孙学军医生的科普号

痔是一种十分常见的疾病。民间有“十男九痔，十女十痔”的说法，也许有些夸张，但我国痔发病率确实非常高，据资料显示，其发病率在30％~50％，关于痔的形成机理主要有两种观点：传统观念认为，痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。但经过研究，人们对痔又有了新的认识，痔就是肛垫，是人人都有的解剖结构。正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”的特殊组织结构，它与肛门括约肌一起，有精细的闸门功能，协助肛门的正常闭合，起节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。痔主要表现为大便出血、痔块脱出、肛周疼痛、肛门瘙痒。痔分内痔、外痔、混合痔，内痔根据症状的严重程度可分为1~4度。1~2度较轻，3~4度较重。如患外痔可在肛门口摸到柔软的小结节，单纯外痔无明显症状，如发展成血栓性外痔时，由于血管痉挛发生剧痛，排便、咳嗽时疼痛加剧。内痔以便血和痔核脱出为主要症状。无痛性间歇性便后鲜血是内痔的特点，也是早期症状。出血不与粪便相混，重者出血可呈喷射状，反复出血可造成贫血。当内痔发展到一定程度，尚可脱出至肛门外，轻者可自动缩回，如脱出比较严重时，须用手推回或卧床休息方可回纳，否则脱出的痔块即被嵌顿。除内、外痔尚有混合痔，它具有以上两种类型的表现。不同的类型的痔疮治疗方法不尽相同。诸如药物疗法、注射疗法、套扎疗法、冷冻疗法、微波疗法、射频疗法、手术疗法等。一般而言，无症状者不需要治疗。1~2度者采取一般性治疗多可奏效。包括避免刺激性食物、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁、常做肛门舒缩运动、局部使用保护黏膜的栓剂和软膏等。当然，微波疗法、射频疗法、胶圈套扎疗法等也可酌情应用于1—2度内痔，但应注意防止并发症。而对于3~4度内痔、混合痔和血栓性外痔，则多数需要手术治疗。手术的方式也应根据患者的病情和手术者的经验来选择。除以上各种疗法外，近年来出现了一种治疗痔疮的新技术——PPH手术。 基于痔成因的新概念——肛垫下移理论，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术，又称PPH手术，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的缩写，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织，使用吻合器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。 PPH手术与传统手术相比具有明显优点。首先，PPH手术不切除肛垫，最大程度地保留了肛门的功能，避免了肛门狭窄、肛门失禁等并发症，其次，该手术切除位于齿线上的直肠粘膜，对肛周皮肤无损伤，因而术后无疼痛；同时，用吻合器环形切除粘膜后为非开放伤口，免除了术后换药的烦恼，病人住院时间短，可很快恢复正常生活。对一些复杂性的痔，如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH显示了其独特的治疗优势。尤其是重度痔疮治疗的划时代革命。PPH的手术适应证为：环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔；反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。对于以外痔为主的混合痔、结缔组织性外痔及嵌顿痔单纯施行PPH手术并不适合。

大网膜联合聚丙烯网片修补腹壁巨大切口疝22例疗效观察(全文近期发表在实用医药杂志)孙学军 刘海涛 韩刚 王树坤 李林卿切口疝是腹部手术后常见并发症之一，一旦发生将会逐渐加重，给患者带来很大痛苦，严重影响患者的生活质量。传统手术方法复发率高达 30%~67%[1]。自2002年10月至2013年5月，我院普外科对22例腹壁巨大切口疝采用大网膜联合聚丙烯网片修补术，取得了满意效果，现报告如下。作者单位：解放军第89医院普外二科 （山东潍坊 261021）；

甲状腺全切或近全切除术治疗复发性结节性甲状腺肿48例报告(全文发表在中国普外基础与临床杂志2014,3期）孙学军 刘海涛 王树坤 韩刚[摘要] 目的：探讨甲状腺全切或近全切除术治疗复发性结节性甲状腺肿除的安全性及有效性。方法：回顾性分析2004年1月-2012年12月48例复发性结节性甲状腺肿行甲状腺全切或近全切除术的临床资料。结果：本组显露喉返神经32例，61条，无喉返神经损伤发生；未能显露喉返神经16例，2例发生喉返神经损伤，损伤率为12.5%。术后无永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为35.4%（17/48），随访0.5~8年，无复发。结论：复发性结节性甲状腺肿再次手术行甲状腺全切或近全切除术是安全可靠的，预防术后并发症的关键是熟悉甲状腺解剖和精细手术操作。[关键词] 结节性甲状腺肿；复发；甲状腺切除术；

切除肿瘤对外科医生来说没有难度，但切除后导致巨大腹壁缺损的修复与重建具有挑战意义，是手术成功与否的关键。

孙学军 韩刚 刘海涛 李林卿 吕春华解放军第89医院普外二科 山东潍坊 261021目前保肛手术已经替代腹会阴切除术成为超低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善[1]。2004年10月～2011年9月，我院对62例超低位直肠癌患者行保肛手术，探讨保留不同范围齿状线对排便功能的影响，现报告如下：（略）全文将发表在实用医药杂志

孙学军 吕春华 韩刚 刘海涛 （解放军第89医院普外二科 山东潍坊 261021）低位直肠癌是指距离肛缘7cm以内的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。目前保肛手术已经替代腹会阴切除术，成为低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善[1]。对低位直肠癌，大部分患者可以实现保肛，惟一的例外是患者括约肌受累或是远端小于1cm，其次局部浸润和进展情况，即T分期，与手术方案选择有关[2]。1991年10月～2011年1月，我院对336例低位/超低位直肠癌患者进行肿瘤切除后管扎式结肠肛管吻合术，取得了满意疗效，现总结报告如下：

完整结肠系膜切除结肠癌根治术：附26例报告孙学军 韩刚 吕春华 刘海涛 解放军第89医院普外二科 山东潍坊 261021摘要 目的 探讨完整结肠系膜切除（CME）在结肠癌手术中的应用价值。方法 回顾分析2011年7月至2012年7月我科26例择期手术治疗结肠癌的临床资料。结果26例均行CME，中位淋巴结清扫数18.4，Ⅲ期 病人中27.3%(3/11)的系膜根部淋巴结转移阳性。无吻合口漏，手术并发症 11.5 %（3/26） 结论 结肠癌完整结肠系膜切除术，可增加清扫淋巴结的数量，降低局部复发率，不增加手术并发症。关键词结肠肿瘤 结肠切除术 结肠系膜 完整结肠系膜切除术Complete mesocolic excisionin radical operationof colon caners:a report of 26 casesSun Xuejun, HanGang,Lv Chunhua, et al. Depantment ofsurgery, The 89th hospital of PLA, Weifang Shandong 261021【Key words】 Colonic neoplasms;Coloctomy; Mesocolon; Complete mesocolic excision （CME）.

孙学军1 刘光军2 韩刚1 刘海涛1解放军第89医院普外二科1 全军创伤骨科研究所2 山东潍坊261021摘 要：目的：总结开放性颈部血管损伤的救治经验。方法：回顾分析2000年1月—2012年6月我院收治26例颈部血管损伤患者的临床资料。结果：26例患者24获得成功救治， 24例止血彻底，无继发性出血,无因脑部供血不足产生的功能障碍; 死亡2例，2例患者颈部伤口延期愈合。结论：开放性颈部血管损伤以保持呼吸道通畅、抗休克、压迫及手术探查止血是成功救治的基础，损伤大血管首选吻合，娴熟的血管外科和显微外科技术是血管修复成功的重要手段 。关键词: 颈部; 血管损伤; 修复重建

成人特发性巨结肠手术治疗体会孙学军韩刚 刘海涛[关键词] 特发性巨结肠 外科手术特发性巨结肠是后天的，临床比较少见，文献对此病报道不多，由于临床医师缺乏认识，常常容易误诊或漏诊。我院2004年3月~2012年1月共收治特发性巨结肠5例，均行手术治疗，效果较好，现报告如下：1．临床资料1.1一般资料本组5例，男4例，女1例；年龄18~58岁，平均36岁；临床表现：5例均有不同程度的便秘、腹胀、腹痛，尤以便秘、腹胀为主。2例有在慢性肠梗阻的基础上并发急性梗阻，在外院行结肠切开减压手术。病程5~36个月，平均14个月。4例4~6天排便1次；1例7天以上排便1次。5例长期服用缓泻剂，1例无明显效果。5例均行纤维肠镜检查，在不同部位见狭窄肠段，近端结肠明显扩张。术前腹部透视，5例均见结肠扩张并积气，1例可见小气液平。5例发病前均无明显诱因。病变部位：位于升结肠2例，降结肠1例，乙状结肠2例。1.2手术方式5例均术前充分的肠道准备择期手术，行右半结肠切除2例，降结肠切除1例，乙状结肠切除2例。均一期切除吻合。1.3结果及随访5例手术术后恢复良好，无吻合口漏及腹腔感染等并发症。术后病理报告：扩张肠管平滑肌肌间散在肠壁神经节细胞，细胞数明显减少。随访时间0.5~3年，患者术后腹胀、便秘症状明显改善，术后3个月随访大便通畅成形1~2次/d。2.讨论特发性巨结肠是肠段直径不断扩展而具体病因不明的后天获得性疾病。临床症状主要为慢性顽固性便秘，表现为部分结肠或全结肠扩张，扩张的肠段运动迟缓，转运粪便功能下降，导致慢传输型便秘。特发性巨结肠临床上多有长期便秘表现，也可以因出现肠梗阻、肠扭转、肠穿孔等急腹症表现。具体发病机制未明，肠平滑肌细胞功能及结缔组织成分的改变起着重要作用[1]。可能与环境、饮食、炎症、创伤、某种寄生虫、精神、心理因素等有关[2]。其发病率有逐年上升的趋势，其症状和体征等与成人先天性巨结肠往往有许多相似之处，临床常容易误诊。如何对两者进行有效的鉴别显得尤为重要。根据本病特点结合相关文献对其鉴别要点总结如下[1]：⑴、成人先天性巨结肠属于先天性疾病，而特发性巨结肠为后天性；⑵、成人先天性巨结肠无直肠肛门抑制反射，病变肠段乙酰胆碱酯酶活性增高，组织化学检查阳性；而特发性巨结肠结肠传输缓慢，可以测出直肠肛门抑制反射，组织化学检查阴性；⑶、特发性巨结肠黏膜下神经丛和肌间神经丛有散在神经节细胞，而成人先天性巨结肠狭窄肠段则无神经节细胞。对特发性巨结肠患者可先行内科治疗，约50%患者有效，如内科治疗失败或发生肠扭转等急腹症时需要手术治疗[3]。也有文献报道特发性巨结肠对药物治疗及非手术干预效果不佳，治疗仍以手术为主。手术切除的范围应包括扩张的肠段及与其相邻肉眼正常的部分肠袢。若扩张的结肠壁未累及直肠则单纯结肠切除术就以足够，包括结肠次全切除和阶段性结肠切除；反之则需行直肠结肠切除术[ 4 ]。体会：①提高对特发性巨结肠的认识，对于成人腹痛腹胀，慢性顽固性便秘，有部分结肠或全结肠扩张的患者，要考虑到特发性巨结肠的可能。②因急性肠根阻手术患者，术中怀疑为特发性巨结肠者，不能单纯行结肠切开减压术，可以行术中肠道准备切除该肠段，或造口后二次手术切除。③择期手术患者，充分的术前肠道准备是完成一期肠切除吻合的保证，术前一周进流质饮食，口服液体石蜡及硫酸镁溶液和甲硝唑、输液治疗，术前肠道准备满意。5例均一期切除吻合手术，未发生吻合口漏及腹腔感染等并发症。 ④至少切除远端狭窄肠段5~10cm，至肉眼见正常肠段。作者单位 261021 山东潍坊 解放军第89医院普外二科（孙学军、韩刚、刘海涛）；

孙学军 吕春华 韩刚 刘海涛超低位直肠癌（肿瘤距肛缘≤5cm）保留肛门括约肌功能手术一直是有争议的，主要焦点是直肠远端切除不足或直肠远端扩散而导致吻合口或局部复发而影响根治切除疗效[1]。目前保肛手术已经替代腹会阴切除术成为超低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善[2]。2004年10月～2010年12月，我院对48例超低位直肠癌患者，行保肛手术，疗效比较满意，现报告如下：1：临床资料1.1 一般资料 本组48例，男29例，女19例，年龄41～74岁，平均年龄56.5岁。肿瘤下缘至齿状线0～1cm者5例，1~2cm者16例，2~3cm者27例。病变侵犯直肠周径1/4周以下35例，1/4~1/3周13例。病理类型：管状腺癌 29例，乳头状腺癌 17 例，绒毛状腺瘤癌变 2 例。分化程度：高分化 28 例，中分化20 例。Dukes 分期A期 19 例， B期27 例，C 期 2 例。1.2 手术方法：术前制作结肛吻合管[3]。手术分为腹部会阴两组进行。腹部手术采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及系膜达盆底,在肿瘤近端10~15cm处切断结肠，近端结肠常规消毒后将吻合管入结肠，用7号丝线分别两次将结肠断端捆扎于吻合管上，待将切除直肠后拉出。会阴常规消毒后扩肛，容纳4指为止，将直肠及肿瘤经肛门翻出肛门外，充分显露齿状线，在直视下分析测量肿瘤与齿状线的距离、肿瘤浸润情况，切开远端沿肛门内外括约肌间切除肿瘤侧部分内括约肌，保证肿瘤远端切除距离不少于2cm，保留对侧齿状线；对于肿瘤下缘距离齿状线≥2cm者，在齿状线上0~1cm处切断直肠保留完整的齿状线。在肛管远端切缘用1号羊肠线环形全层荷包缝合后将结肠的吻合管经肛管拉出，第二道结扎线恰好落在荷包缝线上进行结扎。丝线缝合固定吻合管于肛缘，以放脱出及回缩，于骶前放置引流管。1.3 术后吻合管的护理：术后每天冲洗吻合管与肠管1~2次/日，以保证引流减压无污染的目的，冲洗液为甲硝唑注射液。术后7~10天拔除管后立即轻柔地行直肠指诊，了解吻合口情况。1.4 术后辅助治疗：术后第10-15天常规行化疗，方案为5FU+亚叶酸钙+澳沙利铂6次。对T2期患者，术后3个月内常规放疗，部位为盆腔及吻合口周围前后野剂量为50~60Gy。2 结果:本组无手术死亡，切缘均经病理证实无肿瘤残留，无吻合口漏发生， 3例(6.25%)出现吻合狭窄，经扩张后能正常排便。全部患者均行随访，平均随访17个月，术后局部复发2例，死亡1例。3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4~8次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等。术后4~6个月上述症状逐渐改善。术后1年平均大便次数2.2次/日。徐忠法[4]等提出的肛门控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定：优: 25例，良好16例 , 一般7例, 优良率85.4%(41/48)。3、讨论近年国内学者[5]提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。超低位直肠癌是否可行保肛手术，关键是该手术能否确保具有以下条件[6]：⑴应遵循直肠癌全直肠系膜切除术的治疗原则；⑵经腹盆腔尽可能低的游离远端直肠，完全切除有癌细胞浸润的远端肠端或残余癌灶1~2cm。同时还要尽可能保护肛管直肠环结构的完整性；⑶从组织学粘蛋白改变、癌基因、抑癌基因及其蛋白含量变化等分子病理学水平来界定远端癌旁移行黏膜长度，选择最佳指标来界定直肠癌远端安全切缘以防止吻合口复发；⑷对DukesB、C期病变和高度恶性病变应常规进行化学药物治疗可以提高保肛成功率、降低局部复发率和提高5年生存率。从理论上讲由于齿状线部位有大量的感觉神经，如果能够保留部分齿状线，则将明显提高患者手术后的肛门功能。临床研究发现：保留部分齿状线（特别是不小于1/2者）的患者手术后肛门功能与Dixon手术后相当。在部分肛门内括约肌切除术中如果保留部分齿状线，则患者术后肛门功能恢复较好[7]。我们在临床中发现部分切除齿状线一般不会明显损害肛门功能，因直肠癌通常有一侧向肛门方向侵犯较多，癌灶对侧通常可以保留一部分齿状线，从而尽量保留肛门功能。本组48例，保留完整齿状线27例，保留齿状线≥1/2者14例，术后肛门功能恢复与Dixon术后基本相当；保留齿状线＜1/2 者7例，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4~8次/d，术后4~6个月排便3~5次/日，患者基本能够接受。1年后排便1~3次/日。48例患者随访2~7年局部复发率4.16%，患者术后1年排便控便功能达到优良41例，一般7例。优良率85.4%。表明超低位直肠癌保肛手术不仅最大程度地保障了手术的根治性，也最大限度地保留了肛门功能。双吻合器技术的应用使原来手工操作无法保肛的超低位直肠癌患者得以保肛。但是由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2cm以上直线型闭合器闭合切割吻合肠管，特别是对于骨盆较小的男性患者，直线闭合器放入肿瘤远端完成切断并闭合直肠非常困难，只能被迫改性腹会阴切除术。我们采用肛门支撑吻合管经肛门管扎式结肠肛管吻合术可以完成不同平面的吻合。管扎式结肠肛管吻合具有以下优点[8]: (1) 可以完成从耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠残端长度的影响。无需要高难度的盆腔内缝合，更避免了经肛门拖出手工吻合的复杂性和危险性。 (2)避免了Bacon 或 Parks术式的不足，无需分流性结肠造口术。(3)不遗留缝合线和钉合钉,并发症少。(4)操作简单便于掌握，经济实用。可以解决超低位吻合技术问题上比吻合器简单易行，且吻合口漏发生率低[9~10]。总之，对于超低位直肠癌患者，只要肿瘤分化程度良好，分布范围局限，患者身体状况好，采用保肛手术治疗超低位直肠癌是可行的[11~12]。本组研究资料也显示，对于超低位直肠癌行保肛手术成功率高，采用管扎式结肠肛管吻合术提高了保肛成功率，并未增加局部复发率，可以避免了永久性的结肠造口，明显改善患者排便能力，提高生活质量。