肖建中医生的科普号

是否应该在妊娠前8周进行甲状腺功能的普查？北京清华长庚医院内分泌科主任医师 萧建中中国的计划生育国策让优生优育的观念深入人心。怎样才能生育一个健康的宝宝成了每个准备生育家庭的中心话题，这关乎每个家庭，也关乎整个社会。在孕育胎儿的前后-围产期的保健实际涉及到的不仅是胎儿，也包括母亲的健康和安危，更重要的未来社会人口的素质。影响围产期的健康问题很多，甲状腺疾病就是其中一类，这包括甲状腺功能异常，甲状腺肿瘤和碘营养缺乏等等。甲状腺功能低下又称为甲减。临床甲减则同时有FT4降低和TSH升高，常伴有明显的症状，如畏寒、易疲劳、体重增加、全身浮肿等。我们将仅有TSH升高的情况称为亚临床甲减，常无明显症状。调查发现，我国生育年龄妇女甲状腺功能减退占0.8%，亚临床甲减的占5.3%，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO抗体）阳性的比例近13%，甲状腺机能亢进的比例也接近1%。从患病率来看，这些甲状腺疾病是很常见的问题。甲状腺的主要功能是分泌甲状腺素，对人体的生长、发育、物质代谢发挥重要的调节作用，对智力的发育也起重要作用。先天性或婴幼儿期的甲减可导致呆小症，表现为严重的智力低下和生长障碍。因此，新生儿甲减筛查在我国已成为常规。最近，中华医学会内分泌学会和围产医学分会最近共同颁布了“妊娠和产后甲状腺疾病指南”，为我国临床医生诊断和治疗相关疾病提供了规范性的文件。该指南中提出，在有条件的医院和妇幼保健机构，建议在妊娠早期，特别是在8周之前筛查甲状腺疾病，检测TPO抗体、促甲状腺素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）。但是，国际上是否应该对妊娠妇女进行甲状腺疾病普查是一个争论的问题。这涉及到是甲状腺疾病的危害程度、是否有能被及时发现的临床表现、患病率、筛查的成本效益，还有诊断后有无有效的干预方法。从疾病的危害来说，甲状腺功能低下时孕妇流产、高血压/子痫、胎儿发育异常或死胎等严重围产期并发症大幅度增加。对于亚临床甲减来说，围产期并发症的风险也有可能上升，这些孕妇生产的孩子智商低的风险增加，但仍缺乏一致研究结果。TPO抗体阳性的妊娠妇女早产和流产的风险也增高，其中部分孕妇可能发展为亚临床甲减或临床甲减。临床甲减对孕妇和胎儿影响最大，因为常有明显的症状，诊断往往并不困难。对这些患者补充甲状腺素减少能围产期并发症，这已经成为临床常规。而亚临床甲减不易被发现，也有研究提示亚临床甲减的孕妇补充甲状腺素可提高孩子的智商。但因缺乏大规模的研究结果，是否需要补充甲状腺素国际上仍然存在争论。对于TPO抗体阳性的孕妇，随访可能发现甲状腺功能异常，有些研究也补充甲状腺激素治疗可能有好处，与亚临床甲减相比，更缺乏结论性的证据。目前，我们通常对于有甲状腺疾病危险因素的妇女,在计划妊娠期应该进行筛查。她们常是有过甲状腺疾病史或家族史、有抗甲状腺抗体阳性、有1型糖尿病或其他自身免疫病、来自缺碘/或碘营养过剩地区、有甲状腺肿大、有不孕、流产史的人群或颈部放射治疗的孕妇。如检查结果显示TSH>2.5 mU/L,建议开始补充小量左甲状腺素(25 微克/天),4-6周复查，滴定剂量，将TSH控制在2.5 mU/L以下再怀孕。怀孕后应该及时复查甲功,调整左甲状腺素剂量。对于在怀孕后发现的甲减,或TSH>10mU/L,左甲状腺素起始剂量可用75-100 微克/天，对于亚临床甲减，左甲状腺素的剂量可从25微克/日开始。以后每4周复查甲功,根据指标调整左甲状腺素剂量。另外，有甲减并用左甲状腺素补充治疗的甲减孕妇，妊娠时激素用量可能需要增加20-30%。但是，通过在这些高危人群中筛查病例发现的策略可能遗漏多达30-80%的人群。基于以上原因，我国专业学术组织提出了的建议“在有条件的医院或妇幼保健机构”，建议尽早筛查。这种早发现，早干预是一种非常积极的策略。值得注意的是，2011年美国甲状腺疾病学会用“极具争议”、 “亚临床甲低与围产期不良结局有不同的研究结果” 、“亚临床甲低用甲状腺素治疗干预结果不一致”，“亚临床甲低随机的、多中心、安慰剂对照的试验的结果要等到2015年”和“成本效益分析要依赖于甲状腺素治疗能否降低亚临床甲低孕妇低智商后代的比例” 等语言来描述对全人群筛查的态度。可以看出，问题的焦点是是否需要在所有的人群进行筛查，并对在亚临床甲减的孕妇或TPO阳性的孕妇补充甲状腺素治疗。但回答这个问题的科学证据还在积累过程中。本文系肖建中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病降糖治疗方法有很多，控制饮食，增加活动是基本的措施，使用药物通常是不可避免的。最近，降糖药物又添一大类，钠葡萄糖共转运体抑制剂，通过促进葡萄糖从尿中排泄发挥降糖作用。这类药物最重要的特点是保护心肾；特别适合有心衰，肾病和动脉粥样硬化心血管疾病或有心血管疾病高危因素者使用。有降体重，降尿酸，降压等好处。需要注意的是，每种药物都有副作用的风险，这类药物主要风险是生殖系统感染风险增加，酮症酸中毒风险增加。卡格列净，达格列净，恩格列净，埃托格列净是这一类药物中上市的品种。这类称为SGLT2抑制剂药物，适合2型糖尿病患者。可以单独使用也可联合其他药物。你是否适合这类药物？可以与你的医生商量。

一个女性，如果年龄不到40岁，就出现4个月以上月经稀少，血卵泡刺激素相隔1月测二次升高到达绝经期水平，要考虑卵巢功能早衰。 卵巢功能早衰在20岁以下的人群中，每万人里面可能有1个而30岁以下的人，每千人有1个，而40岁以下的人里面每100人有1个。 如果你的月经周期紊乱，月经周期紊乱，期的这个延长或者是在40岁以前出现的有2个月不来月经，那应该到医院就诊。 在妇科药排除妇科的一些疾病.还要排除一些内分泌系疾病导致的问题。诊断还是要去依赖激素的测定。 卵巢功能早衰带来的问题，主要是1个是生育的问题和1个激素缺乏的问题。

饮食疗法构成2型糖尿病综合治疗的一部分。本月在顶尖科学杂志细胞上发表的论文，提出断食模拟饮食可能逆转胰岛B细胞功能衰竭。

甲状腺结节非常常见，一些结节可能有回声增强，考虑钙化。如果低回声伴砂粒样钙化或微钙化要特别警惕。其他的如囊性结节伴斑片状钙化，环形钙化，特别是回声增强伴慧尾征，通常是良性病变。 本文系肖建中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

您知道吗？糖尿病的并发症有2大类，大血管并发症和微血管并发症。微血管并发症的主要代表：糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变；大血管并发症的代表：动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病，脑血管疾病和周围血管疾病。前者是糖尿病的特异并发症，只有在糖尿病的患者发生；后者是非特异性，可以发生在糖尿病前，和得糖尿病后；糖尿病患者并非糖尿病患者的发生率增高2-4倍，也是死亡的主要原因；控制血糖到接近正常水平是降低糖尿病微血管并发症的主要措施，通常以糖化血红蛋白来判断；而控制血糖降低大血管并发症的作用有限，而且需要很长的时间才能发挥作用；而降低血低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）、控制血压和服用看抗小板药物是降低心血管疾病的主要措施，也是很有效的措施；我们可以用ABCDE来总结；A：降低糖化血红蛋白（A1c）,使用阿司匹林（Aspirin)；B：控制血压、体重：（blood pressure，body weight）；C：降低胆固醇（LDL-c）:D: 控制饮食（Diet）:E: 健康教育和锻炼（Education， Exercises）大家是否理解了？

一、糖友胆固血醇要求更严格张阿姨今年50多岁了，多年前发现有糖尿病和原发性高血压，家属中除了妹妹和她一样患有原发性高血压以外，她的父亲多年前是因为突发心脑血管疾病去世的。张阿姨平常在家常常自己监测血糖和血压，因为血糖和血压一直控制得不错，所以张阿姨也一直没做其他检查。前一段时间张阿姨突然晕倒了，到医院检查发现轻度脑梗死。除了高血压和糖尿病需要治疗控制以外，医生说张阿姨的血脂也偏高，要进行降脂治疗。张阿姨觉得奇怪，她的胆固血醇一直都是正常的啊，这次检查也是，明明还是在正常范围内，为什么医生会说她需要降血脂呢？糖尿病患者的血胆固醇水平要求比普通人更为严格糖友经常会有这样的疑问，血脂明明是正常的，为什么还需要降血脂呢？糖尿病和心脑血管疾病常常是相伴相生的，研究发现，得了糖尿病患者在7年随访中发生心肌梗塞的机会与有过心肌梗塞的人群一样高，换句话说说，得了糖尿病就等于得了冠心病。因此，处理糖尿病患者血脂代谢异常应参照冠心病伴有血脂的异常人群的标准。糖尿病患者的血脂异常并不是参照于一般的血脂异常值来确定的，对于糖尿病患者来说，他们的血脂要求比一般人更为严格。胆固醇的水平控制水平主要依据心血管疾病危险程度来分的。一般来说，正常人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）要求控制在120mg/dL以下之间，但作为冠心病等危症的糖尿病患者的LDL-c要控制在100mg/dL以下。除了糖尿病以外，如果还伴有心血管疾病，或者有一个以上心血管疾病的危险因素，比如吸烟、高血压和早发的冠心病家族史，那血脂的要求就要更严格了，这些糖尿病患者的LDC-c须控制在70mg/dL以下。像案例中的这位女性糖友，患有原发性高血压，还有心脑血管疾病的家族史，对她来说，有这些危险因素，她的血脂要求就更为严格，不能够参照一般的血脂水平。大多数糖友需要注意控制血脂和胆固醇其实大多数的糖尿病患者都要降脂治疗，除了部分很年轻的，单纯血糖升高而血脂（LDL-c<100 mg/dL）、血压都正常，也没有其他心血管危险因素，年龄40岁以下的患者，他们不需要进行降脂治疗，但这一部分患者很少。所以，糖友平常要密切关注自己的血脂水平，及早降脂。二、对“脂”吃药谢奶奶今年73岁，有多年的糖尿病史，一直口服降糖药。平时她很重视血糖的控制，还专门买了血糖仪在家自己测血糖。前一段时间去医院检查，发现血脂异常，主要是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，需要服用降脂药治疗。谢奶奶发现，她的邻居也发现血脂异常，甘油三酯但他吃的药和她的不一样，难道降血脂还要分“彼此”吗？我们知道，糖尿病常常伴随着高血脂症，这两者都是各种心脑血管疾病的危险因素。所以，对于糖尿病患者来说，控制血脂，及早降脂能够有效预防心脑血管疾病的发生。但是，同样是降脂，此“脂”非彼“脂”，主要升高的血脂类型不同，对应的治疗也不一样。所以，糖友要了解清楚自己的哪种“脂”高了，对“脂”下药，才能有效降脂。糖尿病患者的血脂异常主要包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）升高，甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)降低。研究已证实，血中LDL-c水平的升高是动脉粥样硬化斑块形成的过危险因素，增加进心脑血管事件发生风险。糖尿病患者降脂怎么选择药物目前来说，常用的降脂药物可以分成三大类，包括他汀类，贝特类和烟酸类，它们各有不同的降脂特点。他汀类药物的主要作用是降低胆固醇，如氟伐他汀、阿托伐他汀、西辛伐他汀、瑞舒伐他汀等，这类药物目前被认为是对心血管保护作用最强的。而贝类和烟酸类药物是以降低甘油三酯为主，如贝特类有菲诺贝特、苯扎贝特等，烟酸类有阿西莫司，烟酸缓释片等，中药的降血脂作用通常是很弱的。由于LDL-c是最强的心血管疾病危险因素，糖尿病患者在降脂治疗时，如果甘油三酯水平特别高，比如在500mg/dL以上，或者5.7 mmol/L以上，首先以降甘油三酯为主。如果不是这种情况，临床上一般首先考虑用他汀类药物来进行降脂治疗。有时糖尿病患者同时有胆固醇和甘油三酯同时增高。如果在使用他汀类药物以后，胆固醇已经降下来了，但是甘油三酯还是很高，在150mg/L或1.7mmol/L以上，那么这时候就要考虑他汀类药物与其他贝特类、烟酸类药物联合使用了。联合用药时，发生副作用的风险也增加了。在开始应用时，应监测肝功能变化，注意有无肌肉疼痛等。三、血脂不能全被“吃掉”张阿姨多年前发现有糖尿病和高血压，从那之后就开始注意饮食，不再像以前那样，吃多油、煎炸的食物了。但不久到医院检查后，医生告诉她的高密度脂蛋白降低，而低密度脂蛋白明显升高了，总的来说，她需要注意降脂了。但张阿姨很不理解，明明都特意控制饮食了，为什么这个血脂还是高了呢？血脂异常的糖友可以通过饮食来降脂吗？大多数糖友都认为，糖尿病和高血脂都是吃出来的，所以很多糖友在检查出血脂异常的时候，会首先考虑通过调整饮食来达到降糖、降脂的目的。这一点其实是好的，因为对于胆固醇升高的人来说，饮食对其血脂异常有一定的影响，通过控制饮食，采取低胆固醇饮食，比如减少吃或不吃蛋黄、动物内脏等食物，能够达到一定的降低胆固醇的效果。胆固醇升高，代谢异常是主因但是实际上，很多糖尿病患者的胆固醇升高是由代谢因素引起的，在已经发生了血脂异常的情况下，通过单纯调整饮食结构或者控制饮食，很难达到降血脂的目的。所以，血脂异常的糖友千万不能希望仅仅靠改变饮食结构或者控制饮食就能够降血脂。生活方式治疗高血脂的效果还与血脂增高的类型有关。如果是以胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高为主，通常难以达标，要及早考虑药物降脂治疗了。甘油三酯升高，控制饮食能调理血脂那么什么情况的血脂异常与饮食的关系比较大呢？其实是甘油三酯，也就是说，以甘油三酯升高为主的血脂异常，受饮食的影响会比较大。所以，对于这一部分糖友来说，通过调整饮食结构，控制饮食来降脂，效果会比较明显。控制饮食重要的是热量的控制，要减少总的热量摄入。不要认为少吃油腻的东西就行了，进食过量的碳水化合物为主的粮食，也可增高血甘油三酯水平。总的来说，不管是以甘油三酯升高为主还是以胆固醇升高为主的血脂升高，饮食都与其有一定的关系，但是最主要的还是代谢方面的原因。四、饮食运动，有效降甘油三酯很多糖友血糖控制得很好，但到医院检查的时候，医生仍会建议他们同时检查一下血脂。拿着一张血脂检验单，在一堆专业名词，有细心的糖友一个个看，发现在这些血脂检查指标中，只有甘油三酯明显高了。对于甘油三酯的偏高，糖友可以从控制饮食和加强运动方面着手来降低甘油三酯。首先从饮食方面杜绝食入过多的脂肪（甘油三酯），然后在运动方面控制，最后可以适当的用药物治疗，最终降低甘油三酯。控制饮食，可以适当调理甘油三酯甘油三酯的升高其实与饮食大有关系，所以对于单纯甘油三酯升高的糖友来说，在控制总的热量摄入的基础上，要从源头上杜绝甘油三酯升高，首先要考虑从控制饮食做起。如注意少吃高脂肪、高蛋白的食物，多吃粗粮和富含膳食纤维的食物，不吃油炸食品，多吃清淡食物，多吃新鲜的蔬菜水果。运动减肥，有效降低甘油三酯甘油三酯升高除了与饮食不节有关外，还有一个重要的致病因素就是运动得少。这一部分糖友一般都比较肥胖，而运动对机体的脂质代谢具有积极的影响，能够加速脂质的运转、分解和代谢，是一种健康有效的降脂方法。所以对于这一部分糖友来说，可以适当地做一些运动，配合控制饮食，降低体重，达到降低血脂的目标。总的来说，控制饮食与加强运动结合能够起到一定的调整血脂的作用，尤其是在降低甘油三酯方面。但如果糖友的甘油三酯已经严重偏高了，或者饮食和运动不能降低甘油三酯时，就需要在医生的指导下服用他汀类药物等降脂药物了。小链接：什么是甘油三酯甘油三酯是人体内含量最多的脂类，机体组织特别是肌肉组织均可以利用甘油三酯分解产物供给能量，同时肝脏、脂肪等组织还可以进行甘油三酯的合成，在脂肪组织中贮存。如果以猪肉为例，甘油三酯就是那些白色肥肉的部位，皮下脂肪就是甘油三酯蓄积的。空腹状态下，体内血糖水平低甘油三酯可以供身体的需要分解。但是出现过多的甘油三酯，对于身体是一个累赘，可能再脂肪组织以外的地方沉积，引发高血压，冠心病，糖尿病，脑血管病等疾病，对于健康是严重的威胁。五、少吃油也要降脂？谢奶奶今年73岁，前几年检查出有糖尿病，一直口服降糖药。平时她很重视血糖的控制，还专门买了血糖仪在家自己测血糖，也很注意饮食，一般以清淡为主。前一段时间去医院检查，发现血脂异常，主要是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，需要服用降脂药治疗。谢奶奶不明白，她平常饮食就清淡，很少吃油腻的东西，为什还需要吃药降血脂呢？很多体重较轻的瘦人与平时饮食清淡的人以为自己绝不会发生血脂偏高、胆固醇异常问题，更不会心梗。其实，如果存在血脂代谢异常，都可能出现血脂异常，甚至出现冠心病。医学上有一种疾病叫家族性高胆固醇血症，就是胆固醇代谢过程中存在先天缺陷造成的高胆固醇血症。这种疾病可能在导致在20岁左右出现心肌梗塞。在中老年人中，高胆固醇血症也与代谢异常有关。因此，虽然血脂与饮食和运动有很大的关系，但仅靠忌口、多运动未必能完全解决。胆固醇升高，代谢异常是主因北京市中日友好医院内分泌代谢病中心萧建中主任医师指出，实际上，很多糖尿病患者的胆固醇升高是由代谢因素引起的，饮食与其有一定的关系，但关系并不太大。就算是已经控制了饮食，或者平素的饮食就比较清淡，但如果代谢已经出现问题，即胆固醇的体内合成是异常的，人体的脂代谢出现障碍了，胆固醇合成过多或者分解代谢异常难，不能代谢掉，这时候胆固醇就会在体内积累。这种代谢的异常可以解释很多糖友都说自己很少吃或者不吃高胆固醇的食物血中胆固醇仍然很高的现象。脂肪和胆固醇都可以在体内合成。就是说你吃进去的食物可以转化成脂肪。就是不吃肉，吃鸡蛋、吃鱼，吃大米、白面、糖，淀粉类的东西吃进去以后也可以转变成脂肪。预防血脂异常首先饮食要控制，要控制主食量，要控制含胆固醇高的饮食，比如说动物内脏、贝类和鸡蛋，蛋类食物都要少吃。运动是减肥的重要方法。运动不仅可以降低血糖，临床实验已经证明运动也可以降血脂、降血压。六、他汀类：什么时候服用最合适有些患者到医院检查出血脂高，医生开了降脂药，叮嘱说要晚上吃。为什么降脂药要晚上吃呢？是所有的降脂药都是这样的吗？目前，应用最广泛的，疗效也最确切的降脂药物是他汀类药物，它除了调脂之外还能降低胆固醇，因此适合血脂偏高兼具胆固醇偏高的人。作用时间较短的他汀类药物适合晚上睡前服用。一般来说，医生多建议患者在睡前服用他汀类药物，这是因为大多数的他汀类药物的作用时间比较短，而夜里是人体合成胆固醇最活跃的时候，他汀类药物又主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此这些他汀类药物宜晚上服用，这样可以获得最好的降脂效果。有人曾比较了不同时间服药的疗效，观察到对于一些作用时间都比较短的他同类药物来说，服用的剂量相同，晚上服药所产生的胆固醇降低幅度较白天服药大。新型他汀类药物作用时间较长，白天服药也适合。但随着新型他汀类药物的增多，也有一些他汀类药物并不一定要强调在睡前服用。有些他汀类药物的作用时间长达20个小时，即使白天服药也可以充分抑制夜间的胆固醇合成，因此在常见的他汀类药物中，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，并不强调一定要在晚上服用。因此，服用他汀类降脂药时，是晚上睡前服用还是白天服用，要根据不同他汀类药物的具体作用时间而定。同时，多数血脂异常的患者往往同时合并有其他的疾病，比如高血压等，为了方便，可早上起来和高血压药一起服下。如果同时使用2种降脂药物如贝特类和他汀类，通常建议早上服贝特类，晚上服用他汀类。

中日友好医院内分泌科 张敏 萧建中在我们体内，能够使血糖降低的激素只有一种，即胰岛素。它是由位于胰腺中小岛胰岛β细胞分泌的。在过去相当长的时期，人们认为糖尿病都是由于胰岛素缺乏引起的。但是，后来的研究发现，在许多的2型糖尿病患者，虽然机体血糖水平升高，但体内分泌的胰岛素水平却高于没有糖尿病的人。为什么高分泌量的胰岛素不能把高血糖降低呢？这是由于胰岛素的主要效应器官，即肌肉组织、脂肪组织、肝脏等对胰岛素的敏感性下降，使得正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应-降血糖作用不能正常发挥所致，这种现象我们称之为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者中。在糖尿病发病之前，在胰岛素抵抗的早期阶段，机体通过分泌更多的胰岛素来弥补其降糖效能的不足，产生高胰岛素血症，血糖水平得以维持正常。随着时间的延长，如果胰岛细胞因为长期过度疲劳而逐渐衰竭，不能产生足量的胰岛素，则导致体内的血糖水平升高，甚至糖尿病的发生。胰岛素抵抗的危险因素是多方面的，包括热量摄入增加、体力活动减少、肥胖、高脂血症、高血糖和一些影响胰岛素作用的药物等。胰岛素抵抗还可能与遗传有关。临床实践证明，改善胰岛素抵抗（同时了保护胰岛细胞功能）在2型糖尿病的预防和治疗中地位重要。治疗胰岛素抵抗应采取综合的措施，包括饮食控制、运动锻炼及药物治疗。首先， 饮食治疗是改善胰岛素敏感性的基本方法。摄入食物的种类和量影响胰岛素的效应。低热卡饮食可提高胰岛素敏感性，对肥胖患者更是如此。要注意每天摄入的能量有多少，既要保证机体需要的营养又不因摄入过多而使得体重增加。在肥胖的人群中控制热量的摄入可以减轻体重，从而改善胰岛素敏感性。饮食中要注意糖、脂肪、蛋白质三大营养素比例适当，应避免过多的进食糖及含糖食物（特别是果糖类），减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高膳食纤维食物，应少食多餐而不是暴饮暴食。减少食物中的脂肪特别是饱和脂肪（动物来源的脂肪）和反式脂肪酸的摄入（快餐食品、爆米花等常含有此类脂肪酸），对减轻胰岛素抵抗有利。其次，运动治疗也是一种重要的方法。在一般情况下，空腹胰岛素水平与胰岛素抵抗成正相关关系。研究发现，运动可以将降低胰岛素水平。提示运动可改善胰岛素的作用。运动不仅使能量消耗增加，同时使机体细胞利用葡萄糖的效率提高，减少体内脂肪含量，增加机体肌肉组织含量，促进有氧代谢，但这些作用在停止锻炼数天后消失，故应坚持锻炼。糖尿病患者运动方式的选择，应在医生的指导下进行，遵循个体化、安全、有效的原则。最后，药物治疗。研究表明，许多药物具有改善胰岛素敏感性的作用，使得胰岛素得以“复活”而充分发挥作用，改善机体血糖水平。目前常用的改善胰岛素敏感性的药物主要有双胍类药物及噻唑烷二酮类制剂。双胍类药物如二甲双胍的应用已具有较长的历史，尤其适用于肥胖的2型糖尿病患者。二甲双胍可增加其他降糖药物如磺脲类药物以及胰岛素的降糖作用。噻唑烷二酮类药物是近年来治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的较为新型的药物，常用的制剂有马来酸罗格列酮和盐酸匹格列酮。除此之外，由于高血糖可以加重胰岛素抵抗，降低血糖的其他措施也可能减轻降低胰岛素抵抗。磺脲类药物及α糖苷酶抑制剂通过降低血糖，亦有改善胰岛素敏感性的作用。初诊的2型糖尿病患者早期应用胰岛素短期治疗，也可改善胰岛素抵抗。贝特类降脂药和烟酸类可通过抑制脂肪组织水解而降低血脂和血脂肪酸水平，改善靶组织对胰岛素的敏感性。同时，许多中药如人参皂苷、田七、桔梗、六味地黄等，亦有改善胰岛素抵抗的作用。使用改善胰岛素敏感性的药物，特别是与其他降糖药物联合治疗时，可能增加低血糖的危险，应在医生指导下进行，掌握好使用的适应症及禁忌症。总之，饮食和运动治疗是治疗胰岛素抵抗的基础，适当加用胰岛素增敏剂可获得更好的改善胰岛素敏感性的效果，更有利于2型糖尿病患者血糖的控制及胰岛细胞功能的保护，提高糖尿病患者的生存质量。

中日友好医院内分泌科 张敏 萧建中众所周知，对于糖尿病病人，科学选择及合理搭配膳食是糖尿病治疗的基础，是确保血糖达标，防治糖尿病相关并发症的重要治疗手段。我们常沿用食物交换份的方法指导糖尿病病人如何选择食物，这种经典方法在血糖控制方面发挥了重要作用。但由于其不能区分交换表中热量等值食物引起的餐后血糖升高幅度的差异，在糖尿病饮食教育中的作用受到限制。1981年，Jenkins等首次提出以食物血糖指数（GI）作为含糖类（碳水化合物）食物分类的生理学基础。血糖指数是指一种食物能够引起机体血糖升高多少的能力，是评价食物餐后血糖效应的有效生理学参数。含碳水化合物的食物可根据GI值进行分类。一般认为，GI值小于55为低GI食物，GI值为55—75为中GI食物，GI值大于75为高GI食物。研究发现，高GI值食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，使餐后血糖升高的程度比较大；低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，餐后血糖升高的程度比较低。另外，食物的物理状态也影响其GI，同样重量的米做成的干饭和稀粥其GI有明显的差别。液态的食物很快从胃进入肠道，升高血糖就非常明显。血糖指数概念的提出，对糖尿病病人的膳食选择及合理搭配提供了更可靠的依据。当我们知道了血糖指数的以上知识后，很多人会想到一个问题：既然GI值高的食物使餐后血糖升高幅度较大，那么这些食物是否应该排除在糖尿病病人的饮食计划之外呢？为此，在糖尿病饮食治疗领域引入了一个新概念：“血糖负荷（GL）”。血糖负荷是指食物中碳水化合物数量与其GI的乘积，再除以100，即GL=（食物中碳水化合物克数×GI）/100 。例如：一种烤土豆GI=85，则食用了40克这种碳水化合物，其血糖负荷值为34。GL将机体摄入的碳水化合物的数量与质量相结合，以评估膳食总的血糖效应，摈弃了单纯以食物GI值高低来衡量食物血糖效应的片面性。因此，GL比GI更能全面评价食物引起餐后血糖升高的能力 。一般认为，GL值高于20为高血糖负荷食物，11-19为中等血糖负荷食物，小于10为低血糖负荷食物。食物的GL值越高，食用相同重量的食物对餐后血糖的影响程度越大。那么，现在来回答我们之前提出的问题：是不是GI值高的食物为糖尿病病人饮食的禁忌呢？我们以西瓜为例，西瓜的GI值为72，GI值较高，100克西瓜中含有5.5克的碳水化合物，那么若进食100克西瓜，其GL=（72×5.5） /100=3.96，这样一来，一次食用100克西瓜对糖尿病病人血糖影响不大。然而，倘若一次食用1000克西瓜，其GL值为19.8，对糖尿病患者餐后血糖产生的影响较明显。此外，苏打饼干的CI值也是72，但其每100克含碳水化物约76克，食用100克苏打饼干，其GL=（76 ×72） /100=55，对餐后血糖的影响是很大的。然而，当我们仅食用20克苏打饼干时，其GL值约为11，对血糖的影响就很小了。通过了解GL值我们知道，糖尿病病人是可将高CI值食物纳入饮食计划中的。换而言之，在严格控制食物重量的前提下，对于任何食物，糖尿病病人都是可以食用的。按照GI与GL相结合的理念去选择食物和搭配膳食结构，达到碳水化合物质与量的平衡，这有利于减轻胰岛细胞负荷，对有效地控制和稳定血糖，减少糖尿病的相关并发症，提高糖尿病患者生活质量具有重要的临床意义。以下附上基于GL值的食物交换份系统雏形。食物名称 交换份重（g） 每份食物（GL）食物名称 交换份重（g） 每份食物（GL）粮谷类通心粉（白） 35 3.0 通心粉 25 8.9米线 25 3.2 面条（小麦粉） 25 11.8绿豆挂面 25 5.0 玉米面粥 25 9.4白馒头 35 13.3 玉米面 25 12.8寿司 25 9.6 小米（煮） 25 13.3黄豆挂面 25 9.8 烙饼 35 14.7方便面 25 7.2 荞面方便面 25 10.1大米饭 25 16.2 黑米粥 25 7.6小米粥 25 11.5 烧饼 35 20.2通心面 25 8.5 糯米饭 25 17.8饼干面包类花生酱饼干 25 1.5 华夫饼干 25 9.1米面包 35 10.1 荞麦面包 35 16.4苏打饼干 25 13.7 膨化米脆饼 25 17.2汉堡面包 35 10.7 面包（混合谷物） 35 7.9达能阳光早餐饼干25 7.2 燕麦面包 35 10.8白面包 35 17.9 白小麦粉面包 35 18.5薯类及制品马铃薯粉条 25 2.7 马铃薯（烤） 100 9.9粉丝汤 25 6.6 马铃薯片（油炸） 100 9.9藕粉 25 6.9 甘薯（山芋） 100 14.3干豆及坚果花生 15 0.4 蚕豆 25 2.5腰果 15 0.4 红豆 25 2.9黄豆（罐头） 25 0.7 莲子 26 5.0扁豆（红） 25 3.6 鹰嘴豆 25 4.7黑豆汤 25 5.4 黑眼豆 25 6.0豆腐干 50 1.3 绿豆 25 3.8腰豆 35 1.7 栗子 50 10.7食物名称 交换份重（g） 每份食物（GL）食物名称 交换份重（g） 每份食物（GL）鲜豆及蔬菜类洋葱 115 1.2 芋头（蒸） 50 4.0四季豆 125 1.4 百合 28 4.2青刀豆 125 2.5 莲藕 65 4.8南瓜 175 5.9 鲜豌豆 125 12.3山药 75 4.4 甜菜 175 19.7扁豆 125 2.9 胡萝卜 100 5.5水果李子 100 1.9 橙子 100 4.4菠萝 100 6.3 樱桃 100 2.3苹果 100 4.4 桃 100 3.1芒果 100 3.9 西瓜 250 9.9芭蕉 100 13.7 草莓 150 4.3杏 100 4.4 提子 100 46.7牛奶酸奶（加糖）130 5.8 牛奶 160 1.5豆奶 160 4.9 无糖奶粉 25 6.2脱脂牛奶 160 2.6 老年奶粉 25 5.3冰淇淋 70 11.1 酸奶 130 2.3

患者：结甲单侧大部切术后需服优甲乐多长时间？如何调整？北京中日友好医院内分泌代谢病中心萧建中：如是多个结节,功能正常,需用用较大剂量抑制复发,一般需要将TSH抑制在低值,如果是单结节,只要功能正常是不需服的