胡湘蜀医生的科普号

癫痫的病因可分为6大类：1、遗传性的，由父母基因遗传给子代，父母其中一方患有癫痫病，子女也患有癫痫，这种先天遗传因素大约占30%的比例。2、代谢性的，例如线粒体、有机酸的代谢异常，这些也可以引起癫痫。3、结构性的，大脑出现结构的改变，比如说脑外伤遗留疤痕，这个疤可以引起癫痫；再比如脑部肿瘤也可以诱发癫痫。4、感染性的，比如由于感染结核、细菌、病毒等，出现脑炎，而这些感染也是可造成癫痫的。5、免疫性的，比如免疫性的脑炎，有一些特殊的抗体在脑部引起免疫性的反应；另外，全身性的免疫性疾病，比如说系统性红斑狼疮、干燥综合征、甲状腺疾病，均可在脑部诱发免疫的反应，从而导致癫痫；6、原因不明的，这类占到全部癫痫病因的20%-30%。

癫痫患者群体里，约60%的患者能用抗癫痫发作药物得到良好控制，但余下30-40%患者对多种抗癫痫发作药物反应不理想，这些患者的治疗选择会考虑到手术。哪些患者适合手术治疗呢？颅内存在明确引起癫痫的致痫病灶的患者是手术最适合的候选人。比如大脑皮质发育畸形，脑血管畸形，脑肿瘤，脑软化灶等引起的癫痫。其中海马硬化是最常见的致痫病灶，因海马硬化引起的耐药性颞叶癫痫，手术切除致痫区后术后无发作率可达到70%左右。为提高手术疗效，建议1、积极对癫痫进行病因检查，细致查找致痫病灶；2、详细记录发作日记，真实反映患者发作形式和发作规律；3、系统进行系统进行术前评估，准确确定致痫灶，制定合适患者个体化的手术治疗方案；4、术后定期复查，坚持按医嘱服药1-2年，巩固手术疗效。

癫痫的治疗基于诊断，科学的治疗建立在正确的诊断之上。癫痫的主流治疗方法，包括1、药物治疗，2、手术治疗，3、生酮饮食治疗。治疗方法的选择需根据癫痫的发作形式，病因以及共患病来综合考虑。对于一些特殊类型的癫痫，比如反射性癫痫，特发性全面性癫痫，避免癫痫诱发因素也非常重要。具体举几个例子：吡哆醇缺乏引起的婴儿痉挛症治疗仅采用大剂量维生素B6，GLUT-1缺陷引起的癫痫首选生酮饮食，大脑局灶皮层发育不良相关的癫痫需尽早手术，而麻将性癫痫需要避免打麻将。越来越多的癫痫病因得到明确，针对性科学的治疗，癫痫得以治愈。

月经性癫痫的管理没有标准化的指南。已经提出了许多治疗策略——包括非激素疗法（乙酰唑胺、周期性使用苯二氮卓类药物或常规抗癫痫药物）和激素疗法。一、非激素疗法研究报道指出，碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺、苯二氮卓类药物可能有效，但可能会产生耐受性，可能需要间歇性使用（在癫痫发作频率增加期间）。二、激素疗法用激素方式治疗月经性癫痫的作用极其复杂，当初始治疗干预失败时应予以考虑。最有前途的治疗方法是天然存在的黄体酮和GnRH类似物。

月经周期和癫痫发作的记录有助于月经性癫痫的诊断，因此，科学记录癫痫发作与月经周期的关系非常重要，可参考以下“癫痫发作日程表”，关键记录三个方面：一、日期：写上当天日期。二、周期：标记月经第几天，如月经1天、月经2天......三、事件：记录当天发作情况，包括癫痫发作的形式、次数及诱因。发作形式可借助下面字母来标识：A型：先兆（例如似曾相识、腹部不适、潮热）B型：愣神（例如反复短暂不能回忆发作时情况、打错字、遗漏工作等）C型：癫痫大发作（例如全身强直-阵挛发作）D型：其他发作形式发作次数可用“字母×数字”方式表示，如C×2，表示大发作2次。记录下任何诱因例如错过或改变药物、睡眠、饮食或活动、压力或其他疾病的变化。

戴安娜是一个18岁的女孩，出生后第二年发生过热性惊厥，9岁在朋友家过夜时，第一次发生全身性强直阵挛性发作，随后就医被诊断为癫痫，目前正在服用拉莫三嗪。这些年来，随着时间的推移，戴安娜没有新的神经系统症状，只是感觉癫痫发作更频繁地与意识丧失有关，且她的偏头痛和癫痫发作通常会“相辅相成”，大约每4~6周就会连续几天同时发生偏头痛和癫痫发作。戴安娜月经周期规律，没有注意到月经与癫痫发作有任何明确的关系。医生将戴安娜目前正在使用的拉莫三嗪的增加剂量至200mg，每天两次。同时，建议戴安娜使用“癫痫发作日程表”进行连续三个月的月经周期和癫痫发作的记录，看看两者之间是否有任何相关性。戴安娜3个月后回来反馈，自拉莫三嗪剂量增加以来，癫痫发作有所减少但没有完全控制，此外，她注意到一整天都在“相当糟糕”的颤抖和随机发作的视力模糊和头晕。戴安娜也带来了3个月的“癫痫发作日程表”，详见下表。记录表显示戴安娜在月经出血时偶尔会出现癫痫发作加重，但大多数癫痫发作加重发生在月经后的第13天到第17天，也就是排卵期前后，符合月经性癫痫的排卵型。戴安娜恍然大悟，回想起来，早在5岁时，她就注意到了强烈的似曾相识、潮红和腹部不适的发作，但并未失去知觉。备注：①A：先兆（例如似曾相识、腹部不适、潮热）；B：愣神（例如反复短暂不能回忆发作时情况、打错字、遗漏工作等）；C：癫痫大发作（全身强直-阵挛发作）②“字母×数字”表示发作次数，如A×3，表示有先兆3次。根据“癫痫发作日程表”提示，戴安娜被诊断为月经性癫痫，那她的癫痫发作有哪些更好治疗选择吗？请关注下期分享“月经性癫痫的治疗策略”。

月经性癫痫被定义为与月经周期中的激素波动相关的癫痫发作加重或聚集。月经性癫痫的原因是由于雌激素和孕激素的神经活性特性，以及月经周期中这些激素水平的变化。如雌激素（特别是雌二醇）具有兴奋/促惊厥的特性，黄体酮具有抗惊厥作用。根据癫痫发作集中的不同时期，可以将月经性癫痫分为三种类型，即月经型、排卵型和黄体功能不全型：月经型：最常见，是指月经前后3-5天加重。排卵型：是指癫痫发作集中在排卵期前后2-3天。黄体功能不全型：指癫痫发作在月经周期的后半期。月经性癫痫可以通过月经周期和癫痫发作的记录表来诊断。如果女性在其月经周期的某个阶段癫痫发作活动增加≥2倍，则被诊断为月经性癫痫。据报道，月经性癫痫影响了40%以上的癫痫女性患者。因此，我们强烈建议女性癫痫患者留意自己癫痫发作是否和月经周期变化相关，尽量做相应的记录，并在就诊时告知专科医生。下期分享“如何科学记录癫痫发作与月经周期的关系”。

身患癫痫病的晓平喜得千金，如获新生，但遇难题。分娩前两天，感染新冠，看着可爱的宝宝，不敢接近，更担心母乳喂养，一心想早点回奶。这个问题，我感觉很棘手，立即参阅相关文献。目前证据表明母乳传播病毒可能性不大。母乳喂养，利大于弊。新冠阳性母亲选择吸奶器母乳喂养时：尽可能吸奶器自用；吸奶时戴口罩；洗手；用后清洁吸奶器；考虑健康照料者喂新生儿。新冠阳性母亲选择哺乳时：哺乳前洗手，与新生儿2米内接触需戴口罩。

近日，在广东省第二人民医院（以下简称“省二医”）神经外科视频视频脑电图检查室，出现戏剧性的一幕：一家四口，三人患癫痫病。今年3月31日，6个月大的茜茜（化名）吃奶时候突然呕吐，随后双眼凝视，口唇发绀，四肢强直，双拳紧握，1-2分钟停止，停止后精神疲倦，喉间有痰。4月10日，茜茜又出现双眼凝视、口唇发绀，并且当天发作了2次。连续发作之后，茜茜父母觉得孩子是癫痫病，他们赶快带女儿到当地医院进行相关检查。当地医生还是为茜茜开了抗癫痫药物。服药后，茜茜没有再发作过。然而，一波未平一波又起，茜茜异卵双生的哥哥哲哲（化名），5月24日早晨7点半，突然出现发呆，呼呼发音，口唇发紫。“感觉天要塌了，两个宝宝都出现这样的情况，一下子真的不知道该怎么办。”茜茜妈妈告诉记者。多方打听，在亲友介绍下，5月26日，茜茜父母带着双胞胎来到了广东省第二人民医院（以下简称“省二医”）神经外科。接诊的是广东省第二人民医院神经外科主任医师胡湘蜀，经过4个小时视频脑电图检查后，提示茜茜和哲哲的脑电波都正常；查体检查表明，两人的生长发育也正常。“目前的检查结果，不能诊断宝宝患了癫痫病，但症状又符合癫痫病，建议再观察一下。”胡湘蜀主任医师告诉茜茜父母。听到医生的诊断，茜茜父母送了一口气。本以为到此为止，没想到，意外再次发生了。6月9日早上10点半，哥哥哲哲突然眨眼，头歪斜，四肢僵硬，皮肤紫绀，1分钟停止。次日一早，茜茜父母再次找到胡湘蜀主任医师，并着急地说明哲哲这次的情况。这一次，在胡湘蜀主任医师的细问之下，茜茜妈妈提供了一条重要的诊断线索：自己2、3岁时高热抽搐过2次，表现为双手握拳抖动，口角歪斜。于是，胡湘蜀主任医师继续追问得知，茜茜妈妈在中学时候，快速跑的过程也偶尔出现手脚不协调，突然停下来的情况。“我印象很深的一次是，中学时候一次运动比赛过程中突然摔倒。”茜茜妈妈回忆，“大学期间快跑过程中也曾出现上肢挥动一下，下肢抽筋一下，甚至因而摔倒的情况。”了解这些情况后，胡湘蜀主任医师认为：1.两个孩子婴儿期出现无热癫痫发作，发作丛集出现；2.孩子发作间期脑电图完全正常；3.孩子生长发育正常；4.家族史：母亲儿时热性惊厥和成年后发作性运动障碍史，都非常符合良性家族性婴儿惊厥（benignfamilialinfantileepilepsy）的表现。于是，胡湘蜀主任医师建议进行家系基因检查，并同时为哲哲开具抗癫痫药物，茜茜进行减停药计划。2022年8月，两个宝宝的基因检查结果出来了。正如胡湘蜀主任医师所料，茜茜和哲哲均携带PRRT2基因变异，变异位点为c.649dup(p.Arg217Profs8)，该变异基因来源于母亲。因此，胡湘蜀主任医师诊断两个孩子为良性家族性婴儿惊厥，妈妈诊断为发作性运动诱发运动障碍，均由PRRT2基因变异所致。目前，茜茜已经停药，病症也无发作；哲哲继续服用小剂量抗癫痫药，计划服药到1周岁，复查脑电图后再决定是否停药；妈妈大学毕业后，未出现发作性运动障碍。胡湘蜀主任医师介绍，PRRT2基因位于16号染色体断臂（16p11.2），编码富脯氨酸跨膜蛋白2，主要分布在谷氨酸能神经元突触前膜，与另一种突触蛋白SNAP25相互作用，参与囊泡与突触前膜的融合及神经递质的释放过程。“该基因在2011年才逐渐被认识，但携带该基因变异的病例已超过1000例。起病年龄为出生后3-12个月，遗传方式为常染色体显性遗传（AD），外显率为60-90%。”胡湘蜀主任医师说。PRRT2变异可导致婴儿癫痫和（或）成年后运动障碍，临床表现常见有三种类型：良性家族性婴儿惊厥、发作性运动诱发性运动障碍、发作性运动诱发性运动障碍伴婴儿惊厥。胡湘蜀主任医师提醒，该基因变异引起的癫痫预后良好，发作通常在1-2岁后消失，经过治疗，一般不会出现任何神经系统后遗症。

癫痫是一组由于脑部神经元异常过度放电所引起的突然、短暂、反复发作的中枢神经系统功能失常的慢性疾病和综合征。症状性癫痫综合征是指任何局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些全身性疾病或系统性疾病所引起的癫痫，此时，癫痫发作是脑部疾病或全身性疾病的一个症状。以下是症状性癫痫综合征科普：引起癫痫症状的局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些全身性疾病或系统性疾病都是其病因，其共同点是脑内某些神经元异常持续兴奋性增高和阵发性放电。1、基本病因神经元兴奋性增高的原因，以及这些兴奋性如何扩散尚不清楚，但突触间兴奋性传递障碍可能与之有关，有以下一些假设，如神经递质的失平衡、轴突发芽、遗传因素、离子通道异常等。2、病因分类（1）局限或弥漫性脑部疾病●先天性异常：染色体畸变、脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水、胼胝体发育不全、脑皮质发育不全等；●头颅损伤：颅脑外伤和产伤；●炎症：中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体等感染，以及人类免疫缺陷病毒感染的神经系统并发症；●脑血管病：脑动静脉血管畸形、脑动脉粥样硬化、脑栓塞、脑梗死、脑出血以及脑动脉硬化性脑病等；●颅脑肿瘤：原发性胶质瘤、脑膜瘤以及脑转移性肿瘤；●代谢遗传性疾病：如结节硬化症、脑-面血管瘤病、苯丙酮尿症等；●变性病：如阿尔茨海默病等。（2）全身或系统性疾病●缺氧：CO中毒、心肺复苏后等；●新陈代谢及内分泌障碍：尿毒症、高尿素氮血症、肝性脑病、低血糖、碱中毒、甲状旁腺功能亢进等；●心血管疾病：心脏骤停、高血压脑病等；●高热：高热惊厥；●子痫；●中毒：各种原因引起的中毒。此病癫痫发作时大多具有短时性、刻板性和间歇反复发作等特点，各类发作既可单独地或不同组合地出现于同一个患者身上，也可能起病初期表现为—种类型的发作，以后转为另一类型。典型症状：1、部分性发作有多种发作表现。如单纯运动性发作、单纯感觉性发作、复杂部分发作。可表现为单侧肢体的抽搐、感觉障碍、自动症等多种类型。2、继发全面强直阵挛发作部分患者有先兆，如上腹部不适、胃气上升、恐惧感、幻听、幻视、不真实感等表现。抽搐期分为强直期和阵挛期。●强直期表现为全身肌肉强直性收缩，可有转头、四肢伸直等表现；●阵挛期为全身肌肉屈曲痉挛继而有短促的肌张力松弛，呈现一张一弛的交替抽动。期间可有尿失禁及舌咬伤。发作后患者可昏睡，意识模糊。3、癫痫持续状态目前，认为癫痫间断发作或持续发作时间超过5分钟、期间意识功能不恢复即可认为是癫痫持续状态。4、伴随症状口唇发绀、心率增快、尿失禁、舌咬伤、摔伤等。1、临床病史采集病史采集应该包括发作史、出生史、生长发育史、热性惊厥史以及家族史，其中，完整而详细的发作史对于癫痫的诊断和发作类型的确定，最有意义。在病史采集中，应详细了解有无发作前先兆、有无固定的首发症状、有无自动症以及有无局限性发作症状等，这些特点对于癫痫发作的定侧与定位具有重要价值。2、脑电图检查脑电图检查是癫痫灶定位的金标准，对于癫痫术前评估而言，32导以上长程脑电图监测更具有诊断价值。癫痫灶术前定位应该高度重视发作期的脑电图改变，发作期异常放电的起始区是定位癫痫灶的重要依据。颅内电极脑电图是—种有创的检查手段，包括硬膜外电极、硬膜下电极、深部电极脑电图和立体定向脑电图。颅内电极脑电图可以不受头皮与颅骨的干扰，具有更高的敏感性与准确性。3、影像学资料●磁共振扫描成像（MRI,1.5T以上）具有较高的空间分辨率，能够发现细微的颅内病变，通过增强扫描能够发现绝大多数的颅内结构性异常。如果有条件，建议常规进行头颅磁共振成像（MRI）检查。●头部CT检查在显示钙化性或出血性病变时，较磁共振成像（MIRI）检查有优势。●单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可以反映脑灌注的状况，是难治性癫痫术前定位的一个辅助方法。●正电子发射断层扫描（PET）可以反映葡萄糖的代谢与不同神经递质受体的分布。●功能磁共振成像（fMRI）主要应用于脑功能区的术前评估和定位。●脑磁图（MEG）可以进行癫痫灶定位与功能区定位，可以检测直径小于3mm的癫痫灶。需要注意的是影像学的阳性结果不代表该病灶与癫痫发作之间存在必然的因果关系。4、其他检查根据患者的具体情况选择性的进行检查，如血液检查，包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、乳酸等方面的检查，能够帮助查找病因，同时，可以辅助检测抗癫痫药物的不良反应。●尿液检查,包括尿常规及遗传代谢病的筛查。●脑脊液检查，主要为排除颅内感染性疾病，对某些遗传代谢病的诊断也有帮助。●心电图，有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作，还能早期发现某些心律失常，从而避免因使用某些抗癫痫药物而可能导致的严重后果。●基因检测，适用于临床高度怀疑的某一些癫痫综合征。本病可以以下疾病相鉴别：1、晕厥常见的有心源性晕厥、迷走神经性晕厥等，心源性晕厥应前往心脏内科就诊。2、假性发作又称为心因性发作。由医生进行专科判断。3、发作性睡病由医生进行专科判断。症状性癫痫综合征的治疗首先是寻找病因，不同病因治疗有所不同。目前，癫痫治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个目的：●控制发作或最大限度地减少发作次数；●长期治疗无明显不良反应；●使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。1、急性期治疗急性期的治疗主要是针对癫痫持续状态的治疗。癫痫持续状态的治疗目的为：●保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；●终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；●寻找并尽可能根除病因及诱因；●处理并发症。一般治疗包括保持呼吸道通畅、吸氧、心电监护，必要时做气管插管或切开，进行血气分析，并查找诱发癫痫持续状态的原因并治疗，有牙关紧闭者应放置牙套。建立静脉通道。积极治疗并发症，包括脑水肿、感染、电解质紊乱等。同时给予药物治疗，如地西泮、苯妥英钠、咪达唑仑、丙泊酚等。2、药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。药物治疗的一般原则：●确定是否用药；●根据发作类型、患者具体情况正确选择药物；●药物正确用法；●严密观察不良反应；●尽可能单药治疗；●合理的联合治疗；●抗癫痫药物需坚持长期服药，在医生指导下减药、换药、停药。传统的抗癫痫药物包括苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸等，新型抗癫痫药物包括托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷汀、奥卡西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺、拉考酰胺等。癫痫药物推荐从小剂量、单药治疗起始，逐渐加量，根据情况决定是否联合用药。3、手术治疗患者经过长时间正规使用两种抗癫痫药物达到最大耐受剂量，仍然无法控制发作，可考虑手术治疗，但需经过严密的术前评估最终决定是否适合进行手术治疗。常见的方法有：●前颞叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；●颞叶以外的脑皮质切除术；●癫痫病灶切除术；●大脑半球切除术；●拼胝体切开术；●多处软脑膜下横切术。此外，还有迷走神经刺激术、深部电刺激术以及立体定向热凝毁损术等。