复发性流产的孕前管理复发性流产在育龄期妇女中的发生率约为1%~5%,给育龄期女性造成身体和情感的双重打击。反复的清宫操作损伤子宫内膜,形成局部感染,导致宫腔粘连;多次的妊娠流产给患者和家庭带来巨大的精
在治疗方法上,近年来提出的观点主要包括以下几点:遗传因素方面,目前缺少有力的证据支持移植前诊断可以提高染色体结构异常之外的复发性流产患者的妊娠成功率。血栓前状态方面,抗磷脂综合征的复发性流产患者使用低分子肝素和阿司匹林治疗的疗效已有有力的前瞻性证据支持,然而非标准的抗磷脂综合征的复发性流产患者使用低分子肝素和阿司匹林的效果尚需要进一步的研究。免疫方面,有学者认为母体和同种异体胚胎之间免疫耐受机制的扰乱可能是导致不明原因复发性流产的原因,从而推测免疫抑制剂可能是不明原因复发性流产的治疗方法。内分泌方面,复发性流产患者无论甲状腺功能正常、甲状腺功能减退或是亚临床甲状腺功能减退,若是存在甲状腺抗体(TPO抗体,Tg抗体等),均推荐使用左旋甲状腺素。解剖结构方面,一项大型的回顾性研究发现,宫腔镜下切除子宫纵隔可使流产率从41.7%下降至11.9%,另一项样本量为361例患者的研究发现,宫腔镜下子宫纵隔切开可使流产率从94.3%下降至16.1%,活产率从2.4%上升至75%,因此,宫腔镜下子宫纵隔切开有益于流产治疗。对于不明原因复发性流产的患者,鉴于母体和同种异体胚胎之间免疫耐受机制的扰乱有可能是复发性流产病因的这一理论,有医疗机构推荐使用阿司匹林、低分子肝素或者联合使用两种药物,因为低分子肝素除了抗凝作用外仍具有抗炎症反应作用,其可以阻止内皮细胞之间的粘附,可以使选择蛋白和整合蛋白结合,也可干扰补体的激活,但多个临床研究显示其疗效并不显著。另外,近年来,激素、羟氯喹、免疫球蛋白、脂肪乳、肿瘤坏死因子拮抗剂(Tumour necrosis factor,TNF-α)、粒细胞集落刺激因子(Granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF )等免疫调剂及免疫抑制剂也逐渐开始应用于不明原因复发性流产的患者中,但其疗效尚需要更大样本量的临床研究和更有力的数据支持。一、强的松强的松是在炎症性及自身免疫性疾病中广泛使用的一种抗炎及免疫抑制药物,有数种机制可以解释其在不明原因流产中的作用。uNK(CD56+CD16-细胞)的高表达和孕前uNK>5%与复发性流产相关。有研究发现,使用强的松可以有效地使uNK细胞的数量从14%下降至9%(P=0.0004)。另外,流产患者中可见子宫内膜血管成熟的比例增加,而强的松可以降低这一比例。一项随机双盲的研究发现,在不明原因复发性流产患者中,与单独使用阿司匹林、低分子肝素的对照组相比,联合使用了阿司匹林、低分子肝素和强的松(5mg/天)的实验组出乎意料的增加了活产率(70.3% VS.9.2%,P<0.05)。在副作用方面,激素使用的剂量过大,可能会导致高血压、肥胖、早产和低出生体重儿,激素的低剂量使用(<10mg/天)通常不会带来不良的妊娠影响,然而一项meta分析发现孕妇使用强的松会使胎儿唇裂的发生风险增加3.55倍。二、羟氯喹除了抗凝作用外,羟氯喹具有免疫调节功能,可以阻止促炎因子的产生,减小抗磷脂抗体对于合体滋养层细胞的粘附并且减少膜联蛋白A5的表达,但是羟氯喹对于不明原因的复发性流产的生理作用目前尚未阐明。目前没有关于羟氯喹治疗不明原因复发性流产的临床数据,而一项小样本量的回顾性研究显示,加用了羟氯喹的难治性抗磷脂综合征的患者的活产率达78%。在副作用方面,母体主要的严重副作用包括过敏反应、潜在的心脏毒性和肾毒性,几个研究认为胎儿出生后的听觉-前庭功能和眼部功能并未受到影响。三、免疫球蛋白一些研究认为使用免疫球蛋白后,Th1/Th2细胞因子的平衡降低,外周血的NK细胞降低,T抑制细胞的活性增加并且抑制B细胞自身抗体的产生,从而可改善不明原因复发性流产患者的妊娠结局。1986年首次报道免疫球蛋白应用于20例不明原因复发性流产患者后取得了较好的治疗效果,然而后续的研究并没有发现免疫球蛋白对不明原因复发性流产患者有治疗意义,近期两项随机研究亦显示免疫球蛋白与安慰剂对比,并不能改善不明原因复发性流产患者的妊娠结局。2016年法国的流产临床指南中指出,不推荐使用阿司匹林、低分子肝素和免疫球蛋白来预防不明原因的复发性流产。副作用方面,免疫球蛋白可能会引起轻微的头痛和皮肤红疹,但胎儿先天性畸形的风险不高。四、脂肪乳一些研究认为,脂肪乳可以减少外周血中NK细胞的活性和抑制促炎因子。有研究发现,在275位反复种植失败和复发性流产的女性中使用脂肪乳可以减少NK细胞毒性将近40%,这一功效与免疫球蛋白相近。另一项研究对NK细胞活性增加的162位反复种植失败和38位不明原因复发性流产的患者使用脂肪乳,发现其妊娠率达52%,妊娠患者中的活产率达91%。副作用方面,目前没有评估妊娠期使用脂肪乳安全性的证据,因此需要更进一步的研究。五、肿瘤坏死因子拮抗剂(TNF-α)在正常妊娠中,半同种异体的胎儿存活依赖于母体免疫的抑制,这种免疫耐受与调节性T细胞和Th-2细胞因子的反应相关。TNF-α拮抗剂,阿达木单抗或依那西普可以抑制TNF-α的作用,并通过阻止可以使Th1/Th2失平衡的纤维蛋白原样蛋白2(FGL2)的表达而减少炎症反应。一个小样本量研究发现,与联合使用阿司匹林和肝素的对照组(n=21)相比,在复发性流产患者中联合使用TNF-α和阿司匹林、肝素、免疫球蛋白(n=17)的研究组的活产率更高(71% VS.19%,12/17 VS.4/21)。副作用方面,有研究发现暴露于TNF-α的胎儿比没有暴露于这一环境中的胎儿的出生缺陷率高(5.0% VS.1.5%),另外,建议TNF-α不要在孕晚期使用,因为这会增加胎儿感染的可能性。六、粒细胞集落刺激因子(G-CSF )G-GSF是一种由蜕膜细胞产生的细胞因子,可以刺激粒细胞的增殖和分化,并在树突状细胞成熟方面发挥重要作用。G-GSF的抗流产作用已经在动物模型中得到证实,并且复发性流产患者的滋养层细胞无法表达G-GSF。一个68例样本量的RCT研究发现,与对照组相比,在不明原因RSA患者中使用G-GSF(自排卵后6天皮下注射至妊娠9周)的研究组的活产率明显增加(82.8% VS.48.5%,29/35 VS.16/33,P=0.0061)。副作用方面,使用G-CSF的患者有可能出现白细胞过高、骨痛、皮肤红疹等不良反应,但没有发现新生儿异常或畸形。免疫调节剂及抑制剂提供了治疗不明原因复发性流产的新观点,但其有效性及安全性需要更进一步的研究和数据支持,据食物与药品管理局(FDA)提供的妊娠期用药安全分类,免疫球蛋白、强的松、脂肪乳等均属于妊娠期C类药物,必须权衡利弊后使用。
复发性流产定义:关于复发性流产的定义,我国的诊断标准是:妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产,称为复发性流产或习惯性流产。复发性流产的病因:复发性流产的病因十分复杂,可大致分为遗传因素、血栓前状态、免疫因素、内分泌因素、解剖结构因素和感染因素。尽管如此,仍有部分复发性流产是不明原因的,不明原因的复发性流产发生率大约为50%,但许多从父母方面看起来是不明原因的流产,实际上是胚胎的染色体异常导致的,综合考虑父母及胚胎的因素,不明原因的复发性流产大约为10%左右。值得注意的是,不能因为胚胎染色体异常就能直接否认合并夫妻双方存在导致流产的病理生理状态的可能性,这样夫妻双方及胚胎染色体均存在异常的概率大约为25%。复发性流产的高危因素包括:反复的清宫操作损伤子宫内膜,导致宫腔粘连;母亲年龄≥36岁;先天性子宫畸形;肥胖(体质量BMI≥30kg/㎡);甲状腺抗体的存在(抗甲状腺球蛋白抗体TPO等);慢性子宫内膜炎;母亲暴露于吸烟环境中;维生素B9、B12缺乏和高同型半胱氨酸血症;咖啡因消费量>100mg/天等。复发性流产的病因筛查: 病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键,要有系统和按程序进行,为此要注意以下方面: 1. 染色体核型分析:不仅要包括夫妇双方,还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析2. 子宫解剖畸形:常见宫腔粘连、子宫发育不良、纵隔子宫、单角子宫等。首先要采用无创的检查方法,主要是B 超检查,在B 超检查不能确定的情况下,可考虑做宫腔镜和子宫输卵管造影、腹腔镜检查等 3. 宫颈机能检查:于妊娠12 和20 周分别进行超声检查, 观察宫颈管形态学改变, 正常宫颈管长约3cm,若宫颈长小于2. 6 cm , 颈管内径≥0. 5 cm ,则可确诊宫颈机能不全,并行宫颈环扎术4. 内分泌异常型筛查:要注意排除黄体功能不全PCOS高泌乳素血症甲状腺功能紊乱和糖尿病、胰岛素抵抗等5. 感染性疾病筛查:主要筛查巨细胞病毒弓形虫和单纯疱疹病毒、支原体、依原体、子宫内膜活检加CD+138等6.免疫性复发性流产分为自身免疫性流产、同种免疫性流产。(1)自身免疫型:主要指抗磷脂抗体所致的流产,实际上属于抗磷脂抗体综合征范畴抗磷脂抗体综合征的诊断标准至少有以下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞) 和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标目前常用的抗磷脂抗体检测指标为:抗心磷脂抗体( ACL ) ; 抗β2GP21 抗体; 狼疮抗凝因子(LAC) 阳性诊断标准是指出现2 次以上抗磷脂抗体阳性,其间隔时间6 周或以上。(2). 同种免疫型:该型流产的诊断是排除性诊断,即排除染色体解剖内分泌感染以及自身免疫等方面的病因,未能发现其他导致流产的原因,称之为同种免疫型,也可称为原因不明复发性流产,部份患者封闭抗体阴性,自然杀伤(NK)细胞、巨噬细胞、Th1/Th2/Th17/Treg等免疫细胞及相关细胞因子的失衡
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