冯砅锦医生的科普号

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引子：该文号称是我从事临床病理诊断工作近20年的，对宫颈癌专病防治工作的一点理解和体会，虽篇幅冗长，但愿您开卷有益！目前上海正值新型冠状病毒疫情汹涌肆虐的时候，我们一边积极参加一线抗疫，一边做好自身的疫情防护。目前疫情几乎已经完全阻断了医生和传统患者（相对于新冠患者）的自由交流，我们只能通过互联网医院平台、其他网络医疗平台等，进行医患的互动和交流。抗疫间隙完成这篇关于宫颈癌的小科普文章，旨在提高宫颈癌筛查和防治的医患共识，增进女性患者的健康保护意识。另外再谨以此文感谢那些新冠病毒在沪肆虐的四月天里，对上海给与帮助和祝福的华夏同胞们，我们众志成城、默默坚守、无法面对面亦可心连心、一定可以穿过这黎明前最浓烈的黑，一起迎接清晨第一缕阳光！！

今天展示的前列腺癌的关键词是“导管腺癌”，要阐述好这个概念，就要先把另一个字面上和病理学术上都容易混淆的概念“导管内癌”阐述清楚。图片显示的会诊病例：该患者，男性，62岁，外院前列腺根治手术标本原单位诊断：前列腺腺泡腺癌（泡沫状腺体型腺癌和印戒细胞样腺癌）；图片1那一片深蓝色的区域不是一片蓝海，而是导管腺癌；图片2显示的是导管腺癌的乳头状结构和细胞的高柱状特征；图片3显示的腺泡腺癌区域及印戒细胞癌成分；图片4显示的是导管腺癌伴有粉刺状坏死。我们的会诊意见是：60%为导管腺癌，伴有粉刺状坏死，5%的成分为印戒细胞癌，其余为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9分，ISUP分组5组，瘤荷65%，浸润至前列腺腺外，周围切缘见癌累及等等。“导管内癌”的定义：是2016版WHO前列腺癌分类指南中增加的新组织学类型，定义是腺泡内和或导管内上皮的肿瘤性增生，具有HGPIN的部分特征，但肿瘤细胞的异型性更大，可以认为是前列腺腺泡腺癌沿着自然导管和腺泡进行播散，基底细胞可以部分保存，最常见的是筛状结构，其次为实性结构。导管内癌不适用gleason评分，但基因学改变和gleason4分的腺泡腺癌十分相似。导管腺癌的定义：现在已经证实是起源于前列腺大导管和次级导管的前列腺癌的亚型，虽没有腺泡腺癌常见，但也不罕见。和腺泡腺癌有近乎一致的免疫表型，只是肿瘤细胞向导管分化（腺泡腺癌向腺泡分化）。这种现象，和女性的乳腺癌有一致性，只是在女性乳腺，导管癌的发生率远远大于小叶癌（相当于前列腺腺泡腺癌），乳腺小叶癌的比例<5%。而且，在女性乳腺，导管内癌，是指浸润性导管癌的原位癌状态，而如今前列腺的“导管内癌”，却被赋予特定的意义，如上文所述，仅仅是反映腺泡腺癌的生物学行为的一种生长方式，无法和导管腺癌取得如“女性乳腺范畴”的对应关系，这一点需要临床医生、病理医生和患方共同引起关注。导管腺癌的镜下组织病理形态特征：经典的结构是大腺泡结构、乳头状（最常见的结构）、筛孔状、导管状、或者实性巢团状，形态类似子宫内膜样癌；细胞学特征为高柱状、假复层排列，细胞异型性比普通腺泡腺癌大，肿瘤细胞的体积也较大；部分导管腺癌可见粉刺状坏死；基底细胞可以部分病例的部分区域可以存在或间断存在（这种情况需要和HGPIN相鉴别，导管腺癌的肿瘤细胞异型性十分明显）。免疫组化特征：PSA、PSMA、P504S等在导管腺癌和经典腺泡腺癌表达无差异；Ki67指数，在导管腺癌表达可以显著高于腺泡腺癌；可能是由于导管腺癌的肿瘤细胞异质性较大，所以在其他免疫组化标记上的交叉表达的情况，也比腺泡腺癌多，比如：CK7、CK5/6、甚至Villin、CDX-2，有文献报道可见少数病例的表达。 导管腺癌的临床表现和影像学影像学特征：1）文献报道的导管腺癌的患者发病年龄率高于腺泡腺癌，但我以下要展示的病例并不能体现这一点。2）最新的更多的研究认为导管腺癌可以发生于前列腺的各个区带，而不是较早报道的移行带和中央带。3）导管腺癌的血PSA水平的变化比腺泡腺癌大，可以出现瘤荷高，而血PSA水平低的情况，比腺泡腺癌常见，据此有研究认为血PSA水平对导管腺癌的发展、预后的判断的意义具有局限性，需要警惕。导管腺癌的治疗和预后：1）目前最佳的治疗手段没有共识，和同期的腺泡腺癌处理一致；2）较多文献认为临床阶段类型的患者，导管腺癌往往比腺泡腺癌的包含更多不良的预后因素（比如前列腺被膜外浸润、精囊腺浸润、切缘阳性等），提示导管腺癌比腺泡腺癌具有更强的侵袭能力。3）有研究结论①：导管腺癌成分大于75%为单纯性导管腺癌，小于75%为混合型导管腺癌，认为单纯型导管腺癌预后比混合型导管腺癌好。有研究结论②：分为高导管腺癌成分组（≥30%）；低导管腺癌成分组（<30%）;结论提示高导管腺癌成分组预后更差，经过前列腺癌根治手术后的无生化复发率明显低于后者。尽管如此，近年来，导管腺癌作为非转移性前列腺腺癌患者的不良的预后因素，已经逐渐形成共识。导管腺癌的侵袭性更强，预后更差。而在晚期已有转移的前列腺腺癌患者中，导管腺癌是否为独立的不良的预后因素，尚无一致的共识，有待深入研究。

前列腺多形性巨细胞腺癌（pheomorphic giant cell adenocarcinoma,PGCA)是2016年WHO和ISUP提出的一种前列腺癌的新亚型，迄今全世界文献报道不足20例，国内报道不足5例，十分“罕见”。之所以罕见，我想大部分是因为该新亚型报道得晚，大家对它的认识不多，诊断得见少的缘故，随着我们对该亚型的深入认识，就会越来越容易识别和诊断该亚型。2019年由我们病理团队在【诊断学与实践】报道了我们医院2015年手术的一例前列腺多形性巨细胞癌。 前列腺多形性巨细胞腺癌，肿瘤异质性大，内分泌治疗效果不佳，具有高度侵袭性。PGCA镜下HE形态特征，顾名思义就是出现了多形性的瘤巨细胞，此细胞体积大，细胞核的染色质粗大，有别于退变而成的巨细胞特征，免疫组化表达上皮标记，但前列腺特异性标记会有表达或丢失，此外还表达Ki-67，部分还有P53的强表达。准确的形态学把握，精确地诊断PGCA对前列腺患者后续诊疗指导意义重大。 前列腺多形性巨细胞腺癌，从目前的诊断要点上：核心归纳就是HE具有多形性巨细胞形态，且该类细胞具有上皮性标记、部分或全部有前列腺特异性标记表达、以及细胞增值性标记表达。1）对多形性瘤巨细胞的比例尚无要求，一般穿刺标本只要有可识别的PGCA的区域出现，如果是前列腺癌根治标本，最好其比例应该不要低于5%；2）PGCA的区域出现，可以是首诊的病例，也可以是内分泌治疗和放化疗后的病例标本中；3）PGCA出现，常常合并高分值的前列腺腺泡腺癌。 前列腺多形性巨细胞腺癌，在目前有限的文献报道中，恶性程度高，致死率高，接近40%的病例确诊时候，就死亡，1年存活率不足30%，剩余病例也是进展迅速，需要引起病理诊断医师和临床医师的高度关注。 会诊病例（一）男性，56岁，前列腺穿刺标本，原单位诊断前列腺腺癌，Gleason评分：5+5=10分。该病例的出现和诊断，作为一个首诊病例，此前没有临床治疗记录，多形性巨细胞比例非常高，穿刺标本显示>90%；进一步证明了前列腺多形性巨细胞腺癌作为一个独立的新亚型，而不是某些学术论点认为的巨细胞仅仅是前列腺癌治疗过程中的一种退行性变，属于惰性的形态表现。 病例（二）男性 65岁 首诊时间2018-8月，PSA28.58ng/ml，首发症为骶尾骨胀痛不适，首诊是病理诊断：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：左侧3+4=7分，右侧4+4=8分；随后发现全身多发性骨转移。21年3月在我院复查前列腺穿刺标本：具体诊断为，差分化前列腺癌，腺泡腺癌60%，40%伴有低分化神经内分泌癌（小细胞癌）成分，稍小于5%的成分为前列腺多形性巨细胞癌图像。该患者仍在我院杨斌教授团队的治疗中，带瘤生存已经达36个月，后续诊疗进行中。HE形态和部分免疫组化图片显示如下：图示1小细胞癌和腺泡腺癌；图2、3、4显示不同倍数的多形性巨细胞成分。下列图1为小细胞癌标记SYN阳性表达，图2为P53强表达，图3、4分别是CK-P及PSMA的表达。

恶性黑色素瘤，好发于皮肤和粘膜被覆的脏器，由其黑素细胞恶变产生。未恶变之前，可以潜伏数月、数年、甚至十数年。恶性黑色素瘤，发病率不高，但恶性程度高，极早发生转移，也常常会小病灶大转移，死亡率高。所以，增进对该类疾病认识，提高对该类疾病的防范意识，早筛查，早诊断，早治疗，特别重要。本文，即将通过4例原发性恶性黑色素瘤，4例进展性转移性恶性黑色素瘤，1例富含色素的基底细胞癌（假黑色素瘤）的展示，讲述9段不一样的病理诊断故事。希望大家在聆听中，专业病理通俗化，防病理念普及化。 （病例一）患者，女，74岁，来自祖国第三大岛崇明，日照充足，其左侧手背部，发现一个丘疹样肿块，其色不黑，故不称为“黑痣”，病程二年。因为是四肢肿块，骨科医生小手术切除。镜下见含色素细胞巢，由下而上，浸润性生长，部分区paget样播散，局灶突破表皮，是一个经典的含有少量色素的恶性黑色素瘤。 手背肿块，其色不黑，不称为痣。 通过病例一，我们了解到，恶性黑色素瘤，可以不黑，肿块状，丘疹样，未恶变之前，病程可以很长，生长缓慢，一旦恶变为恶性黑色素瘤，生长会明显加快，其预后难以判断，宜早发现，早诊断，早治疗。（注：该平台图文文章书写局限，后续病例另见后续系列文章。）

治疗前临床及影像资料提示恶性肿瘤，活检病理确定性质及类型，术中快速冰冻诊断治疗中术中冰冻诊断：小圆细胞恶性肿瘤，具体类型待石蜡及免疫组化检测报告。治疗后治疗后7天经过免疫组化检测及融合基因检测确定为骨的尤文肉瘤。患者，女，20岁，发生于肩胛骨，肿瘤最大径8cm，免疫组化CD99，syn，fli-1，强阳性，融合基因检测：EWS-fli-1阳性，支持上述诊断。HE形态，小圆细胞弥漫性增生，首先需要和造血系统恶性肿瘤鉴别。该肿瘤恶性肿瘤高，是儿童和青少年最常见的恶性原发性骨肿瘤。治疗上，该肿瘤对放疗极为敏感。但一般需要综合治疗（联合化疗及手术等）。预后方面，发生部位是公认的和预后相关的重要因素，发生再四肢的，远心侧比近心侧发病预后好，发生于骨盆的预后最差。

（病例一）患者，65岁，首诊前列腺小细胞癌。 前列腺癌与神经内分泌关系，一般有四种关系：1）首诊无任何神经内分泌分化，随着诊疗的演进出现或不出现神经内分泌分化，如果治疗演进取得病理标本出现神经内分泌分化，可参考下面三个要点进一步评估分析。2）首诊时前列腺癌散在神经内分泌分化，神经内分泌标记阳性细胞，散在嵌合在前列腺癌细胞之间，但HE形态两者无法区分。3）首诊时前列腺癌伴部分神经内分泌分化，神经内分泌标记阳性细胞，片状分布于肿瘤之间，但HE形态上无法区分两者形态。4）首诊时前列腺癌全部或部分形态显示神经内分泌特征，两者HE形态可以区分，结合神经内分泌标记阳性，可诊断纯粹的小细胞癌或者前列腺腺泡腺癌部分合并小细胞癌，病理诊断中，应当注明两种成分的比例。 上述该病例，穿刺标本显示HE形态完全具有神经内分泌肿瘤特征，神经内分泌标记阳性，临床上完善了系统检查，排除了临近脏器及其他部位来源小细胞癌转移后，虽然不是前列腺癌根治术标本，但是基本上可以初步诊断是一例纯粹的小细胞癌。

疫路同行，大爱无疆——构建医患互信，推动网上问诊的良性发展。 新冠疫情肆虐以来，人们的心灵受到了冲击，思维方式和日常行为逻辑都在慢慢的重建；尤其是新冠疫情演进到目前阶段，反反复复，此消彼长，形势不容乐观，疫情大有和人类长期共存之势。进一步向人们显示疾病是威胁人类未来发展的内在天敌，也是自然界对人类活动肆意扩张的一种最有力最直接的惩罚；尤其是此类波及面广、来势汹汹的流行病，不管是2002年的非典，还是2020年的新冠，亦或是未来更加严重的流行病。对抗疾病、战胜疾病，防病于未然，无疑是其最高境界之一；这要求人们更加重视自身的健康，重视自身健康生活方式、思维方式、行为逻辑的选择；更要求人们更加重视我们共同生存的外部环境的维护，保护环境，就是保护家园，就是爱护我们自己。其实我们都知道身体健康的可贵，也知道保护环境的重要，往往就是做得不够，做得不好，只有失去健康时候才懂得珍惜，只有面对疾病和死亡威胁的时候，才知道怯弱；就像此次面前新冠疫情一样，我们不得不重新规范自己的行为，不得不限制我们的活动；回想无疫时代的自由，是多么让人向往，检讨自己无疫时代的不羁行为，也是多么的发人深省；我想这一切可能都是我们缺乏灵魂的震撼和思维的重构。如何知不易行不难，才能真真正正匡正我们的行为、端正我们的心态、收获我们的身心健康。 时间进入了2021年的8月，新冠病毒变异毒株德尔塔，已经掀起了又一波疫情肆虐的高潮，全国各地抗疫工作都进入了“高严”新阶段。面对毒性更大，传播能力更强的变异毒株，我们中国是否能够再一次成功控制其蔓延，面临了新的挑战。这样就更需要我们每一个个体，发挥主观能动性和国家主人翁精神，放下小我成就大我，要有大局观，不做任何不利于疫情控制的行为。在思想上，进一步冲破认识的桎梏，不麻痹大意，不放松防疫神经；并宜构建更加长远更加全面的健康观，构建与疫长存健康绿色的思维方式，长期以往，我们将从这次疫情的灾难中收获更多更多。 所以，当下疫情进行时或者以后的以后的后疫情时代，我们都应该更加懂得处理好人与人、人与自然的关系，总结和长期践行我们抗疫留给我们的健康的行为准则。人与人、人与自然都应该保持距离，和谐共生。距离产生了健康、产生了绿色生态、也产生了和谐美丽。既然要构建人与人保持时空距离的新风尚，我们就要用合适的方式，恰当的方法，拉近人与人的心灵距离。要做得这一点，每一个个体，提高素质：远离小我、放下自我、让心灵归位、让爱归位。心正意正，才能更好的拥抱自己，拥抱生活。 为此，疫情及后疫情时代，进一步规范和提高网上或者远程病理问诊，很有必要。增进医患互信，积累不见面的顺畅交流经验，准确及时的肿瘤指导，完善和推广通俗的病理科普，医患同心，互在身边，一网通行，大爱无疆。 疫路同行，一路通达！！

疼痛是疾病、刺激或者是创伤引起的难受的感觉，国际疼痛学会对疼痛下的定义就是：不愉快的感觉体验和情感体验。所谓痛阈就是可以感知疼痛的最小刺激强度。显然每一个人的痛阈不一样，每一个人对疼痛的耐受度也不一样。在医院，疼痛是目前临床上最最普遍的症状，所谓异病同症，疼痛也是最复杂的临床症状。疼痛是一种复杂的感受，也是身体受到有害因素侵犯的一种信号。预警疾病，或许是疼痛少有的好处，除此剩下的都是负面的。按照who的疼痛分级标准，把疼痛分为4级：0级（无痛）；1级（轻度疼痛，平卧无痛，翻身偶痛，可以入睡）；2级（中度疼痛，平卧时痛，翻身加剧，难以入睡，要求镇痛）；3级（重度疼痛，静卧剧痛，不能耐受，不能入睡，需要镇痛）。 以下就是一个以疼痛为主要症状的疾病，骨样骨瘤。骨样骨瘤，是一种成骨性肿瘤，青少年及儿童多见，好发于下肢长骨，其他全身骨头均可累及。镜下病理特征就是病变中心是不成熟的编织骨，范围常常小于1cm，周围幼稚的编织骨逐渐成熟形成一个硬化骨（骨壳），影像学可见典型的“牛眼征”或者“靶环”结构。 骨样骨瘤和骨母细胞瘤是亲兄弟，骨样骨瘤是弟弟，个头小，核心瘤巢一般小于1cm，骨母细胞瘤是哥哥，核心瘤巢一般大于2cm。如果大小在交界区，不足以区别两者，他们的临床表现也有所不同。都是以疼痛为主要症状，疼痛的性质以钝痛为主，夜间疼痛明显或者夜间疼痛加剧为特征，可以服用水杨酸类药物止疼（比如阿司匹林），弟弟所致的疼痛缓解明显，哥哥所致的疼痛，不如上述这么有特征性，药物缓解也不明显。在显微镜下，两兄弟的形态几乎是一模一样的，除了骨母细胞瘤的某些亚型（上皮样骨母细胞瘤）中的骨母细胞增生活跃，肿瘤细胞体积大，可见不典型性和和核分裂。 上述病例患者，女性，年龄41岁，主诉右侧髂腰部疼痛半年余，右侧髋关节伸屈活动稍受限，症状反复发作，夜间疼痛明显。参考who疼痛分级：1级，及后期的2级。患者到我院就诊，查骨盆CT：提示右侧髋臼上缘占位，考虑恶性肿瘤性病变可能大；PET-CT：右侧髂骨近髋臼处占位性病变，符合骨样骨瘤改变。 患者入院后，骨科张春林教授团队经验丰富，完善影像学检查，影像学检查发现了并倾向诊断骨样骨瘤，后来经过CT引导穿刺，和病理科医生一起，明确了骨样骨瘤的诊断。 最后，经过和患者及家属的讨论病情，确定了开放式切除肿瘤的术式，2021年6月17日，骨科张春林教授团队完成了完美的髂骨病损切除及骨盆重建手术。 疼痛预警，追踪溯源，明确诊断，多学科合作，精准施治，无痛收官 。 美，来自自然缔造，来自内心发现，来自明眸善睐，来自健康自如的生命要求。

昨天下午，上海风起云涌，瞬间就是倾盆大雨笼罩整个申城，时间就恰恰定格在3点15分，由于一家二级医院的会诊邀请，我刚刚发车行进在目的医院的路上，有接近五分钟的时间，能见度远小于50米，一度几乎什么都看不见，尽管雨刷不停。汽车缓慢的前行，车灯打开，尾灯双闪，也担心追尾也担心被追尾。幸好经过艰难的二十分钟，雨终于小了下来。等到了目的地，顺利完成了乳腺手术的术中冰冻病理诊断，心终于放松下来。尽管雨还在一直下，但急雨难久持，应该很快就会放晴的，更何况，此刻医生的心、患者家属的心，由于手术的顺利和成功，都已经放晴了，这样真好。等我停好车，回科室的小段时间里，我随手上了好大夫网站平台，看着患者或患者家属给我的评价和留言，我确实是很久没有回复他们了，他们每一句感谢，都是对我工作的以及好大夫网站平台的支持和肯定。我有时候，真的很想，可以有一些整段的多一点时间，多汇报一下病例诊疗历程，多展示一些病例的诊疗心得，让患者及家属，进一步了解疾病，了解疾病的病理诊断，了解疾病的治疗和预后，让人们因为了解疾病的真相，而少一点恐惧，多一点正确的面对疾病的心态。有很多时候，总是不能如愿。或许，没有足够的时间，只是一种托词，借口而已。每每想做一组疾病的专题科普文章的时候，更多的只是我的知识匮乏，难下一言。措辞和格式上，也很是困扰。过于学术，老百姓难以理解，过于通俗，老百姓会感受不到医学的严谨，信者不多，甚至流俗于“又一篇心灵鸡汤”。我以前，不知道，“心灵鸡汤”已经是有一点贬义色彩的词语，我一直以为它是我一个彻彻底底的褒义词。如今，网络上，人们会把“心灵鸡汤”指代某些既没有知识营养，又仅仅是作者一厢情愿的煽情的“所谓美文”，也真是“心灵鸡汤”的悲哀下场。在我年轻时候，心灵鸡汤，是我非常喜欢读的一套书，我记得我曾经是贝塔斯曼书友会会员，那一套心灵鸡汤就是在贝塔斯曼书店购买的。我真的很想，让心灵鸡汤回归它应有的辞令色彩，很期待人心可以回归纯朴，正确的面对自己和他人。我是一个病理医生，每天都是诊断各种疾病的，尤其是肿瘤，各个系统的良性肿瘤和恶性肿瘤，我们了解疾病和肿瘤的诊断，了解疾病和肿瘤的预后，我们也了解疾病和肿瘤患者或家属的心理。我很想，让人们知道疾病和肿瘤的危害，除了来自疾病和肿瘤本身对人体的损坏之外，更会来自心理上对我们心理的摧残，我们不要掉以轻心。正确的病感，正确的心态，罹患肿瘤正确的选择和坚强理智的心理面对，何其重要。如果作为患者或患者家属本身都无法正确激发自身的心理能动性，医生及其很多诊疗措施，也仅仅是完成化学或物理上的有限的那一点点诊疗作用了。精准诊断，精准治疗，战胜病魔，控制病魔，需要医患互信，齐心合力，更要患者及家属正确的心态和强大内心。我很想在好大夫网站平台上，多一些专业之外或者和专业相关的医疗诊疗常识、心理安抚并重的就病论病的文章的书写，那都是我的“心灵鸡汤”，一个病理医生诊断心路的“心灵鸡汤”。我想，关于好大夫网站平台的人们，关于网站平台上“冯医生”的人们，一定是热爱生活关乎健康的人们，虽然自己或是家人朋友，有疾病困扰，那都是一时的，和医生携起手来，和家人携起手来，通力合作，一定可以战胜病魔或者把病魔对我们的伤害降到最低。医患互信，抗病无疆，爱无边。抗病之路，有你有我，行者无疆。———写于暴雨的次日清晨。 雨后晴天，蓝天花海，需要你我，明眸善睐。