冯砅锦医生的科普号

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引子：该文号称是我从事临床病理诊断工作近20年的，对宫颈癌专病防治工作的一点理解和体会，虽篇幅冗长，但愿您开卷有益！目前上海正值新型冠状病毒疫情汹涌肆虐的时候，我们一边积极参加一线抗疫，一边做好自身的疫情防护。目前疫情几乎已经完全阻断了医生和传统患者（相对于新冠患者）的自由交流，我们只能通过互联网医院平台、其他网络医疗平台等，进行医患的互动和交流。抗疫间隙完成这篇关于宫颈癌的小科普文章，旨在提高宫颈癌筛查和防治的医患共识，增进女性患者的健康保护意识。另外再谨以此文感谢那些新冠病毒在沪肆虐的四月天里，对上海给与帮助和祝福的华夏同胞们，我们众志成城、默默坚守、无法面对面亦可心连心、一定可以穿过这黎明前最浓烈的黑，一起迎接清晨第一缕阳光！！

今天展示的前列腺癌的关键词是“导管腺癌”，要阐述好这个概念，就要先把另一个字面上和病理学术上都容易混淆的概念“导管内癌”阐述清楚。图片显示的会诊病例：该患者，男性，62岁，外院前列腺根治手术标本原单位诊断：前列腺腺泡腺癌（泡沫状腺体型腺癌和印戒细胞样腺癌）；图片1那一片深蓝色的区域不是一片蓝海，而是导管腺癌；图片2显示的是导管腺癌的乳头状结构和细胞的高柱状特征；图片3显示的腺泡腺癌区域及印戒细胞癌成分；图片4显示的是导管腺癌伴有粉刺状坏死。我们的会诊意见是：60%为导管腺癌，伴有粉刺状坏死，5%的成分为印戒细胞癌，其余为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9分，ISUP分组5组，瘤荷65%，浸润至前列腺腺外，周围切缘见癌累及等等。“导管内癌”的定义：是2016版WHO前列腺癌分类指南中增加的新组织学类型，定义是腺泡内和或导管内上皮的肿瘤性增生，具有HGPIN的部分特征，但肿瘤细胞的异型性更大，可以认为是前列腺腺泡腺癌沿着自然导管和腺泡进行播散，基底细胞可以部分保存，最常见的是筛状结构，其次为实性结构。导管内癌不适用gleason评分，但基因学改变和gleason4分的腺泡腺癌十分相似。导管腺癌的定义：现在已经证实是起源于前列腺大导管和次级导管的前列腺癌的亚型，虽没有腺泡腺癌常见，但也不罕见。和腺泡腺癌有近乎一致的免疫表型，只是肿瘤细胞向导管分化（腺泡腺癌向腺泡分化）。这种现象，和女性的乳腺癌有一致性，只是在女性乳腺，导管癌的发生率远远大于小叶癌（相当于前列腺腺泡腺癌），乳腺小叶癌的比例<5%。而且，在女性乳腺，导管内癌，是指浸润性导管癌的原位癌状态，而如今前列腺的“导管内癌”，却被赋予特定的意义，如上文所述，仅仅是反映腺泡腺癌的生物学行为的一种生长方式，无法和导管腺癌取得如“女性乳腺范畴”的对应关系，这一点需要临床医生、病理医生和患方共同引起关注。导管腺癌的镜下组织病理形态特征：经典的结构是大腺泡结构、乳头状（最常见的结构）、筛孔状、导管状、或者实性巢团状，形态类似子宫内膜样癌；细胞学特征为高柱状、假复层排列，细胞异型性比普通腺泡腺癌大，肿瘤细胞的体积也较大；部分导管腺癌可见粉刺状坏死；基底细胞可以部分病例的部分区域可以存在或间断存在（这种情况需要和HGPIN相鉴别，导管腺癌的肿瘤细胞异型性十分明显）。免疫组化特征：PSA、PSMA、P504S等在导管腺癌和经典腺泡腺癌表达无差异；Ki67指数，在导管腺癌表达可以显著高于腺泡腺癌；可能是由于导管腺癌的肿瘤细胞异质性较大，所以在其他免疫组化标记上的交叉表达的情况，也比腺泡腺癌多，比如：CK7、CK5/6、甚至Villin、CDX-2，有文献报道可见少数病例的表达。 导管腺癌的临床表现和影像学影像学特征：1）文献报道的导管腺癌的患者发病年龄率高于腺泡腺癌，但我以下要展示的病例并不能体现这一点。2）最新的更多的研究认为导管腺癌可以发生于前列腺的各个区带，而不是较早报道的移行带和中央带。3）导管腺癌的血PSA水平的变化比腺泡腺癌大，可以出现瘤荷高，而血PSA水平低的情况，比腺泡腺癌常见，据此有研究认为血PSA水平对导管腺癌的发展、预后的判断的意义具有局限性，需要警惕。导管腺癌的治疗和预后：1）目前最佳的治疗手段没有共识，和同期的腺泡腺癌处理一致；2）较多文献认为临床阶段类型的患者，导管腺癌往往比腺泡腺癌的包含更多不良的预后因素（比如前列腺被膜外浸润、精囊腺浸润、切缘阳性等），提示导管腺癌比腺泡腺癌具有更强的侵袭能力。3）有研究结论①：导管腺癌成分大于75%为单纯性导管腺癌，小于75%为混合型导管腺癌，认为单纯型导管腺癌预后比混合型导管腺癌好。有研究结论②：分为高导管腺癌成分组（≥30%）；低导管腺癌成分组（<30%）;结论提示高导管腺癌成分组预后更差，经过前列腺癌根治手术后的无生化复发率明显低于后者。尽管如此，近年来，导管腺癌作为非转移性前列腺腺癌患者的不良的预后因素，已经逐渐形成共识。导管腺癌的侵袭性更强，预后更差。而在晚期已有转移的前列腺腺癌患者中，导管腺癌是否为独立的不良的预后因素，尚无一致的共识，有待深入研究。

前列腺多形性巨细胞腺癌（pheomorphic giant cell adenocarcinoma,PGCA)是2016年WHO和ISUP提出的一种前列腺癌的新亚型，迄今全世界文献报道不足20例，国内

恶性黑色素瘤，好发于皮肤和粘膜被覆的脏器，由其黑素细胞恶变产生。未恶变之前，可以潜伏数月、数年、甚至十数年。恶性黑色素瘤，发病率不高，但恶性程度高，极早发生转移，也常常会小病灶大转移，死亡率高。所以，增进对该类疾病认识，提高对该类疾病的防范意识，早筛查，早诊断，早治疗，特别重要。本文，即将通过4例原发性恶性黑色素瘤，4例进展性转移性恶性黑色素瘤，1例富含色素的基底细胞癌（假黑色素瘤）的展示，讲述9段不一样的病理诊断故事。希望大家在聆听中，专业病理通俗化，防病理念普及化。 （病例一）患者，女，74岁，来自祖国第三大岛崇明，日照充足，其左侧手背部，发现一个丘疹样肿块，其色不黑，故不称为“黑痣”，病程二年。因为是四肢肿块，骨科医生小手术切除。镜下见含色素细胞巢，由下而上，浸润性生长，部分区paget样播散，局灶突破表皮，是一个经典的含有少量色素的恶性黑色素瘤。 手背肿块，其色不黑，不称为痣。 通过病例一，我们了解到，恶性黑色素瘤，可以不黑，肿块状，丘疹样，未恶变之前，病程可以很长，生长缓慢，一旦恶变为恶性黑色素瘤，生长会明显加快，其预后难以判断，宜早发现，早诊断，早治疗。（注：该平台图文文章书写局限，后续病例另见后续系列文章。）

治疗前临床及影像资料提示恶性肿瘤，活检病理确定性质及类型，术中快速冰冻诊断治疗中术中冰冻诊断：小圆细胞恶性肿瘤，具体类型待石蜡及免疫组化检测报告。治疗后治疗后7天经过免疫组化检测及融合基因检测确定为骨的尤文肉瘤。患者，女，20岁，发生于肩胛骨，肿瘤最大径8cm，免疫组化CD99，syn，fli-1，强阳性，融合基因检测：EWS-fli-1阳性，支持上述诊断。HE形态，小圆细胞弥漫性增生，首先需要和造血系统恶性肿瘤鉴别。该肿瘤恶性肿瘤高，是儿童和青少年最常见的恶性原发性骨肿瘤。治疗上，该肿瘤对放疗极为敏感。但一般需要综合治疗（联合化疗及手术等）。预后方面，发生部位是公认的和预后相关的重要因素，发生再四肢的，远心侧比近心侧发病预后好，发生于骨盆的预后最差。

（病例一）患者，65岁，首诊前列腺小细胞癌。 前列腺癌与神经内分泌关系，一般有四种关系：1）首诊无任何神经内分泌分化，随着诊疗的演进出现或不出现神经内分泌分化，如果治疗演进取得病理标本出现神经内分泌分化，可参考下面三个要点进一步评估分析。2）首诊时前列腺癌散在神经内分泌分化，神经内分泌标记阳性细胞，散在嵌合在前列腺癌细胞之间，但HE形态两者无法区分。3）首诊时前列腺癌伴部分神经内分泌分化，神经内分泌标记阳性细胞，片状分布于肿瘤之间，但HE形态上无法区分两者形态。4）首诊时前列腺癌全部或部分形态显示神经内分泌特征，两者HE形态可以区分，结合神经内分泌标记阳性，可诊断纯粹的小细胞癌或者前列腺腺泡腺癌部分合并小细胞癌，病理诊断中，应当注明两种成分的比例。 上述该病例，穿刺标本显示HE形态完全具有神经内分泌肿瘤特征，神经内分泌标记阳性，临床上完善了系统检查，排除了临近脏器及其他部位来源小细胞癌转移后，虽然不是前列腺癌根治术标本，但是基本上可以初步诊断是一例纯粹的小细胞癌。

疫路同行，大爱无疆——构建医患互信，推动网上问诊的良性发展。 新冠疫情肆虐以来，人们的心灵受到了冲击，思维方式和日常行为逻辑都在慢慢的重建；尤其是新冠疫情演进到目前阶段，反反复复，此消彼长，形势不容乐观，疫情大有和人类长期共存之势。进一步向人们显示疾病是威胁人类未来发展的内在天敌，也是自然界对人类活动肆意扩张的一种最有力最直接的惩罚；尤其是此类波及面广、来势汹汹的流行病，不管是2002年的非典，还是2020年的新冠，亦或是未来更加严重的流行病。对抗疾病、战胜疾病，防病于未然，无疑是其最高境界之一；这要求人们更加重视自身的健康，重视自身健康生活方式、思维方式、行为逻辑的选择；更要求人们更加重视我们共同生存的外部环境的维护，保护环境，就是保护家园，就是爱护我们自己。其实我们都知道身体健康的可贵，也知道保护环境的重要，往往就是做得不够，做得不好，只有失去健康时候才懂得珍惜，只有面对疾病和死亡威胁的时候，才知道怯弱；就像此次面前新冠疫情一样，我们不得不重新规范自己的行为，不得不限制我们的活动；回想无疫时代的自由，是多么让人向往，检讨自己无疫时代的不羁行为，也是多么的发人深省；我想这一切可能都是我们缺乏灵魂的震撼和思维的重构。如何知不易行不难，才能真真正正匡正我们的行为、端正我们的心态、收获我们的身心健康。 时间进入了2021年的8月，新冠病毒变异毒株德尔塔，已经掀起了又一波疫情肆虐的高潮，全国各地抗疫工作都进入了“高严”新阶段。面对毒性更大，传播能力更强的变异毒株，我们中国是否能够再一次成功控制其蔓延，面临了新的挑战。这样就更需要我们每一个个体，发挥主观能动性和国家主人翁精神，放下小我成就大我，要有大局观，不做任何不利于疫情控制的行为。在思想上，进一步冲破认识的桎梏，不麻痹大意，不放松防疫神经；并宜构建更加长远更加全面的健康观，构建与疫长存健康绿色的思维方式，长期以往，我们将从这次疫情的灾难中收获更多更多。 所以，当下疫情进行时或者以后的以后的后疫情时代，我们都应该更加懂得处理好人与人、人与自然的关系，总结和长期践行我们抗疫留给我们的健康的行为准则。人与人、人与自然都应该保持距离，和谐共生。距离产生了健康、产生了绿色生态、也产生了和谐美丽。既然要构建人与人保持时空距离的新风尚，我们就要用合适的方式，恰当的方法，拉近人与人的心灵距离。要做得这一点，每一个个体，提高素质：远离小我、放下自我、让心灵归位、让爱归位。心正意正，才能更好的拥抱自己，拥抱生活。 为此，疫情及后疫情时代，进一步规范和提高网上或者远程病理问诊，很有必要。增进医患互信，积累不见面的顺畅交流经验，准确及时的肿瘤指导，完善和推广通俗的病理科普，医患同心，互在身边，一网通行，大爱无疆。 疫路同行，一路通达！！

疼痛是疾病、刺激或者是创伤引起的难受的感觉，国际疼痛学会对疼痛下的定义就是：不愉快的感觉体验和情感体验。所谓痛阈就是可以感知疼痛的最小刺激强度。显然每一个人的痛阈不一样，每一个人对疼痛的耐受度也不一样。在医院，疼痛是目前临床上最最普遍的症状，所谓异病同症，疼痛也是最复杂的临床症状。疼痛是一种复杂的感受，也是身体受到有害因素侵犯的一种信号。预警疾病，或许是疼痛少有的好处，除此剩下的都是负面的。按照who的疼痛分级标准，把疼痛分为4级：0级（无痛）；1级（轻度疼痛，平卧无痛，翻身偶痛，可以入睡）；2级（中度疼痛，平卧时痛，翻身加剧，难以入睡，要求镇痛）；3级（重度疼痛，静卧剧痛，不能耐受，不能入睡，需要镇痛）。 以下就是一个以疼痛为主要症状的疾病，骨样骨瘤。骨样骨瘤，是一种成骨性肿瘤，青少年及儿童多见，好发于下肢长骨，其他全身骨头均可累及。镜下病理特征就是病变中心是不成熟的编织骨，范围常常小于1cm，周围幼稚的编织骨逐渐成熟形成一个硬化骨（骨壳），影像学可见典型的“牛眼征”或者“靶环”结构。 骨样骨瘤和骨母细胞瘤是亲兄弟，骨样骨瘤是弟弟，个头小，核心瘤巢一般小于1cm，骨母细胞瘤是哥哥，核心瘤巢一般大于2cm。如果大小在交界区，不足以区别两者，他们的临床表现也有所不同。都是以疼痛为主要症状，疼痛的性质以钝痛为主，夜间疼痛明显或者夜间疼痛加剧为特征，可以服用水杨酸类药物止疼（比如阿司匹林），弟弟所致的疼痛缓解明显，哥哥所致的疼痛，不如上述这么有特征性，药物缓解也不明显。在显微镜下，两兄弟的形态几乎是一模一样的，除了骨母细胞瘤的某些亚型（上皮样骨母细胞瘤）中的骨母细胞增生活跃，肿瘤细胞体积大，可见不典型性和和核分裂。 上述病例患者，女性，年龄41岁，主诉右侧髂腰部疼痛半年余，右侧髋关节伸屈活动稍受限，症状反复发作，夜间疼痛明显。参考who疼痛分级：1级，及后期的2级。患者到我院就诊，查骨盆CT：提示右侧髋臼上缘占位，考虑恶性肿瘤性病变可能大；PET-CT：右侧髂骨近髋臼处占位性病变，符合骨样骨瘤改变。 患者入院后，骨科张春林教授团队经验丰富，完善影像学检查，影像学检查发现了并倾向诊断骨样骨瘤，后来经过CT引导穿刺，和病理科医生一起，明确了骨样骨瘤的诊断。 最后，经过和患者及家属的讨论病情，确定了开放式切除肿瘤的术式，2021年6月17日，骨科张春林教授团队完成了完美的髂骨病损切除及骨盆重建手术。 疼痛预警，追踪溯源，明确诊断，多学科合作，精准施治，无痛收官 。 美，来自自然缔造，来自内心发现，来自明眸善睐，来自健康自如的生命要求。

昨天下午，上海风起云涌，瞬间就是倾盆大雨笼罩整个申城，时间就恰恰定格在3点15分，由于一家二级医院的会诊邀请，我刚刚发车行进在目的医院的路上，有接近五分钟的时间，能见度远小于50米，一度几乎什么都看不见，尽管雨刷不停。汽车缓慢的前行，车灯打开，尾灯双闪，也担心追尾也担心被追尾。幸好经过艰难的二十分钟，雨终于小了下来。等到了目的地，顺利完成了乳腺手术的术中冰冻病理诊断，心终于放松下来。尽管雨还在一直下，但急雨难久持，应该很快就会放晴的，更何况，此刻医生的心、患者家属的心，由于手术的顺利和成功，都已经放晴了，这样真好。等我停好车，回科室的小段时间里，我随手上了好大夫网站平台，看着患者或患者家属给我的评价和留言，我确实是很久没有回复他们了，他们每一句感谢，都是对我工作的以及好大夫网站平台的支持和肯定。我有时候，真的很想，可以有一些整段的多一点时间，多汇报一下病例诊疗历程，多展示一些病例的诊疗心得，让患者及家属，进一步了解疾病，了解疾病的病理诊断，了解疾病的治疗和预后，让人们因为了解疾病的真相，而少一点恐惧，多一点正确的面对疾病的心态。有很多时候，总是不能如愿。或许，没有足够的时间，只是一种托词，借口而已。每每想做一组疾病的专题科普文章的时候，更多的只是我的知识匮乏，难下一言。措辞和格式上，也很是困扰。过于学术，老百姓难以理解，过于通俗，老百姓会感受不到医学的严谨，信者不多，甚至流俗于“又一篇心灵鸡汤”。我以前，不知道，“心灵鸡汤”已经是有一点贬义色彩的词语，我一直以为它是我一个彻彻底底的褒义词。如今，网络上，人们会把“心灵鸡汤”指代某些既没有知识营养，又仅仅是作者一厢情愿的煽情的“所谓美文”，也真是“心灵鸡汤”的悲哀下场。在我年轻时候，心灵鸡汤，是我非常喜欢读的一套书，我记得我曾经是贝塔斯曼书友会会员，那一套心灵鸡汤就是在贝塔斯曼书店购买的。我真的很想，让心灵鸡汤回归它应有的辞令色彩，很期待人心可以回归纯朴，正确的面对自己和他人。我是一个病理医生，每天都是诊断各种疾病的，尤其是肿瘤，各个系统的良性肿瘤和恶性肿瘤，我们了解疾病和肿瘤的诊断，了解疾病和肿瘤的预后，我们也了解疾病和肿瘤患者或家属的心理。我很想，让人们知道疾病和肿瘤的危害，除了来自疾病和肿瘤本身对人体的损坏之外，更会来自心理上对我们心理的摧残，我们不要掉以轻心。正确的病感，正确的心态，罹患肿瘤正确的选择和坚强理智的心理面对，何其重要。如果作为患者或患者家属本身都无法正确激发自身的心理能动性，医生及其很多诊疗措施，也仅仅是完成化学或物理上的有限的那一点点诊疗作用了。精准诊断，精准治疗，战胜病魔，控制病魔，需要医患互信，齐心合力，更要患者及家属正确的心态和强大内心。我很想在好大夫网站平台上，多一些专业之外或者和专业相关的医疗诊疗常识、心理安抚并重的就病论病的文章的书写，那都是我的“心灵鸡汤”，一个病理医生诊断心路的“心灵鸡汤”。我想，关于好大夫网站平台的人们，关于网站平台上“冯医生”的人们，一定是热爱生活关乎健康的人们，虽然自己或是家人朋友，有疾病困扰，那都是一时的，和医生携起手来，和家人携起手来，通力合作，一定可以战胜病魔或者把病魔对我们的伤害降到最低。医患互信，抗病无疆，爱无边。抗病之路，有你有我，行者无疆。———写于暴雨的次日清晨。 雨后晴天，蓝天花海，需要你我，明眸善睐。