胡剑平医生的科普号

脊柱是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肠癌、胃癌、骨髓瘤等恶性肿瘤最容易发生转移的部位之一。肿瘤导致的骨质破坏往往继发疼痛、病理性骨折，造成患者疼痛难忍，且丧失活动能力，终日卧床，在黑夜中煎熬，辗转反侧出现身心障碍。更可怕的是，肿瘤破坏造成病理性骨折和肿瘤组织压迫脊髓和神经根压迫症状，导致患者进展性疼痛，肢体麻木，下肢运动功能障碍、瘫痪，括约肌功能丧失、大小便失禁。如不及时治疗，极易发展成为截瘫，不仅影响患者生活质量，更加影响患者放化疗、靶向治疗和免疫治疗等治疗的进行，彻底将患者拖入黑暗深渊。姑息性放疗是脊柱转移癌压迫脊髓疾病治疗的传统方法，但放疗后脊髓神经损伤、放疗不敏感和放疗抵抗限制了姑息性放疗疗效，需要融合创新、微创、有效的治疗策略。随着治疗技术和理念的不断进展，脊柱转移癌诊疗治疗也逐渐发展，预后有依据，诊疗有规范，更加追求微创和快速康复。一、预后有依据目前，预测脊柱转移瘤生存期的已有的评分系统包括：Tokuhashi评分、Tomita评分、Bauer评分、Linden评分、Rades评分、Katagiri评分、Dutch模型评分、RRRP等评分等。其中研究较多的是Tokuhashi评分和Tomita评分。综合多个评分系统，有4个参数最为重要：(1)原发肿瘤来源，决定肿瘤是否为高度恶性、快速生长；(2)是否有内脏转移，尤其是肝脏转移、脑转移；(3)骨转移数量，影响患者的疼痛及运动；（4）全身状态，包括患者体力以及血常规、肝肾功能等生化指标。二、诊疗有规范当将发生脊柱失稳和（或）脊髓神经压迫时，应当进行外科干预治疗。外科干预的先决条件是患者预期术后生存时间＞3个月。及时有效的外科治疗是使脊柱转移瘤患者获益并改善预后的关键因素。外科治疗可以稳定脊柱，解除肿瘤病灶对脊髓的压迫，改善患者神经功能，缓解疼痛，提高生存质量，为其他的辅助治疗创造有利条件，延长生存时间。因此，脊柱转移瘤患者预期术后生存期超过3个月即可以从外科治疗中受益。目前较为认可的诊疗策略模式为NOMS诊疗流程图。三、微创和快速康复以往的脊柱转移瘤治疗主要为椎板减压内固定，能够部分减轻疼痛和缓解神经症状，对于单发和局部的转移瘤进行脊柱肿瘤整块切除。这些传统术式较为复杂和困难，出血量多，手术时间长，并发症较多。对术者的技术要求和对患者的基本条件要求较高，难以有效推广。随着立体定向放疗技术（SBRT）的进步，分离手术+术后SBRT的综合治疗模式逐渐代替了脊柱肿瘤全切术，不但可以达到良好的肿瘤局部控制，而且手术时间短、出血少，总体较为安全，符合微创、快速康复的现代手术理念。图4：一例脊柱转移癌的经皮微创手术，患者能够快速康复，疼痛缓解，神经症状好转，并按时进入全身放化疗。经皮的微创内固定+脊柱分离手术也逐渐应用，其优势是出血量更少、伤口创面小。消融技术包括激光消融、射频消融、微波消融、冷冻消融也进一步发展和应用，消融技术还可与SBRT、骨水泥填充等技术联合治疗脊柱转移瘤。消融技术是一种微创的方式，通过消融技术可以杀灭肿瘤，减轻脊髓压迫，缓解疼痛，还可与开放手术、椎体成形术等联合使用，提高治疗效果。导航下的机器人手术可以安全有效地置钉，置钉准确性、透视时间、术后感染率与传统手术相当。随着机器人技术的不断发展，机器人辅助下的脊柱外科手术更加微创；5G、6G技术的发展，使机器人辅助下的远程手术成为可能；脱离人为干预的机器人主导的微创、精准手术将是未来发展方向。图6：上海十院张春林教授团队在导航下机器人辅助下微创切口下精准切除脊柱肿瘤。随着外科技术的改良，内固定材料及设备的进展，外科手术逐渐由传统开放手术向微创精准手术过渡，以减少对患者的创伤和干预，使患者尽快恢复到系统治疗中。专家介绍张春林教授博士主任医师博士生导师骨科行政副主任，骨肿瘤科主任，骨与软组肿瘤诊疗中心主任学术任职1.上海市优秀学术带头人2.中华医学会骨肿瘤学组委员3.国际保肢学会会员(ISOLSmembership)4.《中国骨与关节杂志》编委5.SCI杂志《InternationalOrthopaedics》等审稿专家6.中国医师协会骨肿瘤工作组委员7.上海市医学会骨科专科委员会骨肿瘤学组副组长8.上海市肉瘤专业委员会委员9.美国骨肿瘤学会会员（MSTSmembership)10.上海市中西医结合学会骨科创伤学组副组长主要成就1.上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）2013年2.美国华盛顿中心医院优秀Fellow（2011年度）3.上海交大医学院百人计划（2007年度）4.上海市优秀青年医学人才培养计划（2005-2008年度）5.主译专著1部，参编中英文专著5部。6.主持国家自然科学基金课题3项，市科委课题2项，院校级课题9项7.发表论文六十余篇，其中SCI文章25篇。获得3项国家发明专利8.荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院卓越教育奖等9.主办了七届全国性骨肿瘤保肢重建高峰论坛及四届创伤修复高级研讨会10.主编《腓骨移植重建外科技术》11.主译《骨与软组织肿瘤外科学》12.参编了中华医学会骨科学分会的多项指南门诊信息周一下午13：30-17：00专家门诊（5105室）周四上午8：00-11：30特需门诊（5408室）骨肿瘤专病门诊：周五下午13：30-17：00（2112室）门诊地址：上海市延长中路301号门诊部交通路线：同济大学附属上海市第十人民医院骨科位于上海市延长中路301号（地铁1号线延长路站4号口出）门诊预约电话：021-66302905网上预约：www.shdsyy.com.cn互联网门诊：张春林教授团队每周一8：00-20：00每周三8：00-20：00

治疗前外伤后右肘关节疼痛伴活动障碍。复位后，肘关节外翻试验强阳性治疗中急诊石膏固定后，入院完善磁共振。磁共振提示肘关节尺侧副韧带断裂，屈肌总腱断裂，肱骨骨挫伤水肿。予以切开，韧带修复重建术。术中游离保护好尺神经，见尺侧副韧带，屈肌总腱以及前侧关节囊广泛撕裂断裂。采用铆钉修复重建。术后关节稳定，内外翻试验阴性。石膏固定两周治疗后治疗后即刻肘关节稳定，内外翻试验阴性。