上海东方肝胆外科医院科普号

我国是肝癌大国，全世界每年近一半的肝癌新发病例来自我国。接受正规治疗的早期肝癌患者有约70%可以获得超过五年的生存期，在实际工作中经常可以看到生存期超过10年或者20年以上的患者。但是，肝癌患者就诊时大多数是中晚期，只有不到三分之一的患者处于肝癌早期，这就是肝癌治疗整体效果较差的原因之一。因此，肝癌的早期筛查尤为重要。1.任何原因导致的肝硬化患者；2.慢性乙型病毒性肝炎的非肝硬化患者符合以下任意一条的：男性＞40岁及女性＞50岁，有肝脏恶性肿瘤或者肝硬化家属史。每6个月进行腹部彩超（特殊情况可以考虑行磁共振平扫）、甲肽蛋白、异常凝血酶原、肝功能、乙肝“两对半”及乙肝DNA。只要能早诊早治，肝癌并不可怕。

治疗前Ⅴ，Ⅷ段13cm肿块，靠近膈顶部，有疼痛症状，考虑肿块比较大，可能侵犯膈肌，且病人体格偏胖，不好显露，开腹手术牵拉下容易造成肿瘤破裂，所以采用腹腔镜原位切除治疗后治疗后即刻术中用超声刀将肿瘤从膈肌上完整游离下来，术中超声定位确定切缘，将肿瘤完整切除。术中出血＜100ml

1、反复发作胆绞痛，药物治疗效果不佳；2、胆囊结石较大；3、充满型结石，胆囊丧失功能；4、胆囊明显萎缩，无功能；5、结石时间较长，怀疑恶变。6、合并胆囊息肉。大多数结石都需要手术，只有一些年轻人、症状不明显的可以严密观察，但是时间长了为了避免胆囊癌变依然建议手术；还有一些尺寸较小、考虑胆固醇性质、有希望被溶石药物溶解的可以尝试保守治疗。

当你突然发现自己小便黄了，或者比人告诉你眼睛黄了，就要注意了。此时要区分造成皮肤、巩膜、小便黄染的类型，这时候就要去医院进行相关的检查和化验，分清楚属于内科治疗还是外科治疗的范畴。因为有一部分黄疸是胆道梗阻（比如胆道肿瘤、胆管结石、胰腺肿瘤）造成的黄疸，就要进行手术了。下图可以区分属于哪一种类型的黄疸：

“医生，我有乙肝要不要进行抗病毒治疗？”“医生，我有乙型肝炎，要不要吃抗病毒药？”“医生，您看我乙肝怎么治疗，用什么药？”“医生，我听说吃上抗病毒药就不能再停了，我不要吃抗病毒药！”无论是肝脏内科门诊，还是肝脏外科门诊，都可以遇见很多乙型肝炎患者存在这样的疑问。其实到底需不需要吃抗病毒药，要医生根据每个病人的具体情况进行分析。主要依据患者的检查结果，如血清病毒含量（HBV-DNA定量）、肝功能转氨酶（ALT）水平和肝脏疾病严重程度；同时还需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素等，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗，而且动态评估比单次检测更有临床意义。所谓动态评估就是进行定期复查，根据复查结果的动态变化来判断，这样更加准确。中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》为大家提供个一个容易操作的抗病毒治疗适应症的选择流程图（图1）。患者朋友们也可以自己根据自己实际情况进行大体初步判断，当然最终结论还是要听医生建议，有些专业词汇及情判断需要专科医生进行。图1注释：HBsAg为乙型肝炎表面抗原；HBV为乙型肝炎病毒；ALT为丙氨酸转氨酶；HCC为肝细胞癌；DAA为直接抗病毒药物；NAs为核苷（酸）类似物；Peg-IFN-α为聚乙二醇干扰素－α。a随访项目：病毒学检测、肝脏生物化学指标检测、甲胎蛋白、维生素Ｋ缺乏或拮抗剂诱导蛋白检测，腹部超声检查、肝脏硬度值检测。bHBV相关的肝外表现：肾小球肾炎、血管炎等。cHBV相关失代偿期肝硬化患者NAs治疗期间的随访标准：每3个月1次，复查血常规、肝脏生物化学指标和肾功能、血氨、病毒学、甲胎蛋白、维生素Ｋ缺乏或拮抗剂诱导蛋白，行腹部超声检查；必要时行增强电子计算机断层显像或磁共振成像检查。dALT升高的其他原因：其他病原体感染、药物或毒物服用史、酒精服用史、脂肪代谢紊乱、自身免疫紊乱、肝脏淤血或血管性疾病、遗传代谢性肝损伤、全身性系统性疾病等。eNAs：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦根据流程图可以看出需要抗病毒治疗的几种情况：HBsAg为阳性，同时存在失代偿肝硬化、肝衰竭、合并肝癌、肝移植、应用免疫抑制剂、合并丙肝抗病毒治疗其中之一时，建议立即抗病毒，主要用口服核苷（酸）类似物；HBsAg为阳性，HBV-DNA高于检测上限，如果ALT持续升高，排除ALT升高的其他原因，建议抗病毒治疗，主要用口服核苷（酸）类似物或者聚乙二醇干扰素－α（肝硬化不用干扰素）；HBsAg为阳性，HBV-DNA高于检测上限，ALT正常，如果符合一下5项之一，建议抗病毒治疗：（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）;（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），但有肝硬化／肝癌家族史且年龄＞30岁；（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化／肝癌家族史且年龄＞30岁，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化：（4）有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）；（5）伴有代偿性肝硬化。总结一下划重点：是否抗病毒治疗需要医生结合患者检查结果、年龄、家族史等等具体判断，同时需要定期动态观察疾病的发展变化，才能制定出科学合理的建议；抗病毒药，如口服的核苷（酸）类似物，用后一般不建议随便停药，病毒已经对肝脏产生损害，这些损害不可逆转，最大限度抑制病毒，可减缓肝脏损害的进展，千万不可以因为怕长期用药而拒绝进行抗病毒治疗；由于肝炎多数没有明显症状，有些朋友定期复查的意识不强，有时查1次结果不错，就麻痹大意长期不复查，导致病情进展，延误治疗；因此，再次向大家强调，定期复查+合理应用抗病毒药，可最大限度减少病毒对肝脏损害，及早发现肝炎相关疾病（肝硬化、肝癌等）的发生，提醒患有乙型病毒性肝炎的朋友们务必牢记！如有朋友们需要进一步咨询，可通过好大夫平台联系我，我是东方肝胆外科医院陶其飞医生！

    对于慢性肝病和/或肝硬化的患者而言，最担心的应该是在未来的某一天会不会患有肝脏恶性肿瘤，其中较为常见的为原发性肝细胞癌（以下简称肝癌），其诊疗关键在于积极预防，定期体检；早期发现，早期处理。    本着有问题就解决问题，没有问题正常生活的态度。    依着有问题不怕问题，没有问题也不担心出问题的状态。对于慢性肝病和/或肝硬化的患者，要熟悉肝癌诊断路线，如下图：     重点重点重点  这是一条充满重点的分界线   重点重点重点    注明：1.坚持定期体检是关键，建议慢性肝病和/或肝硬化的患者至少1次/6个月；对于术后患者相应增加复查的频率。2.肝脏增强CT、MRI是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。且肝脏增强MRI对于小结节敏感性更佳。3.血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴性人群，可以借助异常凝血酶原、 miRNA检测试剂盒、AFP-L3等进行早期诊断。4.病毒含量的高低，肝功能的好坏，全身状况的优劣是影响治疗的关键因素。5.寻找专业治疗团队，连续性动态观察颇有意义。6.戒烟戒酒，规律作息，避免过度劳累，积极乐观尤为重要。·想获得更多有效咨询信息，请关注“好大夫”工作平台·

初始可切除结直肠癌肝转移的围手术期化疗之一：基本概念和复发风险评估复旦大学附属肿瘤医院大肠外科徐烨 东方肝胆外科医院肝外六科郑亚新 结直肠癌（以下简称肠癌）是人类最常见的恶性肿瘤之一，导致人类死亡的第一位癌症是肺癌，第二位便是肠癌。当肠癌被确诊时，约25%的病人已经发生了肝脏转移，我们称之为同时性肝转移，还有大约25%的病人后来也会发现肝转移，我们称之为异时性肝转移。也就是说，将近50%肠癌病人或早或迟会出现肝转移。肠癌肝转移（以下简称肝转移）的治疗，是肠癌治疗的重要内容。肝转移的外科手术切除，是提高病人总体生存的关键。复旦肿瘤医院大肠外科的数据表明，肠癌原发病灶和肝转移灶都获得切除的病人，5年生存率高于仅获原发灶肠癌切除的病人，统计学差异显著。国内外大部分数据都已经揭示，肝转移切除术后5年无病生存率为17%左右，5年总体生存率约50%（1）。意思是，通过手术切除了肝转移的病人，大约一半5年之后还能健在。但是肝转移切除术后，大约有75%的病人会出现的复发和转移，这是肝转移病人死亡的主要原因。因此，控制术后复发，是肝转移病人获得长期生存的关键。哪些肝转移行肝切除后更容易复发？也就是如何评估患者的复发风险？这对于治疗方案的制订至关重要。多年来国际上产生了好几个测算系统，或者说测算工具。使用最广泛的，是1999年在AnnSurg发表的CRS评分（又叫Fong评分）。CRS评分主要考量5个参数：术后12个月之内出现肝内转移，转移灶为多发，转移灶直经大于5厘米，肠癌切除时就已经发现有淋巴结转移，癌胚抗原大于200ug/l。这5项参数符合1项的，计1分，不符合的计0分。总分0-2分者为低风险组，3-5分为高风险组。CRS评分0分，1分和2分的病人，肝切除术后5年总体生存率分别是60%，44%和40%，而3分，4分和5分的病人，5年总体生存率只有20%，25%和14%。而事实上，5分的病人没有一例生存超过5年（2）。随着对肠癌分子生物学特征与肝转移关系的深入了解，2018年发表的GAME评分受到了不少认同。Game评分把肝转移的大小和数目合并考量，用数学方法计算出肿瘤负荷评分（TBS），并把是否有KRAS突变、是否有肝外转移纳入评分系统，提出0-1分为低风险组，2-3分为中风险组，4分以上为高风险组。作者用JHH和MSKCC两家医院的病人来验证CRS评分和GAME评分，两家医院的数据一致显示，两个评分系统都有效地把低、中、高风险组病人的总体生存率的差异反应出来，也就是，低风险组病人，总体生存率高，高风险组病人，总体生存率低。所不同的是，GAME评分更有效(3)。 参考文献：1.ImaiK,etal.EarlyRecurrenceAfterHepatectomyforColorectalLiverMetastases:WhatOptimalDefinitionandWhatPredictiveFactors?Oncologist.2016Jul;21(7):887-94.2.FongY,etal. Clinicalscoreforpredictingrecurrenceafterhepaticresectionformetastaticcolorectalcancer:Analysisof1001consecutivecases. AnnSurg 1999;230:309–318.3.MargonisGA,etal. GeneticAndMorphologicalEvaluation(GAME)scoreforpatientswithcolorectallivermetastases. BrJSurg 2018;105:1210–1220. 

胆囊切除是个常规手术，作为肝胆专科医生，经常有很多朋友和患者来咨询交流，目前国内腹腔镜微创手术是主流单孔（极少数）二孔（本人主要术式）三孔（普遍方式）四孔（少数）自然，方式不同创伤也不同,看了很多对比国内外手术体验的贴子，我觉得患者在治疗全程中可以有很多细节参与，从而使自身手术体验达到最佳的状态焦虑最少疼痛最轻活动更快进食更早因此我分三个章节来和大家交流讨论腹腔镜微创胆囊切除术的全程自我辅助管理。分为1.院前篇2.院内篇3.院后篇今天率先登场的是院后篇究竟患者判断手术是否成功，回家后的状态恢复在打分中占据很大的比重。我个人是不苟同过快安排出院的。比如吸人眼球的日间病房手术次日一早安排出院，虽然缩短了住院时间，但我想昂头挺胸的走出去和颤颤巍巍的挪出去在感觉上还是略有不同的。病房多待一会儿，前期不适症状得到充分缓解，也会想到很多需要咨询的注意事项，那么回家后出现预期的状况，也会泰然处之。胆囊切除术后的居家生活恢复，该注意些什么呢，我就从我的患者经常关注的问题中总结一些，已问答的形式展现。1.什么时候能拆线？陆医生的病人切口不拆线，二个穿刺孔，均采用生物粘合剂，牢固美观2.什么时候能洗澡手术后五天，可以居家温水冲浴。初次洗澡，仅清水冲洗，不使用沐浴乳等，两周后一切如常3.什么时候伤口可以使用护肤去疤产品？初次冲浴后可以在切口处涂抹保湿的乳液、芦荟胶等，保湿止痒。手术一周后可以使用心仪的去疤产品，希望所有人都不是疤痕体质4.什么时候能喝咖啡首杯拒绝冰饮如饮用后没有反酸呃逆腹泻，那么两周后恢复原有下单模式5.什么时候能喝牛奶？居家后第三天可以开始饮用低脂奶、脱脂奶、燕麦奶如饮用后出现腹泻，口服易蒙停止泻，暂停饮用。6.什么时候能喝酸奶？居家后第三天可以开始饮用酸奶推荐选择以富含益生菌为主打卖点的品牌，调整肠道菌群，促进消化功能恢复7.回家后出现疼痛怎么办？疼痛隐痛胀痛会伴随约一周左右,疼痛分为穿刺部位的牵扯痛和右上腹内操作区域的粘连胀痛疼痛明显，影响睡觉、活动、深呼吸时口服芬必得、去痛片等药居家轻柔活动、避免一个姿势（葛优瘫、躺平、端坐等）维持过久，经常散步、牵拉伸展运动，减轻疼痛8.回家后怎么吃？回家后饮食主旨是少油腻辛辣刺激食物，稀饭、面条、馒头、米饭、面包等主食按各自饮食习惯恢复。鸡蛋可以吃，很好的优质蛋白质,养生火锅、刺身等两周后可以考虑，但建议适量，过过嘴瘾即可推荐多吃新鲜蔬菜水果，既保证维生素、膳食纤维摄入，也有利于排便排气，减轻腹胀一个月后饮食恢复如旧，包括饮酒、各式火锅等保持健康的饮食习惯和膳食结构9.回家后出现腹泻情况怎么办腹泻是胆囊切除后最常见和影响生活质量的现象，各人肠道敏感性不同，接受胆囊切除后胆汁分泌状态的速度和程度有差异，但最终都会恢复如常。排便一天三次内，且一有感觉不是立即马上要找到卫生间的，可以不处理。排便一天三次以上，一来如疾风骤雨的，可以口服易蒙停、泻立停等止泻药物。调整膳食组成，暂停奶制品、乳制品。日常口服多酶片、络酸菌片等（药房有售）调整肠道菌群，有益于肠道功能稳定10.什么时候能运动？1居家后从洗脸刷牙等生活动作，开始、房间散步恢复运动能力。2居家两天后可以小区散步3居家一周后可以外出散步（可以扑街，但请远离人潮汹的区域）4居家一个月后开始慢跑、轻负荷的力量训练5居家两个月后可以游泳、网球、羽毛球、篮球、足球等强度运动原则是量力而行，不勉强，不当英雄慢一慢、缓一缓、等一等是对自己安全的负责

体检的时候我们都会查一下肿瘤指标，项目有多有少，但是几个重要的肿瘤指标基本都会查到，尤其是对于40岁以上人群，定期检查肿瘤指标还是有意义的。那么如果肿瘤指标出现升高就一定是有肿瘤吗，或者不同的肿瘤指标高了该进一步做哪些方面的检查？下面我们就来简单聊聊。对于非专业的患者，我们不去讲一些复杂的机制、原理，就以最简单的语言，最通俗易懂的方式总结一下大家关心的问题。1.关于正常范围：不同医院不同机构采用的仪器和试剂不同，因此参考范围会有些不同，化验单上都会注明每个指标的参考范围，只要参考这个即可。2.超过正常范围多少有意义：对于正常体检的人群，稍微高出正常范围一点往往意义不大，比如AFP的正常值标的是＜7，结果是显示是13，几乎没什么意义；只有当肿瘤指标明显升高时可能提示有肿瘤的存在，明显升高一般认为是正常值的5-10倍。但是对于不同的肿瘤指标也不一样，要灵活判断。对于曾经有肿瘤的患者，经过治疗肿瘤指标降到正常以后，再出现升高，就要密切随访，动态观察变化，如果一直处于上升的状态，就要警惕肿瘤复发的可能。3.升高了一定是得了肿瘤吗：有些肿瘤指标在良性疾病（如炎症等）的时候也会出现升高，也就是说发生肿瘤的时候肿瘤指标可以出现升高，但是肿瘤指标升高不一定就是有肿瘤，因此出现明显升高的时候先不必过于紧张，一定要到医院进行进一步检查。4.评估治疗效果：对于有肿瘤指标升高的肿瘤，治疗随访期间定期检查肿瘤指标的变化情况可以判断评估肿瘤的治疗效果。5.某一个肿瘤指标升高，不一定就是特定的一个器官发生了肿瘤，比如AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是胃癌，因此要全面检查，综合判断；同样一个器官发生了肿瘤，有时也会出现好几种肿瘤指标同时升高，因此检查的时候相关的肿瘤指标都要一起查。下面具体说一下化验单上常见的肿瘤指标1.甲胎蛋白（AFP）最常见肿瘤：肝细胞癌；其他肿瘤：胃癌、睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤、内胚层癌等；非肿瘤的情况：肝硬化、病毒性肝炎活跃期、妊娠、婴儿等；2.异常凝血酶原（DCP）最常见肿瘤：肝细胞癌；非肿瘤的情况：慢性肝炎、感染、维生素K缺乏、使用华法林治疗等；3.癌胚抗原（CEA）最常见肿瘤：结、直肠癌；胰腺癌；其他肿瘤：胃癌、乳腺癌、肺癌等；4.糖类抗原19-9（CA19-9）最常见肿瘤：肝内胆管癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌；其他肿瘤：肠癌、胃癌、肺癌、囊腺癌等；非肿瘤的情况：胆道梗阻、慢性胰腺炎、胆囊结石、胆汁淤积性胆管炎等；5.糖类抗原72-4（CA72-4）最常见肿瘤：胃癌；其他肿瘤：卵巢癌等；非肿瘤的情况：慢性胃炎、胃溃疡等；6.糖类抗原125（CA125）最常见肿瘤：卵巢癌；其他肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌等；非肿瘤的情况：卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎等；7.CYFRA21-1最常见肿瘤：肺癌；8.神经元特异烯醇化酶（NSE）最常见肿瘤：小细胞肺癌；其他肿瘤：神经母细胞瘤，神经内分泌肿瘤等；9.总前列腺特异性抗原（TPSA）最常见肿瘤：前列腺癌；10.糖类抗原242（CA242）最常见肿瘤：消化系统肿瘤，特异性不强，胰腺癌、结、直肠癌等；其他肿瘤：肝癌、胃癌等；11.糖类抗原50（CA50）最常见肿瘤：非特异性，胰腺癌、结肠、直肠癌、胃癌等；12.铁蛋白最常见肿瘤：非特异性，肝癌，肺癌、胰腺癌、白血病等；非肿瘤的情况：急性肝炎、急性感染、慢性肾病、血色素沉着症、慢性炎症等；人体主要器官相对应的肿瘤指标

近日，1例外院三甲医院根据B超（图1）诊断的胆囊炎病人，在当地医院行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开T引流术”（图2），因术后T管胆汁引流量大，看我门诊，收入我科进一步诊治。入院后MRI和ERCP发现病人真正的病因为十二指肠乳头癌（图3），遂行胰腺十二指肠切除术。胰腺十二指肠切除术因其切除脏器多、创伤大、风险高，属肝胆外科复杂手术之一，常用于胰腺癌、胆管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌等。类似误诊、误治病例不少。   建议：1. 老生常谈，胆囊切除不能光凭一份B超单，一定要有磁共振检查。见2019-05写的《为什么在胆囊切除术前一定要做个胆道磁共振(MRCP)?》。2. 对于没有明确结石、息肉的胆囊炎，伴胆总管及/或肝内胆管扩张的病例，思想上务必高度重视，一定要完善相关检查，明确病因，从而给予病人及时有效处理，同时也避免不必要的纠纷。