贾健医生的科普号

一个阳光明媚早上，兰妈妈骑车载着心爱的女儿小悦前往学校。然而，一辆失控的货车疾驰而过撞上她们，小悦陷入深度昏迷，生命垂危，兰妈妈多处骨折。在这生与死的关头，兰妈妈依然挺身而出，成为女儿生命中坚强的守护者。紧急救治在医院的急诊室里，兰妈妈忍着剧痛，紧紧握着女儿苍白的手，一遍遍地对着昏迷中的小悦耳语：“妈妈在这里，不要怕。”医生们的救治非常紧急且有效，奋战数小时后，小悦的状况终于稳定下来。然而，漫长的治疗之路才刚刚开始。小悦在这场车祸中遭受了严重的脑部损伤，导致广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等症状。经过多次手术和治疗，包括脑外伤血肿清除、去骨瓣减压、脑室外引流和抗感染治疗，小悦的病情仍然危重，出现了化脓性脑炎和脑积水等问题。她的生命体征虽然稳定，但仍然处于昏迷状态，且需要持续的医疗护理和康复治疗。寻找希望面对复杂多变的治疗方案，兰妈妈像一位不知疲倦的战士，从南到北求医问药。每一次选择都像是在刀尖上跳舞，用她的坚强和智慧为女儿争取哪怕一丝的可能性。车祸后四个月，小悦的病情依然不容乐观，当地某著名三甲医院建议行双侧脑室腹腔分流及第四脑室腹腔分流术治疗。兰妈妈经过多方咨询了解到肖庆主任是治疗脑积水方面的专家，于是抱着希望带着女儿的病历资料赶到北京。坚守信念在航空总医院，他们遇到了转机。肖庆主任不仅有着精湛的医术，更有着对生命的敬畏和执着。在肖庆主任指导下，小悦的身体逐渐回应了治疗，生命体征开始稳定，意识也逐渐苏醒。在与兰妈妈充分沟通小悦的病情后，肖庆凭借其丰富的神经外科经验，认识到小悦的病情异常复杂，亟需制定一个周全的治疗计划。他指出，尽早开始治疗对小悦的恢复至关重要。随后，兰妈妈果断决定，带着小悦乘坐救护车转移到航空总医院，以便接受更进一步的治疗。小悦的病情比最初预期得更为复杂和困难。肖庆及团队首先关注的是纠正小悦的营养不良问题，稳定她的生命体征，这是进一步治疗的基础。在完成这些基础医疗支持后，团队还请来了麻醉科及其他相关科室进行全面的评估，以确保在小悦进行手术前所有的风险被充分评估并尽量降低。接下来按照既定治疗方案，小悦接受了全麻下的神经内镜下导水管扩张成形术，手术中发现第四脑室流出道粘连，计划分步治疗。第一步：全麻下神经内镜造瘘术，打通双侧脑室与第三、第四脑室，术后持续脑室外引流，并颅内抗感染治疗。第二步：因为小悦多处颅骨缺损，脑组织同时受到颅内和大气压力的作用，在压力的对抗中上下起伏。为避免脑组织受压力不断作用下继发损害，在充分抗感染治疗后，肖庆采用PEEK材料为小悦逐一修补颅骨缺损，稳定颅腔结构，改善脑组织的微循环动力。根据经验先行颅骨修补术，同时保持外引流状态。第三步：静观小悦的病情转归情况，仍需进一步行分流术改善颅内压，行脑室-腹腔分流术。尽管手术的复杂性和工程量很大，但在患者家属坚定信任和支持下，医生团队还是克服困难，最终完成了这个任务。随着治疗，小悦的情况越来越好，兰妈妈的脸上也渐渐有了一丝笑容。重生的曙光随着时间的推移，小悦能够睁开眼睛，轻声呼唤“妈妈”。那一刻，所有的苦痛和努力都化作了泪水，滑落在复苏的笑颜上。兰妈妈知道，她们共同经历的这段旅程，是对生命最深的领悟和最真的见证。历经两次入院治疗，小悦已经从初入院时无意识且腿部不自主抖动，到术后清醒可以和家人沟通交流，这个过程离不开兰妈妈坚定的信念。“母爱如同一座巍峨的山岳，即便风雨交加，也能屹立不倒，为孩子遮风挡雨。“在人生路上，每个人都需要这样一份力量，去抵御挫折，去拥抱明天。兰妈妈和小悦的经历，不仅是一次生死较量的胜利，更是对坚韧生命力的赞歌。同时，小悦的奇迹也离不开神经外四科团队一系列精确的诊断和治疗，包括手术在内的综合治疗方案。在未来的康复过程中，小悦还需要继续接受康复治疗和护理，以期达到更佳的治疗效果。

患者两年前（12岁）的冬天因第三脑室内占位急性脑积水，于某儿童医院经右枕植入中压分流管，一周后经纵裂胼胝体入路占位切除，病理提示畸胎瘤，术后恢复良好。患者自去年出现体位性头痛头晕，休息后可稍好转。入院前两周头痛加重，休息难以缓解，再次就诊前次医院考虑拔管风险较高，建议左侧脑室再次分流。26号当我们经左额进入软镜后，首先发现的就是左侧室间孔粘连闭塞，如果患者当时选择了左侧再次分流，很可能难以达到有效分流的效果。进行室间孔扩张成形后进入第三脑室，看到既往手术后中线结构的变异，只留下单侧乳头体前方的空间供我们穿刺造瘘，同时导水管开口也是多层膜性粘连。经透明隔造瘘后观察右侧脑室内脉络丛与原分流管脑室端明确粘连，部分脉络丛组织嵌入侧孔内。内镜下单极电凝分离，逐步游离分流管。拔除管路后在体外明确观察到脉络丛组织嵌入分流管的“关键孔”中。最后在完成ETV后进一步探查松解基底池，确保我们新做的“水路”通畅。患者症状好转和影像学上很明显的改变就不赘述了，更多想说的是，做手术还是应该得有一种近乎完美主义的追求。如果一个国家级平台的医生对于这一类患者的治疗思路还是不断加管子的话，可能是我们内镜技术理念推广的还不够吧。

近两日我们两年前手术的一个患者来门诊找肖主任复查。图1这样的片子拿到很多地方，都会被说脑室系统全部增大，交通性脑积水，需要分流治疗。可是我们再想一想，死抠教科书上的定义对于治疗真的有意义么，第四脑室流出道的外部或者枕大池的部分粘连会不会引起脑脊液流出不畅进而全脑室扩大？那么这种情况，根据教科书的定义，你要叫他交通，可是事实上蛛网膜下腔的部分粘连何尝不算是梗阻的一种形式呢？图2是昨天复查的磁共振片子，我们可以明显看到在进行第三脑室底造瘘术后接近两年的时间，第四脑室扩张缩小、小脑受压改善、中脑顶盖部上抬改善，原本第三脑室底部的下疝也变得平坦，患者本人也觉得讲课时候思考的能力也变强了。对于这位患者，我们在镜下看到可疑既往脑炎的改变，炎性反应引起部分蛛网膜下腔的粘连。同样类似类型的问题，后颅窝术后出现的脑积水，第四脑室流出道粘连导致的脑积水，囊虫卡在枕大池里，这都是教科书里没办法逐一写清楚，又确实存在的问题。这一类患者，分流行不行，当然行；不分流有没有机会，也会有。