潍坊89医院普外中心科普号

大网膜联合聚丙烯网片修补腹壁巨大切口疝22例疗效观察(全文近期发表在实用医药杂志)孙学军 刘海涛 韩刚 王树坤 李林卿切口疝是腹部手术后常见并发症之一，一旦发生将会逐渐加重，给患者带来很大痛苦，严重影响患者的生活质量。传统手术方法复发率高达 30%~67%[1]。自2002年10月至2013年5月，我院普外科对22例腹壁巨大切口疝采用大网膜联合聚丙烯网片修补术，取得了满意效果，现报告如下。作者单位：解放军第89医院普外二科 （山东潍坊 261021）；

孙学军 韩刚 刘海涛解放军第89医院普外二科 （山东 潍坊 261021）巨大甲状腺肿是指肿瘤重量在500克（肿块直径8cm）以上的甲状腺肿，占甲状腺肿的8.26%[1]。外科手术是首先方法，因常常合并气管软化而导致呼吸道急性梗阻，是甲状腺手术最危险的并发症之一，需要临床紧急处理。我院自2000年1月~2011年3月收治巨大甲状腺肿合并气管软化患者19例，其中18例行甲状腺次全切除后气管悬吊术，效果较好，现将报告如下。1.临床资料1.1一般资料 本组18例，男5例，女13例，年龄38~83岁，平均56.6岁；病程8~42年，平均18.5年，单侧5例，双侧9例，胸骨后甲状腺肿2例。瘤体直径8~16cm大小，12例患者均因颈部肿块就诊，其中11例伴有不同程度的呼吸困难，3例有吞咽梗阻感，一例在就诊时出现严重呼吸困难，并很快出现呼吸停止给予立即气管插管复苏成功。所有病例均经B超检查，其中实性12例，囊实性6例。术前行颈部 x线摄片、瓦-米（Valsalva-Mueller,V-M）试验、CT或MRI等检查，均见气管压迫和移位。术中探查：气管软骨环变细、变薄、变软。术后病理诊断：14例均为结节性甲状腺肿，伴有继发性甲亢2例，伴有甲状腺癌变2例。1.2治疗方法 均在全麻插管下手术。甲状腺切除后行气管悬吊，根据气管软程度和范围，采用一个或两个方向的悬吊，用4号丝线缝于软化气管环间韧带，悬吊线勿穿入气管腔，不需要结扎，悬吊于舌骨下肌群。术后气管插管带管回病房，1~2天后拔管。术后给予心电监护，注意观察患者颈部渗血及有无并发急性呼吸道梗阻。床边常规备气管切开包。1.3结果及随访本组18例均临床治愈，无手术死亡，喉上神经损伤1例，喉返神经损伤1例，甲状腺功能低下1例。18例随访时间1个月到11年，随访患者均正常工作或生活，无呼吸道梗阻表现。2.讨论巨大甲状腺肿合并气管软化并不少见，有文献报道其发生率为0.72%~17.1%[2]。目前，气管软化的病因尚不清楚，一般认为其发生可能与下列因素有关：①肿块大，气管软化者甲状腺肿块较大，横经多在8cm以上；②病程长，肿大腺体长期压迫气管，致气管软骨血液循环不良，引起气管软骨环的退行性变；③受压气管局部易发生气管、支气管炎，而炎症及剧烈咳嗽可致气管压力改变，加重气管损害。气管软化者软骨环变细、变薄、变软，软骨环弹性逐渐丧失，软骨之间萎缩，严重者软骨环可以完全消失，气管壁变成笛膜状组织[3]。巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断有赖于V-M试验和术中仔细探查。有学者认为，对于45岁以上，病程5年以上，III度及实性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及伴有不同程度呼吸困难等患者，术前应考虑合并气管软化可能。V-M试验具有重要的诊断价值，正常气管瓦-米氏位最窄处内径相差＜2mm，＞3mm具有诊断价值。本组V-M试验内径相差均＞3mm，最大相差5.8mm，平均4.6 mm。尽管V-M试验时气管管径差异能提示气管软化的诊断，但V-M试验不是唯一征象。气管软化诊断的另一关键是术中探查。对高度怀疑气管软化的病例，特别是术前有不同程度呼吸困难者，虽术前V-M试验阴性，术中应该进行仔细探查。气管悬吊术是治疗气管软化的有效方法。对于大多数气管软化患者行气管悬吊术，将软化的气管壁吊起、软化气管壁与附近组织产生粘连或形成瘢痕而固定，软化气管不在塌陷，保证呼吸道通畅，即可达到治疗软化气管的目的。对于少数气管软化重度、气管软化段位置较低、范围较广或已经行气管悬吊术后呼吸困难仍无法改善而发生紧急窒息的患者，应立即行气管切开术。对于手术中判断仅为轻度气管软化而未出现塌陷者，是否做预防性气管悬吊术，目前仍有不同的观点[4]。多数学者认为，术中预防性悬吊术并不增加手术难度和并发症，同时，尽管软化气管不一定发生塌陷，但术后出现咳嗽、创面出血，局部血肿压迫感染等并发症及迷走神经兴奋时，首先累计软化的气管，出现呼吸困难甚至窒息或死亡，故主张行预防性气管悬吊术。气管悬吊术应该注意以下几点：①悬吊线的方向必须与气管软化面垂直，且牵拉有力，使患者深呼吸时不再塌陷；②缝合软化气管壁时，缝针不要穿透气管全层，以免出现气管漏。③对于气管软化较重，气管悬吊术无效时应该立即果断行气管切开术。综上所述，对于巨大甲状腺肿病例应该警惕合并气管软化的可能，V-M试验有助于术前诊断，但对于术前高度怀疑气管软化的病例，虽然术前V-M试验阴性，术中应该认真探查。气管悬吊术操作简单、效果确切，是治疗巨大甲状腺肿所致气管软化的有效方法。只有在气管悬吊术无效时，应该立即行气管切开术。参考文献[1]杨维良，张新晨，张东伟. 巨大甲状腺肿手术治疗的若干问题。中国普通外科杂志，2004,12（10）:727~729.[2]卢崇亮，钟漓. 甲状腺术后致死性并发症7例分析。中国普通外科杂志，2001,9（10）:480~封四。[3]袁时芳，黄育勉，王玲，等. 巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断与治疗. 中华普通外科杂志；2006,21（9）:647~649.[4]傅永清，周剑，顾文杨，等. 巨大甲状腺肿致气管软化的外科治疗 中国中西医结合外科杂志，2010;16（3）: 309~311.

痔是一种十分常见的疾病。民间有“十男九痔，十女十痔”的说法，也许有些夸张，但我国痔发病率确实非常高，据资料显示，其发病率在30％~50％，关于痔的形成机理主要有两种观点：传统观念认为，痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。但经过研究，人们对痔又有了新的认识，痔就是肛垫，是人人都有的解剖结构。正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”的特殊组织结构，它与肛门括约肌一起，有精细的闸门功能，协助肛门的正常闭合，起节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。痔主要表现为大便出血、痔块脱出、肛周疼痛、肛门瘙痒。痔分内痔、外痔、混合痔，内痔根据症状的严重程度可分为1~4度。1~2度较轻，3~4度较重。如患外痔可在肛门口摸到柔软的小结节，单纯外痔无明显症状，如发展成血栓性外痔时，由于血管痉挛发生剧痛，排便、咳嗽时疼痛加剧。内痔以便血和痔核脱出为主要症状。无痛性间歇性便后鲜血是内痔的特点，也是早期症状。出血不与粪便相混，重者出血可呈喷射状，反复出血可造成贫血。当内痔发展到一定程度，尚可脱出至肛门外，轻者可自动缩回，如脱出比较严重时，须用手推回或卧床休息方可回纳，否则脱出的痔块即被嵌顿。除内、外痔尚有混合痔，它具有以上两种类型的表现。不同的类型的痔疮治疗方法不尽相同。诸如药物疗法、注射疗法、套扎疗法、冷冻疗法、微波疗法、射频疗法、手术疗法等。一般而言，无症状者不需要治疗。1~2度者采取一般性治疗多可奏效。包括避免刺激性食物、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁、常做肛门舒缩运动、局部使用保护黏膜的栓剂和软膏等。当然，微波疗法、射频疗法、胶圈套扎疗法等也可酌情应用于1—2度内痔，但应注意防止并发症。而对于3~4度内痔、混合痔和血栓性外痔，则多数需要手术治疗。手术的方式也应根据患者的病情和手术者的经验来选择。除以上各种疗法外，近年来出现了一种治疗痔疮的新技术——PPH手术。 基于痔成因的新概念——肛垫下移理论，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术，又称PPH手术，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的缩写，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织，使用吻合器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。 PPH手术与传统手术相比具有明显优点。首先，PPH手术不切除肛垫，最大程度地保留了肛门的功能，避免了肛门狭窄、肛门失禁等并发症，其次，该手术切除位于齿线上的直肠粘膜，对肛周皮肤无损伤，因而术后无疼痛；同时，用吻合器环形切除粘膜后为非开放伤口，免除了术后换药的烦恼，病人住院时间短，可很快恢复正常生活。对一些复杂性的痔，如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH显示了其独特的治疗优势。尤其是重度痔疮治疗的划时代革命。PPH的手术适应证为：环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔；反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。对于以外痔为主的混合痔、结缔组织性外痔及嵌顿痔单纯施行PPH手术并不适合。

孙学军[1] 迟慧 韩刚 发表于《中华全科医师杂志》随着人们对痔发生机理的新认识，痔的手术方式也发生了演变[1]。自2005年6月~2006年12月，采用局麻下痔上动脉“8”缝扎悬吊术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔56例，取得了满意效果，现报告如下。1、资料和方法1.1临床资料 本组56例，男46例，女10例；年龄18~56岁，平均30.8岁，病程6个月~10年，平均2.8年。56例均采用过药物治疗，其中6例行硬化治疗，2例有痔切除史。本组32例有便血。18例为Ⅱ度内痔，38例为Ⅲ度内痔。术后疼痛的比较采用国际通用的VAS测量法评分，实行0~10分制，0分为无疼痛，10分为极度疼痛。1.2. 手术方法 术前日口服液体石蜡油50ml或50%硫酸镁100ml行肠道准备。局麻，取截石位或侧卧位，扩肛后在3、7、11点齿状线上2－3cm处触及痔上动脉用2/0可吸收缝线（华丽康）横行进针，下段在齿状线上0.5cm处进针“8”缝合结扎。强调应根据痔脱垂程度决定缝扎距离。根据脱垂情况可以加缝1~2针，肛内填塞油纱，包扎术毕。1.3 术后处理：静脉或口服抗生素3天，次日开始进半流食，高锰酸钾温水坐浴1/日。2结果本组56例都一次性治愈，治愈率100%，无一例术后大出血及明显水肿发生，术后痛疼指数平均为3.8，疼痛明显需要止痛药物6例，占10.7%。住院时间0~5d，平均3.5d，愈合后无肛门狭窄和大便失禁现象，也无污物沾湿内裤等肛门自制功能下降现象发生。随访3个月~1.5年，便血及脱垂症状消失，没有复发。3.讨论痔在我国的发病率为46.3%[2]。对于重度痔的治疗较为棘手，传统的方法不能根治，即使手术治疗术后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[3]。近年来，对痔提出了几乎完全更新的概念：痔是正常人皆有的的解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，肛垫的病理性肥大即为痔，即肛垫学说。而类似勃起组织的肛垫则是一个天然的柔软的塞子、起到水龙头的垫圈作用，使肛门闭紧。肛垫有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有重要意义。痔的现在观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，并强调“痔不是病、不应该切除，除非有确切的手术指征”。对痔发生机理的新认识，痔的手术方式也发生了演变，痔的现代治疗新概念认为痔的治疗目的在于消除痔的症状，尽量可能保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置。尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损坏。而传统的手术由于切除了齿状线及部分肛垫组织，因而术后排便功能不可避免地受到影响，出现大便失禁，肛门坠胀等不适症状，并且由于手术创面大，愈合时间长，容易出现严重疼痛、肛门水肿、术后出血等并发症。基于痔的新观念肛垫下移学说，longo于1998年首先提出使用吻合器切除环状痔（PPH），环形切除直肠下端2~3cm粘膜及粘膜下层，起到悬吊肛垫的作用，恢复其原来的解剖位置。手术微创、无痛、恢复快，可称为是痔手术史上的里程碑。我们根据近年对痔发生机制的新认识，受PPH术启发，从我国的国情出发提出来的一种新手术方法。它既能有效地解决内痔脱垂出血症状，又能保证了肛管的解剖生理结构不受破坏，术后出现出血、肛门狭窄等并发症明显减少，术后排便功能没有明显变化。本术式的优点：1、保留肛垫――不对齿状线区和肛垫组织本身实施手术切除。保留了完整肛垫及精细控便功能――在肛垫组织上方行“8”字缝合结扎，从而避免了术后大便失禁、肛门肿胀等不适感；2、将痔上粘膜向上缝吊，起到了使下移的肛垫恢复正常解剖位置的作用，与PPH手术有异曲同工之处； 3、手术费用低，适合我国的痔患者。“缝吊”具有三方面的作用：（1）断流 通过缝扎3、7、11点痔上动脉，减少了痔内供血，可以有效地防止术后大出血。（2）减容 由于缝扎了痔上动脉，血流减少，肛垫的体积也相应缩小。（3）上提，通过‘8“字缝合，可以使内痔粘膜固定的同时达到上提的目的，起到悬吊的作用，从而纠正下移的肛垫，使之不再下移和脱垂。本方法方法操作简单，创伤小，并发症少，费用低，适合基层医院和经济不发达地区使用，但远期疗效需进一步观察。参考文献1、傅传刚. 痔手术治疗的术式演变. 中国实用外科杂志，2001，21(11)：686-687.2、史兆岐，宋光瑞，胡伯虎，主编。 中国大肠肛门病学. 河南：河南科学技术出版社. 1985：631.3、姚礼庆，唐竟，戈少云，等.吻合器治疗重度痔（60例报告）.中国微创外科杂志，2001，1（5）：268~269.--------------------------------------------------------------------------------[1] 作者单位：261021 山东潍坊 解放军第89医院普外科（孙学军、韩刚）；山东潍坊市人民医院（迟慧）。通讯作者：孙学军 Email: sxj0518@sina.com

摘要] 目的 探讨保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除直肠癌手术对男性患者排尿和性功能的影响。方法 对30例男性患者直肠癌根治术中保留盆腔自主神经，术后调查患者的排尿和性功能变化并与传统根治术的结果进行比较分析。结果 研究组术后排尿和性功能障碍发生率明显低于对照组(P

超低位切除是指直肠肿瘤切除吻合口在齿状线上2cm以内或距肛缘4cm以内。低位前切除术中对肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、 残端太短的病人，无法将闭合器置入狭小的骨盆中完成关闭、切割，难以实现端端吻合[1]。1991年10月～2005年12月，我院对256例低位直肠癌患者进行肿瘤切除后管扎式结肠直肠（肛管）吻合术，取得了满意疗效.

甲状腺全切或近全切除术治疗复发性结节性甲状腺肿48例报告(全文发表在中国普外基础与临床杂志2014,3期）孙学军 刘海涛 王树坤 韩刚[摘要] 目的：探讨甲状腺全切或近全切除术治疗复发性结节性甲状腺肿除的安全性及有效性。方法：回顾性分析2004年1月-2012年12月48例复发性结节性甲状腺肿行甲状腺全切或近全切除术的临床资料。结果：本组显露喉返神经32例，61条，无喉返神经损伤发生；未能显露喉返神经16例，2例发生喉返神经损伤，损伤率为12.5%。术后无永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为35.4%（17/48），随访0.5~8年，无复发。结论：复发性结节性甲状腺肿再次手术行甲状腺全切或近全切除术是安全可靠的，预防术后并发症的关键是熟悉甲状腺解剖和精细手术操作。[关键词] 结节性甲状腺肿；复发；甲状腺切除术；

孙学军 韩刚 刘海涛 李林卿 吕春华解放军第89医院普外二科 山东潍坊 261021目前保肛手术已经替代腹会阴切除术成为超低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善[1]。2004年10月～2011年9月，我院对62例超低位直肠癌患者行保肛手术，探讨保留不同范围齿状线对排便功能的影响，现报告如下：（略）全文将发表在实用医药杂志

孙学军 吕春华 韩刚 刘海涛 （解放军第89医院普外二科 山东潍坊 261021）低位直肠癌是指距离肛缘7cm以内的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。目前保肛手术已经替代腹会阴切除术，成为低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善[1]。对低位直肠癌，大部分患者可以实现保肛，惟一的例外是患者括约肌受累或是远端小于1cm，其次局部浸润和进展情况，即T分期，与手术方案选择有关[2]。1991年10月～2011年1月，我院对336例低位/超低位直肠癌患者进行肿瘤切除后管扎式结肠肛管吻合术，取得了满意疗效，现总结报告如下：

成人特发性巨结肠手术治疗体会孙学军韩刚 刘海涛[关键词] 特发性巨结肠 外科手术特发性巨结肠是后天的，临床比较少见，文献对此病报道不多，由于临床医师缺乏认识，常常容易误诊或漏诊。我院2004年3月~2012年1月共收治特发性巨结肠5例，均行手术治疗，效果较好，现报告如下：1．临床资料1.1一般资料本组5例，男4例，女1例；年龄18~58岁，平均36岁；临床表现：5例均有不同程度的便秘、腹胀、腹痛，尤以便秘、腹胀为主。2例有在慢性肠梗阻的基础上并发急性梗阻，在外院行结肠切开减压手术。病程5~36个月，平均14个月。4例4~6天排便1次；1例7天以上排便1次。5例长期服用缓泻剂，1例无明显效果。5例均行纤维肠镜检查，在不同部位见狭窄肠段，近端结肠明显扩张。术前腹部透视，5例均见结肠扩张并积气，1例可见小气液平。5例发病前均无明显诱因。病变部位：位于升结肠2例，降结肠1例，乙状结肠2例。1.2手术方式5例均术前充分的肠道准备择期手术，行右半结肠切除2例，降结肠切除1例，乙状结肠切除2例。均一期切除吻合。1.3结果及随访5例手术术后恢复良好，无吻合口漏及腹腔感染等并发症。术后病理报告：扩张肠管平滑肌肌间散在肠壁神经节细胞，细胞数明显减少。随访时间0.5~3年，患者术后腹胀、便秘症状明显改善，术后3个月随访大便通畅成形1~2次/d。2.讨论特发性巨结肠是肠段直径不断扩展而具体病因不明的后天获得性疾病。临床症状主要为慢性顽固性便秘，表现为部分结肠或全结肠扩张，扩张的肠段运动迟缓，转运粪便功能下降，导致慢传输型便秘。特发性巨结肠临床上多有长期便秘表现，也可以因出现肠梗阻、肠扭转、肠穿孔等急腹症表现。具体发病机制未明，肠平滑肌细胞功能及结缔组织成分的改变起着重要作用[1]。可能与环境、饮食、炎症、创伤、某种寄生虫、精神、心理因素等有关[2]。其发病率有逐年上升的趋势，其症状和体征等与成人先天性巨结肠往往有许多相似之处，临床常容易误诊。如何对两者进行有效的鉴别显得尤为重要。根据本病特点结合相关文献对其鉴别要点总结如下[1]：⑴、成人先天性巨结肠属于先天性疾病，而特发性巨结肠为后天性；⑵、成人先天性巨结肠无直肠肛门抑制反射，病变肠段乙酰胆碱酯酶活性增高，组织化学检查阳性；而特发性巨结肠结肠传输缓慢，可以测出直肠肛门抑制反射，组织化学检查阴性；⑶、特发性巨结肠黏膜下神经丛和肌间神经丛有散在神经节细胞，而成人先天性巨结肠狭窄肠段则无神经节细胞。对特发性巨结肠患者可先行内科治疗，约50%患者有效，如内科治疗失败或发生肠扭转等急腹症时需要手术治疗[3]。也有文献报道特发性巨结肠对药物治疗及非手术干预效果不佳，治疗仍以手术为主。手术切除的范围应包括扩张的肠段及与其相邻肉眼正常的部分肠袢。若扩张的结肠壁未累及直肠则单纯结肠切除术就以足够，包括结肠次全切除和阶段性结肠切除；反之则需行直肠结肠切除术[ 4 ]。体会：①提高对特发性巨结肠的认识，对于成人腹痛腹胀，慢性顽固性便秘，有部分结肠或全结肠扩张的患者，要考虑到特发性巨结肠的可能。②因急性肠根阻手术患者，术中怀疑为特发性巨结肠者，不能单纯行结肠切开减压术，可以行术中肠道准备切除该肠段，或造口后二次手术切除。③择期手术患者，充分的术前肠道准备是完成一期肠切除吻合的保证，术前一周进流质饮食，口服液体石蜡及硫酸镁溶液和甲硝唑、输液治疗，术前肠道准备满意。5例均一期切除吻合手术，未发生吻合口漏及腹腔感染等并发症。 ④至少切除远端狭窄肠段5~10cm，至肉眼见正常肠段。作者单位 261021 山东潍坊 解放军第89医院普外二科（孙学军、韩刚、刘海涛）；