杨凯医生的科普号

陈丹， 杨凯（审校）（重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科）髁突是下颌骨骨折最常见的部位之一，其治疗方法目前仍存在争议。目前大多临床医师对髁突的囊内骨折仍采取保守治疗为主，但是手术治疗越来越受到临床医师的重视。由于暴露、固定困难和面神经损伤等因素，髁突囊内骨折仍多采用保守治疗。但手术治疗较保守治疗能更早地恢复咬合和颌骨运动。而且，髁突囊内骨折保守治疗后常出现髁突畸形，下颌升支高度降低，关节盘移位，颞颌关节功能紊乱，颞颌关节强直，咬合紊乱等不良后果。近年来，越来越多的医师开始采用开放手术治疗髁突囊内骨折。开放手术治疗能够解剖复位骨断端及关节盘，能立即恢复颌骨运动，从而避免发生关节强直。且多种手术措施已应用于复位固定骨折，如采用标准的接骨螺钉、可吸收螺钉、可吸收针及拉力螺钉等。因此，下面就开放手术治疗髁突囊内骨折做一个回顾性总结。一、分类髁突囊内骨折分类众多，有He、Neff和Jing等学者的分类方法，目前并未有统一的标准。但He等学者的分类方法得到了较多临床医师的认可，应用最广。He 等分类法将髁突囊内骨折分为4类（图1）：A型：骨折线通过髁突头外三分之一，同时伴有下颌升支高度的降低。B型：骨折线通过髁突头中三分之一，不伴有下颌升支高度的降低。C型：骨折线通过髁突头内三分之一，不伴有下颌升支高度的降低。M型：髁突头部包含多个骨碎片的粉碎性骨折，通常超过3个骨碎片。 图1 He 等分类法 根据此分类方法发现A型骨折最常见，其次是B型，然后是M型，而C型最罕见。因此，在大多病例中，髁突囊内骨折是指骨折线通过髁突头外三分之一，具有下颌升支高度的降低的特点。二、影像学检查与手术前规划CT能够对髁突囊内骨折作出一个较准确的诊断和病情评估，继而制定出一个精确的治疗计划。CT能显示出骨折发生的精确部位，骨折片的大小和位置，且最重要的是能清楚显示下颌升支、骨折断端、关节窝三者之间的关系。因此CT检查是髁突囊内骨折诊断和分类的金标准。MRI也可用于评估颞下颌关节髁突骨折后软组织的变化，例如关节盘移位、关节囊撕裂，关节腔出血等。而髁突囊内骨折也常常伴有这些软组织的病变，所以MRI也是髁突囊内骨折诊断与评估的重要手段之一。最后，采用计算机辅助技术在术前进行模拟手术以获得更多的手术相关资料，例如模拟复位固定过程，以确定钻孔位置与角度，固定螺钉的长度等信息。Mimics、SimPlant TM等软件可用来完成计算机辅助术前模拟，重建髁突头部的三维图像，定位髁突骨断端，并虚拟复位骨折片，尽可能达到与关节窝内残端密合。虚拟复位后，还可以测量减少的髁突头宽度，以指导选择固定螺钉的长度和位置。三、适应症手术治疗髁突囊内骨折的适应症在以往文献中逐年改变(表1)。但在近年来，绝对手术治疗的适应症为髁突头部外侧骨折，骨断端从关节窝脱位。此外，越来越多学者开始重视并建议手术治疗，因为明显移位或脱位的骨折片会让康复更加困难，可能导致潜在的颞下颌关节疾病。表1 手术治疗髁突囊内骨折的适应症相反，大多数外科医生不提倡开放手术治疗任何类型的儿童髁突头（囊内）骨折。因为儿童具有良好的关节重构能力和功能适应性再生能力。通过积极张口练习带动关节运动能避免关节强直的发生。当然，开放手术治疗未发生移位的或粉碎性髁突囊内骨折是否有优势，目前还存在争议。四、手术入路手术治疗髁突囊内骨折有多种手术入路，但最常用的耳前入路（图2）和耳后入路（图3）。图2 耳前入路 图3 耳后入路 耳前入路的切口可以放置在耳屏前不同的区域。这种入路方式由于面神经和耳颞神经的存在干扰，会让术区的曝露可能有限。此外，颞浅动静脉血管也经常会遇到。因此，采用耳前入路，术后有面部神经损伤，明显疤痕，以及Frey综合征的风险。相反，采用耳后入路，会让面神经颞支及耳颞神经得到更多的保护了，还能让术区暴露更好，显露更多的髁突头部。这种方法让面神经损伤风险降低，但也有耳道狭窄，外耳畸形、血管损伤、涎漏、Frey综合征等风险。五、手术技巧由于暴露、固定困难和面神经损伤等因素，髁突囊内骨折仍多采用保守治疗。但开放手术治疗较保守治疗而言能更早地恢复咬合和颌骨运动，以降低髁突畸形，下颌升支高度缩短，颞颌关节功能紊乱，颞颌关节强直等发生几率。虽然近年来提出了可采用耳后或耳内入路手术治疗髁突囊内骨折，但复习文献发现，最常用的还是耳前入路。切口一般选在颞浅部血管后方的颞颌关节区，在颞中分往往有颞浅静脉的重要分支穿过颧弓，为了更好暴露，大多情况会结扎该血管。这些手术入路的术后并发症主要包括面部神经损伤、外耳血液循环障碍、出血和疤痕等。目前多种材料已应用于髁突囊内骨折的复位固定，如采用标准的接骨螺钉、可吸收螺钉、可吸收针及拉力螺钉等。首先，由于术区空间的狭小，使得骨折固定前的复位和保持稳定显得十分重要。一般是先用2个小型牵引器加骨膜剥离器暴露髁突头，再进行复位固定。有学者使用牙周探针定位稳定髁突内侧骨折片，再使用小钩和牙周挺复位稳定骨折。Loukota和Pilling等使用克氏针能让骨折获得良好的稳定性。而Jones等使用螺钉复位内侧骨折片也取得了良好效果。最后，Schneider等报道在接骨螺钉永久固定前，使用定位针协助复位和固定髁突内侧骨折片只需要很小的切口就能做到。至于固定的选择，使用拉力螺钉或长螺钉固定骨折碎片能获得良好的稳定，也一直是最常用的选择。使用两个拉力螺钉能获得更好的稳定性，但由于骨碎片体积大小所限，并不是总能使用2个螺钉固定。拉力螺钉技术近年来也不断发展产生了许多变化，如无头螺钉和空心钉系统。当然，一些学者针对不同类型的骨折也使用了各种其他的固定方法如金属丝、常规螺钉和/或板。尽管钛板和螺钉可能会导致骨的应力屏蔽而产生吸收，但使用钛金属拉力螺钉或长螺钉行接骨固定总体上而言也算是取得了成功。为了克服骨吸收这些缺点，有学者提出使用可吸收材料如可吸收针对髁突骨折也能达到的稳定的固定。可吸收接骨材料也没有二次手术的风险，如钛钉钛板在关节窝或颅底移位、错位等。大多学者都认为髁突囊内骨折术后没必要行颌间固定，但部分学者认为需要数周的软质饮食。而术后早期功能锻炼似乎还存在争议。至于软组织处理方面，多位学者认为最好不要切断剥离髁突外侧的翼外肌，尽管这样有利于骨折复位。因为切断这些肌肉会破坏髁突的血供，可导致其缺血性坏死和吸收。最后，也有必要修复关节软组织，特别是关节盘和关节囊。髁突囊内骨折后，关节盘常发生前内向移位，应恢复其解剖位置。所以，除了骨的解剖复位以外，正确的软组织处理在恢复颞下颌关节正常功能运动中也是至关重要的。六、并发症开放手术治疗髁突囊内骨折并发症总体较少。报道有面神经损伤等，但术后咬合紊乱和张口受限十分罕见。另有少数学者报道有髁突头吸收，但需要重点强调的是，无菌性髁突坏死吸收可能是创伤的结果。非手术保守封闭治疗也可发生髁突吸收，甚至完全吸收。相反，开放手术治疗后髁突严重畸形是罕见的。七、结论髁突囊内骨折开放手术治疗的关键是选择一个合适的耳前或耳后入路，仔细解剖，防止面神经损伤，准确复位，避免切断剥离髁突头外侧的翼状肌和破坏髁突软骨表面，最后达到一个稳定的固定。目前为止，还没有一种达到共识的金标准固定技术。后续有待多中心大样本研究。

成釉细胞瘤(amelob1astoma)是一种常见的牙源性肿瘤。主要来源于颌骨内牙源性上皮残余所导致的颌骨中心性肿瘤，由于瘤细胞的形态与牙胚中的成釉细胞相似，故称为成釉细胞瘤。造釉细胞瘤被归为是一种良性肿瘤，但由于它具有局部浸润性生长的特点，对发病时间较长或手术复发患者，少数可出现恶变，故实际上属于一种临界瘤(即界于恶性肿瘤和良性肿瘤之间的一种肿瘤)。临床表现：1.成釉细胞瘤多见于青壮年（20～30岁），男女发病无差异，一般好发于下颌骨的磨牙区和升支部（占70％以上），发生于上颌骨的仅占10％。2.成釉细胞瘤生长缓慢，病程较长，早期无自觉症状，后期由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形。3.当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。4.如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状；肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。诊断：1.成釉细胞瘤可根据以上病史和临床表现，结合X线和病理检查得以确诊。2.成釉细胞瘤X线表现特点是：早期呈蜂窝状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房较少，囊壁边缘不整齐，有半月形切迹，囊内牙根有不规则吸收现象。成釉细胞瘤的X光片常表现为4种类型：①为多房型：有清晰骨间隔，分房大小不等；②蜂窝型：由大小基本相同的小分房组成；③单房型：为单房囊状影像，边缘分叶状；④局部恶性征型：表现为颌骨无膨胀，但相邻骨皮质和房室间隔消失。3.病理学上成釉细胞瘤分为5型，即：滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、基底细胞型和颗粒细胞型，实际上同一肿瘤的不同部分可表现出不同的组织学图像，滤泡型和丛状型为其基本类型，其余各型穿插其间。治疗1.手术是治疗成釉细胞瘤的唯一有效方法。2.成釉细胞瘤虽属良性肿瘤，但呈局部浸润性生长，单纯行瘤体刮除术容易复发（复发率可达40﹪～50﹪），反复发作可发生恶变。目前手术治疗的一般原则是将肿瘤和肿瘤外至少12.5px左右的骨质同时切除，根据缺损大小同时行骨移植以恢复面部外形和咀嚼功能。3.单房型成釉细胞瘤往往有较完整的囊壁，局部浸润性较弱，复发率较低，可选刮治术，加用石碳酸烧灼或用液氮冷冻骨腔壁。需强调的是：成釉细胞瘤的手术切除应切底，反复发作可发生癌变，术后还应定期观察随访。 （重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科；地址：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）

刚出版的《舌系带过短》新书是目前市面上第一本全面系统论述舌系带过短的图书，它整合了目前有关舌系带过短研究的最新进展，并且通过大量的真实案例进行生动展现。内容介绍：舌系带过短（俗称绊舌）是一种常见的先天发育异常性疾病，可限制舌的活动，严重者可导致进食和发音等功能障碍。舌系带过短因其对语音等功能影响而一直被大众高度关注，但遗憾的是国内至今尚无舌系带过短诊疗相关的专著出版，也尚无舌系带过短功能评估、手术适应证、手术时机、术后功能训练等临床规范化诊疗规程。近十余年，随着多学科协作研究的发展，国际上对舌系带过短的认识更加深入，临床上出现了许多新的诊治理念和方法。《舌系带过短》一书是目前市面上第一本全面系统论述舌系带过短的图书，它整合了目前有关舌系带过短研究的最新进展，并且通过大量的真实案例进行生动展现。本书由美国Shelby儿童牙科和Alabama舌系带中心的创始人RichardBaxter博士等人编写，中文版由重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科杨凯教授团队翻译。本书的翻译出版将大大拓深我国口腔专业从业人员对舌系带过短的认识，有助于提高国内口腔专业从业人员对舌系带过短规范化诊治的水平，特别是给我们带来以下几个方面的新认识和新进展。第一，舌系带过短导致的相关问题被我们长期低估。本书对目前有关舌系带过短导致的各种功能障碍问题进行了全面论述，如吮乳困难、进食困难、言语发音障碍、牙列不齐（咬合异常）、牙龈萎缩、龋齿、夜磨牙、张口呼吸、口腔颌面部肌功能障碍，以及睡眠呼吸障碍、扁桃体肥大、腺样体肥大、咽鼓管堵塞、中耳炎、头颈疼痛、颅面部及脊椎生长发育异常、斜颈等问题，并且分析了这些功能障碍发生的原因，大大拓宽了我们对舌系带过短导致的相关功能障碍的原有认识。第二，舌系带过短的诊断和治疗涉及多学科。舌系带过短的诊治团队应包括口腔科医师、儿科医师、耳鼻喉科医师、心理医师、哺乳顾问、语言病理学家、语言治疗师、物理治疗师、肌功能治疗师、口腔面部肌肉学家、反射治疗师、颅骨-骶骨治疗师、脊椎按摩治疗师、婴儿按摩师等专业人员。书中还概述了这些不同学科的专业人员在舌系带过短诊疗中的作用。尽管上述部分学科在我国还没有专职的从业者，但这大大加深了我们对舌系带过短诊疗的认识，从而引导我们与时俱进地发展。第三，舌系带过短患者的治疗应遵循多学科合作的个体化治疗原则。多学科合作的个体化治疗应贯穿治疗前的功能评估、治疗方式和治疗时机的确定、术后功能及康复训练计划的制定等全过程。如针对因舌系带过短而致吮乳困难的婴儿，口腔颌面外科医师在行舌系带矫正手术前需先请哺乳顾问进行评估，双方共同制定治疗方式、治疗时机、术后功能及康复训练计划。第四，舌系带过短的诊断、治疗、功能训练及疗效判断的标准化和规范化十分重要，这也是目前国内临床上很欠缺的环节。在本书中Baxter博士介他们验证的一些好的标准化评估工具，如Hazelbaker舌系带功能评估工具等。Baxter博士还为读者提供了他们专用于舌系带过短的检查、诊断、术后康复训练和疗效随访的6个标准化记录表格，这些都对我们今后开展舌系带过短的规范化诊疗工作具有很好的借鉴意义。第五，本书还有一个较为独特的亮点，Baxter博士为读者总结了获取舌系带过短相关资源的多种途径，罗列了有关舌系带过短的专业组织及机构、舌系带过短专科培训的课程网站、舌系带过短相关医生的目录，甚至介绍了由舌系带过短患儿家长组成的社交媒体（如Facebook）群组信息等，这些信息极大地开阔了我们对该领域的视野。目录译者导言推荐语序言前言：为什么要出版关于舌系带过短的书？免责声明第1章舌系带过短概述第1节什么是舌系带过短？第2节被误解的舌系带过短第2章舌系带过短与哺乳第1节母乳喂养困难常见案例第2节舌系带过短与婴儿第3节哺乳顾问的作用第4节手术者的评估第5节应对哺乳问题时的人文关怀第6节舌系带过短的手术治疗第7节术后管理第8节相关研究第3章舌系带过短与进食第1节进食概要第2节流食的摄食(奶瓶、杯子和吸管)第3节泥状食物的摄食第4节固态类食物的摄食第5节儿童舌系带过短的评估、治疗及术后护理第6节相关研究第4章舌系带过短与发音第1节语音是怎么产生的？第2节舌系带过短对语音产生的影响第3节相关研究第5章其他与舌系带过短相关的问题第1节口呼吸、咽鼓管开放异常与舌系带过短第2节睡眠和气道问题第3节舌系带过短引发的各种口腔问题第4节其他与舌系带有关的问题第5节肌功能治疗第6节整脊按摩第7节身体、神经发育和俯卧训练第8节成年人舌系带过短第6章现在该怎么办？第1节如何选择医生第2节不同人群的最佳选择第3节病例研究第4节写在最后附录1参考文献著者致谢

癌症的时辰化疗是2017年诺贝尔医学奖--昼夜节律及生物钟理论在临床中的实际应用。时辰化疗比传统化疗更安全和更有效目前已被临床实践证实。1月20日发布的《口腔鳞状细胞癌时辰化疗中国专家共识》是我国有关癌症时辰化疗的首次发布，具有重要意义。时辰化疗比传统化疗更安全和更有效目前已在口腔鳞癌等多种癌症中被临床实践所证明。《口腔鳞状细胞癌时辰化疗中国专家共识》由重庆医科大学附属第一医院 口腔颌面外科 杨凯教授 具体负责牵头组织和起草。参加讨论制定的相关专家单位有：重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科和肿瘤科、上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院、空军军医大学第三附属医院（第四军医大学口腔医学院）、四川大学华西口腔医学院、中南大学湘雅口腔医学院、北京大学口腔医学院、首都医科大学附属北京口腔医院、中国人民解放军总医院第一医学中心、武汉大学口腔医学院、淄博市中心医院、中山大学附属第一医院、徐州市中心医院、遵义医学院附属口腔医院、苏州大学附属第一医院。《口腔鳞状细胞癌时辰化疗中国专家共识》为临床应用提供规范化建议，为广大口腔鳞癌患者造福。该中国专家共识主要阐述了时辰化疗的机制和依据、适应证和禁忌证、疗效和不良反应评价标准与不良反应处理。重点推荐了口腔鳞癌时辰化疗的药物、给药方法与时间：1.推荐的药物及方案顺铂（80～120 mg/m2/d）、卡铂（300～400 mg/m2/d）、紫杉醇（135～175mg/m2/d）、多西他赛（70～75 mg/m2/d）和5-Fu（500～750 mg/m2/d）。推荐联合化疗方案有：顺铂+5-Fu（PF方案），卡铂+5-Fu（CF方案），多西他赛+顺铂+5-Fu（TPF方案），紫杉醇+顺铂+ 5-Fu（PCF方案）。新辅助化疗和序贯化疗优先推荐TPF或PCF方案，联合放疗或靶向治疗优先推荐PF或CF方案。2.推荐的给药方法根据自身医疗机构情况，恒定流速给药和正弦曲线流速给药可任选其中一种。但优先推荐正弦曲线流速给药法。3.推荐的给药时间铂类：恒定流速法开始时间为16:00，完成时间为20:00。正弦曲线流速法：开始时间为10:15，完成时间为21:45，峰值流速时间为16:00。 5-Fu：恒定流速法：开始时间为22:00，完成时间为次日07:00。正弦曲线流速法开始时间为22:15，完成时间为次日09:45，峰值流速时间为次日04:00。紫杉醇类：恒定流速法开始时间为03:00，完成时间为05:00。正弦曲线流速法：开始时间为00:00，完成时间为06:00，峰值流速时间为03:00。全文见：中国口腔颌面外科杂志，2019，17（1）：7-12

口腔颌面部如出现以下症状，应加以重视，及时到医院口腔颌面外科就诊检查，以明确原因及诊断。1.口腔溃疡：大多数口腔溃疡并非癌症，但如果口腔溃疡超过2周未愈合者，应警惕发生癌变，应及时到医院就诊检查。2.口腔及颈部肿块：口腔及颈部如出现固定、质硬的肿块，应警惕由癌变所致；如颈部出现串珠样排列的多发性包块，应警惕由恶性淋巴瘤所致。3.麻木：唇、舌及眶下区出现无明原因的麻木，应警惕由中央性颌骨癌，口底及上颌窦内恶性肿瘤所致，应及时就诊检查。4.张口受限：无原因出现的张口受限应警惕由面部深区及上颌窦后壁肿瘤所导致，应及时就诊检查。5.牙松动、移位：大多数牙松动及移位一般由牙周炎等非肿瘤性疾病所导致，但不明原因的牙松动和移位应警惕由颌骨内或上颌窦内肿瘤破坏牙槽骨所导致。6.语言不清：无原因出现的语言不清应警惕由舌根、口底肿瘤所致。7.面部皮肤痣：如面部皮肤痣出现搔痒或灼热或疼痛，痣迅速长大、色泽加深、表面破溃等，常是恶变的信号，应及时就诊。8.面部皮肤溃疡：长期的面部皮肤溃疡应及时就诊，警惕皮肤癌的发生。9.腮腺包块：大多数腮腺包块为良性肿瘤，当包块突然出现生长加速、移动性减少甚至固定、疼痛或瘙痒或虫爬感等感觉异常以及面神经麻痹，则提示可能出现恶变。10.癌前病变：白斑、扁平苔藓、乳头状瘤、口腔黏膜黑斑等癌前病变如出现溃烂、生长加速、基底变硬等，则提示可能出现恶变。

最近美国肿瘤联合会（AJCC）和国际抗癌联盟共同更新并发布了第8版癌症临床分期系统（TNM分期），将于2018年1月1日在全球正式启用。在第8版中，有关口咽癌TNM分期最大的变化是纳入了HPV（Human papilloma virus，人类乳头瘤病毒）病因学因素，这是一个重要的改变。背景：现已研究证明：一部分口咽癌的发生与 HPV感染有关。HPV相关性口咽癌的预后与烟草酒精等化学物质所导致的非HPV相关性口咽癌不同，HPV相关性口咽癌其预后显著好于非HPV相关性口咽癌。以前的TNM分期系统已不适用于HPV相关性口咽癌。因此，在新发布的第8版口咽癌TNM分期中，口咽癌被拆分为HPV相关性口咽癌和非HPV相关性口咽癌两部分，即增加了HPV相关性口咽癌的TNM分期法。意义：新版口咽癌TNM分期法将为临床医师选择合理的治疗方式和对口咽癌患者预后分析提供更多的指导意义。附：HPV相关性口咽癌（p16 +）TNM分期（AJCC第八版）原发肿瘤（T）T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径≤2cmT2 2cm<肿瘤最大径≤4cmT3 肿瘤最大径>4cm或肿瘤侵犯会厌部T4 中等晚期局部疾病；肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉，翼内肌、硬腭或下颌骨或超过**舌根和会厌溪的原发肿瘤从会厌舌表面延伸未侵犯喉临床区域淋巴结（cN）Nx 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个或多个淋巴结转移，最大径≤6cmN2 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3 转移淋巴结最大径>6cm病理区域淋巴结（pN）Nx 区域淋巴结不能评估pN0 无区域淋巴结转移pN1 转移淋巴结个数≤4pN2 转移淋巴结个数>4远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移临床AJCC预后分期组0期 T0 N0 M0Ⅰ期 T1～2 N0 M0;T0～2 N1 M0Ⅱ期 T0～3 N2 M0;T3 N0～2 M0Ⅲ期 T4 任何N M0;任何T N3 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1病理AJCC预后分期组0期 T0 N0 M0Ⅰ期 T1～2 N0 M0;T0～3 N1 M0Ⅱ期 T3～4 N0 M0;T3～4 N1 M0;T0～2 N2 M0Ⅲ期 T3～4 N2 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1

原发灶不明的颈部转移癌又称为隐匿性颈部转移癌，即是指颈部肿块已被病理证实为转移癌，但经全面检查，直到对其进行治疗结束时仍未找到原发灶者。【诊断】1.先前无恶性肿瘤发生及治疗史。2.表现为肿块颈部，可发生于颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区任何区域。3.早期肿块活动，无痛。晚期肿块固定，质硬。4.颈部肿块经病理证实为颈部转移癌（不包括淋巴瘤）。最多见为鳞状细胞癌，其次为腺癌和未分化癌。5.无颈部以外的转移灶。6.经临床、影像学（B型超声、CT、MRI、PET-CT等）、内窥镜及生化等全面检查后，仍在治疗前、中、后均未发现原发肿瘤病灶。【治疗原则及方案】1.手术治疗 应行根治性颈淋巴清除术。对颈部Ⅰ～Ⅲ区的转移腺性癌，应行根治性颈淋巴清除术＋腮腺切除术。2.放射治疗 用于术前或术后治疗。3.化学治疗 用于术前或术后治疗。4.综合序列治疗 对于N1期患者，先行手术治疗，然后行放疗或放化疗。对于N2期及以上患者，可先行诱导化疗或放疗，然后手术治疗，术后若颈淋巴结未见癌，即随访。术后若颈淋巴结见癌，再行放疗或放化疗。

大家熟知的“无菌操作”能有效降低手术后感染，是手术中必须遵循的基本原则，但对于恶性肿瘤手术，“无瘤操作”也是医护人员在手术中必须遵循的基本原则。包括口腔颌面部恶性肿瘤在内的所有恶性肿瘤，局部复发和转移是引起患者死亡的主要原因。大量研究证实：“无瘤操作”可有效减少手术后恶性肿瘤的局部复发和转移，提高手术治疗效果，改善患者预后。对于恶性肿瘤手术，医师应充分认识这一技术的重要性，掌握它的原则和方法。恶性肿瘤在手术中应严格遵守“无瘤操作”的以下原则；1．手术切除肿瘤应在肿瘤周围的正常组织内进行，一般在肿瘤边界外1～50px的正常组织处进行切除。2．为防止肿瘤扩散，应对肿瘤整体切除，不宜分块挖除，切除采用电刀。3．手术中尽量避免挤压肿瘤，减少播散。4．避免切破肿瘤，污染手术野。5．对肿瘤外露部分或破裂部分应以纱布覆盖、包裹，减少播散。6．口腔面部恶性肿瘤表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植。7．术中应先结扎静脉后再结扎动脉，以减少癌细胞的血行转移。 8．先处理距离肿瘤较远的淋巴结，后处理距离肿瘤较近的淋巴结。对口腔颌面部恶性肿瘤，清扫的颈淋巴组织和原发灶应是连续的组织。9．肿瘤切除后，缝合前应用大量低渗盐水或化学药物切底冲洗创面。10．创口缝合时必须更换手套及器械，凡接触过肿瘤组织的手套、器械、纱布及无菌巾均需更换。11．有时可于术中应用区域性动脉灌注化学药物以减少癌细胞播散和转移。（咨询电话：023-89012650，023-89012907。地址：重庆市袁家岗（奥体中心旁）：重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科）

切断颌下神经节节前副交感神经纤维治疗原发性流涎症流涎症又称唾液外溢症，其临床表现有：唾液不自主从口角流出、说话时唾液飞溅、频繁吞咽或外吐，严重影响患者生活、工作和社交，导致患者产生自卑及抑郁情绪，由于过多的唾液不易咽下, 常会导致进食和说话时发生呛咳，部分患者仰卧时，唾液流入气管，引起咳嗽，甚至引起吸入性肺炎。流涎症按其病因可分为原发性和继发性。原发性流涎症患者无明显致病因素，吞咽功能正常，单纯表现为唾液的分泌增多、说话时唾液飞溅、外吐或吞咽频繁等症候群。继发性流涎症有明确的病因，如脑瘫、智力发育障碍等原因导致口咽和面部肌肉功能失调，导致吞咽障碍引起流涎。目前手术是治疗流涎症的主要方法，手术类型有：切除唾液分泌量大的颌下腺，或将颌下腺、腮腺的导管结扎；将颌下腺或腮腺的导管向后移位改道，减少唾液从口角流出；行鼓室神经切断术，减少唾液分泌。但手术切除下颌下腺会在颌面部会留下疤痕，同时易损伤面神经导致面瘫。将颌下腺或腮腺的导管结扎或移位改道易导致术后腺体肿胀疼痛、囊肿及结石形成。鼓室神经切断术术后效果不确切，易复发，舌前2/3失去味觉。因此，因此探索疗效好、简单易行、并发症少的治疗方法对涎症的治疗十分必要。 重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科通过口腔内切断颌下神经节的节前副交感神经纤维以减少颌下腺的唾液分泌治疗原发性流涎症，有效率为93.55%，术后未见有明显的并发症发生。为治疗原发性流涎症提供了一种简单易行、安全有效的新手术方法。

口腔颌面部癌是多种病因与多种发病条件相互作用的结果，虽然具体的发病机理仍不清楚。目前比较一致的看法是，口腔颌面部癌的发生与下述致病因素有关。 1.外来因素 （1）物理性因素：如热、损伤、紫外线、X线及其他放射性物质，以及长期慢性刺激等成为致癌的因素。如舌及颊黏膜癌，可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体等的长期、经常刺激的相应部位。 （2）化学因素：口腔癌与吸烟、饮酒有关。烟草和酒精是致癌源，而且二者有协同的致癌作用。长期咀嚼槟榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加，诱发口腔癌的发生。 （3）生物性因素：某些病毒可引起恶性肿瘤的发生，目前研究证实：人乳头状瘤病毒（Human papilloma virus，HPV），特别是 HPV16是诱发人口腔黏膜鳞癌的相关病毒。 （4）营养因素：营养不良或营养过度，包括食谱、某些维生素及微量元素的变化均与癌瘤的发生有一定关系。与口腔癌发生有关的维生素主要是维生素A和维生素B，E类缺乏；在微量元素方面发现人体内硒(Se)、锗(Ge)、铜(Cu)、锌(Zn)等的含量与比值，以及胡萝卜素类化合物均与癌瘤的发生、发展有一定关系。 2.内在因素 （1）神经精神因素：实验证明：紧张时体内血液中的激素（皮质酮）水平明显增加，循环血液中白细胞的活力降低，体内免疫器官（胸腺、脾、淋巴结等）重量也降低。在临床上也可见到一些肿瘤患者起病前有严重的精神创伤史，或发病后仍然保持不正常的精神状态。以上事实说明，精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功能失调，可能是肿瘤发生发展的有利因素。 （2）内分泌因素：内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤的发生，如患乳腺癌及宫颈癌后，发生口腔及口咽癌的机会均大大增加；有研究报道女性唾液腺癌患者再发生乳腺癌的危险是正常人的8倍，说明内分泌失调对肿瘤的发生和发展也有一定的关系。 （3）机体免疫状态：机体的免疫状态（特别是细胞免疫）在恶性肿瘤的发生发展过程中具有重要作用。口腔颌面部恶性肿瘤患者的免疫功能无论在早期或晚期患者都有下降，而以晚期病例尤为显著。 （4）遗传因素：癌症患者可有家族史。癌症的遗传规律较为特殊，绝大多数癌症的遗传规律是以“易感性”的方式表达出来，即新代遗传的并不是癌症本身,而是一种容易患癌的个体素质，还需要一定的环境因素才能作为其发病条件。 （5）基因突变：人类染色体中存在着癌基因和抗癌基因。目前证实：在口腔颌面癌中有C-Ha-ras、C-Ki-ras、C-myc和C-erbB等癌基因的表达，与癌基因相对应的是抗癌基因（或称抑癌基因）的存在，如 p53、nm23和Rb等。在正常情况下，癌基因与抗癌基因是一对相互依存、相互制约的因子，人体也不会发生肿瘤。只有在各种外来因素的作用下，癌基因被激活，或抗癌基因被抑制（失活）的情况下人体才会出现肿瘤。 此外，年龄、地区、民族、环境、风俗、生活习惯等内外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。