，患者在激素及免疫抑制剂治疗同时或治疗反应不佳时可以静脉应用丙种球蛋白。但丙种球蛋白的远期效果尚待商榷。我们中心通过激素联合针对靶点的生物制剂显著改善了患者的肌无力症状。 ----节选自中华风湿病学杂志，作者单位：中日友好医院风湿免疫中心，李珊珊医师，王国春主任。

酒精在体内代谢，可使血中乳酸浓度显著增高，乳酸一方面可以抑制肾脏对尿酸的排泄，另一方面乳酸可以使血液的pH值下降，促使尿酸盐析出结晶，沉积在关节和肾脏，诱发急性关节炎和损害肾脏。 尿酸盐在碱性环境中溶解度增高，酸性环境容易析出结晶，这是简单的化学原理。酒精代谢产生的乳酸可导致酸性环境。 另外，酒精还能促进腺嘌呤核苷酸加速分解，使尿酸形成增多。啤酒中含有大量的鸟苷，在体内转变为嘌呤，相当于高嘌呤食物。