安贞医院普外科科普号

甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为分化型甲状腺癌（DTC）。按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？1. 为啥抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。2. 怎么抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。3. 抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。4. 抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：1. DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。2. DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 mg。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

乳腺超声是通过对乳腺组织发射超声波，病变组织与正常组织对声波反射产生巨大差异，从而实时动态显示病变。乳腺钼靶是通过专门的X线机器，对乳房轻度压平后进行投照，是所有组织的重叠静态影像。它有2个局限性，一是具有放射性，检查时会引起疼痛，不推荐小于40岁的年轻女性；二是对腺体较为致密的中国女性来说，检查结果并不如欧美女性脂肪型乳房更理想。不同的成像原理，造成了两种检查结果的差异，这两种方法各自有优劣势。超声的优势在于简便易行，可多次重复不必担心射线伤害，但是有操作者依赖性，经验丰富的医生往往更能得出准确的判断。钼靶的优势在于图像客观，显示微小钙化方面要优于超声。因此，临床医生需要结合两种检查作出综合判断。

世界卫生组织（WHO）将肿瘤最大径 ≤ 10 mm 的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。甲状腺乳头状癌（PTC）患者中有 30% 属于甲状腺微小乳头状癌（PTMC），PTMC 患者的死亡率占甲状腺癌患者死亡率的 3%，占 PTC 患者死亡率的 5%。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）因具有隐匿发病和非侵袭性的病理特征，因而患者通常缺乏积极手术治疗的意愿，代之以定期检查作为监测方法。为了研究了解 PTMC 患者晚期的疾病转归，美国爱荷华大学医院外科系进行了一项临床大数据调查研究，其结果近期发表于 J Am Coll Surg 上。1960 年，Woolner 首先将 ≤ 15 mm 的甲状腺乳头状癌称为隐匿性甲状腺乳头状癌，相关尸检研究发现，隐匿性乳头状癌的患病率高达 36%。由于患病率极高，且 PTMC 呈惰性生长，因此很多研究中，接受手术治疗的 PTMC 患者和非手术患者的具有类似的良好预后。该研究针对 PTMC 晚期患者的病理特征 (淋巴结转移、甲状腺外扩散、淋巴血管侵犯和远处转移) 的发生率以及这些特征之间的相互关系，进行了大数据分析。研究方法通过美国国家癌症数据库（NCDB）收集 2010 年至 2014 年，所有接受手术治疗的晚期 PTMC 患者疾病转归情况，同时排除了患有其他癌症的患者。分析的病理特征包括：中央区淋巴结转移和侧区淋巴结转移情况、肉眼观和镜下观察甲状腺外浸润情况、淋巴血管侵犯情况和远处转移情况。首要研究目标是美国 PTMC 的流行病学和相关的病理特征的流行病学情况。次要研究目标是每个病理特征与总生存率的关系。研究结果总共 30180 名 PTMC 患者纳入了研究。全甲状腺切除术占 82.63%，单纯甲状腺叶切除术占 17.37%。52.22% 的 PTMC 患者同期行颈淋巴清扫术。共有 7672 名患者 (25.42%) 接受了放射性碘治疗。5628 名患者 (18.65%) 出现了淋巴结转移、甲状腺外扩散、淋巴血管侵犯或远处转移中至少一种。没有任何晚期病理特征的患者的 5 年总生存率为 98.40%，与具有 1 个或 1 个以上晚期病理特征的患者的 5 年生存率 (98.45%) 相似。大多数患者 (82.00%) 没有临床症状。在 PTMC 患者中，中央淋巴结转移和侧方淋巴结转移均与总体生存率差有关。甲状腺外浸润的存在也与较低的总生存率相关。远处转移同样会降低总体生存率。研究结论这项研究是迄今为止最大样本的 PTMC 病例分析。该研究对 PTMC 晚期患者的病理分析，可以指导 PTMC 的外科治疗。由于以往的指南不建议对甲状腺微小结节进行活检诊断，仅对 PTMC 患者进行严密监测，因此很多患者在确诊时已经出现了晚期症状。在这项研究中，18.65% 的 PTMC 患者表现为晚期病理特征。综上，PTMC 患者可能具有晚期病理特征，常规术前检查不易发现这些特征，只能通过术后的组织病理学检查才能发现。由于目前相关指南对 PTMC 患者不建议活检和早期手术治疗，许多 PTMC 患者直到晚期才确诊，最终导致 PTMC 患者的总生存率降低。在缺乏高度敏感和可靠的检测来识别高危 PTMC 的情况下，早期手术是一个有利的治疗选择和预测预后的依据。

甲状腺术后为什么要吃药？ 对于甲状腺病人而言，一旦做完手术，往往就跟优甲乐结下不解之缘，有的甚至要“终生厮守”。 事实上，甲状腺就好比一个控制室，每日里有千千万万工人(甲状腺细胞)锲而不舍、孜孜不倦地辛勤劳作，为我们的身体功能平衡提供着必须的物质——甲状腺激素。 而当我们疏于保护，甲状腺出现问题被迫切除之后，剩余的细胞尽管殚精竭虑，但生产的甲状腺激素仍然保证不了身体功能平衡的需求。那该怎么办呢?为了让身体功能继续保持平衡，唯一能做的只有通过外来类似的物质来满足供给。而所谓的优甲乐，扮演的正是这个不可或缺的外来物质角色，为我们人体补充每日所需的甲状腺激素。甲状腺术后吃药剂量怎样估算？ 从临床经验得知：切除一侧甲状腺腺叶需要额外补充优甲乐50ug/每天,单纯切除峡部需要补充优甲乐25ug /每天,切除双侧叶甲状腺腺体需要补充优甲乐100ug /每天，切除全部甲状腺腺体大概需要补充优甲乐125ug /每天. 当然，这只是吃药的大概剂量，又加了的补充还和人的性别、年龄、体重等有一定关系，最终不单要记得吃药，还要定期复查甲状腺功能，最终要根据甲状腺功能来调整优甲乐口服剂量。甲状腺手术后多长时间该复查甲状腺功能? 优甲乐的半衰期为7天，就是说今天服的药可以在7-8天内保持一个大致稳定的血药浓度，一个月左右达到稳定血药浓度，所以： ①偶尔漏服不会造成身体不适; ②服药期太短，甲功化验数值会有偏差; ③验甲功当日吃不吃药都不影响血药浓度。 复查周期：补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。 此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。 需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。优甲乐服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。 定期复查甲状腺功能：千万不可擅自减量或停药，医生会根据复查的甲状腺功能结果及临床症状调整剂量或停药。 需要注意的是，即使TSH达标后，定期监测相关激素指标也是十分重要的。因为优甲乐需求量会因甲减程度增大而增加，因年龄增长而减小，因体重减轻而减小，也会因为怀孕而增加等等。 另外，很多其他因素比如同时使用的药物、肠道吸收水平的差异和用药依从性等都会对优甲乐需求量产生影响。

无论您是查出甲状腺结节，还是有了甲状腺异常的症状，医生都会建议您做一个甲状腺功能检查（后简称“甲功”）。那么甲功检查单上都有哪些项目？它们偏高或者偏低都代表着什么呢？今天为您一一解读。※ 总甲状腺激素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）甲功检查分三项、五项和七项● 甲功三项：指的是TSH、FT3、FT4，常用于体检、初筛甲状腺疾病；● 甲功五项：指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4。已经确诊甲功有异常并在服药的患者，复查时最好查甲功五项；● 甲功七项：指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb。关于甲功的6个知识点 TT4、TT3、FT4、FT3是反应甲状腺功能最直观的指标，若明显升高，则高度怀疑甲亢，若明显降低，则表示可能患有甲减。 TT4、TT3在血液中含量较高，但容易受到各种因素影响：如存在病毒性肝炎、怀孕时，TT4、TT3就会升高；而如果有雄激素升高（如多囊卵巢综合征）、长期使用糖皮质激素（如肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮等疾病）等情况，TT4、TT3则会下降。因此当你合并有其他疾病时应告知检查医生。 FT3、FT4在血液中含量较少，对检测仪器的要求较高，但不会太受其他因素影响，更有诊断价值。TSH的改变一般和TT4、TT3、FT4、FT3变化方向相反。甲亢时，TT4、TT3、FT4、FT3升高，而TSH将降低；而甲减时，TSH将升高。 TPOAb和TGAb的意义基本相同：●正常人体内也可能存在这两种抗体，但阳性率比较低。随着年龄增加，数值会有所升高，尤其女性可能会更高一点，所以说它俩轻度升高意义不是很大，大家不要过于担心。●而当TPOAb和TGAb明显升高时，一般考虑可能存在桥本甲状腺炎（如存在桥本甲状腺炎但甲功正常，无需药物治疗）。●但并非所有的桥本甲状腺炎的患者这两个抗体都高，随着病程的延长数值可以下降。所以一定要专业医生来结合病情来做出判断。TRAb阳性时，一般甲功呈甲亢表现，这时可诊断为Graves病（一种自身免疫性甲状腺疾病），需要进行治疗（药物治疗、碘131治疗、手术治疗）。甲功检查显示甲亢，但TRAb正常，则应考虑是否存在其他因素引起甲功的变化（如非Graves病，某些情况下可能不需治疗）。多久复查一次 甲亢●服药治疗者：刚开始用药，病情还不稳定，建议2～3周复查一次甲功，便于医生根据病情调整用药。症状得到控制后可适当延长至 4～6 周复查一次。●放射性碘治疗或手术治疗后：2～4 周复查一次，如正常可改为每半年左右复查一次。 甲减●初次治疗者，每间隔4～6周复查甲状腺功能，复查当天不要服药。●药物剂量稳定后，每6～12个月复查一次。 有桥本甲状腺炎但甲功正常者即 TPOAb 或 TgAb 升高，但 TSH、T3、T4 正常的人。6～12个月复查一次甲功，一旦出现甲亢或甲减症状，需立即复查。孕妇●合并甲减者：一般在孕早期每隔4～6周抽血复查，怀孕中晚期只需各复查一次基本就足够了；●合并甲亢者：对于接受抗甲状腺药物的孕期女性，一般在刚开始吃药的时候，需要每隔2～4周复查TSH和FT4；等甲功稳定以后，就可以把复查间隔时间延长到4～6周，再根据甲功的情况来慢慢减少药量。如果孕妇对抗甲状腺药物过敏，或是需要很大的剂量才能控制，可以考虑在孕中期的后半期，也就是怀孕4～6个月左右接受手术，这个时间段对于孕妇和宝宝相对较为安全。●TPOAb 或 TGAb 阳性但 TSH、T3、T4 正常者：怀孕前4个月每 4～6 周检查一次，妊娠 26～32 周期间至少检查一次。小提醒： 查甲状腺功能前一天，需要清淡饮食，不要吃海鲜、海带等含碘多的食物； 不要喝咖啡、浓茶等含咖啡因能使人兴奋的饮料；如在服用药物，一定要告知给你开甲状腺功能检查单的医生，让医生评估是否需要停药；抽血当天不需要空腹，正常清淡饮食即可。

微创手术技术是20世纪外科治疗方法的重大进展，腔镜技术作为其代表技术，推动了外科手术向精准、微创和保护功能的方向发展。在乳腺癌外科治疗领域，腔镜手术不仅实现了传统手术无法完成的部分操作，其美容效果更受到临床医师的广泛关注。临床实践表明，乳腺腔镜手术并未减少组织创伤，但其美容效果明显促进了患者术后精神和心理的康复。乳腺癌腔镜手术的种类包括：腔镜前哨淋巴结活检术、腔镜腋窝淋巴结清扫术、腔镜乳房皮下腺体切除术、腔镜辅助乳腺癌改良根治术、腔镜下保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治加一期假体植入乳房重建术、胸腔镜内乳淋巴结切除术、腔镜乳腺癌保留乳房手术等。为规范我国乳腺癌腔镜手术技术的临床应用，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织专家进行深入讨论，就乳腺癌腔镜手术的适应证、禁忌证及临床操作技术提出共识意见，旨在为临床医师提供参考借鉴。第一部分：专家共识一、乳腺癌腔镜手术医师资质与培训（一）乳腺腔镜手术医师的基本要求开展乳腺腔镜手术的医师需接受培训。手术医师必须熟悉乳腺相关解剖知识并具有良好的空间操作能力。因此，乳腺腔镜手术医师应具备以下基本条件。1．主治医师及以上职称，并从事乳腺外科临床工作3年以上。2．经过正规流程腔镜手术技术培训。（二）乳腺外科医师腔镜手术技术培训以学术会议、专项学习班和进修等形式，对乳腺外科医师进行腔镜手术技术培训。1．理论学习。由经验丰富的高年资腔镜手术医师，通过手术视频观摩及操作步骤讲解等多种形式进行乳腺腔镜手术理论知识的讲授，教学内容包括以下3个方面：（1）腔镜手术设备及器械的工作原理、性能和具体使用方法；（2）腔镜手术适应证和禁忌证的把握，围手术期处理原则；（3）常规乳腺腔镜手术的具体操作方法、紧急情况处理、中转手术原则和并发症防治等。2．操作训练。由于很难通过动物模型模拟人体乳腺的操作空间，因此可通过模拟器在操作箱内进行操作练习。3人一组轮流担任术者、持镜者和助手。通过在操作箱内放置动物组织、塑料块或橡皮等辅助材料进行手眼协调训练，定向和操作空间适应训练，组织锐性分离和使用能量器械分离训练，缝合打结止血等基本腔镜手术技术训练。3．临床实践。医师完成理论学习和操作训练后方可进入临床进行实践，应遵循以下三个步骤循序渐进。（1）观摩阶段：通过观看手术转播和现场观摩手术，了解手术实际操作流程、真实病例术式选择及手术人员现场配合等情况；（2）助手阶段：担任助手或持镜者，练习与术者的配合，并熟悉手术器械的使用；（3）术者阶段：在有经验的上级医师指导下，从腔镜乳房皮下腺体切除、腔镜前哨淋巴结活检等简单的术式开始，逐步过渡至复杂手术，较好地完成各种不同类型手术10~20例。二、乳腺癌腔镜手术的适应证和禁忌证临床病理证实为T1~2N0~2的乳腺癌及乳腺原位癌，无手术禁忌证且对腔镜手术知情同意的患者，可考虑行乳腺癌腔镜手术。（一）乳腺癌腔镜手术适应证1．乳房松弛下垂不明显。2．有保留乳房手术指征但不愿接受保留乳房手术，或因多中心病灶不宜接受保留乳房手术。3．影像学检查证实肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织。4．肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥2 cm。5．乳腺导管内原位癌需行全乳房切除术。6．拟接受腔镜腋窝淋巴结清扫术患者还需满足无腋窝手术史、临床检查及影像学检查腋窝淋巴结≤cN1期。（二）乳腺癌腔镜手术禁忌证1．肿瘤最大径>5 cm，侵犯皮肤及胸肌。2．癌肿引起明显的酒窝征、乳头凹陷或偏移。3．术中肿块表面组织冷冻切片提示有癌组织。4．局部晚期或发现已有远处转移。三、术前术后注意事项1．术前一般检查与常规手术相同。2．合并可能影响手术的心肺疾病、高血压、糖尿病、严重贫血和凝血功能障碍等疾病者，应在合并症得到控制或改善后实施手术。3．术前通过超声、X线检查精确定位病灶。4．术前禁食>6 h。5．术后密切观察患者生命体征，乳头乳晕变化及引流液的性质和引流量。6．根据预防性使用抗菌药物原则进行抗感染治疗。四、术前教育及知情同意谈话对符合乳腺癌腔镜手术条件的患者进行科学严谨的手术方式介绍，告知腔镜手术的获益与风险。第二部分：手术基本操作一、术前准备及评估1．严格掌握手术适应证。2．完善与乳腺腔镜手术相关的影像学检查。3．通过超声、X线片或MRI准确定位，评估肿瘤大小、切除范围及淋巴结情况，制定手术方案。4．与患者及家属充分沟通，签署知情同意书。二、体位选择采用仰卧位，患侧肩背部垫高15°，必要时向健侧倾斜，以方便腔镜下手术操作。患肢外展90°，或将上肢前伸，前臂屈曲90°固定在头架上，以免上肢外展位影响腔镜的观察。三、操作过程1．溶脂、吸脂并建立操作空间：灭菌蒸馏水250 ml+0.9%氯化钠溶液250 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml，配成溶脂液。溶脂液均匀注射在手术部位的皮下脂肪层，需行乳房切除时还应将溶脂液注射至乳房后间隙。溶脂液的注射量根据手术野大小或乳房大小决定。注射溶脂液后间隔10 min开始吸脂操作，溶脂时间不足或过长均不利于充分抽吸脂肪。皮下吸脂时要注意避免吸引头侧孔直接朝向皮肤；乳房后间隙吸脂时吸引头侧孔朝向腺体，腋窝吸脂时吸引头侧孔要背向腋静脉，避免暴力操作。溶脂、吸脂完成后，通过充气设备将CO2充入手术野，维持CO2压力为6~10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在密闭的气腔空间进行手术操作。2．非吸脂法建立操作空间：在插入穿刺鞘处切开皮肤、皮下组织，用分离棒从3个穿刺鞘进入点进入并在皮下会师。插入并固定穿刺鞘后，通过充气设备将CO2充入手术野，维持CO2压力为6~10 mmHg。在乳腺腔镜监视器观察下，用电钩、电剪或超声刀等逐步扩大操作空间。沿解剖标志逐步完成分离和切除等操作。3．腔镜操作技术：乳腺腔镜操作应在监视器观察下进行。一般部位的脂肪和纤维组织分离可用电钩、电剪操作；重要神经、血管旁操作应使用超声刀进行，避免意外损伤。较大血管离断应采用超声刀完成，必要时需先用生物夹夹闭血管后再行切断。切断乳头下方大乳管时，应注意保护乳头区血供。建议使用非能量器械。乳腺癌腔镜手术切除范围和重要组织保护等与常规开放手术相同。4．标本取出：一般经腋窝处扩大腔镜穿刺鞘切口作为标本取出通道，并可由此通道置入假体。恶性肿瘤手术标本必须保持完整。取出乳腺和淋巴结等标本时应妥善保护切口，避免标本直接接触切口，以防切口处发生种植转移。5．冲洗和检查：手术结束前应冲洗整个术野腔隙。恶性肿瘤手术切除后，术野应用灭菌蒸馏水冲洗。再次仔细检查经充分冲洗后的术野，并彻底止血。6．引流和包扎：腔镜乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术等创面较大，术后应于腔隙中放置引流管。引流管可利用穿刺鞘口引出或另取切口引出，并行持续负压吸引，应妥善固定引流管并保证引流通畅、有效。切口包扎应有利于观察乳头乳晕变化。有同期假体植入整形者需在假体周围适当加压包扎固定。四、术后常见并发症及处理1．皮下气肿：当采用CO2充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可能造成手术区以外的皮下气肿，严重时皮下气肿可发展到颈部甚至发生纵隔气肿压迫静脉。手术时应随时注意充气压力，保持在4~10 mmHg安全范围，以免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。穿刺鞘拔出时注意关闭CO2气阀。2．高碳酸血症：乳腺腔镜手术分离范围和CO2气腔较大、手术时间长，持续的CO2充气可能使创面吸收的CO2增多。但良好的正压通气可保证体内过多的CO2排出而不至于发生高碳酸血症。目前乳腺腔镜手术仍需选择无严重心肺疾病或心肺功能正常的患者，同时，术中应常规监测并保持动脉血氧分压及二氧化碳分压等血气分析指标在正常范围内，避免发生高碳酸血症。3．出血性并发症：术中意外出血是影响手术操作并导致中转开放手术的主要原因。乳腺腔镜手术中非重要部位的出血点可用电凝止血，对于技术熟练的操作者，乳房及腋窝手术中的所有血管均可通过电凝处理，但对于较大的血管，超声刀切断更加安全、可靠。注意各部位解剖特点，直视下仔细操作和避免粗暴撕扯是预防术中出血的关键。如遇到不可控制的大血管出血，应从皮肤处指压出血点并果断中转为开放手术，妥善彻底止血。术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致。因此，手术完成后应再次仔细检查整个术野，认真止血。术后应注意观察引流情况，如果出血量超过400 ml/d应果断手术止血，可先将原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点妥善止血。如腔镜下不能止血应改行开放手术止血。4．皮瓣和乳头、乳晕坏死：皮瓣坏死可因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤所致。手术时需特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常常由血运障碍导致。术中应特别注意保护真皮下血管网。切断乳管时应避免超声刀或电刀长时间操作。如果直接用超声刀切断乳管束，可因局部过热导致细小血管热损伤，从而引起术后乳头坏死，应注意避免。腔镜手术后发生皮瓣或乳头、乳晕坏死应根据具体情况妥善处理。5．重要血管及神经损伤：如果术者不熟悉腔镜下的解剖特点和重要结构特征，可能发生重要血管、神经损伤。因此，术者必须经过专门训练才能开展相应的乳腺腔镜手术。

当一个病理科医生拿到穿刺细胞学材料后，会对这些细胞进行染色和显微镜下观察，然后给我们一个报告。甲状腺结节的穿刺细胞学报告大概会有六种情况：一般是参照Bethesda 分级标准进行穿刺细胞学的报告1.病理科医生在穿刺的细胞或组织内看到了比较确定无疑的癌细胞，会报告为可见确定无疑癌症病灶为恶性，这种报告就是确诊了结节是恶性的；2.医生在穿刺的细胞内可看见不是特别典型的恶性细胞，这种病变的细胞形态有点恶性的特征，但不足以明确诊断为可疑恶性，报告会写看到可疑恶性肿瘤细胞；这种情况大部分是恶性结节，只有很少一部分是良性的结节；3.如果穿刺的结节是甲状腺滤泡形成的胶质结节、结节样增生、淋巴细胞性甲状腺炎等为良性病变，看到的都是形态好的良性的细胞，会报告良性上皮细胞，这种结节一般都是良性结节；4.有些结节穿刺细胞的特征是为细胞形态温和的接近良性的腺瘤的滤泡性肿瘤为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤(FN 或SFN)，这种情况一般是良性的病变，也有极其少数是恶性的结节；5.如果甲状腺结节内细胞有一些不典型的滤泡上皮细胞，但不能诊断为恶性或可疑恶性，也不能肯定是良性，就会报告为不典型/滤泡性病变意义不明(AUS或FLUS)病变，这种可能是良性，也可能是恶性，需要结合超声报告的结节的特征来判断；6.也有一小部分病例，穿刺细胞中有正常甲状腺细胞或其中只有少数滤泡上皮细胞，不足以诊断、不具特征性的甲状腺滤泡组织等，这种情况会报告为为不能诊断，就是既不能判定是恶性，也不能判定是良性，需要结合甲状腺结节的超声特征进行判断。

近年来，甲状腺结节和甲状腺癌发病率逐年增加，手术方式也越来越多；经常会有患者提出“微创”要求，但很多人并不真正了解甲状腺手术。甲状腺传统手术，目前仍是临床应用最为广泛的，特别是甲状腺癌患者；这种手术方式是在颈部直接做一弧形长切口，优点是直视下操作显露充分，易于术者操作；缺点是颈部会遗留较长瘢痕，影响外观。甲状腺微创手术一般分为腔镜辅助和完全腔镜两种术式，这类手术最大优点是颈部伤口小或完全没有伤口；缺点也很明显，除了腔镜辅助方式外，其它术式切口往往选择在乳晕、腋下、口腔前庭，需要建立皮下隧道，手术时间长、手术适应症有限，故普及推广受到技术、器械的限制。针对不同术式的选择，患者应根据病情做出慎重选择。

分类 评价 超声表现 恶性风险 0 无结节 弥漫性病变 0 1 阴性 正常甲状腺（或术后） 0 2 良性 囊性或实性为主，形态规则、边界清楚的良性结节 0 3 可能良性 不典型的良性结节 <5% 4 可疑恶性 恶性征象：实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比>1 5%~85% 4a 具有1种恶性征象 5%~10% 4b 具有2种恶性征象 10~50% 4c 具有3～4种恶性征象 50%~85% 5 恶性 超过4种恶性征象，尤其是有微钙化和微分叶者 85%~100% 6 恶性 经病理证实的恶性病变

目前认为胆囊息肉样病变分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉占90%，这其中大部分病变为胆固醇息肉，还有少量的炎性息肉、增生性息肉、混合性息肉等。总体来说，非肿瘤性息肉的恶变率较低，因此大多数的胆囊息肉患者定期随访观察即可。在剩下的10%的肿瘤性息肉中，胆囊腺瘤占大多数，另外还有小部分的异型增生息肉和胆囊癌。需要大家提高警惕的主要就是胆囊肿瘤性息肉。另外，胆囊腺肌症虽被认为是非肿瘤性息肉的一种，为良性病变。但由于其临床症状与胆囊结石、胆囊炎等相似，影像学检查结果又与早期胆囊癌相似，故要综合临床症状与影像学检查结果作出诊断。部分学者认为，胆囊腺肌症是一种癌前病变，在60以上的老年人群中恶变率较高。胆囊息肉的病因没有完全明确。目前认为可能与以下几个方面有关：● 胆囊结石● 胆囊慢性炎症● 胆道梗阻胆囊内压力增高● 其他的先天性因素等由于胆囊息肉常常与慢性胆囊炎、胆囊结石相关，因此大部分患者的临床表现常常与胆囊炎结石症状类似，表现为恶心、呕吐、上腹饱胀、右上腹隐痛、右肩部放射痛等。目前国际上认为，患者符合以下几个条件时，应该高度警惕息肉未来恶变、甚至已经恶变的可能：● 息肉单发● 息肉大于1cm● 息肉基底广蒂● 息肉观察1年呈持续性增长● 中年女性，有结石或胆囊炎症状，或存在胆囊癌家族史。而对于生长缓慢、多发、窄基底的小于1cm的息肉，则多认为是胆固醇息肉，大部分患者没有明显症状，一般仅需半年~1年复查便可，一般不会出现恶变。正如前文所述，胆囊息肉其实并不可怕，并且大部分患者并不需要治疗。需要做的是正视它、面对它、合理治疗。不应该每一个胆囊息肉患者都进行手术，但也不应该对某一些具有恶性潜质的息肉置之不顾：① 对于没有高危因素分患者，建议每半年-1年进行腹部超声检查，如果没有明显变化便可不进行特殊处置。② 对于具有高危因素的患者，则建议积极手术治疗，手术方法包括腹腔镜胆囊切除以及开腹胆囊切除两种。●考虑为良性息肉病变的患者，应该选择腹腔镜切除；●术前影像学手段已经判断有恶变可能的息肉，则应选择开腹胆囊切除术。③ 另外，手术中应该对切除的胆囊进行冰冻活检，如果确认为胆囊癌侵犯肌层，则应该继续进行扩大的胆囊癌根治术，切除范围包括：肝S4/5（胆囊床）的楔形切除，肝门淋巴结清扫。④ 对于胆囊腺肌症，由于有一定恶变几率，且常常与恶性病变鉴别困难, 对那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，亦应尽早行手术切除。手术原则同前，术中亦应行快速冰冻病理切片排除恶变可能。对于暂不手术的疑似胆囊腺肌症患者，也应密切随访定期复查，以免延误治疗时机。小结：胆囊息肉发病率非常高，但实际上恶变率很低。90%以上患者为非肿瘤息肉病变，剩余肿瘤性息肉患者中还有一大部分低危患者。所以胆囊息肉患者应该放弃心理上的负担，定期到有丰富经验的超声科进行随诊。