徐伟医生的科普号

第三或第四鳃裂瘘，目前统称为梨状窝瘘，是常见的咽喉颈部先天性疾病，首发症状常常是反复发作的左侧颈部脓肿或左侧化脓性甲状腺炎，多于儿童期发病，部分为成年人。患者于左侧梨状窝处有瘘口，瘘道外下行走至甲状腺和下颈部。既往的治疗是以颈清扫的方式切除颈部反复发作的炎性组织和同侧甲状腺，并上行追踪瘘道至同侧甲状软骨板外缘的外瘘口处，结扎瘘口，才能根治性切除。但由于手术范围广，特别是很多病人是反复发作的颈部脓肿，颈部结构粘连很重，手术的创伤比较大，且瘘管因反复感染，很难定位，切除同侧甲状腺和追踪至甲状软骨板外缘寻找瘘口根部又涉及到喉返神经的保护，没有特别好的头颈外科技术，手术很难做好。国外的统计资料是这种手术方式会给儿童患者带来很多并发症，影响孩子的颈部发育和咽喉功能，不建议8岁以下的患儿采取此种手术。所以很多儿童患者自能是反复的颈部切开引流换药和抗炎治疗。近年来，国内外开展了针对内瘘口的治疗，通过尝试封闭内瘘口来治愈该疾病。因为内瘘口是该病反复颈部脓肿和炎症的原因所在，咽部的食物、口水等分泌物经内瘘口进入颈部瘘道，引起甲状腺和颈部的炎症和进一步的脓肿形成，只要封闭内瘘口，就有可能避免颈部和甲状腺的反复炎症发作。这也是这类以前成为鳃裂瘘的疾病为什么更名为梨状窝瘘的原因了。经口支撑喉镜下封闭内瘘口已经成为目前国内外治疗梨状窝瘘的最新做法，封闭的方法主要是烧灼包括化学烧灼、电刀烧灼或激光烧灼等，也就是我们通常所说的微创手术了，就是希望通过烧灼，使内瘘口瘢痕形成，自行封闭。该类治疗方法的确使很多儿童能够接受手术治疗了，也避免了颈部开放性手术的创伤，梨状窝内瘘口的封闭已经成为梨状窝瘘治疗的最新的和主要的方式，颈部或甲状腺区有脓肿形成的话可以考虑颈部切开引流换药。但是近年来的多个医学中心的经验总结发现，内瘘口烧灼封闭均有部分病人出现复发，主要原因在于，内瘘口处仅有菲薄的梨状窝粘膜，外面就是甲状软骨板，组织量太少，化学烧灼仅能破坏瘘口处粘膜的上皮层，而电刀或激光烧灼可能破坏局部粘膜造成局部瘢痕化，但瘘口并未封闭，在我们接诊的病人中就有这种未愈的患儿，内瘘口仍有造影剂流入颈部。我们采取的办法能有效的避免这种问题，从2012年起，我们采取化学烧灼+内瘘口缝合封闭的办法已经治疗了20多为患者，既有3、4岁的儿童也有5、60岁的成人，经口支撑喉镜下暴露内瘘口后，首先化学烧灼内瘘口和窦道，然后环周切开内瘘口周围粘膜，将内瘘口缝合结扎，再讲外围的梨状窝粘膜切缘拉拢缝合，将内瘘口封闭在梨状窝外面，术后给予一周左右的鼻饲进食，促进内瘘口和梨状窝处的伤口愈合，如果颈部存在脓肿的，同期颈部切开引流出脓液，并换药，一般术后10天到两周，内瘘口和颈部均能愈合，以后定期复查电子喉镜，梨状窝处瘘口消失，瘢痕形成，目前来看还没有失败的病例。内瘘口缝合要在手术显微镜下进行，因为我们的嗓音外科已经开展了许多年的显微声带缝合技术治疗诸如声带麻痹、沟状声带、声带任克氏水肿等，已经有4位咽喉和头颈外科医师能很娴熟的进行喉部的显微缝合，故对于梨状窝瘘的内瘘口缝合也是驾轻就熟的了。

患者：徐医生： 你好，我是一个上海的病人，于8月31日行甲状腺手术，据主刀医生讲述，因为肿瘤牵连到了喉返神经，所以手术过程中要将神经剥离，才能切除甲状腺，导致神经一定的损伤，术后即出现声音沙哑。 昨天去复诊时，咨询了医生关于声音的问题，他说需要半年的时间，但是肯定能恢复。 可是我有点担心，距离手术已有一个月了，但是刀口上方处有肿块，吞咽有明显异物感，声音非常沙哑，只能在安静的地方才能听到有点声音，外出我基本上没办法说话。 徐医生，看了你的关于喉返神经损伤的文章，我有点担心，你能给我一点意见吗？需要做进一步的检查，确定神经的损伤性质吗？ 谢谢山东省立医院耳鼻喉科徐伟：喉返神经损伤了，等不是个很好的办法，应该现在就行喉返神经探查，如果线头结扎了神经，松开还能好。如果神经断了，就麻烦了。你可以到上海长海医院郑宏良教授那去看看，他们可以做神经吻合，声音能有改善的希望，我们这不做神经吻合，如果神经断了，我们就做自体脂肪注射。患者：谢谢，徐医生患者：徐医生： 对不起，又来打扰您，因为恰逢十一长假，一下子没办法看到郑医生，我只能提着我的担心再次打扰您， 我在上次复诊的时候问过主刀医生，他很确定的告诉我神经肯定没有问题，手术过程中注意保护了，只是因为需要剥离，所以术后神经出现了水肿，等肿消了就会恢复的 您能告诉我，这种可能有吗？ 我在您的文章里看到因为术后水肿导致失声的，基本上2-3周就可以恢复了，而我现在已经一个月整了，肿胀现象有点改善，但是声音好像没有多大起色，是不是意味着我的神经确实损伤了，不能自然恢复了？ 您能告诉我从目前的状况来说，我的神经被确实损伤的可能性有多大？山东省立医院耳鼻喉科徐伟：应该是损伤了，你找郑医生或者他的手下都行，他们节日期间也应该看门诊啊。患者：徐医生： 你好，先祝你节日快乐，不好意思，打搅你过节了，我去长海检查过了，做了电子喉镜检查，报告如下： 喉检发现：右声带旁正中位固定，左声带活动好，发音时声门有裂隙，未见新生物。 镜检诊断：右声带麻痹。 医生告诉我，先吃段时间的药，如果不行还是要开刀。 徐医生，我想知道： 类似我这类的情况一般需要多久能恢复，不能恢复的概率有多少? 而且，医生现在给我配了一个完全自费的药：鼠神经生长因子，每天一针，这个药太贵了，一针就要300多，徐医生，有没有其他的药或者其他的方法恢复我的神经，这个药实在有点贵。山东省立医院耳鼻喉科徐伟：我个人认为用神经生长因子没什么大作用，现在最积极的办法是手术探查。患者：徐医生： 不好意思，手术探查？就是开刀吗？会如何进行呢？ 我是8月31日甲状腺开刀的，距离现在一个月多一点，需要再观察一段时间吗？患者：徐医生： 对不起，还有个问题，是不是手术之后就能立刻恢复声音？山东省立医院耳鼻喉科徐伟：我的建议早期探查，是开刀。从原来的刀口打开，去寻找麻痹一侧的喉返神经，如果神经没有断，只是被线给扎着了或被瘢痕包裹上了，松开就可以了。手术以后三个月左右声带活动会慢慢恢复回来，这是最理想的效果，当然这种希望随着时间的流逝会越来越渺茫，因为神经被扎的时间长了会萎缩，一般三个月后我们就不主张探查了。如果手术中间发现神经已经被切断了，那可以说手术是白做了，接下来有两个选择：1.声带脂肪注射，可以从颈部切口内取出些脂肪，从口内注射到麻痹侧的声带上，颈部的切口缝合，手术结束，手术后声音会好些。2.不做声带注射，把颈部切口再缝上，等到三个月后，对侧能活动的声带可能会代偿性的想麻痹侧靠拢，这样声音也会好些，但并不是所有人都能代偿，有些病人还是声音哑得厉害，如果治疗就再次做手术做脂肪注射。不知我讲明白没有。患者：讲的非常明白了，谢谢徐医生。 今天早上起来，发现我的音量有点提高了，比以前清晰了，是不是自然 恢复的可能性提高了？ 还有，徐医生，神经没断的情况下，除了被线结扎和瘢痕包裹外，有没有其他的可能性，会不会出现神经单纯性水肿？因为主刀医生告诉我是因为我的肿瘤侵犯喉返神经，术中注意了神经的保护，保证不会出现问题。患者：对不起，徐医生，我是不是很麻烦你，我现在很茫然，不知道该怎么办？山东省立医院耳鼻喉科徐伟：神经可能会有水肿，但可能性比较小。声音有改善，对侧声带代偿的可能性大些，你可以到耳鼻喉科做个电子喉镜看看，如果麻痹的声带活动了，那就表明神经功能在恢复，如果是麻痹声带仍然不动，对侧声带挤过来声门的缝隙小了，那就是代偿的结果了。没关系，我能体会你的感觉。患者：谢谢，徐医生，你真是一个耐心的好医生，你在我最迷茫的时候给了我这么大的帮助，谢谢，我会在去做个检查，万分感谢山东省立医院耳鼻喉科徐伟：好患者：徐医生： 又来麻烦你，我的声音这几天恢复的很快，我现在可以进行基本的交流了，只差不能放声大喊了，还有就是高音提不上去，有时生气想训训女儿有点吃力，另外还有就是吞咽时还是感觉有明显的异物感，想大声说话时感觉有被什么东西牵住了，其他都还可以了，而且我现在能够明显的感觉到说话时喉咙口的震动了，这些症状是不是可以说明我的声带开始恢复了，我还需要去做喉镜吗？个人不是很喜欢喉镜检查，也不是很喜欢郑大夫，没你这么有耐心和爱心，所以又跑来麻烦你，对不起，徐医生，添麻烦了。山东省立医院耳鼻喉科徐伟：还是应该去做个喉镜看看，一侧声带不动对侧声带能代偿到一定得程度，但不会非常好。就是这样子。患者：徐医生： 一直想着上来跟您汇报一下进一步的检验结果，不过我想等我的声音有起色了再来跟您说，所以就拖到现在，很不好意思。 我已于10月14日去长海做了第二次喉镜检查，这次喉镜做了很久，因为两位医生存在分歧，一位觉得右侧声带没有动，一位认为有点活动，所以这次检查很仔细，最后确定为右侧声带有活动迹象，但是声门已经闭合的很好了，我问他们这个结果是不是左侧声带代偿的结果，他们说不排除。 回到门诊，我给医生看了检查结果，医生觉得没有必要做进一步的手术探查，因为我的声音就目前状态来说已经恢复的很好了。他还是给我开了鼠神经生长因子。我发现长海的医生很喜欢开这个药，只要是上来声带出问题的，不管是确证断的还是损伤的，一律先鼠神经因子注射一、两个月，一张方就要一两万块钱，看的我都傻眼了。不过我这次没去拿这个药，太贵了，而且打得我屁股好痛，我想看段时间再说。 徐医生，现在我已经上班了，同事都说声音恢复的很好，和以前差不多，听上去没什么变化，我很高兴，就是依旧欠缺大声喊叫的音量，不过正常交流已经没有任何问题了，听着我的声音在一天一天的进步，想着门诊时碰到的病友，感觉自己还是很幸运的。 徐医生，非常感谢您在这段时间给我的帮助，您用您的专业知识为我解答了很多疑虑，让我在最迷茫的时候有了希望，真的非常感谢，个人觉得你比长海的专家好多了，至少你的耐心和职业操守胜过他。 再次，向您表示谢意，祝您身体健康，青春永驻，哈哈哈！山东省立医院耳鼻喉科徐伟： 客气了，祝你健康。想着要长期服用优甲乐，一天两片。定期复查。患者：好的，谢谢，徐医生

山东省立医院耳鼻喉科徐伟：声门下肿物，当地医师纤维喉镜检查考虑为喉淀粉样变。喉淀粉样变是一种良性疾病，容易复发，但病程较长，发展缓慢。如果明确是喉淀粉样变，不建议做开放手术。如果能经口气管插管，可经口插管全麻下行支撑喉镜下声门下肿物摘除术，用不用激光都是无所谓。如果插管困难，可行气管切开，再全麻下经支撑喉镜行声门下肿物摘除术。

患者：小儿54天。出生3天时筛听左耳过关，右耳不过关。到52天时复查双耳都没过关。还淌水。耳镜检查耳道无异常。化验、诱发电位检查 I III V I-III III-V I-VL 2.2 4.8 6.8 2.6 2.0 4.6R 2.5 5.3 7.3 2.8 2.0 4.8检查印象：脑干听觉诱发电位异常现在该怎么办？有什么好的办法治疗吗？山东省立医院耳鼻喉科徐伟：对于该患儿，首先要排除中耳炎症性疾病。根据患儿的脑干诱发电位结果可见，波形分化尚可，仅为 I-V，I-III 波间潜伏期延长，V波潜伏期延长，这大多是由于中耳内炎性积液或胚胎期羊水尚未完全排出造成的，另外该患儿耳内有淌水，更应细查鼓膜及中耳情况。建议详细耳科检查后于3个月大时再行脑干诱发电位检查。另附新生儿听力筛查方案：1.筛查阶段：初筛：生后3天，检查项目：耳声发射。复筛：生后42天，检查项目：耳声发射。2.听损伤诊断阶段：生后3个月、6个月。检查项目：脑干诱发电位、40Hz听觉诱发电位、小儿行为测听。3.随访与干预：对于确诊有听力损伤的儿童，应进行早期干预。对于排除有听力损失的儿童，也应进行长期听力随访。注：对于初筛及复筛未通过的儿童，切忌轻易诊断为神经性耳聋，这会对患儿的家长造成很大的心理负担，应在3－6个月确诊后再下结论。

患者：我今年59岁，女，患有慢性咽炎20多年，做了扁挑体切除20多年了，最近几年感觉晚上咽喉肿痛明显，导致夜间休息受到影响，一晚上就能休息3，4个小时。说话嗓音正常。化验、曾经做过雾化治疗，吃点中药，但是效果短暂。盐水漱口，喝醋消炎后好点。不知道现在应该怎么办？山东省立医院耳鼻喉科徐伟：主要有两个方面的原因，你考虑一下有没有。1.肥胖，夜间打鼾。夜间打鼾，张口呼吸，会出现咽部干痛，常要起来喝水。2.有胃病，平时有返酸或嗝气的情况。胃食道返流也会出现咽痛，夜间返流常不知道，如有需治疗返流。

甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损伤。一旦发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的呼吸困难，常常需要紧急行气管切开。单侧喉返神经损伤者仅表现为声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后3个月左右，因对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声音嘶哑和进食呛咳明显减轻，虽不能达到损伤前的状况，但基本能满足日常交流需要，故多数患者一般不再寻求进一步治疗。但仍有较多患者在损伤6个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有效的关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现的声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对该类患者的治疗，主要以促进声门闭合、缩小和消除声门缝隙为目的。1 单侧喉返神经损伤的治疗1.1 Ⅰ型甲状软骨成型术 采用局部浸润麻醉，于患侧颈部平声带水平行小横切口，在患侧甲状软骨板开小软骨窗，保留内软骨膜，剥离内软骨膜与软骨板，向内推压患侧声带，在内软骨膜与软骨板间填入甲状软骨片或楔形的无菌硅胶块，使患侧声带向中线移位，楔形植入物可促进后联合缝隙的缩小，以最大限度地消除声门缝隙。术中在填入软骨片和硅胶块后，嘱患者发声，术者与患者共同评估发声满意度，通过调整填入物的大小和形状，发声改善满意时，即可固定填入物，缝合切口，完成手术。该手术简便易行，患者痛苦小，能够于术中即时评估发声改善状况，疗效肯定，效果满意。但手术操作要求细致、轻柔，如损伤内软骨膜或创伤较大，会出现出血、发声矫正不满意、移植物脱落等。1.2 声带注射术 包括声带内注射和声门旁注射，单侧喉返神经损伤主要采用声门旁注射。将自体或异体生物材料用注射的方法填充到声门旁间隙，以改善声门闭合状况，从而改善发声，减少误吸。声带注射选用材料是该技术的关键，从早期的石蜡油、特氟隆到现在的自体脂肪、筋膜、透明质酸衍生物和羟基磷灰石等，所选材料达到了局部无过敏和排异反应、注入物长期稳定无吸收等要求。手术主要为全麻内镜下注射，创伤小，操作简单，通过内镜观察调整注入量和注入部位，达到声门闭合的目的。但该方法仅能使声带的膜部內移，不能解决后联合的缝隙问题，主要适用于后联合缝隙不大的患者。1.3 杓状软骨内移术 经颈侧切口，显露甲状软骨板，用缝线将患侧杓状软骨肌突向前牵拉固定于甲状软骨板上，使声带內移。适用于声门后间隙较大、双侧声带水平不对称的患者。可在局麻下操作，但在寻找和确定杓状软骨的缝合点方面有时较为困难。2 双侧喉返神经损伤的治疗双侧喉返神经损伤患者，双侧声带多于旁正中位或中线位固定，明显的吸气性呼吸困难是其最主要的表现，部分患者早期即行气管切开。对于该类患者，后期治疗的主要目的不是改善发声质量和误吸，而是扩大声门，缓解呼吸困难，去掉气管套管，提高生活质量。主要有以下治疗方式。2.1 激光杓状软骨切除术 目前主要采用CO2激光在支撑喉镜下自患侧声带前中2/3处切开，向外至杓会厌襞，向后越过杓状软骨，向内到杓间中线，将患侧杓状软骨完整切除。在声门后部形成较大的缝隙与声门下气管相通，达到缓解和改善呼吸困难的目的。手术于全麻下进行，操作简单，患者痛苦小，是目前最常用方法。2.2 声带切除术 可通过激光内镜下或喉裂开将患侧声带切除，远期常会出现声门再次狭窄。2.3 声带外展术 经颈部切口，喉外进路，沿甲状软骨后缘切除杓状软骨，将声带突缝线外拉固定于甲状软骨板，使声门得以有效扩大。在操作上较激光下的杓状软骨切除难度要大些。总之,对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤，早期神经功能不能恢复者，应该通过上述方法，积极寻求进一步治疗，以最大限度的改善和提高患者的生存质量。

对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行外科治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。1喉返神经损伤的特点许多研究表明，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，部位多在接近喉返神经入喉处的下方，多为缝线结扎或瘢痕粘连所致，被切断的病例少。在接近喉返神经入喉处，甲状腺下动脉常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经，行所谓的囊外切除术时，容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂、退缩出血，在不行喉返神经解剖的情况下，盲目结扎或缝扎止血，就很容易造成喉返神经的误扎。2喉返神经损伤的早期发现文献报道，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，特别是单侧喉返神经损伤，发生率差别较大。原因主要有患者麻痹声带居旁正中位或中线位固定，术后住院期间讲话少，声哑不明显，未能及时行喉镜检查；部分患者虽有声哑表现，但出院后失访。因此，甲状腺术后应仔细观察患者的发声情况，如有声音改变，应及时行喉镜检查，以便早期发现喉返神经损伤。3喉返神经损伤的治疗时机甲状腺手术中损伤喉返神经会造成喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小，多数为永久性麻痹。双侧喉返神经麻痹常需行气管切开和后续的声带外展或CO2激光单侧披裂切除来改善呼吸困难；单侧喉返神经麻痹所致的患侧声带旁正中位固定，则需要依靠健侧声带的代偿性内收来改善发声质量，但即便是健侧声带能代偿性内收关闭声门，由于患侧声带的失神经支配，其发声疲劳和声哑的症状也不会得到根本性的改善。1992年Elies首先报告了甲状腺手术后7d内对10例喉返神经损伤者进行手术探查和减压，8例神经功能得到恢复。其后国内外的研究表明，早期行喉返神经探查，通过神经减压等多种手段，能够恢复和改善喉返神经的功能。4喉返神经损伤后的手术探查对于甲状腺手术所致喉返神经损伤，目前尚无特定的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断，行喉返神经探查是明确损伤性质的惟一手段。探查一般在全麻下进行，循原切口进入术区，避开瘢痕线结较密集的甲状腺术区，自气管食管沟或喉返神经入喉处寻找神经，因缝线结扎或瘢痕粘连者，一般情况下，神经的位置有所改变（位置较浅），找到神经后，循其解剖，逐渐松开术区线结，在手术显微镜下逐步探查解剖神经，被缝线结扎的神经常常表现为近喉端神经水肿，局部膨大呈神经瘤样改变，在显微镜下仔细剥离后，会发现膨大的神经内有线结存在。如发现近喉端神经断离，则应从入喉处向下解剖找出远端神经。5恢复喉返神经功能的主要方法5.1喉返神经减压术适用于术后3个月内喉返神经被瘢痕粘连或被缝线结扎或缝扎的病例，瘢痕松解和线结拆除后，神经功能可完全恢复。损伤在4个月以上者，虽然线结拆除，神经功能恢复的希望也较小。5.2喉返神经端端吻合术适用于早期单侧喉返神经被切断的病例。如果两断端较近，可行无张力对位吻合。由于喉返神经是混合神经，其内收肌、外展肌的神经支配不能精确恢复，患侧声带的张力和内收运动常能恢复，发声质量可以改善。5.3颈袢喉返神经吻合术适用于早期单侧喉返神经损伤，不能行神经端端吻合的病例。将起源于舌下神经和颈丛的颈神经袢与喉返神经的近喉端主干或内收支吻合，恢复声带的内收运动，改善发声质量。5.4神经肌蒂移植术如喉返神经近喉端不能找到，难以行神经吻合者，可于颈袢入颈前带状肌处取小块神经肌蒂，植入环杓侧肌，可望改善声带张力和内收功能，但疗效不确切。