商冠宁医生的科普号

随着医学影像学和材料学的发展，3D打印技术已逐步应用于医学领域，并展现出其独特的优势。其可以将传统的二维影像资料重建成三维数据模型并实体化，不仅可以1:1的将患者深部的骨骼、血管、重要脏器等“打印”出来，使临床医生可以更全面、更立体、更直观的了解患者病灶处的解剖结构，避免重要血管神经的副损伤。同时，随着材料学的发展，3D打印假体也在骨科手术中大放异彩，3D打印假体依据患者自体的影像学数据设计个体化假体，完全与患者自身解剖结构匹配，使患者术后功能及预后有了很大改善。近日，医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房收治了一名复杂且巨大的骨盆恶性肿瘤患者，赵先生（化名）因骨盆巨大软骨肉瘤辗转多家医院，均因手术难度大未能得到及时救治，在绝望之际，赵先生在网上查到了盛京医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房主任商冠宁。商冠宁详细查体并结合患者影像资料后，决定冒着巨大风险为赵先生解决病痛。该患者右半骨盆已被肿物完全侵蚀，同时肿瘤已经侵犯了邻近的肌肉组织，右侧臀部肌肉基本已经完全受侵，肿瘤巨大，上界达到了右侧肋弓的下缘，手术需要完整切除右半侧骨盆，骨盆的作用除容纳和保护盆腔脏器外，还有支持和传递重力的作用，因骨盆解剖结构极为复杂，内部有髂内动静脉，神经，消化道，膀胱、输尿管等等，手术风险很大。骨盆恶性肿瘤的治疗从最开始的半骨盆截肢术，发展到内半骨盆切除术，近年来随着骨盆假体的应用，使患者手术后能恢复良好的功能。然而常规的肿瘤假体难以完全个体化匹配患者的解剖结构，患者选择的余地很小，往往只能选择差不多的型号将就着使用。但是人的个体差异是很大的，组配型肿瘤假体无法做到精准化重建骨盆的目的。随着3D打印技术的兴起，医工结合的进一步发展，使得私人定制骨盆假体成为可能。赵先生入院后，商冠宁带领团队为其量身定制个体化治疗方案，利用三维CT数据设计3D打印肿瘤型人工骨盆假体，在充分的术前准备之后，商冠宁成功为赵先生进行了手术，手术过程非常顺利，3D打印的解剖型骨盆肿瘤假体完美替代了右半侧骨盆。术后经过康复锻炼后，患者在出院时已经能下地行走，赵先生及其家属，对商冠宁及病房全体医护人员表达了诚挚的谢意！商冠宁表示：“因为有该技术的支撑，对于复杂的骨盆肿瘤手术，我们不再担心手术切除后，复杂的解剖结构所导致的修复重建难题，3D打印技术提高了手术精准度，缩短手术时间，使广大患者受益，术后患者不仅成功保住了肢体，而且基本能恢复到患病之前的生活状态。”医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房应用该技术已成功救治多例复杂骨盆肿瘤患者，相信随着该技术的不断完善，会有越来越多的患者从中受益。

将患者的骨肿瘤影像数据重建，得到三维立体影像，应用通过佩戴特殊眼镜直接透视看到肿瘤与周围组织的混合现实（Mixed Reality，MR）技术，将三维立体模型与真实患者手术部位进行融合实施精准切除手术，这种科幻的场景近日在医院手术室成功上演。骨与软组织肿瘤科病房收治了一名复杂胸骨肿瘤患者。该患者胸骨柄已被肿物完全侵蚀，手术需要完整切除胸骨柄病重建胸骨。胸骨后方毗邻重要的主动脉、腔静脉、肺脏，同时与锁骨、肋骨等形成关节，发挥着保护胸腔内重要心血管、肺脏及支撑上肢和躯干的重要作用。完整切除胸骨手术风险较大，稍有不慎就会损伤重要脏器血管危及生命，胸骨的修复重建亦是难度很大。第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房主任商冠宁针对患者的复杂病情，应用现代数字化医学技术，制定了最佳的治疗方案，即结合目前最先进的混合现实技术及3D打印技术，术前利用患者影像学检查资料，重建患者的胸骨三维模型。该治疗方案在术前可以反复模拟手术，为科室医生、患者及家属讲解手术步骤及难点，将手术风险降到最低。商冠宁主任带领团队在术中佩戴混合现实眼镜，将模型直接投照至患者术区，模型完整地将肿1瘤、血管、骨骼清晰的呈现于术区。手术精准操作分离肿瘤，避开重要血管，降低了手术损伤重要血管脏器的风险，将胸骨肿瘤完整切除。随后利用术前3D打印个性化模具，在术中精准、快速重建新的胸骨，人工胸骨替代病变胸骨，并高度匹配修复重建，手术仅用时2小时。相比较于传统的手术，混合现实技术和3D打印技术大大缩短了手术时间，完美修复重建骨性缺损，患者术后实现快速康复。术后复查三维CT影像提示，胸骨肿物切除完整，重建胸骨完美替代了病变部位。商冠宁主任表示：“对于复杂的骨肿瘤手术，混合现实技术和3D打印技术等数字化骨科学技术有助于提高手术精准度，缩短手术时间，使广大患者受益。”第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房利用该技术已成功救治多例复杂骨肿瘤患者。

化疗药物在杀死身体里的癌细胞的同时，对我们身体里的正常细胞也造成一定的伤害。恶心、呕吐、脱发…对于这些常见的不良反应，该怎么预防和治疗呢？今天小编就向大家介绍一下～ 1.恶心呕吐恶心和呕吐是最常见的化疗反应之一，控制化疗导致的恶心呕吐在整个治疗过程中起着重要的作用。在化疗的过程中，医生都会常规使用止吐药来预防出现恶心呕吐的情况，如果在化疗期间仍然觉得恶心，可以及时找医生更换药物，使用哪种药物具体要根据情况由医生做决定。在生活方面，可以采用一些辅助手段来减轻症状：·饮食要注意吃一些对胃肠道刺激小的食物，以清淡饮食为主；·多喝水、多吃水果；·如果出现恶心的感觉了可以闻一些清香味道的水果，像橙子、橘子、柠檬等；·如果在住院期间同病房的人呕吐，应尽量避开；·增加漱口的次数，多注意口腔清洁；·平时多注意休息、避免劳累、适量散步，呼吸新鲜空气。2.脱发化疗药物在身体内“大杀四方”的同时，我们头皮上活跃的毛囊细胞也免不了受到“殃及”。骨与软组织肿瘤化疗常用的环磷酰胺、阿霉素等药物都会引起患者出现脱发的表现，但好在化疗所引起的脱发大多数是可逆的，化疗结束后1-3个月头发会重新长出来，而且重新长出的头发会比之前的更加乌黑浓密。在化疗期间，小编还是建议患者在治疗开始前就把头发剪成短发，再购置自己喜欢的帽子或假发；化疗期间可以戴帽子，化疗结束后佩戴假发，渡过脱发期。3.口腔溃疡有很多化疗药物可以引起口腔黏膜炎（口腔溃疡），骨肉瘤的患者都需使用大剂量甲氨蝶呤，出现口腔黏膜炎的可能性更高。一般来说，出现口腔溃疡也意味着消化道其他位置的黏膜也已经发生了溃疡（如咽喉、食道甚至是肛门），因此需要格外警惕！出现口腔溃疡可以这样处理：·用生理盐水每日多次漱口、冲洗口腔（注意：市面上的漱口液大部分都含有较高的酒精，酒精会刺激口腔黏膜，尽量不要用！）；·保持口腔和牙齿清洁，饭后及睡前用软毛牙刷或海绵牙刷（去掉假牙），最好不使用含氟牙膏；·可对溃疡严重的局部区域上药；·避免食用刺激性、粗糙的食物和饮料，如辛辣、酸性、过冷、过热的食物；·关注溃疡轻重变化，及时和医生沟通进行药物处理。4.肝肾功能异常大部分的化疗药物均需经过肝脏和肾脏代谢，因此化疗药物的一个常见副作用就是肝肾功能损伤。患者在开始化疗后，应保证每天喝2000ml以上的水，保证化疗药物代谢产物尽快从尿液排出，减轻对肝、肾的毒性。另外，化疗后要按医生的要求抽血复查肝肾功能，如发现肝肾功能异常，应及时告知医生，应用一些护肝或护肾的药物。 5.骨髓抑制使用化疗药物后出现白细胞和血小板下降等骨髓抑制现象是化疗后最常见的不良反应之一。针对化疗后出现骨髓抑制的相关问题，在公众号第五期科普天地中已经有了详细的介绍，欢迎大家翻阅，小编这里就不再赘述啦～6.便秘腹泻当出现腹泻、便秘等消化道症状时，要及时和医生说明，医生会分析是否与疾病或化疗用药有关，并且给予对应的治疗。 在日常生活中也可以做一些预防措施：·饮食调节：多吃富含植物纤维的食物，如粗粮和芹菜等；·多补充水分，防止呕吐和腹泻导致的脱水；·适当参加运动，提高身体免疫力，有助于胃肠道的蠕动；·可进行腹部按摩，由右向左顺时针按摩，以增加肠蠕动，增加排便次数。总之，对于化疗不良反应，大家一定要提前了解，在化疗期间多观察自己身体情况发生的变化，积极预防可能出现的不良反应，最重要的是要遵循医嘱哦！ 

骨与软组织肿瘤科患者糖尿病高血压等基础病多、免疫力低，而手术切口长、愈合慢。因此对于骨与软组织肿瘤患者，如果切口在术后得不到专业的护理，是有可能出现切口感染或不愈合等严重并发症的。然而好多患者都说“换药简单，不就是拿碘伏棉球蹭两下嘛，看都看会了”。实际情况是这样的吗？今天，我们就来聊聊骨与软组织肿瘤患者术后换药拆线那些事，希望对大家有所帮助。   一、关于换药那些事儿换药又称更换敷料，包括检查切口、除去脓液和分泌物、清洁切口及覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染、消除妨碍切口愈合因素、促进切口愈合的一项重要外科操作。1、术后什么时候需要换药？一般术后如无特殊要求或切口的特殊护理，术后第二天即需换药，如出现切口渗血或敷料脱落污染等情况即需随时换药，因此大家如果发现切口渗血、敷料脱落等情况要及时找管床医生或值班医生换药，切不可耽误，保持切口清洁干燥是十分十分重要的！2、骨与软组织肿瘤术后换药注意事项：换药也是有讲究的，包括消毒范围、由内向外还是由外向内消、消毒几遍、切口是否出现了脂肪液化、感染等情况等等。所以病人一定要前往正规医疗机构交由专业医护人员进行手术切口换药，不要贪图省事、随心所欲，以免切口感染。换药时间视切口情况而定，无菌切口若无渗血、渗液可以2-3天换药一次，直至拆线。若出现敷料渗血、渗液则需尽快换药并增加换药次数，每日1~2次。二、关于拆线那些事1、切口什么时候能拆线，主要取决于切口在身体的什么部位：①头、面、颈部因为血液循环丰富，所以这些部位的肿瘤切除后拆线最快。一般5天就能拆线。②腹膜后肿瘤或腹壁肿瘤患者切口常在腹部。腹部皮肤较薄，血液循环丰富，所以拆线也比较快，视切口大小、手术创伤大小灵活应对，一般在术后7天左右拆线即可。③胸部、背部、臀部这些地方，皮肤往往比较厚，一般7-9天拆线。④骨与软组织肿瘤科最常见的手术部位还是四肢。四肢平时活动多、承受各种张力大，拆线就要更晚些，一般在术后10-12天拆线。对于那些切口长、免疫力低、恢复慢、伴随基础病的患者，建议患者延迟拆线，具体拆线方案要由专业的外科医生来制定。⑤对于骶骨肿瘤术后患者来说，切口愈合是一项世界级的难题，需要具有丰富临床经验的医生来管理切口，相对来说拆线时间要视具体情况延后。2、那么拆线后我们需要注意什么呢？①避免剧烈运动：对于切口来说，刚拆线后2天内，切口失去了缝线的拉拢作用，相对比较容易裂开。所以这个时候应避免剧烈活动。②包扎：拆线后的切口因为有针眼，需包扎2~3天，让针眼愈合，之后即可拆除敷料。③避免搔抓切口：结痂后要让其自然脱落，避免用手直接接触。如切口伴发痒不适，可以用手按压切口，不要去搔抓刺激切口。三、为啥现在缝合切口会用像订书钉一样的钉子呢？其实这不是用普通订书器钉的，而是用专门的医用U型钉，我们医生也称这东西叫：「订皮器」。好吧，听起来是有点可怕.....但是与传统用“针线”缝合切口相比，它具有操作简单，缝合快，术后切口愈合好，副作用及手术并发症少等优点。目前订皮器被广泛应用于骨与软组织肿瘤手术中，是较常见的缝皮方法。

一谈起恶性肿瘤，大家最先想到的可能是肺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺癌等发病率较高的瘤种，而骨肉瘤作为一种发病率低的恶性肿瘤时常被人忽视。但小编想说的是，绝大部分的骨肉瘤患者是正处于骨骼发育高峰的“小伙子”和“小姑娘”，尽管骨肉瘤与肺癌等肿瘤相比发病率差距悬殊，但如果大家能够提高对骨肉瘤的了解，就能够做到早发现、早诊断、早治疗，以达到更好的治疗效果。什么是骨肉瘤？骨肉瘤是一种最为常见的骨原发恶性肿瘤，约占原发恶性骨肿瘤的15.5%，发病年龄多在15-25岁。骨肉瘤大多发生于肢体长骨，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。骨肉瘤的恶性程度较高，发展迅速，预后较差，发生远处肺部转移是骨肉瘤患者死亡的主要原因。由此可见，大家一定要提高对骨肉瘤的了解，做到及早发现、及早治疗。孩子得了骨肉瘤有哪些症状？骨肉瘤在早期表现可能不明显，但随着病情进展，患者可能出现：1）渐进性疼痛，从间断疼痛到持续疼痛，夜间疼痛尤为明显，休息、制动或服用一般止痛药缓解不明显；2）局部肿胀或肿块，比如膝关节周围出现包块，并且可能出现皮肤表面温度升高，出现静脉怒张和充血；3）关节活动受限，如果发生外伤，甚至会出现病理性骨折；4）全身的低热、乏力以及体重减轻；成年人骨肉瘤的临床表现与青少年相对比有发病隐匿、症状轻、病程长、进展缓慢的特点。到了医院，医生如何确诊骨肉瘤？一旦发生四肢长时间不明原因的疼痛、肿胀或功能障碍，就需要及早到医院就诊。医生首先会依据影像学检查评估患者是否存在骨肉瘤的可能性，如可疑为骨肉瘤则需进行病理活检，即手术切取一部分的肿瘤组织进行病理检查以明确诊断。要知道，病理才是诊断“金标准”。一旦不幸确诊骨肉瘤该怎么办？经典的骨肉瘤治疗周期大概在8-10个月，由术前新辅助化疗、保肢或截肢手术、术后化疗三部分组成，还包括靶向治疗和免疫治疗等辅助治疗手段。一旦确诊骨肉瘤便需立即开始为期约2个月的新辅助化疗，以期望达到保留患肢和消灭微小转移灶的目的。在新辅助化疗期间，我们也建议患者口服靶向药物辅助治疗。由于老年人化疗敏感性较差，可能会考虑不应用新辅助化疗，直接进行手术治疗。在新辅助化疗结束后便需尽快进行手术治疗。随着外科技术的进步，目前大多数的骨肉瘤患者是可以保肢的，通常医生会应用肿瘤瘤段切除、肿瘤型人工假体置换的方式进行保肢手术。近年来，随着3D打印技术在外科手术中的应用，骨肉瘤患者有了更好的手术方案选择。因为相对于传统的组配式假体，3D打印假体可以针对每个患者不同的病变特点设计个体化的手术方案，实现精准切除和高匹配度重建，从而达到更好的手术效果，实现更好的术后功能重建。     手术之后还需进行为期半年的术后辅助化疗，以进一步降低肿瘤复发、转移的风险。在化疗结束后仍然要听从医生的安排规律复查，要知道骨肉瘤是一种很容易发生转移的疾病，甚至很多患者在就诊时就已经发生微小转移灶。因此，在手术之后做好定期复查是非常有必要的。尽管骨肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，大家也不必谈骨肉瘤而色变。只要按照标准的流程按部就班地进行规律治疗，就会获得良好的治疗效果。在治疗过程中以及治疗结束后保持一个健康向上的心态，保持愉悦的心情，对于疾病的恢复也是极为重要的。

一、什么是引流管？  引流管是一种引流装置，它由引流管和引流球组成。对于一些大手术的患者，手术医生做完手术后将其放置于术腔内以达到向外引流的作用。引流管的吸引端放入术腔内，引流球一端放置于体外，手术医生会打开引流球上方通气孔，挤压引流球后闭上通气孔，从而产生负压以达到引流目的。二、引流管有什么作用？大家千万不要小瞧一枚小小的引流管，它可是避免术后感染、减少术后并发症的利器！引流管可以及时引出术腔内的瘀血、积液、脂肪液化等渗出液，还可以排出坏死组织以避免术后感染的发生，同时也可以减少术后疼痛、促进切口愈合、减少术后并发症。三、引流患者需要注意什么？1.妥善固定：患者在住院期间，千万要留意引流管，不要牵拉、拖拽引流管，引流管一旦脱出就没办法再放回去了！2.保持引流通畅：注意不要将引流管压在身下，平时可以经常挤捏引流管，防止管道堵塞、反折。3.防止感染：要将引流管夹在床沿下，始终保持引流球低于切口水平，这样才能防止逆流感染，同时要保持引流口敷料清洁干燥。4.观察引流液：要关注每日引流量、引流液的颜色和性状，与医生和护士保持密切沟通。四、如何辨别引出液体？1.如引流液颜色为鲜红色且流速快时，提示术区内存在活动性出血，应及时找医生处理。2.如引流液颜色为较深的咖啡色，提示有陈旧性血液，需充分负压以引出。3.如引流液为质地较清透明样淡黄色液体，提示为渗出的组织液，说明切口生长良好。五、引流球满了能不能自己倒掉？不可以。首先，引出液体需要每日计量及观察性状来反应术腔恢复情况，引流球满了之后需要找护士来处理并计量观察液体性质，如自己倒掉则可能引起错误计量进而导致医生对术区情况的错误判断。其次，自己倒还可能因错误操作而导致逆流，增加感染风险。六、引流球是鼓起来好还是捏瘪了好？引流球捏的越瘪则负压越大，吸引力就越大，引流球越鼓则吸引力就越小，一般情况下是需要负压的，就是捏瘪了好。但是有几种情况是不可以捏瘪的：①术腔中放置了止血或消炎的药物，需要术后6小时内免负压。②术腔有持续性新鲜出血，如果此时捏瘪引流球则会造成术腔持续性出血，造成失血。这两种情况引流球必须是要保持鼓起来的无负压状态。总之，如果发现引流球出现异常表现，一定要及时找到医生处理。七、什么时候可以拔管？一般连续三天引流量小于30ml，引流液颜色较淡的，切口没有感染坏死即可拔出引流管。拔管后观察1天，如果引流管口渗血较少、全身一般情况正常，则可办理出院啦！八、拔引流管到底疼不疼？好多病友都说，拔引流特别疼，导致好多患者十分惧怕拔引流。其实，说一点不疼是不可能的，但是也不用太担心，完全是可忍受的疼痛。一般情况下就是如同扎屁股针的疼痛程度，只有部分术腔较深的患者疼痛稍重，大多都是可以耐受的。

腓骨近端是原发性或转移性骨肿瘤的罕见发生部位，占原发性骨肿瘤的2.50％～4.08％［1-3］。目前腓骨近端肿瘤的主要治疗手段仍然以手术为主，但由于腓浅神经、腓深神经、胫前动脉和膝关节外侧副韧带是腓骨近端最重要的解剖结构，在手术切除肿瘤的同时，避免损伤重要解剖结构以及最大限度保留肢体功能是手术的关键环节［４-６］。对于腓骨近端良性肿瘤通常需要病灶内切除或边缘切除，而具有症状明显、生长迅速的侵袭性骨肿瘤需要进行广泛切除［７-９］；腓骨近端恶性肿瘤大约50％以上需要广泛切除或根治性切除［９⁃１０］。由于腓骨近端特殊的解剖结构，腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤目前尚无统一的治疗策略，且手术并发症较多，关于腓骨近端肿瘤的相关报道较少。本研究的目的是对发生在腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤根据手术中保留或切除腓总神经、关节内或关节外切除上胫腓关节设计手术分型，实施较好的外科手术计划并对术后功能评价。１资料与方法1.1临床资料2014年7月至2019年8月在辽宁省肿瘤医院收治的15例腓骨近端肿瘤患者，其中男性7例，女性8例。年龄9～60（33.2±12.3）岁。病理类型：骨巨细胞瘤10例、骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、转移癌1例。其中初发12例，复发3例，初发12例中4例为恶性，复发3例中1例为恶性。患者入院后常规行血生化检查，彩超、心电图、肺部CT，必要时行血管造影术（CTangiography，CTA）明确肿瘤与血管的关系以及骨皮质破坏程度，依据MRI明确肿瘤边界及周围软组织受侵情况。针对术前怀疑恶性肿瘤患者，术前均行穿刺活检或局部切开活检，明确肿瘤性质。1.2方法所有患者均在全麻下仰卧位或侧卧位进行手术，切口起自后方，向上沿股二头肌外侧缘延伸，在Gerdy结节和腓骨头前方经过，至胫骨结节外侧。然后沿着腓骨轴直线延伸至计划切口长度。活检通道必须包含在切口中。首先分离腓总神经并加以保护，其次根据肿瘤良恶性及腓深神经和上胫腓关节受累情况进行腓深神经⁃上胫腓关节分型（DPN⁃PTFJ分型）手术切除（表1）。7例TypeⅠ型切除于腓骨头处游离腓总神经并用纱布条予以保护，离断股二头肌腱和外侧副韧带止点，参考患者术前MRI截骨，在腓骨髓内病变下缘3CM切除腓骨近端，然后掀起肿瘤，暴露上胫腓关节，给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅡ型切除：由于腓总神经干紧贴肿瘤外侧面，其腓深神经被肿瘤完全侵犯无法分离，牺牲该分支后，于腓骨近端肿瘤3CM处截断腓骨到达完整切除，给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅢ型切除：将TypeⅠ型中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。4例TypeⅣ型切除：将TypeⅡ中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。15例患者在完整切除肿瘤后在膝关节屈曲20°状态下，将离断的股二头肌腱和外侧副韧带用不可吸收缝线缝合至上胫腓关节囊周围软组织，严格缝合封闭关节囊。术后均佩戴踝关节、膝关节支具维持功能3周，此后逐渐恢复负重。骨肉瘤患者术前行2疗程新辅助化疗，化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂，术后行6～8疗程的化疗，化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂。本组患者治疗和随访过程中，2年内每3个月、2～5年内每6个月，局部DR片和局部CT复查1次，用于检查是否发生肿瘤复发，肺部CT用于检查骨巨细胞瘤及恶性骨肿瘤有无发生肺转移。依据肌肉骨骼肿瘤学会（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）［１０］评分评定患者术后功能情况，≥24分为优，18～23分为良，≤17分为差。随访方式以门诊随访为主，部分依从性较差或门诊随访有困难者，则采用电话随访。随访时间＞6个月，且获得患者生存信息以及膝关节功能信息即为有效随访。2结果   在本组研究中，通过术前计划，15例患者手术均获得成功，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例见图1～图4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行关节内上胫腓关节切除，保留了膝关节外侧稳定结构，在随后的2周内，患者可以进行轻度膝关节功能锻炼。6周后，患者逐渐恢复到完全负重状态，其中1例患者术后出现足背伸肌力下降，因腓深神经被保留，术后3周肌力完全恢复。2例患者因切除腓深神经术后出现足下垂。术后10个月随访，9例患者膝关节功能良好。2例足下垂患者中，1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常，另1例患者长期佩戴足踝矫形器，耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体。术后10个月随访，Ⅲ型2例患者因保留腓深神经术后踝关节功能均良好，但膝关节外侧在行走时间过长时会出现轻微疼痛，其中1例患者在跑步时自诉膝关节稳定性较差。Ⅳ型4例患者因行关节外切除上胫腓关节以及部分膝关节外侧韧带复合体同时切除腓深神经出现足下垂，术后长期佩戴足踝矫形器。术后10个月随访，2例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛，4例佩戴足踝矫形器患者耐受性良好。不同手术分型患者术后功能评分详见图5。在5例腓骨近端恶性肿瘤患者的最后随访中均无瘤生存，无死亡病例，详见表2。3讨论腓骨近端肿瘤大多数为良性，仅有少部分为恶性，虽然恶性肿瘤比例较低，但可危及生命。在本研究中，腓骨近端恶性肿瘤占33%，侵袭性骨肿瘤占67%。对于侵袭性骨肿瘤单纯行病灶囊内刮除、植骨的术后复发率（41%）高于广泛切除（7%），因此，广泛切除可有效控制肿瘤复发率［１２⁃１３］。对于所有怀疑恶性的骨肿瘤术前均应行活检。手术大多以保肢手术为主，建议行术前新辅助化疗＋手术＋术后辅助化疗［９⁃１０］。在极少数患者不能保肢的情况下须行膝上截肢术，主要情况包括：①恶性肿瘤大面积侵犯胫骨；②广泛侵犯多个间室；③由于先前的手术或活检造成的多个间室污染［１４］。Malawer［７］于1984年提出了近端腓骨肿瘤两种手术切除方式，Ⅰ型切除为边缘切除术，保留腓总神经，大多数情况下不需要结扎胫前血管，并且在关节内切除上胫腓关节。Ⅱ型切除为广泛切除术，在手术切除胫前血管、腓总神经的同时，关节外切除上胫腓关节。Erler等［８］根据肿瘤容量和MRI上胫腓关节被肿瘤累及，对腓骨近端肿瘤手术切除方法进行了修改，Ⅰ型切除：切除腓骨近端肿瘤包括1～2cm正常骨干以及四周薄层肌袖，使腓总神经及其运动神经分支得以保留；Ⅱ型切除：切除腓骨近端肿瘤包括3cm正常骨干、腓总神经、胫前动脉、外侧肌间隔，关节外切除上胫腓关节以及腓肠肌瓣转移重建；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除＋切除腓深神经，包括体积＞250ml的良性肿瘤；Ⅳ型切除：保留上胫腓关节和腓骨近端2～3cm的Ⅰ型切除。由此可见，Malawer分型和Erler分型不能将保留膝踝关节功能的程度做到细化。此外，通过对本组病例的临床研究发现腓深神经⁃上胫腓关节分型（DPN⁃PTFJ分型）具有以下优点：①根据术前计划可以更好地评估腓深神经和上胫腓关节是否能够保留，有利于判定术后膝踝关节功能，并且可以初步让患者了解术后膝踝关节恢复情况，达到预知的效果；②腓深神经⁃上胫腓关节分型（DPN⁃PTFJ分型）具有简便、实用的特点，可以实现不同病种规范化手术的可行性；③依据不同的手术分型，对患者进行针对性的膝踝关节功能锻炼。本组15例患者中有6例切除腓深神经，其中1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常，5例患者长期佩戴足踝矫形器。1例患者术中尽管采取了保护腓总神经的措施，术后仍发生腓神经麻痹，可能与术中腓总神经受牵拉有关。术后3周后症状逐渐消失。6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体，其中1例患者行走时间过长时自诉出现膝关节外侧轻微疼痛，在跑步时膝关节稳定性较差。3例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛。腓骨近端肿瘤切除术后并发症主要是潜在的膝关节不稳、肿瘤局部复发、腓神经麻痹［１５］。其中，切除上胫腓关节和膝关节外侧稳定结构会引起一定程度的膝关节不稳定［１６］；肿瘤良恶性和手术切除范围与复发率密切相关［１７］；腓神经麻痹发生率在20%～57%，大多数因腓骨近端肿瘤膨大引起腓神经移位导致的自发性神经麻痹或手术干预产生的医源性神经麻痹。腓骨近端肿瘤切除术后是否需要功能重建仍然是目前值得讨论的问题。较多学者主张腓骨近端肿瘤切除后应将外侧副韧带及游离肌腱端固定至胫骨近端以恢复膝关节稳定性［４］。然而，Einoder等［１９］对6例腓骨近端肿瘤患者手术切除后未对外侧副韧带、股二头肌肌腱重建，术后6例均恢复至术前活动状况。同样，Takahashi等［２０］利用与本组相同的方法，将外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织也获得了较好的术后功能。本组15例患者均自评膝盖稳定性良好，可能是外侧副韧带及股二头肌腱直接缝于胫骨干骺端外侧软组织，足以提供良好的膝关节外侧稳定性，其次交叉韧带的保留和术后结缔组织及瘢痕的形成也有助于对抗日常生活行为中的膝关节内翻力量。故笔者提出，腓骨近端肿瘤切除术后外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织是一种简单方便且有效的重建方法。腓骨肿瘤的治疗与其他肢体长骨肿瘤明显不同。由于腓骨近端腓总神经和胫前动脉两大重要解剖结构，同时膝关节外侧稳定结构附着于腓骨头从而使腓骨近端肿瘤切除仍然存在很多挑战。但长期以来通过深入的临床研究使腓骨肿瘤的保肢手术率越来越高，取得了良好的临床疗效，同时对膝踝关节稳定性的研究越来越深入，并取得了一定的进展。目前针对腓骨近端肿瘤切除术后是否需要腓侧副韧带及股二头肌肌腱的重建还有待多中心进行长期随访。本研究仍有一些局限之处，所纳入病例较少，因此，得出的结论尚有偏颇，还需要进行多中心、大样本量的随机对照。

 原发恶性骨肿瘤最常见于青春期，肿瘤型人工假体置换手术是其主要治疗手段之一[1]。肿瘤的完整切除与精准的外科操作在降低患者术后复发率及转移率、延长患者生存期和提高患者术后生活质量方面扮演着重要的角色。自国内实施第一例肿瘤型人工膝关节置换手术至今[2]，对于骨肿瘤保肢手术的研究不断发展。然而在肿瘤型假体置换手术中，仍然存在假体感染、双侧肢体不等长、重要血管神经副损伤、下肢深静脉血栓等并发症[3-4]。本研究将3D打印技术应用与肿瘤型假体置换手术中，分析应用3D打印技术进行肿瘤型假体置换手术的临床疗效，探讨3D打印技术在骨肿瘤手术中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料本研究回顾性分析2017年2月至2019年12月我科收治的28例肢体骨肿瘤行假体置换手术的患者，男16例，女12例，年龄13～77（44.4±19.6）岁。其中恶性肿瘤20例，良性肿瘤8例；肿瘤位于股骨远端12例、胫骨近端8例、肱骨近端6例、股骨近端2例（表1）。按照是否应用3D打印技术进行手术分为干预组和对照组各14例。两组患者手术均由同一术者完成，排除伴有严重高血压、糖尿病等伴随疾病的患者、病史及影像学资料不完整的病例以及包含可严重影响实验结果的不可控因素的病例，两组病例置换关节的部位相对应。1.2研究方法1.2.1图像收集与模型打印所有患者术前均完善增强三维重建CT，扫描层厚1mm，采集原始医学数字成像和通信文件（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine，DICOM）数据并导入电脑，应用mimics软件在电脑上进行图像处理，将肿瘤连带周围正常的骨组织及血管进行建模，进行1:1实物模型打印，打印材料为聚乳酸（PolylacticAcid，PLA）。1.2.2假体设计依据增强MRI确定肿瘤反应区的大小，对于所有恶性骨肿瘤将截骨线确定在肿瘤反应区外3cm以上，对于中间型骨肿瘤将截骨线确定在肿瘤反应区2cm以上，以获得肿瘤完整切除的安全外科边界，降低肿瘤复发率及转移率。依据模拟图像测量出的数据定制肿瘤型假体。1.2.3截骨导板打印依据上述步骤打印实物模型后，依据影像学结果于安全外科边界外在电脑上设计截骨线，依据此处正常骨骼形状打印出与之相完全匹配的截骨导板。1.2.4术前应用手术团队在3D打印肿瘤模型上进行手术的模拟操作，并借助模型与患者进行术前沟通，使患者及家属能更加直观地了解手术的难度与可能存在的风险，提升患者及家属的依从性。1.2.5术中应用按照预设手术入路剥离显露肿瘤，将已经环氧乙烷消毒的3D打印模板固定，并用尺确认截骨长度，用摆锯或线锯依靠截骨导板直接截骨，而后进行假体安装。记录手术时间，通过比较术前术后患者血红蛋白变化计算术中失血量并记录。1.3术后随访及功能评价术后前2年每3个月复查1次，术后2～5年每半年复查1次，术后5年每1年复查1次。恶性骨肿瘤患者需复查局部DR、局部平扫CT、肺薄层CT；中间型骨肿瘤患者需复查局部DR、局部平扫CT。所有患者术后需进行双侧肢体长度测量，记录长度差异，术后3个月依据MSTS评分标准[5]进行肢体功能评分。1.4统计学分析应用SPSS20.0软件进行统计学分析。两组病例的性别进行X2检验，其他数据进行t检验，检验标准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。表1干预组与对照组的基本信息及实验结果2结果2.1临床疗效28例患者全部顺利完成手术，无血管神经副损伤。28例患者均获得定期随访，随访时间4～30（11.4±7.5）个月。无死亡及复发病例，1例患者出现切口脂肪液化延迟愈合，经换药处理后痊愈出院。两组年龄、性别等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。两组病例手术时间及术后3个月MSTS评分无统计学差异；干预组病例术中失血量为400～800（500.0±101.9）mL，对照组病例术中失血量为400～900（610.7±140.3）mL，差异有统计学意义（P=0.024）；干预组患者术后双侧肢体长度差异为0～3（1.1±1.5）mm，对照组患者术后双侧肢体长度差异为0～5（2.5±2.1）mm，差异有统计学意义（P=0.048），见表2。2.2典型病例病例1：患者女性，35岁，右股骨远端骨肉瘤。术前CT示肿瘤与血管关系密切，腘血管受压移位（图1），经3D打印模型等比例还原肿瘤与腘血管的空间位置关系并进行术前模拟操作，完成肿瘤与血管的分离。术中截骨导板匹配良好，按照预设计长度截骨，截骨长度18cm（图2）。手术时间205min，术中失血500mL，腘血管无损伤，术后患者恢复良好，标本长度与预设一致（图3），双侧肢体长度差异0mm，MSTS评分93.3%，患者满意度良好。病例2：女性，15岁，左侧胫骨近端骨肉瘤（图4）。术前依据影像结果于软件中设计截骨长度，设计截骨导板（图5）。术中截骨导板贴附良好，截骨长度14cm（图6），手术时间235min，术中失血500mL。术后3个月MSTS评分86.7%，双下肢长度差异为0mm。3讨论3.1肿瘤型假体置换手术的优势与不足原发性恶性骨肿瘤好发于儿童和青少年[6]，其中骨肉瘤是最常见的病理类型，软骨肉瘤次之[7-8]。骨肉瘤恶性程度较高，在新辅助化疗应用于骨肉瘤之前，骨肉瘤的5年生存率低于20%[9]，随着外科技术的进步及各种辅助治疗方案的发展，恶性骨肿瘤的保肢手术技术逐渐完善，其5年生存率亦提高到60%以上[10-11]。保肢手术的基本原则是肿瘤的安全外科边界[12]，肿瘤的广泛切除应包括肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围正常组织[13]。肿瘤型假体置换手术提高了肢体长骨肿瘤的保肢率与生存率。Sharma等[14]研究证实肿瘤型假体置换手术在肢体长骨肿瘤保肢治疗中有良好的临床疗效。然而肿瘤型假体置换手术创伤较大，术后并发症不可避免，而其术后并发症的发生与手术时间、失血量、引流管摆放时间等有关[15-16]。3.23D打印技术在肿瘤型假体置换手术中的应用3D打印技术拥有精度高、生产时间短等优势[17]，在创伤骨科等领域已经被广泛应用并取得了良好的临床疗效[18-20]。在骨肿瘤手术中，由于肿瘤病例的个体化特征以及骨肿瘤手术对于外科边界的要求较高，3D打印技术具有更大的应用价值。将3D打印技术应用于肿瘤型假体置换手术中可有效提高手术的精准性，Wang等[21]将3D打印技术应用于肿瘤型膝关节假体置换手术中，结果显示干预组病例在失血量、精确性方面优于对照组。在本研究中，3D打印技术在术前及术中的应用提高了手术的临床疗效，减少了患者的术后并发症。骨肿瘤手术涉及到的解剖结构较复杂，3D打印模型更立体直观地向患者交代手术相关注意事项。杨龙等[22]通过研究发现，3D打印模型可以有效提高医患沟通效率。本研究中，3D打印模型的应用使患者能更好地配合医生，提高了患者的依从性和对医生的信任程度，这在术后肢体功能康复锻炼中起到了指导作用。3D打印技术可以应用于假体设计、入路选择等术前规划。刘宏伟等[23]通过电脑模拟得出结论，3D打印设计的假体匹配度更好。在本研究中，应用3D打印模型重建肿瘤周围结构，便于术者评估肿瘤是否能完整切除，血管是否能得以保留，个体化制定手术方案。通过完整的手术流程设计与模拟，可以实现肿瘤型假体置换手术的规范化操作。3D打印截骨导板可提高手术的精准性和规范性。李建民等[24]通过研究发现，3D打印截骨导板可以缩短手术时间、减少术中出血量。在本组病例中，3D打印导板的应用提高了术者操作的精准度，减少了术中失血量，降低截骨长度的误差。模型在术中为术者展示了肿瘤深部难以直视部位的解剖结构，避免损伤重要的血管神经。4结论在肿瘤型假体置换手术中应用3D打印技术，在手术时间和术后功能评分上与传统手术方式无统计学差异，在术中失血量和术后双侧肢体长度差异方面优于传统手术方式。3D打印技术在术前应用中可提高医患沟通效率，在术中可以引导术者精准化截骨，避免重要血管神经的副损伤。综上，3D打印技术的应用使得肿瘤型假体置换手术更加规范化与精准化，不仅可以减少手术失血，还可以提高假体置换的精度，提高患者的生活质量。