重医大附一院科普号

在临床工作中经常被问到的一个问题是病人现在昏迷了能不能醒，什么时候能醒。随着目前脑损伤评估手段的不断进步，我们可以从临床指标，神经损伤的生化指标以及神经电生理检查对昏迷患者进行动态的综合的评估，去判断患者脑损伤程度，进而预判患者是否能醒。临床常用的神经电生理评估方法如下图示。正如美国神经重症学会发起的拯救昏迷运动（CuringComaCampaign，CCC）中提到的昏迷研究的三大支柱，除了规范慢性昏迷的分型和损伤成都的生物标记外，另一个重点内容是设计和完成针对ICU患者严谨的、概念验证的临床试验，最终目标是为昏迷患者急性期提供有效的促醒治疗。目前有关昏迷促醒治疗的方法主要有药物、神经调控和其他治疗。这些治疗方法作用于意识产生和维持的神经环路中的不同位点（如图示）。 NatRevNeurol.2021Mar;17(3):135-156一、   药物治疗1、金刚烷胺，是非竞争性NMDA受体拮抗剂和多巴胺受体激动剂。可用于严重脑外伤导致的意识障碍，安全剂量200-400mg/d。治疗4周可加快创伤后意识障碍患者康复期的功能恢复速度。MCS以及UWS患者获益相似。是美国神经病学会唯一推荐的药物。2、唑吡坦，是咪唑吡啶类催眠药，与GABA受体复合物具有复杂的相互作用，类似GABAα受体激动剂。其作用机制不清，提出一种细胞休眠机制，脑损伤后，促使某些脑区代谢和血流降低，形成休眠状态，当唑吡坦结合该区域的GABAα受体时，可修复神经元异常状态，逆转代谢抑制，使受抑制区域恢复功能。起效后作用时间短，5-10mgqd持续3-4h；10mgq12h，可持续6h。非TBI患者对唑吡坦反应似乎更好。有报道MCS或UWS患者，使用唑吡坦后出现短时完全清醒。曾报道有一位来自南非的男性脑外伤患者，植物状态3年，由于躁动不安，给予唑吡坦10mg，15分钟后患者完全清醒，并且清醒维持了3-4小时。此后予唑吡坦10mgqd，每日可维持清醒3-4小时。患者服唑吡坦前后对其行SPECT检查，发现服唑吡坦之前，左额叶、顶叶和豆状核明显低代谢。服唑吡坦之后，出现广泛皮质和上述低代谢区域高代谢。此后患者清醒时间逐渐延长，至2006年完全清醒，智商70-90分（SAfrMedJ.2000;90(1):68-72.）。3、       其他药物：包括哌醋甲酯和阿扑吗啡，仅有病例数较少的研究提示对TBI、脑出血、蛛网膜下腔出血等昏迷患者有一定效果。二、   神经调控治疗1、周围神经刺激治疗（1）正中神经电刺激：在右侧腕关节掌面刺激优势半球，脉宽20-30ms，强度20-30mA,频率50Hz，可以调节神经递质分泌，增加脑血流，促进神经元修复，兴奋脑干网状结构，到达促醒效果。（2）迷走神经刺激：VNS可减少受损脑内兴奋性氨基酸水平，抑制细胞因子合成，提高神经营养因子水平，起脑保护作用。2、经颅磁刺激TMS通过时变磁场诱发的感应电场，在皮层上诱导出感应电流，刺激神经细胞去极化或超极化，改变大脑局部皮层的兴奋性。刺激参数如图示。3、DBS微电极植入中脑网状结构或丘脑非特异和图案，通过刺激诱发觉醒反应。MCS患者可能受益于丘脑中部的DBS治疗，UWS患者给予DBS6个月，可见P250持续增高伴临床症状改善。4、脊髓电刺激把刺激电极放置在C2-4硬膜外正中部，可调节局部脑血流和葡萄糖代谢，引发意识相关神经环路的功能改变。5、经颅直流电刺激通过微弱直流电1-2mA刺激，改变皮层神经元的活动和兴奋性，增加局部脑血流，和皮层间神经网络连接。三、其他治疗包括高压氧、神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑移植、音乐疗法、亲情疗法、环境刺激等。

患者，女，58岁，家庭主妇，因“发热、咳嗽半个月，精神行为异常6天，意识障碍3天”入院。半个月前，患者无明显诱因出现发热（最高温度不详）、咳嗽，于当地医院住院治疗（具体药物不详），后患者病情进一步加重，出现恶心、伴有数次非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容，有头晕不伴有视物旋转，病程中反复低热。患者子女遂将患者送至xx中医院，予以输液治疗后患者头晕及呕吐较前进一步加重，同时患者出现无法排尿困难，当地予以导尿留置尿管。6天前，患者出现胡言乱语，患者子女遂将患者转至xx中心医院，完善头颅CT：未见明显异常。胸部CT：右肺下叶及右肺肺门区团块影，肿瘤性病变；考虑左肺上叶尖后段、右肺下叶散在感染灶；左肺下叶背段胸膜下肺大疱；完善腰椎穿刺术，脑脊液蛋白：0.15g/L、脑脊液氯化物113.6mmol/L、脑脊液葡萄糖2.76mmol/L；脑脊液白细胞1.010^6/L。3天前，患者病情进一步加重，出现呼之不应，故患者家属为求进一步诊治，遂就诊于我院。入院后完善头颅MRI提示：脑桥、双侧基底节区及丘脑多发对称性异常信号，考虑渗透性脱髓鞘可能。行支气管检查最后病理提示肺腺癌。回溯患者院外资料发现，在xx中医院时，患者第一次血钠115mmol/L，给予了积极补钠治疗，间隔24小时血钠135mmol/L。结合患者的整个病史临床考虑诊断1、肺腺癌；2、渗透性脱髓鞘综合征（桥内桥外髓质溶解症）；3、低钠血症。肺癌患者常合并稀释性低钠血症，处理此类低钠血症主要是限水治疗，或口服托伐普坦。当低钠血症纠正血钠过快时，由于Na离子不能尽快进入神经细胞，可能引起脑细胞急剧脱水，导致髓鞘和少突胶质细胞脱失而出现渗透性脱髓鞘综合征，最常发生在脑桥，形成脑桥中央髓质溶解症。有时也可以累及到脑桥外，如基底节区。发生渗透性脱髓鞘综合征后治疗上主要是支持治疗，有一些报道显示激素和静脉注射丙球可能有效，但主要还是通过缓慢纠正低钠血症来预防。低钠血症补钠要求第一个24小时不宜升高超过10mmol/L，之后每日血钠升高不超过8mmol/L。

髓母细胞瘤属于原始神经外胚叶肿瘤，一度被认为是恶性程度最高的颅内肿瘤类型，好发于儿童。这种“恶性程度最高的颅内肿瘤”最近被投入越来越多的关注，发现髓母细胞瘤在预后上存在明显的个体差异性，我总结了以下四点原因：1.在既往基于石蜡病理的时代，就已经发现经典型髓母细胞瘤具有中等预后，而结节型预后较好，唯有大细胞/间变性肿瘤具有非常差的预后；2.自2016年起，WHO推荐更能反映肿瘤生物学特性的分子分型，在四种分子分型WNT,SHH,group3和group4中，WNT亚型患者预后非常好，SHH组和4组患者预后中等，唯有3组患者最易复发和死亡；3.新近的研究发现肿瘤的起病部位对于预后也具有影响，经典的髓母细胞瘤常位于中线部位（小脑蚓部），但我们主要基于成年人的研究发现该肿瘤类型也可发生于侧方的桥小脑角，和中线部位的肿瘤相比，侧方的髓母细胞瘤具有更有利的分子分型和预后，成果发表于神经外科的国际经典期刊（图1）；4.年龄是公认的预后影响因素，相比儿童，成年人起病的髓母具有更好的预后。学术内容总归有些抽象，我来介绍最近一个手术病人的诊疗过程，借此来鼓励病员朋友战胜疾病的信心。这位年轻而富有朝气的女性是我校检验系即将毕业的检验系研究生，在入职体检时发现小脑蚓部巨大占位病变，伴幕上脑积水，到我门诊就诊时已有明显的头痛等高颅压症状，因为病情紧急，入院后优先安排了她的手术，手术非常顺利，术中不但全切病变，也彻底解决了梗阻性脑积水的问题，可谓“一箭双雕”!同时没有新增的神经功能障碍。该同学在术后进行了系统的辅助放化疗。前些日子到我门诊复诊时，磁共振显示术区良好，无丝毫复发迹象(图2)!这个病员朋友留给我深刻印象，一源于她是我院的研究生；二源于她在随访时送我一个小礼物，我感受到了她眼中对医务人员的真诚；但更打动人的，是她告诉我正在准备重新踏入社会，准备工作事宜......在此给广大病友同志们鼓劲，即使遇到了象髓母细胞瘤这样“恶性程度最高的颅内肿瘤”，也无需绝望，只要积极面对，勇敢和病魔作斗争，仍能重新鼓起生命之帆！

无论在自然受孕，还是在门诊助孕，或者试管婴儿治疗的过程中，子宫内膜容受性即宫腔接受胚胎的能力都非常重要，它关系到女性能否顺利妊娠，关系到妊娠后母胎是否安全和能否收获好的妊娠结局，那么如何评估和改善子宫内膜容受性？今天我们就来聊聊这个话题。1.质量好的胚胎：主要包括两个方面，具有正常染色体的胚胎和发育速度正常，功能正常的胚胎。优质胚胎和宫腔之间可以建立有益的对话，对宫腔接受胚胎是有效的诱导。2.好的宫腔环境：受到各种激素协调滋养的具有正常厚度和形态的子宫内膜，好的血流供应，各类因子的协调表达，并排除了宫腔粘连，宫腔炎症，子宫内膜异常增生等异常。3.好的母体内环境：有助于优质胚胎形成，有助于好的宫腔状态，有助于为母体提供好的接受胚胎的能力，包括母体平衡的免疫状态，平衡的代谢状态，充分的营养，好的血管状态等。主要包括胚胎质量，宫腔条件，母体内环境的评估。1.胚胎质量评估方法：结合年龄，需要评估卵子的质量，精子的质量和在试管治疗周期获得的胚胎的质量。评估方法：年龄，性激素水平，AMH值，卵泡发育的情况，精子的质量，精子DNA碎片率，胚胎的质量分级，三代试管过程中胚胎活检基因检测结果。2.宫腔环境评估方法：①排卵期阴道三维彩超了解内膜的厚度和形态②排卵后一周（或者孕酮用药后一周）阴道三维彩超了解子宫内膜容积，子宫内膜蠕动波，子宫内膜下血流和子宫动脉血流。③排卵后一周黄体期雌激素和孕激素水平。④计算黄体期时间长度。⑤宫腔镜检查了解宫腔有无畸形，有无异常。⑥子宫内膜炎筛查。⑦子宫内膜活检了解子宫内膜容受性相关的特殊结构如胞饮突，特殊分子表达等⑧对于反复种植失败人群，必要时行种植窗检测。3.母体内环境评估方法：母体内环境评估涉及多方面，研究发现母胎内环境异常影响胚胎质量和子宫内膜容受性，所以需要排除母体内环境有无异常。主要包括了解母体有无慢性疾病如糖尿病，高血压，甲功异常等，有无特殊用药病史，了解母体体脂成分，了解母体有无糖代谢，胰岛素代谢和脂代谢的异常，有无免疫异常，有无贫血和低蛋白血症，有无血栓前状态等。评估方法：基本体检，结合患者的个体背景必要时联合糖耐量试验，胰岛素释放试验，25OH维生素D水平，抗核抗体谱，抗磷脂抗体谱，补体C3，C4，免疫球蛋白，免疫功能检测，同型半胱氨酸，易栓三项，血栓弹力图，凝血全套的检查等。针对以上三个方面评估筛查的结果，如果有异常，针对性治疗，如果没有异常或者尚未发生异常，积极予以预防。1.怎么获得质量好的胚胎？夫妻双方尽量适龄生育，双方保持健康的生活方式，生活习惯和饮食习惯，保持愉悦的心情可以为我们提供好的种子，好的精子、卵子和好的胚胎。如果夫妻双方一方存在明确的基因异常，积极采用医疗的手段进行预防。如一方染色体结构是平衡异位，可以采用三代试管的方法进行解决。2.怎么拥有好的宫腔环境？备孕前结合月经情况，特殊病史，积极进行宫腔条件的评估，有异常对症治疗。对于可以纠正的宫腔畸形进行纠正，恢复正常宫腔形态。如果存在宫腔粘连，进行宫腔分粘手术。如果存在输卵管积液导致的阴道流水，子宫内膜炎，可进行积水侧输卵管结扎或者切除，同时进行充分抗炎治疗。如果存在子宫内膜息肉或者粘膜下肌瘤，需要积极手术切除。如果有严重的腺肌症影响胚胎着床，在试管治疗周期，建议使用超长降调节人工周期的方法进行胚胎解冻移植。如果子宫血供不好，需要加强锻炼，扩血管，抗氧化，抗凝等治疗。对于薄型子宫除了排除器质性异常，也是需要加强子宫血供，激素滋养，辅助中医药治疗，辅助特殊治疗方法如富含血小板血浆（PRP）宫腔灌注促进特殊因子的表达等。如果种植窗检测存在偏移，对胚胎移植时间进行相应调整。黄体期予以充分的黄体支持，同时要重视子宫内膜异位症，多囊卵巢综合征，肥胖等患者子宫内膜发生孕酮抵抗的概率高，而孕酮抵抗和种植窗时间偏移和种植窗变窄密切相关，针对这样的人群需要预防孕酮抵抗，可以通过多途径，多种类给药进行有效预防。3.怎么改善母体内环境？女方保持健康的生活方式，生活习惯和饮食习惯，保持心情愉悦有助于生殖轴的正常功能。适当运动，特殊人群比如胰岛素抵抗人群增肌减脂，控制体重。如果存在基础疾病，需要治疗基础疾病。如果存在糖代谢异常，胰岛素抵抗，脂代谢异常等需要积极纠正。通过以上调整，不仅可以改善胚胎质量，还可以改善子宫血供，降低易栓风险，从而改善内膜容受性。如果存在自身免疫性疾病，需要和风湿免疫科联合诊治。如果存在免疫失衡，需要进行免疫调节。对于易栓症患者如高同型半胱氨酸血症，遗传性抗凝血功能下降，需要积极抗凝治疗。无论在自然备孕周期，还是在门诊助孕，或者试管治疗周期，夫妻双方尽量选择适龄生育，通过筛查，评估，对症治疗和处理，从改善胚胎质量，改善宫腔条件，改善母体内环境三个方面入手，达到最终改善子宫内膜容受性的目的。保障患者安全顺利受孕，开心抱婴回家！

听神经瘤是常见的颅底肿瘤。因其起源于第Ⅷ颅神经（即听神经）而得名。保全面神经的形态和功能是一个重要的手术目的。对患者而言这是有点烧脑的问题，明明是听神经瘤，怎么又转到保全面神经了？原因有以下几点：1.听神经瘤的主要症状和听神经相关，如耳鸣、听力下降等，但国内很多病人发病时肿瘤体积较大，已无有用听力，所以已不存在听力保留的技术问题；2、面神经和听神经通过同一骨孔出颅，所以除了听神经，肿瘤对面神经的影响最为密切；3.面神经的功能具有重要的社会意义，维系相当质量的面神经功能，对于患者保持自信、正常融入社会具有重要价值。听神经瘤好发于中年人，最近有年轻化的趋势，在该年龄段对社会交往有强烈的需求。在临床工作中，常有病员朋友（以女性常见，天性爱美的原因使然吧）因为担心术后的面瘫而在手术的抉择上踌躇不前，即便在肿瘤体积可观的情况下。其实，此时病员朋友们更应当全局考虑疾病可能带来的危害，莫要错过了最佳手术时机；只要接受了及时、规范而细致的显微手术，是完全有可能在手术治疗疾病同时、保留相对正常的术后面神经功能和生活质量的，原因有以下几点：1.听神经瘤的手术切除全程在手术显微镜下进行，具有肉眼手术所不可比拟的镜下细节（图1），重医附一院神经外科作为国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有一流的手术硬件环境；2.以术中电生理和特殊磁共振技术为核心的围手术期多模态技术能够进一步提高手术安全，在该领域笔者也有长期的探索和体会，相关经验发表在业界权威期刊（图2）；3.只要面神经的形态完整性存在，即使术后存在一定程度的面瘫症状，只要患者坚持不懈的功能锻炼或理疗，很多病员朋友在术后能够得到持续的面神经功能恢复；4.如果术后面神经功能持续不佳，且改善不明显，临床上对这一小部分患者仍有解决方案，有望通过面-舌下神经吻合术或面-咬肌神经吻合术等修复术式得以改善。因此，只要接受了及时、规范而细致的微创神经外科治疗，听神经瘤术后不一定就会出现面瘫症状。即便出现，也有可能通过功能锻炼、理疗或面神经修复术等手段得以改善。

①小青，27岁，复发性流产4次，巧克力囊肿，胰岛素抵抗，反复狼疮抗凝物阳性，诊断抗磷脂综合征。助孕保胎治疗后，现NT正常，转产科。②小诗，30岁，复发性流产2次，反复低补体血症，诊断不典型抗磷脂综合征，保胎治疗后，现孕17周，无创低风险。③小潇，31岁，多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗，（丈夫）反复弱精，畸形精子症，积极控制体重，胰岛素增敏后，促排卵治疗效果明显改善，后顺利受孕，现孕11周，血糖正常。感谢所有患者，六一节快乐，大家永远年轻！

2022年5月17日， 国际药品监管机构联盟和世界卫生组织针对社会关注，发了一篇特别的联合声明，相信可以给大家更多的有用信息和帮助，因此今天与大家分享。针对卫生保健专业人员的声明：对2019冠状病毒病疫苗安全性和有效性的监管

对于甲状腺癌术后患者来说，合理服用优甲乐，可以减少甲状腺癌的复发风险，但是如何恰当的使用优甲乐其实是很考究的。包括服药时间，服药剂量，以及检查当天服药要求情况做一个小结:1、服药的时间：最好是早餐前0.5-1小时服药效果最佳。口服左甲状腺素钠后，大部分均在小肠的上端被吸收。吸收率可达70-80%，达峰时间大约为5到6个小时。2、术后复查时间：口服优甲乐的患者第1次复查时间，一般是术后1个月复查甲状腺功能，再根据甲功结果来调整优甲乐的量。如果中间间隔1天没有吃药，可在第2天服用两倍的剂量。3、复查当天注意事项：抽血前要求空腹（即不吃早餐和优甲乐），抽完血后再服药。4、服药控制的目标：a.对于高危病人，初始TSH应控制在＜0.1mU/L.b.对于中危病人，初始TSH应控制在0.1~0.5mU/L.C.对于未检出血清Tg的低危病人，不论是否已行131清甲治疗，TSH应控制在0.5~2mU/。d.对于已行131清甲治疗并且低水平Tg的低危病人，或末行1311清甲治疗、Tg水平稍高的低危病人，TSH应控制在0.1~0.5mU/L。e.对于腺叶切除病人，TSH应控制在0.5~2mU/L.

2022年4月22日，世界卫生组织强烈推荐了一款针对COVID-19危重症患者、高风险患者的“特效药”，值得大家了解和关注。该药的有效性和安全性是经过3078例患者的随机对照研究得出的，符合药物临床研究的科学性、客观性和真实性，绝不是某某大师们的空盆来蛇床上开光胸口碎大石作品。如此好东西，特地与大家分享！

近期由于国内多地新冠疫情的影响，越来越多的门诊病友咨询我关于“新冠疫苗该不该打、打了有没有预防作用”等等问题，为了给大家答疑解惑，我查阅国际国内新冠疫情、新冠病毒、新冠病毒病相关的权威文献，尤其是世界卫生组织（后续简称世卫组织或WHO）发布的权威正版资讯，将陆续与大家在此分享。今天，就新冠疫苗的有效性和保护作用，我转发世卫组织早在2021年7月14日就公布的一篇文章，希望能够给大家以帮助。