广医二院科普号

前交叉韧带损伤临床表现： 症状症状分为三类：①ACL的专有损伤症状。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。 前交叉韧带急性损伤症状 ACL损伤的急性期症状：前交叉韧带急性损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤，有时可能会听到“爆裂”的声音，有时受伤时会感到关节出现错动感，由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血，因此会出现明显的关节肿胀，影响关节活动和行走。①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。 同时，前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤，因此，早期的诊断和治疗是很重要的。对于急性的膝关节扭伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，并且尽快到医院诊断治疗。 前交叉韧带陈旧性损伤症状陈旧损伤（ACL损伤超过6周）出现不稳症状，表现为在剧烈运动时感觉膝关节错动感，容易反复扭伤，无法支撑发力扭转，严重不稳的患者可在日常生活中感觉膝关节有错动感。不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。 体格检查 ⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior?drawer?test,?ADT,?）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。 ⑵Lachman试验。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。 ⑶轴移试验（pivot?shift?test，PST）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。 影像学检查 ①X片检查。绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折，此骨折是ACL损伤的特有征象。 ②磁共振成像(MRI)扫描，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。 直接征象： ·ACL基本形态存在，但是不连续； ·ACL走行异常：矢状面上，ACL纤维不能平行于Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线）。 ·ACL水肿增粗：增粗可为局限性或弥漫性增宽 ，并伴随信号增高。 ·ACL形态消失，并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。 间接征象： ·外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方 。 ·后交叉韧带（PCL）角：矢状面上，PCL向后弓形态改变，后交叉韧带近端部分与远段部分所形成的夹角，当角度＜105度时，提示ACL撕裂。 ·胫骨前移位：股骨外侧髁中部矢状面上，胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。 （必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI原片而不是报告。） 诊断 诊断：1.明确的外伤史。 2.伤后疼痛、肿胀、不能承重；关节不稳，不能疾跑急停。 3.查体抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。 4.X线片示可有髁间棘撕脱，抽屉位片可见胫骨前移超过5毫米。 5. 磁共振成像(MRI)显示前交叉韧带断裂征象。 本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章， [1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2010,12（04）:384-386.

股骨颈滑膜疝又称股骨颈疝窝、股环等， 1982年由Pitt等首先报道。是发生于股骨头基底和股骨颈的良性病变，一般无症状；部分疝窝增大，常被误诊为股骨头缺血性坏死等骨关节病；病变多单侧发生，少数为双侧。 发病机理系股骨颈反应区的纤维结缔组织/液体在前部关节囊、髂股韧带及髂腰肌（腱）的机械性压迫下，通过骨皮质疝入骨松质内而形成的窝状骨皮质缺损。它由骨胶原组织、新软骨和反应性新骨组成，其内有液体存在反应区内常出现隆起以及邻近的关节囊增厚、粗糙。 X线表现为圆形、椭圆形或分叶状透亮区，边缘有硬化环 CT表现股骨头基底和股骨颈近段外侧皮质下圆形、椭圆形低密度灶，边缘清晰，有薄层硬化环并有一裂隙样骨质缺损区 MRI表现长T1长T2信号；纤维结缔组织和液体同时存在时，病灶T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，亦可见裂隙样骨质缺损 症状一般没有症状，部分患者可出现髋部疼痛和髋关节活动受限。 治疗1.早期注意休息，避免过度负重，避免剧烈运动。 2.症状严重可进行髋关节镜下滑膜疝切除术