一个阳光明媚早上,兰妈妈骑车载着心爱的女儿小悦前往学校。然而,一辆失控的货车疾驰而过撞上她们,小悦陷入深度昏迷,生命垂危,兰妈妈多处骨折。在这生与死的关头,兰妈妈依然挺身而出,成为女儿生命中坚强的守护
患者两年前(12岁)的冬天因第三脑室内占位急性脑积水,于某儿童医院经右枕植入中压分流管,一周后经纵裂胼胝体入路占位切除,病理提示畸胎瘤,术后恢复良好。患者自去年出现体位性头痛头晕,休息后可稍好转。入院前两周头痛加重,休息难以缓解,再次就诊前次医院考虑拔管风险较高,建议左侧脑室再次分流。26号当我们经左额进入软镜后,首先发现的就是左侧室间孔粘连闭塞,如果患者当时选择了左侧再次分流,很可能难以达到有效分流的效果。进行室间孔扩张成形后进入第三脑室,看到既往手术后中线结构的变异,只留下单侧乳头体前方的空间供我们穿刺造瘘,同时导水管开口也是多层膜性粘连。经透明隔造瘘后观察右侧脑室内脉络丛与原分流管脑室端明确粘连,部分脉络丛组织嵌入侧孔内。内镜下单极电凝分离,逐步游离分流管。拔除管路后在体外明确观察到脉络丛组织嵌入分流管的“关键孔”中。最后在完成ETV后进一步探查松解基底池,确保我们新做的“水路”通畅。患者症状好转和影像学上很明显的改变就不赘述了,更多想说的是,做手术还是应该得有一种近乎完美主义的追求。如果一个国家级平台的医生对于这一类患者的治疗思路还是不断加管子的话,可能是我们内镜技术理念推广的还不够吧。
近两日我们两年前手术的一个患者来门诊找肖主任复查。图1这样的片子拿到很多地方,都会被说脑室系统全部增大,交通性脑积水,需要分流治疗。可是我们再想一想,死抠教科书上的定义对于治疗真的有意义么,第四脑室流出道的外部或者枕大池的部分粘连会不会引起脑脊液流出不畅进而全脑室扩大?那么这种情况,根据教科书的定义,你要叫他交通,可是事实上蛛网膜下腔的部分粘连何尝不算是梗阻的一种形式呢?图2是昨天复查的磁共振片子,我们可以明显看到在进行第三脑室底造瘘术后接近两年的时间,第四脑室扩张缩小、小脑受压改善、中脑顶盖部上抬改善,原本第三脑室底部的下疝也变得平坦,患者本人也觉得讲课时候思考的能力也变强了。对于这位患者,我们在镜下看到可疑既往脑炎的改变,炎性反应引起部分蛛网膜下腔的粘连。同样类似类型的问题,后颅窝术后出现的脑积水,第四脑室流出道粘连导致的脑积水,囊虫卡在枕大池里,这都是教科书里没办法逐一写清楚,又确实存在的问题。这一类患者,分流行不行,当然行;不分流有没有机会,也会有。