贺建业医生的科普号

近期有很多朋友询问甲状腺结节是手术还是消融治疗，现将国内最新甲状腺癌诊疗指南以图片形式上传，供大家参考

经过1年的临床实践，我治疗组针对单侧单发良性较大肿物应用特殊手术技巧将肿物剥除，术后6个月内复查甲功七项和超声检查，结果提示手术前后甲状腺功能对比无显著性差异，术前超声提示正常甲状腺组织被肿物压迫体积缩小，术后3～6个月复查超声提示与对侧正常甲状腺体积相比，病变侧甲状腺体积几乎恢复正常大小。为微创手术最小化切除肿物的手术方式的优选，其远期疗性观察中。手术适应症1.术前经超声检查证实为单发囊性肿物，最大径超过4.0cm，不超过6.0cm2.患侧腺体没有其他超声可见结节性病变3.对侧腺体没有其他超声可见结节性病变或无最大径超过1.0cm的良性肿物

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外科手术适应症是对某一类疾病的指导性建议，与外科医生个人的经历和经验密切相关，对同一病人，不同的医生处理的意见和方法因各人所依据的标准而有所差异，不能一概而论。简单说：在有些医生眼里不能手术的病人，在另一些医生可能是常规手术；同样，在有些医生认为需要手术的病人，另一些医生却认为可以观察，暂时不需要手术。无他，对疾病的理解不同而已。个人从临床实践中选取病例举例，病家对照病情是否相似，对较大手术建议咨询多个医生，得出是否手术的个人观点。本文将不同年龄段的未婚未育，有乳腺癌家族史的病例分享给大家，希望大家能够重视这种情况属于高危人群，同时早期就诊，对能够自己触及结节，接受手术切除可以将恶性病变扼杀在病程初期。温馨提示：不能触及结节，仅超声提示小结节时慎重考虑手术，多看几家专科门诊可能对您的选择有一定的帮助。病例3:女性，43岁，未婚未育，有乳腺癌家族史。体检发现左乳腺肿物，来院查体见：左乳腺2点、4点处有质硬结节，行超声检查定位。术前诊断：左乳腺多发肿物，恶性不除外术前与病人交代病情，如为恶性，原位癌则行区段扩大切除，有浸润则行乳腺癌根治术。结果：采用左乳腺3点放射状切口，沿皮下浅筋膜分离，分别切除左乳腺2病灶，送术中快速病理检查。病理科医生会诊认为：诊断恶性差一点，但不能除外恶性，建议等常规病理和免疫组化鉴别。7日后常规病理及免疫组化染色提示为乳腺导管内乳头状瘤，导管不典型增生。特点分析：女性，43岁，新出现结节不能除外恶性，手术切除可以阻断良性病变向恶性发展。本例在术中快速病理诊断时颇为困难，经术后常规病理和免疫组化确诊为良性病变，是病人的幸运，也是对医生的奖赏。病例2女性，51岁，未婚未育，有乳腺癌家族史。以体检超声发现乳腺肿物为主诉就诊。查体见左乳腺外上象限有0.6cm扁平结节，质韧；超声检查发现双侧乳晕6点下方分别可见右侧0.3cm、左侧0.35cm结节并标记位置。超声检查未发现左乳外上象限结节。术前诊断：双侧乳腺肿物，乳腺癌？术前与病人交代病情，告知有乳腺癌可能性，术中快速病理检查确诊，根据结果做相应处理；不典型增生及其他良性肿瘤做局部切除，单发原位癌行区段切除，浸润癌或多发癌行改良根治术。结果：术中病理提示：右侧乳腺不典型增生，左侧乳晕下原位癌，左侧外上象限原位癌可疑局部浸润。行左侧乳腺癌改良根治术；术后病理提示：右侧乳腺不典型增生，左侧乳晕下原位癌，左侧外上象限原位癌可疑局部浸润，淋巴结34枚未见癌转移。特点和分析：女性，51岁，超过40岁新出现乳房结节慎重说良性，如可以触及结节，建议手术；病人有家族史，罹患乳腺癌可能性增加，有超声定位结节亦建议手术活检，期待将肿瘤消灭在萌芽状态：原位癌，或切除在变化过程中：不典型增生（给乳腺外科医生的最大奖赏）。早期乳腺改变有时候超声也不能辨别。病例1女性，26岁，未婚未育，有乳腺癌家族史。体检发现右侧乳晕下有1.0cm结节并经超声检查，结果超声诊断提示：乳腺实性结节性质待查4a。查体见有乳晕11点下方可触及结节，约0.8*0.6cm，边界不清，活动度可，无触痛。术前诊断：右乳腺肿物 1.乳腺良性结节 2.乳腺癌术前与病人交代病情，术中快速病理检查确诊，根据结果做相应处理；如为乳腺癌，因其年轻且有家族史，建议行改良根治术，病人同意。结果：完整切除右侧乳晕下结节送术中快速病理检查提示：乳腺纤维瘤。手术结束。术后病理：乳腺纤维瘤特点和分析：26岁，处于青春期，雌激素水平较高，出现乳腺纤维瘤的可能性较高，虽然有家族史，但肿瘤的发生和发展是需要时间的。

1.北京安贞医院已经被批准为医保A类医院。温馨提示：2018年开始 查免疫V1结果1月内有效，超过1个月重新检查才能排手术。2.各位朋友身在北京，请尽量到门诊就诊，虽然通过上传资料也可以给您些许建议，但由于所得到的信息有限，难免有些不近人意的事情。3.每周一下午的门诊可以加号，在医院条件允许的情况下，尽量满足朋友们的加号需要（门诊晚6点关闭）。目前采用电话预约或网上预约，周一下午和周四上午预约主任医师就可以挂到我的专家号。4.如果准备选择在我院手术，必须有我院的超声检查，方法有二：其一，普外科门诊开出检查单，超声科普通预约检查，大概需要1~2周时间；其二，拿到超声申请单后，到11楼特需挂超声科勇强主任的特需号，即可享受快捷、优质、准确的检查时间。当然，特需号的费用要比专家号贵多了。5.最近有病友因没有挂上号而出300元高价卖号，在此给予温馨建议：不要支持倒号行为，支持正版特需，可以享受更为便捷和优质的就诊过程。 近日惊闻有协助排队挂号的朋友出现，每次收费300元。温馨提示各位病友：我院特需门诊的挂号费仅为300元，只要致电010-64456413就可以联系您想要选择的专家为你诊治。建议通过正规渠道获得就诊机会，谢谢合作。

乳腺疾病以女性多见，且与月经周期和激素水平密切相关，因此，出现乳腺可触及肿物时，是否需要选择手术切除，应该根据病人情况作出客观的分析和处理。青春期女性出现月经期前乳房胀痛，可触及“肿物”，月经来潮症状消失，“肿物”缩小。有可能只是乳腺腺体组织的周期性变化，不需要手术治疗。如果疼痛轻微，持续时间较短（＜7天），甚至不需要药物干预，通过改变生活习惯如保障睡眠和睡眠质量，保持精神放松，与周围同事和亲属保持融洽关系，保持心态平和不易怒等症状可以得到不同程度的缓解。超声检查发现了医生摸不到肿物一般是可以观察的，如＜5mm的乳房囊性结节或提示导管扩张症等，乳房良性疾病与内分泌关系密切，多数无法通过手术解决。如果拿不定主意是否手术，可以选择3家大医院的专科医生咨询，作出理性决定。乳腺纤维瘤是年轻女性常见良性肿瘤，青春期多见，多发乳腺纤维瘤成为乳腺纤维瘤病。其发生原因与雌激素水平增高有关。＜1.0cm纤维瘤，如果没有准备生育，不建议手术。切除纤维瘤后，雌激素作用于乳腺仍然持续，出现新生纤维瘤的可能性存在。所以，可以选择在结婚生育前6个月进行手术；切除纤维瘤后乳腺组织有半年的修复时间，不影响哺乳。35岁以后，女性激素水平开始下行，乳腺组织开始走向退化，腺体组织逐渐被脂肪组织替代，出现纤维瘤的几率下降。如果在35岁以后出现新生肿物，要引起高度重视。教科书上明确提出：超过40岁出现乳腺肿瘤，慎重说良性。换言之：如果年龄超过40岁发现乳腺肿物，建议手术切除活检。如果是良性，皆大欢喜。万一是恶性，也是早期发现，不至于耽误病情。以上仅为个人观点，不作为法律依据。病情千变万化，有问题到正规医院找医生诊治是正确选择。本文系贺建业医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在科技发展日新月异的几天，在保障治疗效果和安全的前提下，如何让病人更舒适的走过围手术期，尽量少感知不良症状对病友身心的影响，许多新的医疗产品应用于临床，下面将相关进步简述一下，仅代表个人观点。1.全麻在甲状腺手术中的应用，让病人在全身麻醉下接受手术。当病人再次醒来时，手术已经结束，手术中病人没有知觉，既没有因组织切割牵拉引起的疼痛，也没有因术中病理提示恶性肿瘤而扩大手术范围的心理不适。当然，全麻下完成手术需要手术医生对局部解剖的深刻理解和精熟的手术技巧，特别是对喉返神经的走行和甲状旁腺的形态特征的认知，如此，才能够将病变甲状腺叶和局部淋巴结的清扫整块切除（参考我的论文内容）。与之相对的是局部麻醉。其最大优点是麻醉费用与全麻相比可以忽略不计，病人在手术中对手术过程全程感知，作为一种经历也是可以体验的，但病人在手术中精神的紧张是无法避免的，表现为部分病人全身大汗。其次是手术中术者对喉返神经的认知不确定时，可以以夹持组织试探病人嗓音是否改变（这本身是有创测试，请参考我的相关论文），对初学者在保护喉返神经上有一定帮助。在局麻下完成病变甲状腺叶和局部淋巴结的清扫整块切除的可能性较小。一方面是有限空间中牵拉引起的不适需要切除腺体腾出空间，另一方面，局麻手术的术者在对局部解剖的整体掌控能力可能有一定的不足。最后，如果甲状腺恶性肿瘤因病情需要做侧颈部淋巴结清扫术，局麻下是不可能完成的。因此，如果您没有体验手术中不适和心理承受力的想法，经济上不是非常拮据，建议选择全麻下接受甲状腺手术，特别是甲状腺恶性肿瘤的手术。2.超声刀—能量器械的应用。超声刀与电刀的最大区别是：超声刀是靠高频振动产热完成组织切割和血管凝闭，类似木匠用的锯；电刀靠电流切割凝闭组织和血管，在操作过程中，从电刀到贴敷在身体表面的负极板之间是有电流通过的，其产生的热量（热损伤）传导范围也较大。电刀在凝血过程中局部产生黑色焦痂，对局部解剖有一定的影响，超声刀则没有焦痂，对局部解剖几无影响。当然，超声刀的费用较高，国产每例次600元，强生公司的超声刀一次性使用需要7000~8000元（以超声刀进价定），需要根据自己的经济状况选择。3.神经监护仪的应用：相当于汽车的导航仪。有一位资深甲状腺专家有一个形象的比喻：如果你开车回家是不需要导航仪的，但如果你去一个陌生的地方或者回家的路上可能有拥堵或施工等情况，导航仪对你就有帮助了。也就是说：神经监护仪对二次手术及局部解剖变异较大的病人的神经寻找和保护有重要意义。4.腔镜在甲状腺手术中的应用。腔镜作为一种光学仪器应用在手术中，可以将肉眼条件下比较细小的结构放大，使得医生更精准的完成对血管神经的显露和保护，在甲状腺手术中比较突出的是喉返神经及其周围血管的关系以及甲状旁腺的血运保护（请参阅我的相关论文）。当手术医生的经验达到一定程度时，可以在腔镜条件下利用合适的手术器械完成难度更大、范围更广的手术，如：在腔镜辅助条件下完成侧颈部手术，换言之，在颈部5cm切口条件下能够完成甲状腺疾病颈部所需的所有手术，双侧甲状腺叶切除+双侧中央区淋巴结清扫+双侧侧颈部淋巴结清扫术。因为有腔镜的放大作用，与传统手术相比，对精细的神经血管解剖更为精准。当然，腔镜条件下手术的必备条件时高清的腔镜显示系统和超声刀的应用，费用增加2000~3000元。5.纳米碳染色剂的应用。黑色的纳米碳染色剂有两种作用。其一是黑染淋巴管网和区域淋巴结，使得术者可以清晰的辨认1mm大小的淋巴结，较之不染色状态下超过5mm才能辨识的淋巴结，其区域清扫淋巴结的安全性和彻底性得到保障；其二是负显影甲状旁腺，黑染的甲状腺叶和周围淋巴结状态下，不染色的淡黄色脂肪组织及其橘黄色的甲状旁腺可以得到识别，虽然准确辨识仍需要手术医生的临床经验，对甲状旁腺的保护有了一定的好处。同样，这也是需要经济支持。6.止血材料的应用。由于甲状腺周围组织为肌肉和脉管，没有吸收功能强大的组织，因此，有形状的可吸收海绵和纱布类不建议使用。粉状可吸收止血药可以应用，一方面可以完成创面止血，另一方面在吸收后在局部形成膜样结构，减轻局部粘连。仅代表个人观点。医疗过程归根结底是医生和病人及家属共同参与的过程，在治疗过程中，对疾病的处理目标是一致的，治愈疾病和减轻病人痛苦。但在经济上的分歧是不可能解决的。诊疗过程需要经济支持，这并不能确定治疗效果，确定治疗结果的影响因素非常多；当治疗费用支出非常大而治疗效果不理想甚至病人无法治愈或更差时，矛盾的爆发也随之而来。因此，选择信任的医生，尽自己的可能为病人提供经济可以支撑的治疗才是大家应该考虑的。医生的治疗水平和先进科技的完美结合才能让整体医疗水平不断提高。

众所周知：大家眼里医生是救死扶伤的，对于外科医生，手术水平是评判医疗水平的标准之一。然而，医生自己的成就感却随着临床实践的增多有所变化。初出茅庐的年轻医生对手术有着莫名的冲动，将掌握某类手术作为追求目标；这样普通病友一样，把某位专家能完成大手术看成选择医生的标准。在医生群体中也有这样的大医生。 在行医历程中，本人也曾经是以手术难度衡量自己诊疗水平是否进步的主要指标。随着临床经验的丰富，对病友人文关怀理念的逐渐占据医疗过程中的重要部分。 早诊断、早治疗，及时手术让病友能在恶性疾病的萌芽期得到救治，减轻病友的心理压力成为我治疗组的目标。通俗讲：在看病过程中，对可疑早期恶性肿瘤的病人建议手术，正确在病程的早早期进行手术治疗，最好的结局也是最有成就感的事件是：手术后病理结果提示为癌前病变。也就是说在细胞将要向癌转变的前期切除病灶，阻断了向恶性肿瘤发展的途径。良性病变手术后不需要放化疗或激素治疗，术后恢复正常无任何心理负担的幸福生活。如：乳腺的中重度不典型增生；甲状腺疾病术中病理为考虑甲状腺乳头状癌或可疑甲状腺乳头状癌，术后常规病理提示甲状腺滤泡细胞增生活跃等。 还有一些早早期病变：如乳腺导管原位癌或乳腺小叶原位癌，术后仅需要激素治疗和随访。考虑为甲状腺乳头状癌的病例，医生要向病人讲明病情，斟酌按肿瘤治疗对病友带来的利弊，选择治疗方法；一般情况，因甲状腺乳头状癌的治疗只是服用优甲乐做短期（2年）的抑制治疗，不像放化疗对病人造成损害，建议按肿瘤治疗；如病人选择按良性治疗也是可以接受的。 以上是在诊疗过程中医生和病友的目的的一致性。下面说一下有可能产生的不一致。 首先，目前有许多病友买了商业保险，如果诊断书上明确恶性肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌，可以得到保险公司的赔偿。但如果诊断书上的诊断是乳腺原位癌或考虑甲状腺乳头状癌，保险公司是不会赔付的；由于医院在诊疗过程中的规范要求，医生不可能也不允许出具不合规范的证明。 其次，术前在纠结和恐惧的心态下接受手术，手术后心情放松，顺利恢复后有些后悔。 再有，病友入院时主诉发病时间和保险公司赔付冲突，要求更改病历。为防止此类事件出现，现在医院在病历中增加了病人签字确认，病历更改的可能性是零。 综上所述：医生和病友在疾病治疗的过程中，其目标一致性非常好；手术后由于经济或身体不适等原因，有出现目标不一致的可能；因此，作为医生术前要与病友进行更为详细的沟通，将可能情况尽可能详细的说明；病友及其家属也要认真考虑医生的建议，选择适合的治疗方式，因为选择了一种治疗方式的同时，你已经放弃了其他所有的其他方式和由此产生的结果。

温馨提示：2018年开始 查免疫V1结果1月内有效，超过1个月重新检查才能排手术。

这几年无论是网络媒体，还是医疗界都在谈论一个话题：甲状腺癌是否被过治疗。首先，从疾病的定义“甲状腺癌”，它的性质是癌，通俗说法是恶性肿瘤。任何恶性肿瘤的治疗原则都是三早：早发现，早诊断，早治疗，甲状腺癌也不应该例外。不能因为甲状腺癌的生存期较长而忽视它的三早，其付出的代价是生存时间。我们不怀疑国际上和我国较大城市的统计数字：5年生存率达到92%以上。对于统计数字有了解的认识都知道，这只是概率问题，况且8%在统计上已不是小概率事件，有哪位能非常自信的认为：自己是属于92%的人群。其次，国内外的研究均表明：随着肿瘤大小的变化，肿瘤越大，发生淋巴结转移的概率越大。肿瘤直径＜1.0cm时，淋巴结转移率在30%~40%，而肿瘤直径超过1.0cm时，淋巴结转移率达到80%左右。客观的分析后，有什么人想把肿瘤逐渐养大，等到它发生淋巴结转移甚至全身转移时再做手术，这时候不仅统计学上的生存时间缩短，由于淋巴结转移给病人带来的心理压力也会不利于病情。在肿瘤较小时发现它并及时治疗，如果医生在病理结果出来后告诉你：尽管肿瘤如何，但切除的淋巴结还没有转移时，你的心理压力是否会轻松一些。医生在诊疗过程中，不能只看到病和与病相关的统计数字，还要看到你面前活生生的人，值得我们敬畏的生命。医生和病家在对付疾病的立场是相同的，共同努力，同舟共济，让病家尽可能的恢复正常生活。下面我再谈谈一些相关的问题1.甲状腺微小乳头状癌≠早期癌甲状腺微小乳头状癌≠低危癌。甲状腺癌不存在过诊断，因为诊断只有正确诊断、误诊和漏诊3种情况多数人，包括医疗界非甲状腺专业人士，普遍认为：甲状腺微小乳头状癌是早期的，可以观察甚至陪伴病家终身，不影响生存。其理论基础是有30%的尸检都发现存在甲状腺微小癌。对这一观点的客观性不容置疑，但他们的研究对象是失去生命的人体，而不是具有情感的人。人类在自然界与多种损害生命的危险因素共存是不争的事实，大到环境污染，食品安全，小到病毒细菌感染等，都在对人类的生存构成威胁。人类不可能因此将所有不利因素全部消灭，事实上也是不可能办到的，有时还人为制造出可能带来威胁的事物，如更快的交通工具、貌似都市文明和繁华象征的霓虹彩灯带来的光污染、各种电器带来的电磁波等不胜枚举。甲状腺微小乳头状癌如果生长位置不好，如位于甲状腺上极、接近甲状腺被膜或已侵犯被膜已经位置接近喉返神经入喉处等，都可能早期发生中央区淋巴结转移甚至侧颈部淋巴结转移，也可以侵犯喉返神经引起声音嘶哑。在专业医生看来：存在上述风险因素的甲状腺病灶是淋巴结转移的高位因素，是不应该观察而最好尽快手术的。2.射频消融治疗不适用于甲状腺肿瘤我不排斥这一新出现的治疗方法，但强调要严格掌握适用范围，在目前专业指南不推荐的前提下，最好在小范围进行有限的科学研究与观察。作为甲状腺外科医生，我不赞成对可以实行手术的初治病人进行射频治疗，它带来的危害是难以想象的：a如果是滤泡细胞肿瘤，只有常规石蜡切片才能做出正确诊断的疾病，仅凭穿刺是不能正确诊断的，而一旦漏诊，等病人出现全身转移的时候，作为医生能够为病人干什么？b甲状腺癌病人，即使是微小癌，射频治疗也不可能完成中央区淋巴结清扫，对疾病的治疗不完整，提供的诊断和分期也不全面。如果在肿瘤射频治疗后出现淋巴结转移造成局部再手术风险增大，没有外科医生愿意承担手术风险为你接棒的时候，我们又如何面对自己的病人。c射频治疗有可能造成甲状腺被膜与周围组织粘连，使得在病家接受外科手术治疗时，解剖层次紊乱和不清楚，造成甲状旁腺和喉返神经损伤的可能性增大，增加手术风险的同时，恶性肿瘤的根治度也受到影响，面临保护重要结构如喉返神经和甲状旁腺与局部粘连重无法完整切除肿瘤的可能。而在肿瘤初次治疗就接受手术治疗的早中期病例中，这种情况较少出现3.服用中药观察病情有无好转传统医药对甲状腺疾病（廮病）的治疗有一定的作用，但从选择说明的图片和理论分析，其治疗多为良性较大的占位，有一定的缓解作用。目前门诊病例观察，多有病人在治疗无效，肿块增大时来院要求手术。除了甲状腺肿块因急性出血急剧增大的病例，不需要任何处理，2~3个月逐渐缩小（没有消失），不需要手术外，我所观察的良性病例还没有肿块缩小的情况。传统医药多采用活血化瘀，消肿散结的药物治疗肿块类疾病，是否会引起恶性肿瘤细胞的转移尚缺少相关证据。我治疗的甲状腺癌病友，在术后半年是不建议应用中医药治疗，我门诊诊治的病人也不开任何以缩小包块为目的的药物。4.警惕甲状腺良性疾病的过治疗结节性甲状腺肿和甲状腺炎引起的甲状腺腺体内肿块形成，在教科书上手术指征非常严格：a有无局部压迫症状：呼吸困难，气管受压；b有无伴有甲状腺机能亢进表现；c有无进入胸骨后，有急性出血造成急性呼吸循环障碍的潜在隐患；d有无癌变可能。最近有会议上提出：肿块影响美观作为手术适应症，从医学角度看没有依据，但从社会学角度，有其一定的合理性，可是这已经偏离了治疗的主题。很多良性疾病是不需要手术的，有些手术后近期出现再生结节，且再切除也不能保障再再次出现新生结节。有的病人不做手术甲状腺功能可以维持正常机能，手术后因甲状腺功能无法满足机体需要，需要外源性补充，终身服药。这种服药与恶性肿瘤的终身服药是不一样的，恶性肿瘤是治疗需要，良性疾病有时候采用观察病情变化，是可以减少服药时间甚至避免服药的。有关如何通过临床检查早期发现恶性肿瘤病得到早期治疗，请参阅我的其他科普文章。本文系贺建业医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。