广医二院神经内科科普号

治疗前高三的小文，在学习时看到课本的文字会突然联想到别的事情，手上执笔写下很多文字。10秒钟过后，自己发现这些文字不知所云，才意识到刚才又是一次发作。有时，小文会突然感到心慌，头脑异常兴奋，然后出现意识不清、尿失禁；还有一次小文出现预感后，意识模糊中把同学扑倒在地。据小文回忆，自己做出这些奇怪行为的时候，不能准确地表达自己的想法。这些持续发作的癫痫让她陷入焦虑、抑郁状态，还出现月经紊乱、头痛等症状。治疗中经过详细的评估，患者诊断为耐药性癫痫，病因是大脑发育畸形，脑室周围型灰质异位。明确病因后，经过周密的计划，准备进行“机器人引导下颅内立体定向电极置入术和射频热凝”治疗。治疗后治疗后340天小文术后10个月参加了高考，顺利考入她心仪的高校。至今，小文癫痫未再发作，焦虑、抑郁等症状明显改善，与其他人的交际逐渐增多，月经也比之前规律。

轻微半身不遂，就是轻微脑梗死后表现为一侧肢体轻微的无力或者是麻木，可以走路，但是走路有拖步的现象。可以拿东西，但是拿东西不太稳。这种情况一般代表脑梗死的面积不是很大，也需要查找原因，是否有高血压、高血糖、高血脂，是否有抽烟、喝酒、家族史、心脏病。需要长期吃抗血小板聚集的药物，比如拜阿司匹灵或者波立维。吃稳定斑块的药物，比如瑞舒伐他汀钙片。

癫痫是一组由于脑部神经元异常过度放电所引起的突然、短暂、反复发作的中枢神经系统功能失常的慢性疾病和综合征。症状性癫痫综合征是指任何局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些全身性疾病或系统性疾病所引起的癫痫，此时，癫痫发作是脑部疾病或全身性疾病的一个症状。以下是症状性癫痫综合征科普：引起癫痫症状的局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些全身性疾病或系统性疾病都是其病因，其共同点是脑内某些神经元异常持续兴奋性增高和阵发性放电。1、基本病因神经元兴奋性增高的原因，以及这些兴奋性如何扩散尚不清楚，但突触间兴奋性传递障碍可能与之有关，有以下一些假设，如神经递质的失平衡、轴突发芽、遗传因素、离子通道异常等。2、病因分类（1）局限或弥漫性脑部疾病●先天性异常：染色体畸变、脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水、胼胝体发育不全、脑皮质发育不全等；●头颅损伤：颅脑外伤和产伤；●炎症：中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体等感染，以及人类免疫缺陷病毒感染的神经系统并发症；●脑血管病：脑动静脉血管畸形、脑动脉粥样硬化、脑栓塞、脑梗死、脑出血以及脑动脉硬化性脑病等；●颅脑肿瘤：原发性胶质瘤、脑膜瘤以及脑转移性肿瘤；●代谢遗传性疾病：如结节硬化症、脑-面血管瘤病、苯丙酮尿症等；●变性病：如阿尔茨海默病等。（2）全身或系统性疾病●缺氧：CO中毒、心肺复苏后等；●新陈代谢及内分泌障碍：尿毒症、高尿素氮血症、肝性脑病、低血糖、碱中毒、甲状旁腺功能亢进等；●心血管疾病：心脏骤停、高血压脑病等；●高热：高热惊厥；●子痫；●中毒：各种原因引起的中毒。此病癫痫发作时大多具有短时性、刻板性和间歇反复发作等特点，各类发作既可单独地或不同组合地出现于同一个患者身上，也可能起病初期表现为—种类型的发作，以后转为另一类型。典型症状：1、部分性发作有多种发作表现。如单纯运动性发作、单纯感觉性发作、复杂部分发作。可表现为单侧肢体的抽搐、感觉障碍、自动症等多种类型。2、继发全面强直阵挛发作部分患者有先兆，如上腹部不适、胃气上升、恐惧感、幻听、幻视、不真实感等表现。抽搐期分为强直期和阵挛期。●强直期表现为全身肌肉强直性收缩，可有转头、四肢伸直等表现；●阵挛期为全身肌肉屈曲痉挛继而有短促的肌张力松弛，呈现一张一弛的交替抽动。期间可有尿失禁及舌咬伤。发作后患者可昏睡，意识模糊。3、癫痫持续状态目前，认为癫痫间断发作或持续发作时间超过5分钟、期间意识功能不恢复即可认为是癫痫持续状态。4、伴随症状口唇发绀、心率增快、尿失禁、舌咬伤、摔伤等。1、临床病史采集病史采集应该包括发作史、出生史、生长发育史、热性惊厥史以及家族史，其中，完整而详细的发作史对于癫痫的诊断和发作类型的确定，最有意义。在病史采集中，应详细了解有无发作前先兆、有无固定的首发症状、有无自动症以及有无局限性发作症状等，这些特点对于癫痫发作的定侧与定位具有重要价值。2、脑电图检查脑电图检查是癫痫灶定位的金标准，对于癫痫术前评估而言，32导以上长程脑电图监测更具有诊断价值。癫痫灶术前定位应该高度重视发作期的脑电图改变，发作期异常放电的起始区是定位癫痫灶的重要依据。颅内电极脑电图是—种有创的检查手段，包括硬膜外电极、硬膜下电极、深部电极脑电图和立体定向脑电图。颅内电极脑电图可以不受头皮与颅骨的干扰，具有更高的敏感性与准确性。3、影像学资料●磁共振扫描成像（MRI,1.5T以上）具有较高的空间分辨率，能够发现细微的颅内病变，通过增强扫描能够发现绝大多数的颅内结构性异常。如果有条件，建议常规进行头颅磁共振成像（MRI）检查。●头部CT检查在显示钙化性或出血性病变时，较磁共振成像（MIRI）检查有优势。●单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可以反映脑灌注的状况，是难治性癫痫术前定位的一个辅助方法。●正电子发射断层扫描（PET）可以反映葡萄糖的代谢与不同神经递质受体的分布。●功能磁共振成像（fMRI）主要应用于脑功能区的术前评估和定位。●脑磁图（MEG）可以进行癫痫灶定位与功能区定位，可以检测直径小于3mm的癫痫灶。需要注意的是影像学的阳性结果不代表该病灶与癫痫发作之间存在必然的因果关系。4、其他检查根据患者的具体情况选择性的进行检查，如血液检查，包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、乳酸等方面的检查，能够帮助查找病因，同时，可以辅助检测抗癫痫药物的不良反应。●尿液检查,包括尿常规及遗传代谢病的筛查。●脑脊液检查，主要为排除颅内感染性疾病，对某些遗传代谢病的诊断也有帮助。●心电图，有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作，还能早期发现某些心律失常，从而避免因使用某些抗癫痫药物而可能导致的严重后果。●基因检测，适用于临床高度怀疑的某一些癫痫综合征。本病可以以下疾病相鉴别：1、晕厥常见的有心源性晕厥、迷走神经性晕厥等，心源性晕厥应前往心脏内科就诊。2、假性发作又称为心因性发作。由医生进行专科判断。3、发作性睡病由医生进行专科判断。症状性癫痫综合征的治疗首先是寻找病因，不同病因治疗有所不同。目前，癫痫治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个目的：●控制发作或最大限度地减少发作次数；●长期治疗无明显不良反应；●使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。1、急性期治疗急性期的治疗主要是针对癫痫持续状态的治疗。癫痫持续状态的治疗目的为：●保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；●终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；●寻找并尽可能根除病因及诱因；●处理并发症。一般治疗包括保持呼吸道通畅、吸氧、心电监护，必要时做气管插管或切开，进行血气分析，并查找诱发癫痫持续状态的原因并治疗，有牙关紧闭者应放置牙套。建立静脉通道。积极治疗并发症，包括脑水肿、感染、电解质紊乱等。同时给予药物治疗，如地西泮、苯妥英钠、咪达唑仑、丙泊酚等。2、药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。药物治疗的一般原则：●确定是否用药；●根据发作类型、患者具体情况正确选择药物；●药物正确用法；●严密观察不良反应；●尽可能单药治疗；●合理的联合治疗；●抗癫痫药物需坚持长期服药，在医生指导下减药、换药、停药。传统的抗癫痫药物包括苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸等，新型抗癫痫药物包括托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷汀、奥卡西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺、拉考酰胺等。癫痫药物推荐从小剂量、单药治疗起始，逐渐加量，根据情况决定是否联合用药。3、手术治疗患者经过长时间正规使用两种抗癫痫药物达到最大耐受剂量，仍然无法控制发作，可考虑手术治疗，但需经过严密的术前评估最终决定是否适合进行手术治疗。常见的方法有：●前颞叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；●颞叶以外的脑皮质切除术；●癫痫病灶切除术；●大脑半球切除术；●拼胝体切开术；●多处软脑膜下横切术。此外，还有迷走神经刺激术、深部电刺激术以及立体定向热凝毁损术等。

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天旋地转、翻滚浮沉、无法站立……这些都是眩晕的魔力，然而多数患者分不清眩晕与头晕。眩晕是一种常见症状，尤其在老年人群中，眩晕的发生率高达30%，且女性多于男性。由于眩晕的程度比头晕重，很多经历过的患者都会心存恐惧，甚至有些人因为发生过一次眩晕就产生焦虑等情绪。治疗眩晕，关键在于找对病因，引起眩晕的原因有多种，耳石症、前庭性偏头痛、心因性眩晕是产生眩晕的三大常见原因。 一、耳石症：睡高枕头可预防 耳石症又称为良性阵发型位置性眩晕，是引起眩晕的首要原因。“耳石”是位于耳朵里面的“小石头”，是人体的平衡器，当“小石头”脱落，并去了别的地方，就会出现眩晕的症状。 特点：与体位的改变有关，如早晨翻身，由平躺坐起，或由座位改为平卧，仰头或低头时，就容易发病。耳石症导致的眩晕发生的时间短，一般持续几秒或几十秒，在短短的一分钟内感到天旋地转的感觉。“耳石症患者眩晕时不会伴有手脚麻木或听力障碍等，有的人会伴发眩晕相关的症状，如恶心、面色苍白、呕吐等。 应对：把“石头”复位，让“石头”回到原来的地方就可解决。解龙昌表示，患者需由专业医生进行手法复位或机器复位。 此外，因为脱落的耳石是处于游离状态，有可能会再复发，要预防眩晕的发生，在睡觉时应当选用高枕头，可让耳石待在原位。 二、前庭性偏头痛：忌辛辣食物 前庭性偏头痛属于偏头痛的一种，因为前庭是调节人体平衡的一个地方，若平衡的功能受到影响，就会诱发眩晕。 特点：前庭性偏头痛引起的眩晕有两大特点，首先是反复的头痛；其次是头痛带有搏动性，患者会明显感觉到有血管在跳动。此类眩晕持续时间从几秒到几小时甚至几天不等。 应对：预防前庭性偏头痛的发生，要保持生活的规律，不要熬夜。在饮食方面尤其要注意，巧克力、咖啡、奶酪、浓茶、烟酒、辛辣食物等，都是容易诱发偏头痛的因素，要尽量避免。 三、心因性眩晕：受情绪影响大 心因性眩晕顾名思义，与患者的情绪有很大的关系，如焦虑、抑郁等不良情绪，常是幕后“推手”。 特点：真正眩晕伴随出汗、恶心等症状，眩晕程度越重这些症状就越厉害，而心因性眩晕患者不会伴有以上症状。其次，在特殊的环境中患者会感觉症状加重，如人多吵杂的环境。此外，真正的眩晕，闭上眼睛会减缓一些眩晕感，而心因性眩晕有时会相反，睁开眼睛时反而感觉舒服一些，闭上眼却晕得厉害。心因性眩晕会有持续存在的头晕，在特殊的环境中头晕加重。 应对：因为属于焦虑、抑郁方面的原因引起的，所以调节心情，避免有不良情绪是预防的有效办法之一。 眩晕来袭，天旋地转，患者又该如何应对呢？发生眩晕时，首先要赶紧找地方坐下或躺下休息，如果呕吐明显，要侧卧。其次，要尽快就医。发生急性眩晕，首先要看急诊科，如果眩晕明显好转，在眩晕时有伴随耳鸣、听力减退等，多数是耳朵问题引起的眩晕，要到耳科就诊；若没有伴随听力的障碍，就要到神经内科就医。 此外，除了以上三种常见病因，一些其他疾病也会带来眩晕。如中风，若眩晕的同时，伴随头晕、恶心、呕吐，一边肢体无力、麻木，讲话不利、喝水呛等表现，首先要考虑中风的可能，这时要立刻就医处理。

病例1：王女士，42岁，反复头晕多年，早上起床和躺下时明显，一直认为自己是颈椎病，多次寻医并没有好的效果。一个普通的早晨，王女士像平常一样起床，可一坐起来就觉得天旋地转，觉得满世界都在晃动，那种感觉就像地震一样令人感到恐惧。病例2：李先生，28岁，IT工作者，近期常熬夜加班，一天，像平时一样，李先生照常在电脑前敲着键盘，实在是觉 得累了，抬起头活动活动脖子，突然间感觉整间办公室翻转过来一样，不停地在转，只能闭上眼睛，拼命抓住桌子，这种感觉一直持续了几十秒。病例3：周女士，35岁，平时睡觉向左转身就感觉头晕得厉害，一直不敢往左侧身，平睡或者向右就没见头晕，周女 士听身边的朋友说这是“耳水不平衡”。病例4：杜先生，49岁，每次早晨起床的时候就开始犯晕，还全身冒冷汗，吐个不停，但他只要坚持一个姿势不动， 不到一分钟就不晕了，可是一转头马上又开始晕了，到医院做了头颅MR、脑电图等等都没发现什么问题，有医生怀疑他是脑供血不足，打了几天通血管的针，也没见起效。 其实，在门诊中经常会遇到这样的眩晕病人，一般都是在早晨起床坐起以及晚上睡觉躺下的时候，或者在半夜向一侧翻身的时候，突然出现剧烈的天旋地转，这时患者往往还伴有恶心、呕吐等症状。严重的患者，哪怕只是做抬头、低头的动作也会诱发眩晕。很多这样的病例都会被诊断为颈椎病。其实如果出现这样的症状，十有八九是由于耳朵的问题所引起，这种耳朵的疾病称为良性阵发性位置性眩晕，也称为耳石症。 这种病名听起来似乎非常陌生，但其实它是发病率最高的眩晕性疾病，只是一直都不为大家所知。法国的资料显示大约34%的眩晕患者都是良性阵发性位置性眩晕，美国的调查显示，70岁以上的老年人，大约50%出现过至少一次的耳石症发作。 但人的耳朵里为什么会有“石头”呢？其实耳石是我们内耳解剖里正常的东西，覆盖在我们内耳椭圆囊斑和球囊斑表面有一层耳石膜，是层含有碳酸钙颗粒的胶质膜，其中的碳酸钙颗粒我们就俗称为耳石。当头部受到外力撞击或者其他原因等等导致耳石脱离原来位置，滚到半规管里，这时候就称为耳石脱位，当我们的头部运动时，耳石会在半规管造成淋巴液不正常流动，产生眩晕，但来得短暂，常不会超过一分钟，特别是头转某一个方向才会，也称为良性阵发性位置性眩晕。 有许多患者辗转了神经内科、心血管科、耳鼻喉科等多个科室，尤其被误认为是颈椎病等，花费巨大也没得到确诊。也有的患者被认为是梅尼埃病，即俗称的“耳水不平衡”。其实这些都是不对的，由于目前许多神经内科医生对该病认识不足，极容易将患者当作“椎基底动脉供血不足”、“颈椎病”治疗，即使被介绍到耳鼻喉科，也容易被基层医院或者大医院的年轻医生误诊为“梅尼埃病”。有人多个医院奔波，前后花费好几万也没有获得确诊。其实耳石症能占到日常门诊眩晕病人的30~50%，而误诊率很高。 耳石症虽然痛苦，但是现在已经有了很好的治疗方法。该方法不需服药，效果奇特，可以说是立竿见影。这种治疗方法叫做“手法复位治疗”。具体就是医生根据患者受累部位的不同，给予不同复位治疗，通过改变患者头部位置，让脱落的耳石重新回到原来的地方，使它不能再刺激“神经末梢”，自然也就不会头晕了。因此，如确诊耳石症可接受手法复位治疗。当然，出现眩晕，必须首先排除了其他急需处理的危重疾病，如脑出血、脑梗死、脑肿瘤等，才能接受手法复位治疗，所以出现眩晕症状的患者应首选神经内科就诊，严重颈椎病、颈椎外伤、颈部动脉夹层、严重心脏病的患者需谨慎治疗以防止病情加重。需要注意的是虽然耳石症手法复位看似简单，但是必须由经验丰富的医生操作，患者不宜自行复位，以免发生危险。 耳石症手法复位一般首次复位即可见效，个别患者需要多次复位才能起效。患者复位时会诱发眩晕，偶尔会发生呕吐（需有家属陪同），但一般持续时间短暂，无明显不良后果。复位成功后需休息半小时后再离开，并禁忌开车。复位后尤其应注意：1.高枕卧位，睡觉时枕头要够高，目的在于将头的位置相对于身体稍微抬高约30°左右，个别患者可能会觉得枕头太高睡觉不舒服，也可以采用在床底塞上两块砖，将床头的位置抬高，这样即可免去枕头过高带来的不适感。2.尽量少做过度仰头及低头动作。3.近一周根据医生指导建议相关睡觉体位（避免患侧卧位）。耳石症本身药物治疗不能阻止眩晕发作，但是有的老年患者合并脑血管病可能需要同时给予输液治疗；有的患者合并焦虑、抑郁、失眠等也需要给予相应药物治疗。 耳石症并不能彻底治愈，其跟人体头位变动密切相关，随时都有复发可能，我们只能尽量去预防，但不能彻底治愈。但患者即使复发，也可以多次复位。如果反复发作，或者手法复位无法成功，则视情况需要考虑手术治疗。 解龙昌 广州医科大学附属第二医院神经内科 2014年4月20日