李业生医生的科普号

三叉神经痛选择哪种治疗方式最好？三叉神经痛指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常由肿瘤、炎症、外伤等病变引起。此处所说三叉神经痛是指原发性三叉神经痛。三叉神经的三个分支支配区典型的原发三叉神经痛具有下列特征：(1)疼痛为阵发性反复发作；(2)有明确的间歇期且间歇期完全正常；(3)有"扳机点"和明确的诱发动作；(4)三叉神经功能正常。三叉神经痛治疗方式目前常用的有5 种：甘油注射、射频毁损、球囊压迫、放射治疗和显微血管减压术（MVD）。以循证医学看，甘油注射的临床应用在减少。一般而言，经皮球囊压迫（PBC）的初始成功率通常在 80%～85%，4 年的疼痛缓解率仍然能够达 66%；与显微血管减压术（MVD）的疗效相似。符合以下情况的患者，可首选囊球囊压迫治疗，也可选择射频温控热凝术：(1)年龄>70岁。(2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。(3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。(4)拒绝开颅手术者。(5)带状疱疹后遗症。长期随访显示：三叉神经痛患者，无论曾接受过何种手术治疗，其疼痛复发率至少为 19%。治疗三叉神经痛的每一种技术都各有其优缺点。然而，微血管减压术（MVD ）患者长期满意率最高，疼痛复发率最低，生活质量更高。术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。因此，符合以下情况者首选显微血管减压术（MVD）：(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。

腰椎间盘突出症的分型及手术指征腰椎间盘突出症是腰椎间盘髓核经破裂的椎间盘纤维环突出（或脱出）于椎管方向，导致神经根脊髓等受刺激或压迫，从而产生腰腿部麻木疼痛等一系列症状的一种临床综合征。腰间盘突出的分型1根据突出的程度可以分为：（1）膨隆型 纤维环有部分破裂，髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑，经保守治疗大多可缓解或治愈。（2）突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，大多数需手术治疗。（3）脱出型 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，常需手术治疗。（4）游离型 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内或椎间孔，非手术治疗往往无效。2根据突出的方向可以分为：（1）后外侧型 最多见，主要压迫下位神经根，引起疼痛。（2）中央型 压迫马尾，引起马尾-圆锥综合征。（3）极外侧型 压迫小关节附近区域和／或邻近的l-2根神经根，引起疼痛。腰椎间盘突出症的手术指征。1. 病史超过三个月，保守治疗无效疼痛进行性加重者，或有效但经常复发且疼痛较重者2. 首次发作，有典型的神经根受压表现，疼痛剧烈，以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者。3. 出现神经受损表现者，如进行性加重的感觉的消失；进行性的肌力下降，肌肉萎缩，甚至出现足下垂。4. 出现马尾神经受压表现，导致大小便功能障碍者。5. 合并椎管重度狭窄者，（椎管前后内径小于10mm）。

颈椎病是困扰中老年的一个常见疾病，它可以出现一般颈部的酸痛不适、头晕、上肢的放射性疼痛麻木以及四肢麻木无力等表现。颈椎病主要有神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病。大部分颈椎病通过非手术治疗能缓解症状、减轻痛苦，改善功能状态。非手术治疗方法中颈椎牵引是简便有效的常用方法之一。颈椎牵引的指征：神经根型颈椎病、极少数症状非常轻微的脊髓型颈椎病。颈椎牵引的作用：①解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；②使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；③减轻椎间盘内压力，减少间盘对神经根的刺激和压迫。颈椎牵引的方法：包括枕颌带牵引法、坐位牵引、卧式牵引。颈椎牵引的重量和时间应根据病人的年龄、身体状况以及牵引后的反应进行调整。颈椎牵引的禁忌症：①牵引后有明显不适或症状加重；②影像片显示脊髓受压明显、椎管明显狭窄者。

一般认为：头部受伤后3天以内发生的颅内血肿称为急性血肿；急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿。随着微创理念的发展，急性硬膜外血肿>30 ml，能否不用开颅而进行微创治疗呢？先看下面两个病例：例1，患者男，17岁，头部受伤16小时入院，神志清，CT显示：右额部硬膜外血肿，血肿>30 m，l脑室额角明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后12小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后4天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后半月CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。例2，男59岁，头部受伤2天入院。神志清，CT显示左颞顶部硬膜外血肿，血肿>30 ml，侧脑室明显受压。骨窗显示未见明显骨折入院后3小时CT复查血肿无明显变化，行硬膜外血肿钻孔引流术及尿激酶注入。术后2天CT复查血肿明显减少，术后6天CT复查血肿大部分消失，拔除引流。术后2周CT复查 血肿基本消失，患者康复出院。 由上可见，急性硬膜外血肿是可以微创治疗不用开颅的，与开颅相比它避免了头皮大切口，避免了取下骨瓣，避免了全麻手术风险，尤其适合于老年人及发育生长期的儿童少年。什么情况下可以微创治疗呢？个人认为：1，受伤后24小时以上，神志清楚。2，连续2次以上CT复查血肿无明显变化，骨窗显示无明显骨折。3.血肿区无知名的硬膜血管。4，当然也要有必要时开颅的心理准备及开颅的手术条件。

病史简介患者，女，71岁，因“突发意识不清1小时”入院。患者1小时前在路上行走时突然倒地，意识不清，伴呕吐，被路人呼救120送至本院。经CT检查提示为脑出血并脑疝、继发脑干损伤、蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤破裂可能收入院。患者以往有高血压、冠心病史多年。入院查体：BP188/110mmHg，深昏迷，GCS评分3分，右侧瞳孔4mm，左侧瞳孔2mm，光反射消失，肢体痛刺激无反应。入院CT如下：CT示：右侧颞叶内血肿，蛛网膜下腔及脑室内积血，中线移位，脑干受压。诊治经过入院后完善术前检查及准备，吸氧，降压等对症处理，与家属构通，建议手术治疗。家属开始考虑到患者年龄大，体质差，手术风险高，预后不良，想放弃手术。经细致构通，家属便抱着搏一搏的心意，不成功也尽考，签字同意手术。故急症全麻下开颅血肿清除，动脉瘤探查夹闭术，脑室外引流术，气管切开术。术中见大脑中动脉分叉处一大型动脉瘤，瘤体中部一破口，行夹闭术后瘤壁部分切除。术后1天，CT复查示：血肿清除理想，中线复位，右颞抌部低密度，考虑太脑后或大脑中动脉分支因脑疝并发梗塞所致。查体，患者仍处于昏迷状，但双侧瞳孔恢复等大正圆，GCS评分5分。患者术后并发心率失常，心功不全，予以纠正心律，心肌保护，能量合剂等治疗。几天后心律逐渐恢复正常并稳定，术后1周CT复查示：仍处于脑水肿期，继续脱水脑保护等治疗，患者可自行睁眼，但缺乏意识反应。患者腰穿检查，脑脊液白细胞高，但多次培养细菌均阴性，给予美络培南抗炎及腰大池引流，脑脊液白细胞逐渐恢复正常。患者意识逐渐恢复，术后4周，CT复查示：脑水肿消失，脑室无扩大，患者神志清，可遵嘱动作，气管套管拔除后出院康复。随访结果6个月后门诊复查，患者言语清，回答问题正确，四肢活动良好，生活自理。CT复查示：无脑积水及硬膜下积液等并发症。考虑年龄偏大及家庭条件，家属及本人无颅骨修补意愿。小结动脉瘤破裂致脑出血并脑疝患者的手术成功救治，在基层医院普遍开展尚具有一定难度。这不仅需要一定的没备及手术器械，如显微镜，动脉瘤夹钳等，还需要手术者具备镜下熟练的显微操作技术并掌握侧裂解剖结构及解剖技巧。只有具备这样的条件，才能使更多的患者获得新生，造福家庭，造福社会。

所谓植物，大家不难理解，如树木、花草、农作物等，它们有生命但没有思维、情感、言语活动。植物人（PVS）就是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和物质能量代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动，又称醒状昏迷。植物人的脑干仍具有一定功能，从而保持消化与吸收，物质与能量代谢，维持呼吸、心跳、血压等基本生命活动，有睡眠觉醒睁眼反应，可对外界刺激也能产生一些本能的反射，如吞咽、咀嚼、咳嗽、喷嚏、打哈欠等。但大脑功能已丧失，没有知觉、思维、情感、言语活动等人类特有的高级神经活动，不能.主动饮食，不能诉说饥饱，不能控制.大小便，脑电图呈杂散的波形。 植物状态与脑死亡不同，脑死亡指包括脑干在内的全脑死亡，是脑的全部（特别是脑干）功能的持久且不可逆地丧失，特征是深度昏迷，且无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失，脑电图呈一条直线。 脑死亡的原因很多，有脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；有脑外伤，各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳、呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等；有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等临床医生一般把植物生存状态持续超过6个月以上或1年的病人称为植物人。这样的人尽管用尽各种促醒方法，恢复意识的可能极小，但也有极个别恢复意识的报道。促醒方法有1.物理治疗，包括物理因子治疗和运动疗法。用痉挛机刺激肌张力高的肌群，用FES刺激肌肉萎缩的肌群。用牵伸技术治疗关节挛缩，用关节被动活动训练（PROM）治疗瘫痪肢体。2.高压氧治疗，3.亲情疗法，即家属像对正常人样和他聊聊天、讲讲故事。4.中医针灸或醒脑开窍的中药。5.充分利用各式刺激以促醒，如听音乐、触摸、嗅觉刺激及味觉刺激等

患者女，41岁，因枕部头皮肿物20年余，肿物增长加快伴不适感近1年入院。患者自幼有全身皮肤多发肿物史，曾在北京专科医院诊为神经纤维瘤病。 查体可见枕部16cm×13cm大小皮肤隆起，质韧，实性，表面皮肤颜色无明显异常，与周围组织界限欠清楚，无红肿，压痛（-）。 CT检查未见颅骨破坏 MRI检查颅脑未见明显异常 初步诊断: 枕部头皮神经纤维瘤。完善相关检查后行手术治疗。 术中切口设计 术中见肿物无包膜，与正常组织分界不清，波及帽状腱膜，瘤组织切面灰蓝色。将瘤组织及波及的帽状腱膜近全切，头皮行整形缝合。 术后病理结果：非典型性细胞型蓝痣 术后两周刀口缝合线拆除，建议患者出院后定期随访及必要时行放化疗。 术后5年门诊复查：局部外观恢复良好，未见肿物复发。 小结：1，蓝痣又称真皮良性黑色素瘤。发生于皮肤的蓝痣可分为两种类型：普通蓝痣，是一种灰蓝色或深蓝色的圆顶状丘疹或结节，质较坚实，直径常不超过1CM，幼年发病，持续终生，但不恶变。细胞型蓝痣：罕见，往往出生后已有，亦呈蓝灰色结节，较普通蓝痣大，直径可达1-3CM，或更大些，偶可恶变。2，在鉴别诊断上，蓝痣应与皮肤神经纤维瘤，蓝痣恶变，恶性黑色素瘤等相鉴别：皮肤神经纤维瘤：呈波浪状纤细的梭形细胞，常有粘液变性，无黑素细胞；蓝痣恶变：除黑素细胞不典型外，常见坏死灶：恶性黑色素瘤：来自表皮基底层黑色素细胞，常伴有浸润及坏死，细胞明显异型，瘤细胞增生活跃，易见病理性核分裂。本例病理显示：分裂象相对较少。未见坏死灶，表皮有浸润，易见黑色素，因此考虑为非典型性细胞型蓝痣。3，本例头皮蓝痣体积巨大实属少见，文献也少有报道。术后病理结果显示该细胞型蓝痣界于良恶性之间，故建议该患者定期随访及必要时行放化疗。

头晕是对空间位置及自身姿势的主观感觉不适性症状。它包括眩晕、晕厥先兆、头昏、姿势不稳等症状。1.眩晕：是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉,比如觉得眼前的人、物在转，觉得整个人轻飘飘的；或觉得自己在转。如图所示：主要是由前庭系统病变引起。如美尼尔氏综合征，前庭神经炎，听神经瘤等2.晕厥先兆：是指眼前发花、黑蒙，意识模糊，四肢无力，心慌、出冷汗等症状。主要是由心脑血管病引起。如体位性低血压，，脑缺血发作，心律失常等。3.头昏：是指头重脚轻，头昏脑胀，昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一种感觉。如图所示：多与精神障碍、内科疾病、药物不良反应等有关。4.姿势不稳：是指站立或行走等运动时出现的自身摇晃不稳的一种感觉。如图所示：主要是由神经系统疾病引起。如脊髓疾病，小脑疾病，周围神经病等

脑瘤（Brain tumor） 就是颅内肿瘤（Intracranial tumor），包括起源于颅内各种组织的原发性肿瘤和周身其他部位转移到颅内的继发性肿瘤，近半数为恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.5%，以胶质瘤最常见，约占中枢神经系统肿瘤40%。在儿童，颅内肿瘤约占全身肿瘤的7％，居第二位，仅次于白血病。【病因】 颅内肿瘤的发病原因目前尚不完全清楚。一般认为存在以下几种因素。 1．遗传因素： 2．病毒因素： 3．理化因素： 4．胚胎残余因素【临床表现】 主要包括颅内压增高及局灶症状和体征两大部分。 颅内压增高征：主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称之为颅内压增高的三主征。当脑肿瘤囊性变或瘤内卒中时，可出现急性颅内压增高症状。 定位症状：①刺激性症状，如癫痫、疼痛等。②破坏性症状，即神经组织受到损害后导致的功能丧失及功能紊乱，如偏瘫、失语、感觉减退，眼球震颤，共济失调以及内分泌紊乱症状等。③压迫症状，如鞍区肿瘤可引起视力视野障碍。【诊断及辅助检查】 辅助检查:u 1、电子计算机断层扫描（CT）u 2、磁共振成像（MRI）u 3、正电子发射断层扫描（PET）u 4、其它辅助检查：头颅平片，脑血管造影，内分泌检查。【鉴别诊断】 与以下常见非肿瘤性疾病鉴别。u 1、脑脓肿：u 2、脑结核瘤：u 3、脑寄生虫病：u 4、慢性硬膜下血肿：u 5、脑血管病：u 6、良性颅内压增高：亦称假性脑瘤 【治疗】u 1、内科治疗: ①降颅压治疗。②抗癫痫治疗，③其它措施如激素治疗。u 2、手术治疗：包括肿瘤切除术、内减压术、外减压术和脑脊液分流术。手术切除原则是在保留正常脑组织的基础上，尽可能彻底切除肿瘤。u 3、放射治疗：分为内照射法或外照射法。外照射法即立体定向放射治疗，包括伽玛刀和X刀。u 4、化学治疗：化疗药物的应用正在不断的研究之中。u 5、其它治疗方法：免疫治疗及基因药物治疗，目前主要处于实验阶段。【常见颅内肿瘤】神经胶质瘤：来源于神经上皮的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40～50％。主要包括：星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少枝胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤。脑膜瘤垂体腺瘤听神经瘤颅咽管瘤转移瘤

大量小脑出血易出现枕骨大孔疝导致呼吸骤停，若救治不及时，则死亡率极高，预后不良，若救治适当，则效果满意，预后良好。现分享几例患者的CT片，恭请大咖指教。例1，患者男，70岁，突发意识不清1小时入院，有高血压等病史多年，深昏迷状，入院查体时出现呼吸停止，双瞳孔散大，立即气管插管，人工呼吸，建立静脉通道，应用甘露醇等。CT显示小脑大量出血并破入全脑室，梗阻性脑积水，脑干受压变形，与家属沟通并签字后，急症行脑室引流术，后颅凹开颅血肿清除术，气管切开术。术后3天CT复查示，血肿清除满意，基底池四脑室可见。术后三周CT复查示，脑室积血清除，引流管己拔除。术后四周CT复查，脑沟回清楚，无脑积水征象，患者神志清，四肢可遵嘱动作，出院康复。例2，患者女，54岁，突发头痛并意识不清3小时入院，有高血压、冠心病史多年，深昏迷，入院时出现呼吸停止，行气管插管，机械辅助呼吸。CT示，小脑大量出血破入全脑室并梗阻性脑积水，与家属沟通并签字后急症行脑室外引流术，后颅凹开颅血肿清除术。术后1天CT复查示，血肿清除满意，基底池可见，患者刺激睁眼。术后半月CT复查，脑室积血消失，引流管己拔。术后四周CT复查，脑水肿消退，脑室无扩大。患者术后1月，神志清，正确回答问题，四肢话动良好，出院康复。个人体会：1小脑大量出血并呼吸骤停，首先保持气道通畅，立即气管插管，建立机械呼吸，防止缺氧，维护循环功能。2迅速建立静脉通道，应用甘露醇降低颅内压，酌情应用维护循环等急救药，为手术治疗创造机会。3首先急症行脑室外引流术，以进一步缓解颅内压，为血肿清除术，赢得时间和条件。4急症行血肿清除术，以解除对脑干的直接压迫。首选后颅凹开颅血肿清除术，因为开颅减压效果肯定，减压完全，有利止血，不适合定向钻孔引流术，若自主呼吸平稳，出血稳定，也可考虑钻孔引流术。点滴体会，不当之处，恭清指教。